NEFRITIS LÚPICA Y EMBARAZO

Transcripción

1 NEFRITIS LÚPICA Y EMBARAZO Hospital Privado Córdoba Carrera de postgrado en Nefrología Universidad Católica de Córdoba Dr. WALTER DOUTHAT Med. ALEJANDRA GUZMAN ABRIL 2012

2 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES) Trastorno autoinmune multisistémico del tejido conectivo Incidencia1,8-7,6 casos/ hab Prevalencia / hab 25-50% tienen enfermedad renal al diagnostico 60%-80% de los pacientes desarrollara enfermedad renal durante su evolución

3 ETIOLOGÍA Influencias genéticas Deficiencia del gen codificante del C4, C1q, C2(compromiso en la selección negativa de los B autorreactivo) Ciertos HLA: B8,DR2, DR3 Influencias ambientales Cambios epigenéticos, hipometilacion del ADN Tabaquismo, exposcición rayos UV Virus/bacterias: péptidos de secuencia similar a antígenos nativos Hormonas femeninas Cromosoma X Aumento de los niveles de estradiol-progesterona

4 FISIOPATOGENA

5 PATOGENESIS Déficit en el clearence de células apoptóticas LT citotoxicos y supresores LT helper Activación policlonal de LB INMUNOCOMPLEJOS Déficit en el clearence Activación del complemento

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7 DIAGNÓSTICO

8 NEFRITIS LÚPICA Complicación Frecuente y potencialmente seria Relación hombre/mujer 1/1 Pico de incidencia entre los 15 y 45 años Más del 85% son < 55años Afroamericanos Afectacion global: Glomérulos Vasos Capilares Túbulos Interticio

9 Acumulacion de inmunocoplejos (anti DNA, anti- C1q, anticromatina) Subendotelio y mesangio Membrana basal y subepitelio

10 DIAGÓSTICO

11 Tradicionales: C3, C4 Anti-DNA

12 umcp-1 MCP-1 mediador de la inflamación renal en nefritis lupica Refleja la actividad fibrogénica NAGAL En una cohorte pediátrica sensibilidad del 90% y especificidad del 100% para identificar nefritis lúpica Flare lúpico: VPP 95%-VPN 61% En población adulta más imprevisible No esta asociado a actividad lúpica extrarrenal Factores confundentes

13 Hepcidina Incremento significativo 4 meses previos al flare retornando a niveles basales dentro de los 4 mese de tratamiento Anti C1q (American Journal of Kidney Diseases Volume 26, Issue 4, Pages , October 1995) Aumento 4-6 meses previos a la reactivación Significativamente elevados 2 meses previos a la reactivación VVP 50-71%

14 FERTILIDAD EN LES Las pacientes lúpicas son tan fértiles como la población general Disminución de la fertilidad: Pacientes con enfermedad activa bajo altas dosis de corticoides Con enfermedad renal establecida Enfermedad renal moderada a severa

15 EFECTOS DEL EMBARAZO EN LES/NL Si los flares lúpicos son más frecuentes durante el embarazo sigue siendo controversial Pueden ocurrir durante cualquier trimestre del embarazo La frecuencia de las reactivaciones: 7-33% en mujeres en remision al inicio del embarazo 61-67% con enfermedad activa al momento de la concepción Estabilización de la enfermedad renal durante el embarazo ha sido observado en algunos pacientes con LES Los efectos adversos a corto y largo plazo sobre la función renal no están bien establecidos Puede conducir a la progresión acelerada a la enfermedad renal en etapa terminal

16 Los embarazos son de alto riesgo de complicaciones maternas y fetales incluyendo : el aborto y parto prematuro retraso crecimiento intrauterino (RCIU) preeclampsia superpuesta

17 Estudio prospectivo entre Seguimiento de 62 embarazos planeados* en 38 ptes. con LES (SAF +/-) *control medico mensual *enfermedad estable, al menos 1 año *prednisona 20mg/d, con/sin antimálaricos, sin inmunosupresores Tratamiento pre embarazo: 35 ptes con corticoides (promedio 8,7±4 mg/d) 6 ptes corticoides+antimalaricos

18 21 nulíparas 17 multíparas 6 c/resultado adverso en embarazos previos

19 23 embarazos: antecedentes de LES severo 17 ptes. c/compromiso renal

20 Estudio observacional embarazos en 48 mujeres 6 abortos terapéuticos Se dividieron en 2 grupos

21 Grupo A: 13 embarazos Nefritis lúpica se desarrollo durante el embarazo Media de edad de 26,8± 3,8 años Dx de lupus 56,2 ± 55,9 meses Grupo B: 51 embarazos pacientes con diagnostico de nefritis lúpica Media de edad 28,6 ± 4,4 años Dx lupus 87,6 ± 55 meses DX de nefritis lúpica 71,3 ± 41,8 meses Remisión completa 40 ± 30 meses (20 embarazos)

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23 20% 25% 3% 8%

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27 Incidencia acumulada de reactivaciones renales y extrarrenales: desde el dx de la nefritis lúpica hasta el embarazo (0,009 flares/ptes/mes) desde el inicio del embarazo hasta los 6 meses postparto (0,009 flares/pte/mes) Incidencia de flares renales: antes del embarazo (0,007 flares/pte/mes) desde el inicio del embarazo hasta 6 meses post parto (0,0087 flares/pte/mes) p=0,51 La presencia de cualquier signo de actividad renal (Crp> 1,2mg/dL-proteinuria 0,5g/24hs, 5 GR x cpm) al inicio del embarazo fue el único predictor de flare renal Reactivación ocurre: 1/20 (5%) embarazos con enfermedad renal quiescente 12/31 (39%) con actividad renal (P=0,01)

28 La perdida fetal disminuyo desde el 46% en al 30% en la ultima década. No se observó diferencia entre los resultados de los embarazos en pacientes con nefritis dx en el embarazo y aquellas con diagnostico previo de nefritis

29 Estudio prospectivo multicéntrico Pacientes enrolados entre Registro de Riñon y Embarazo de la Sociedad Nefrológica de Italia Outcomes primario: perdidas fetales excluyendo los abortos electivos Secundario: bajo peso al nacer, SGA, parto prematuro, estatus de la enfermedad renal a los 12 meses después del parto

30 81 ptes 113 embarazos Compromiso renal confirmado por Bx

31 Todas recibieron al menos un pulso de corticoides o corticoides+inmunosup. Dosis acumulativa de ciclofosfamida promedio 8,5g (0,4-26g), con un intervalo medio al embarazo de 4 años (1mes-19años)

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34 Restrospectivo entre 1966-abril 2009

35 La tasa de aborto inducido en todos los estudios fue de 5,9% (95% IC, 3,2 a 8,6%) Complicaciones fetales más comunes incluyen: aborto espontáneo (16,0%) RCIU (12,7%) muerte fetal (3,6%) Muerte Neonatal (2,5%). Embarazos fallidos 23,4% (IC del 95%, el 19,5-27,3%) Entre los nacidos vivos, la tasa de nacimientos prematuros fue del 39,4% (IC del 95%, el 32,4 al 46,4%)

36 Las complicaciones maternas más frecuentes fueron: compromiso cutáneo (25,6%) hipertensión (16,3%) nefritis (16,1%) Preeclampsia (7,6%) Complicaciones graves: eclampsia, ACV y muerte materna, se observaron en1%

37 Las muertes maternas se produjeron a causa de : las infecciones oportunistas sepsis brotes de nefritis lúpica insuficiencia renal La hemodiálisis fue notificado en raras ocasiones (dos pacientes que requirieron hemodiálisis durante sus embarazos y un paciente que progresaron a fase terminal enfermedad renal y la terapia de diálisis continua)

38 La nefritis activa se asoció significativamente con : hipertensión materna (P< 0,001) nacimiento prematuro (P< 0,020) la historia de la nefritis se asoció con: hipertensión arterial (P< 0,001) preeclampsia (p< 0,017) Después de corregir para HTA, la asociación entre la nefritis activa y nacimiento prematuro es aún estadísticamente significativa (p< 0,016) La presencia de AAP positivos se asoció con: hipertensión arterial (p< 0,029) nacimiento prematuro (P<0,004) >tasa de aborto (P<0,016)

39 PREECLAMPSIA VS NEFRITIS LUPICA ACTIVA Ambas causan hipertensión, proteinuria, edema y deterioro de la función renal y pueden coexistir en la misma paciente L preeclampsia es más probable en : SAF Preeclampsia previa HTA,NL, DBT NL es mas probable si: Duplicación de la proteinuria Sedimento urinario activo Disminución del complemento (puede haber complemento normal) Aumento de los títulos de Ac anti-dna Otras manifestaciones extrarrenales de LES Coombs +

40 El brote renal responde al aumento de la prednisona mientras que empeora la preeclampsia En una cohorte del John Hopkins Petri and cols meciona que HTA no estaba presente en las pacientes con nefritis mientras que estaba presente en casi todas las preeclampticas Frequency of lupus flare in pregnancy. The Hopkins Lupus Pregnancy Center experience. Petri M, Howard D, Repke J Arthritis Rheum Dec;34(12): Los factores de riesgo de LES elevado para flare en puerperio Albumina baja Altos titulo de anticuerpos de doble cadena Proteinuria Utilización de prednisona o hidroxicloroquina durante el embarazo

41 MEDICACION EN EL EMBARAZO Y PUERPERIO Riesgo de reactivaciones Riesgo de pérdida fetal Seguridad del tratamiento farmacológico El objetivo de la terapéutica es mantener a la madre con enfermedad de remisión Hidroxicloroquina 200mg/d segura y reduce las reactivaciones Azatioprina 1-1,5mg/Kg/dia Ciclosporina 2mg/Kg/day Bajas dosis de esteriodes 7,5-10mg/d

42 TRATAMIENTO Excepto en ptes con bajas dosis de corticoides < 15mg/d, la lactancia materna esta CI Los medicamento contraindicados Ciclofosfamida Metotrexate MMF IECA/ARA AINES Warfarina

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44 CONCLUSIONES Tasas elevadas de Brote LES Las complicaciones fetales frecuentes: aborto espontáneo, muerte fetal, neonatal, y RCIU Complicaciones Maternas: HTA, preeclampsia La tasa de natalidad prematura elevada Nefritis lúpica activa: aumenta el riesgo de resultados adversos del embarazo: nacimiento prematuro e hipertensión Evitar el embarazo hasta que todas las manifestaciones de la nefritis sean inactivas

45 Enfoque de múltiples especialidades Vigilancia y reconocimiento temprano de los signos clínicos de la pre-eclampsia/ brote lúpico Investigación de biomarcadores predictores de reactivación Periodo entre la remisión* y el embarazo de entre 12-18meses Un screening preeembarazo debria incluir: Serología lúpica Complemento Anticuerpos antifosfolipidos, anti Ro, anti-la REMISION: < 5 GR x cma FGe >60ml/min/1,73 m2 Proteinuria < 0,5g/24hs Niveles de complemento estables

46 GRACIAS