Gerencia Gestion Prestadores Swiss Medical SA

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1 Para Swiss Medical- Docthos Colegios Médicos de Provincia de Rio Negro:Prestadores N 38383/65064/32516/54365/62734/63366/83477/32700/52325/58752 Vigencia acordada 01/02/2010 Galeno consulta/uti /Psiquiatría /recién nacido $ 5,12 Galeno Quirúrgico Internado/ambulatorio $ 5,12 Gasto Quirúrgico ambulatorio $ 3,89 Galeno Anatomía Patológica Gasto Anatomía Patológica/Microbiologia Galeno Practica/Microbiologia $ 4,14 $ 3,88 $ 2,32 Galeno Ecografía $ 1,80 Gasto Ecografía $ 1,80 Galeno Radiológico (Excepto TAC) $ 1,80 Gasto Radiológico (Excepto TAC) $ 1,80 Otros Gastos $ 0,83 Firma y Sello Prestador Firma y Sello Jefa Gerencia Gestion Prestadores Swiss Medical SA

2 2/8 ORL amigdalectomia / adenoamigdalectomia $ 594, paracentesis (colocación de tubos de ventilación) uni o bilateral $ 236, UPP uvulopalatofaringoplastia $ 1.635, Rinolaringofibroscopia (inc: hon, gts, descartables y medicación) $ 159, Septumplastia funcional esndoscopica $ 1.487, Rinoseptumplastia $ 2.288, criocirugía de cornetes y restos $ 343, cirugía endoscopica rinosinusal unilateral $ 1.944, cirugía endoscopica rinosinusal bilateral $ 2.288, microcirugía de laringe $ 1.153, mod. ORL alta complejidad: timpanoplastia + mastoidectomia (cir. Colesteatoma) $ 2.860, Miringoplastia $ 1.544, Timpanoplastia $ 2.173, Descomposicion de 1º, 2º y 3º porción del facial $ 3.432,00 MASTOLOGÍA cirugías no oncológica cirugía oncológica ( / / / ) $ 617,76 $ 1.853, Modulo biopsia radioquirurgica de ganglio centinela $ 2.059, Biopsias Radioquirúrgicas de mama $ 1.853,28 CARDIOLOGÍA ECG de reposi en consultorio Holter de 3 canales de 24 horas $ 400, monitoreo intraoperatorio sin equipo propio $ 175, ergometria convencional ergometria computarizada $ 223, tilt test (sin insumos ni medicación) $ 205, M.A.P.A. (monitoreo ambulatorio de presión arterial) $ 220, rehabilitación cardiovascular $ 185, SPECT cardiológico (sin mat. Radioactivo) $ 644, ecocardiograma bidimensional completo y modo M ecodoppler blanco y negro (cualquier región) $ 226, ecodoppler color (cualquier región) $ 412, ecodoppler transesofagico $ 489, ecodoppler cardiaco fetal color $ 417, ecocardiograma stress $ 505, estudio electrofisiológico $ 2.162, control de marcapasos $ 123, control de desfibrilador y rensincronizador $ 205, ablación por radiofrecuencia $ 6.177,60 ENDOSCOPIA DIGESTIVA esofagogastroduodenofibroscopia / video $ 580, colonofibroscopia / video $ 717, rectosigmoideovideoendoscopia $ 457, gastrostomia endoscopica. Colocación o recambio de sonda o botón $ 1.487, Video endoscopia con colocación de sonda de Alimentación y/o toma de biopsia $ 800, fotocoagulacion por sesión $ 286, tratamiento de hemorroides con ligadura elástica $ 205, tratamiento endoscopico de la hemorragia digestiva $ 1.029, Video polipectomia gástrica endoscopica, con pinza de biopsia, todos los pólipos $ 2.002, Video polipectomia gástrica (con ANSA) por pólipo $ 1.144, Extracción de cuerpos extraños (altos y bajos) $ 1.235, Dilatación neumática (balón Savary o simil) $ 2.505,36

3 3/8 Colangiopancreatografia retrograda encoscopica + papilotomia con $ 3.088,80 o sin extracción de litos Colangiopancreatografia retrograda encoscopica + papilotomia con o sin extracción de litos + colocación de prótesis biliar o drenaje $ 3.946,80 nasobiliar con o sin litotripsia Colangiopancreatografia retrograda $ 1.109, Video polipectomia colonica endoscopica, con pinza de biopsia, todos los pólipos $ 2.002, Mucosectomia, pólipos sesiles, planos, con infiltración por video colonoscopia $ 2.288, Video polipectomia colonica (con ANSA) por cada pólipo $ 1.144, Esofagogastroduodenofibroscopia / fibra óptica $ 420, Gastrostomia percutanea $ 855, Polipectomia gástrica (por pólipos) $ 420, Polipectomia colonica (por pólipos) $ 420, Papilotomia endoscopica (incluye honorarios y uso de equipo, excluye todo otro concepto) $ 2.762, Punción Biopsia Hepática $ 394, Drenaje biliar percutaneo $ 947,23 ESTUDIOS FUNCIONALES DIGESTIVOS ph metria esofágica pediátrica $ 720, manometria digital esofágica $ 328, manometria digital anorectal $ 453, defecografia $ 329, biofeedback (mínimo 3 máximo 10) $ 51,48 HEMODINAMIA tratamiento esclerosante de varices por sesión $ 78, drenaje linfático uni o bilateral $ 37, microcirugía de varices $ 360, IMÁGENES ecografía transvaginal / transrectal $ 193, ecografía tridimensional $ 139, ecografía músculo esquelética articular / cadera $ 78, Ecografía de caderas $ 78, Ecografía de partes blandas $ 78, ecodoppler periférico color (100% 1º zona 74% 2º 50% sub) $ 394, ecodoppler color circulación portal / suprahepatico / cava $ 329, ecodoppler transcraneal $ 329, / TAC $ 600, densitometría ósea 1ra región $ 157, densitometría ósea cuerpo entero $ 236, Ecogradía Prostática - Vesículas seminales $ 171,03 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA colocación de dispositivo intrauterino (incluye DIU) $ 478, conizacion de asa de Leep $ 868, leep con técnica de radiofrecuencia $ 339, histerectomía videolaparoscopica $ 1.606, colposcopia, traqueloscopia $ 28, lig trompas intracesarea transabdominal $ 514, Crio Ginecología $ 255,00 NEUROLOGÍA electroencefalograma digital con activación simple $ 94, EEG digital con activación compleja $ 143, EEG digital prolongado $ 157, potenciales evocados 1 modalidad $ 118, potenciales evocados 2 modalidades $ 175, potenciales evocados 3 modalidades $ 195, Electromiograma 2 miembros con o sin conducción de nervio $ 125,84

4 4/ Electromiografia de los cuatro miembros. $ 148, Polisomnografia nocturna $ 926, Polisomnografia diurna $ 463, oximetria para PSG $ 102, mapeo cerebral $ 154, mapeo cerebral pediatrico $ 154, EEG digital prolongado a domicilio - internación $ 252, EEG digital prolongado con media internación $ 442, EEG digital prolongado - sueño inducido con o sin mapeo $ 284, Electromiograma - Estudio de la Respuesta F de los cuatro miembros $ 189, Electromiograma con registros asociados a domicilio o internacion $ 252, Electromiograma con registro de temblor $ 102,62 NEUMONOLOGIA Test de marcha $ 145, Estudio funcional respiratorio inc al ) $ 175, Broncofibroscopía PUNCIONES punción biopsia de tiroides $ 368, punción tiroidea bajo control ecografico (incluye Eco) $ 442, punción tiroidea con aguja gruesa c/ecografía (incluye eco) $ 617,76 UROLOGÍA * ver normas abajo uretrocistofibroscopia video uretrocistofibroscopia $ 400, estudio urodinamico completo $ 434, uroflujometria / flujometria $ 151, penescopia $ 140, vasectomía $ 600, modulo ESLW 1 $ 3.950, modulo litotripsia endoscopica uretral (endourologica) $ 3.469, modulo litotripsia vesical $ 1.500, nefrolitotomia percutanea $ 6.300, modulo ureterorenoscopia diagnotica $ 1.500, modulo nefrostomia percutanea $ 1.858, modulo reseccion endoscopica trasuretral (RTU videolaparoscopia) $ 1.300, modulo cirugía nivel 1(grupo 1 NN) $ 2.200, modulo cirugía nivel 1(grupo 2 NN) $ 4.000, modulo cirugía nivel 1(grupo 3 NN) $ 6.000, varicocelectomiamicrocirugia uniltateral $ 700, cirugía urológica laparoscopica nivel 1 (biopsia renal y otros) $ 2.186, modulo de recambio de nefrostomia $ 800, electrovaporización tranuretral de prostata $ 1.800, cirugia compleja de reparación piso pelviano $ 1.700, colocación de cateter doble j $ 1.200, reconstrucción total con neovejiga $ 2.800, prostatectomia radical mas linfanedectomia $ 5.200, ligasure $ 415, extracción cateter doble J $ 600, Colocación de Sling para incontinencia de orina esfuerzo / BURH $ 1.400,00 OTRAS PRACTICAS Biopsia prostática múltiple bajo guía eco $ 342, Drenaje percutaneo de colecciones catéter tipo pig tail $ 513, Punción diagnóstica líquidos peritoneales o pleurales $ 171, Crio dermatológica $ 328, Quimioterapia ambulatoria $ 328, Otoemisiones acústicas $ 110, Helicobacter pylori $ 92,09

5 5/8 Aceptamos la incorporación al convenio existente de la Prestación / Aranceles detallados en la presente, respetándose condiciones actuales Firma y Sello Prestador Firma y Sello Jefa Gerencia Gestion Prestadores Swiss Medical SA Normas Capitulo Urologia Uretrocistofibroscopia. Incluye. Honorarios medicos, gastos de la practica y material descartable. No requiere de Autorización Previa Videouretrocistofibroscopía Incluye: Instrumental y aparatologia para procedimiento video asistido.honorarios medicos. Requiere de Autorización Previa Estudio Urodinámico Completo Incluye. Honorarios medicos, gastos de la practica y material descartable. No requiere de Autorización Previa Uroflujometría Miccional Incluye. Honorarios medicos, gastos de la practica y material descartable. No requiere de Autorización Previa Penescopía Incluye. Honorarios medicos, gastos de la practica y material descartable. No requiere de Autorización Previa Vasectomia Incluye: Honorarios quirúrgicos del Equipo urológico. Excluye: costos de internación, Honorarios y gastos de Anestesistas. Requiere de Autorizacion Previa Modulo Litotricia Extracorporea por onda de choque riñon limpio Incluye: Honorarios Medicos de la totalidad del equipo actuante. Derechos Quirúrgicos de la prestación. Derechos de utilización del equipo. Estudios de Control radiológicos y/o ecográficos que se realicen durante el tratamiento. Material descartable específico urológico y habitual. Medicación necesaria para la práctica. Excluye gastos de recuperación. Requiere de Autorización Previa Litotricia endourologica Incluye: Honorarios de equipo quirúrgico Urológico. Colocación cateter Doble J.Uso de equipo especifico y materiales propios del procedimiento. Catater doble J. Excluye: Costos de internación. Honorarios y gastos anestésicos. Requiere de Autorización Previa Litiasis Vesical Incluye: Honorarios Medicos de la totalidad del equipo actuante. Derechos Quirúrgicos de la prestación. Derechos de utilización del equipo. Estudios de Control radiológicos y/o ecográficos que se realicen durante el tratamiento. Material descartable específico urológico y habitual. Medicación necesaria para la práctica. Excluye gastos de recuperación. Requiere de Autorización Previa Nefrolitotomía Percutanea

6 6/8 Corresponde a Modulo de litotricia percutánea endoscópica (endopielotomia percutánea).indicaciones: Litiasis renal: Cálculos coraliformes. Incluye: Honorarios del medico actuante. Derechos de utilización del equipo Urológico, electrodos, materiales descartables, guias, aguja de punción, cateter doble j, Set de Amplatz. Excluye: Pensión. Derecho Quirúrgico. Medicamentos. Honorarios de Anestesia. Radioscopia en Quirogfano (Arco en C). Requiere de Autorizacion Previa. NORMA: en caso de requerir más de una sesión, las subsiguientes serán facturadas al 50% Modulo Ureterorenoscopia Diagnostica Incluye: Honorarios del equipo medico quirurgico. Uso de ureteroscopio. Materiales especificos para e uso del mismo, guias, catéter balón dilatador, catéter ureteral simple, catéter introductor y cualquier otro elemento necesario para la realización de la práctica. Excluye: honorarios y gastos anestesicos, gastos sanatoriales, medicamentos, material descartable propios de la cirugía y la internación, pensión radiologia en quirófano. Requiere de Autorización Previa Nefrostomia Percutanea Incluye : honorarios del equipo quirurgico. Gastos de la Practica y Material descartable, Excluye: honorarios y gastos anestésicos, Internación, Medicamentos, estudios de alta y mediana complejidad,. Set de Punción nefrostómico. Requiere de Autorización Previa Reseccion endoscopica -transuretral- de prostata. reseccion endoscopica de fibro(rtu VLP) Incluye: Honorarios Quirúrgicos del equipo Urológico, utilización de Aparatología endoscópica y Endocámara y prorrateo por el uso del Ansa de Tugsteno. Excluye: Costos de Internación, honorarios y gastos anestésicos. Requiere de Autorizacion Previa Cirugías NN Grupo I Corresponde a Cirugías Urológicas Laparóscopica Nivel 1: Comprende a intervenciones tipo: Varicocele. Biopsia Renal. Quiste simple Renal. Ureterolitotomía, realizadas por Video Laparoscópia. Incluye: Honorarios quirúrgicos del Equipo Urológico, utilización de aparstología propia y material descartable adecuado al procedimiento. Excluye: Ligasure, costos de internación. Honorarios y gastos anestesicos.requiere de Autorización Previa Cirugías NN Grupo II Corresponde a Cirugías Urológicas Laparóscopica Nivel 2: Comprende a intervenciones tipo: Nefrectomía simple. Pielolitotomía. Pieloplastía. Incluye: Honorarios quirúrgicos del Equipo Urológico, utilización de aparatología propia y material descartable adecuado al procedimiento. Excluye:Ligasure, Costos de internación, honorarios y gastos anestesicos Cirugías NN Grupo III Corresponde a Cirugías Urológicas Laparóscopica Nivel 3: Comprende intervenciones tipo:. Prostatectomía Radical. Nefrectomia Radical.Nefrectomía Parcial. Linfadenectomia Retroperitoneal. Linfadenectomía Pelviana, Reimplante ureteral, Ampliación Vesical. Adrenalectomía. Incluye: Honorarios quirúrgicos del Equipo Urológico, utilización de aparatología propia y material descartable adecuado al procedimiento. Excluye: Costos de internación. Honorarios y gastos anestésicos. Requiere Autorización Previa Varicocelectomía por microcirugía unilateral

7 7/8 Incluye: honorarios de equipo quirúrgico Urológico. Uso de equipo especifico y materiales propios del procedimiento. En caso de bilateralidad se adiciona el 75% Excluye: Costos de internación. Honorarios y gastos anestésicos. Requiere de Autorización Previa Modulo de recambio de nefrostomia Incluye: Honorarios de profesional. Gastos. Medicamentos y descartables. Sonda de Nefrestomia. Excluye: Honorarios de Anestesista. Radiologia en quirofano (Arco en C). Requiere de Autorizacion Previa Electrovaporización transuretral de próstata De Adenoma de próstata o Esclerosis secundaria de Lodge prostática. Incluye: Honorarios quirúrgicos del equipo Urológico de electrovaporización Vaportrode Storz. Descartables especóficos y electrodo. Excluye: gastos de internación, honorarios y gastos anestesicos. Requiere Autorizacion Previa. Evaluacion de Auditoria Medica Cirugía compleja reparación piso pelviano Corresponde a Módulo Cirugía Reconstructiva Pelviana y Uretral, Nivel 3. Comprende: corrección quirúrgica de prolapso gª III - IV con o sin IOE o stress; Estenosis de uretra >20mm para reconstrucción compleja con colgajos o injertos. Incluye: honorarios quirúrgico del equipo urológico. Excluye: costos de internación. honorarios y gastos anestésicos. material de sutura y sonda vesical. Requiere de Autorizacion Previa Colocacion Catetér Doble J Indicaciones: Litiasis ureteral menor de 10mm. Incluye: Honorarios del equipo quirúrgico. incluye Cáteter Doble J. Como único procedimiento. Derecho de Utilización del equipo y materiales descartables especificos del mismo. Excluye: Honorarios y gastos anestesicos. Pensión. Gastos sanatoriales, derecho quirúrgico. Material descartable no especifico. Radioscopia en quirofano. (Arco en C) Requiere de Autorización Previa Reconstrucción total con Neovejiga Incluye: Honorarios equipo quirúrgico. Instrumental específico. Excluye: gastos sanatoriales, pensión, medicamentos, descartables de alto costo, Ligasure. Requiere de Autorizacion Previa Prostatectomía radical más linfadenectomía Incluye: Honorarios equipo quirúrgico. Instrumental específico. Excluye: gastos sanatoriales, pensión, medicamentos Descartables específicos. Ligasure. Con construcción de reservorio vesical se añade el 20% Requiere de Autorizacion Previa ligasure Incluye: Provision del Ligasure. Requiere de Autorizacion Previa Extraccion Catater doble J Incluye : honorarios del equipo quirurgico. Gastos de la Practica y Material descartable. Excluye: honorarios y gastos anestésicos, Internación, Medicamentos no especificos, Pension. Requiere de Autorización Previa Colocacion de sling para incontinencia de orina esfuerzo / BURCH Incluye: Honorarios Médicos del equipo quirurgico. Excluye: Honorarios y gastos anestesicos, Pensión, derechos de quirofano. Medicamentos. Descartables. Malla por provision de Swiss Medical. Requiere de Autorización Previa.

8 Prestador N : Colegios Medicos provincia Rio Negro. N de prestador en mail Razon Social: Cartillas Vigencia 01/02/2010 Acordada Honorarios Código Prestación Incluye + Uso Equipo Colecistectomía videolaparoscópica ayud. y uso eq. $ 2.573, Apendicetomía videolaparoscópica ayud. y uso eq $ 1.615, Hernia videolaparoscópica ayud. y uso eq $ 2.159,93 +Protak Ginecológica videolaparoscópica simple o $ 2.017,68 compleja ayud. y uso equipo Videohisteroscopía diagnóstica $ 1.615,18 ayud. y uso equipo Videoartroscopía simple (menisectomía) $ 2.017,68 ayud. y uso equipo Videoartroscoía compleja (ligamentos $ 2.305,18 +meniscos) ayud. y uso eq Videoartroscópica de hombro $ 2.305,18 ayud. y uso eq Uso de equipo Honorarios $ 580 $ $ 580 $ $ 580 $ $ 580 $ $ 580 $ $ 580 $ $ 580 $ $ 580 $ Aceptamos la incorporación al convenio existente de la Prestación / Aranceles detallados en la presente, respetándose condiciones actuales Firma y Sello Prestador Firma y Sello Jefa Gerencia Gestion Prestadores Swiss Medical SA