Anthem Blue Cross (of California) Primary BCC. PPO Share Plans. Planes de Cuidado de la Salud Individuales y Familiares para California

Transcripción

1 Anthem Blue Cross (of California) Primary BCC PPO Share Plans Planes de Cuidado de la Salud Individuales y Familiares para California

2 1 PPO Share Plans

3 Es éste el PPO Share Plan para usted? Nuestra cobertura PPO más completa: elija la combinación de deducible médico y de prima mensual que le quede bien a usted Beneficios inmediatos para visitas al consultorio médico Beneficios por maternidad Cobertura de medicamentos recetados de marca y genéricos Qué más obtiene usted? Acceso a más de 50,000 doctores y especialistas de la red en California, y más de 400 hospitales con lo cual lo más probable es que su médico ya sea uno de los nuestros Más dinero en su bolsillo porque negociamos aranceles reducidos con nuestros médicos y hospitales de la red, entonces sus costos son más bajos (mucho más bajos) Cobertura fuera del estado para que usted se sienta mejor, esté donde esté No se olvide de ver nuestros planes dentales y el seguro de vida en las páginas 11 y 12. Sin cobertura de salud, usted podría pagar un promedio de $29,968 por una estadía de 3 días en el hospital. No espere más para obtener la protección que usted necesita. 2

4 PPO Share 1500 Plan Estos importes muestran su parte de los costos después del deducible, si los hay Beneficio Dentro de la red Fuera de la red Deducible anual Máximo por tiempo de vida Desembolso máximo anual 1 (además de deducible) Visitas al consultorio del médico Servicios profesionales (radiografías, laboratorio, anestesia, cirujano, etc.) Paciente hospitalizado (el paciente pasa la noche en el hospital) Paciente ambulatorio (si no pasa la noche en el hospital) Servicios de la sala de emergencias 3 Maternidad Atención preventiva Ambulancia Fisioterapia y terapia ocupacional; servicios quiroprácticos Acupuntura/Acupresión Medicamentos con receta (Lista de medicamentos cubiertos por Anthem Blue Cross) (Los importes mostrados son los copagos para un suministro de 30 días al por menor o pedidos por correo en la red) $1,500 por miembro $1,500 por miembro $5,000,000 por miembro $5,000,000 por miembro $4,500 por miembro (no se cobra el deducible) $4,500 por miembro (no se cobra el deducible) 2 Todos los costos excepto $650 por día 2 Todos los costos excepto $380 por día Exámenes físicos anuales: 30% de la tarifa negociada* (no se cobra el deducible)) O BIEN Centros HealthyCheck SM 5 : Copago de $25/$75 por exámenes de detección básica o con prima (no se cobra el deducible) Mamografía, pruebas de Papanicolau y PSA de rutina 4 : (no se cobra el deducible) Visitas de los programas bebé sano (Well Baby) y niño sano (Well Child) hasta los 6 años: 40% de la tarifa negociada (no se cobra el deducible), hasta 12 visitas por año 6 Todos los costos excepto $25 por visita, hasta 24 visitas por año (no se cobra el deducible) Copago de $10 por medicamentos genéricos; copago de $30 por medicamentos de marca 8 después del pago del deducible de $250 por medicamentos de marca con receta (2 miembros máximo); 30% de la tarifa negociada para medicamentos autoinyectables, excepto la insulina 30% de la tarifa habitual y razonable más todos los El/los exámen(es) físico(s) anual(es): un 50% de la tarifa negociada* más todos los costos excedentes (no se cobra el deducible) Mamografía, pruebas de Papanicolau y PSA de rutina 4 : (no se cobra el deducible) Visitas de los programas bebé sano (Well Baby) y niño sano (Well Child) hasta los 6 años: 50% de la tarifa negociada más todos los costos excedentes (no se cobra el deducible) Todos los costos excepto $25 por visita, hasta 12 visitas por año 6 Todos los costos excepto $25 por visita, hasta 24 visitas por año (no se cobra el deducible) 50% del programa de tarifas limitadas de medicamentos y todos los más el copago o coaseguro como se indica en los beneficios dentro de la red; sujeto al deducible anual de $250 por medicamentos de marca con receta 1 Se excluyen los costos no participantes que excedan la tarifa negociada de Anthem Blue Cross, y los costos no participantes que excedan las tarifas habituales y razonables de atención de emergencia. Los copagos y el coaseguro de proveedores participantes y no participantes se consideran en el desembolso máximo, excepto cuando se especifiquen en la póliza. 2 El costo adicional de $500 de admisión en los hospitales participantes (sin costo adicional para los participantes preferidos) se cobra por estancias de pacientes hospitalizados, cirugía ambulatoria o tratamientos endovenosos. El cobro no es necesario para centros quirúrgicos ambulatorios ni para emergencias médicas. 3 Se cobra un copago adicional de $100 por cada visita a la sala de emergencias. No se cobra el copago si el paciente es hospitalizado. 4 Las pruebas ordenadas por el médico están cubiertas, incluida la detección apropiada de cáncer de seno, cáncer cervical y cáncer de ovario 5 Se permite una sola visita HealthyCheck en un centro HealthyCheck por cada período de 12 meses. El programa HealthyCheck corresponde únicamente a adultos y niños de 7 años o más. 3 6 Visitas combinadas a proveedores participantes y no participantes. Se pueden autorizar visitas adicionales. 7 Medicamentos no incluidos en el formulario: Usted paga 50% por medicamentos genéricos y 100% por medicamentos de marca, hasta el importe del deducible por medicamentos de marca; y después ya sea: 50% si no hay medicamentos genéricos, o un copago de medicamentos genéricos más la diferencia entre el medicamento de marca y el medicamento genérico equivalente disponible. 8 Si un miembro selecciona un medicamento de marca cuando existe un medicamento genérico equivalente, aun cuando el médico escriba en la receta surtir como se indica o no sustituir, el miembro será responsable del copago del medicamento genérico más la diferencia de costo entre el medicamento de marca y el medicamento genérico equivalente. El importe pagado no se considera en el deducible de medicamentos de marca del miembro. * El beneficio máximo anual de examen físico anual es de $200 para miembros con una cobertura de más de 6 meses; $100 para miembros con una cobertura de menos de 6 meses.

5 Seleccione la prima mensual que usted desee y obtenga la cobertura completa que necesita. 4

6 PPO Share 2500 Plan Estos importes muestran su parte de los costos después del deducible, si los hay Beneficio Dentro de la red Fuera de la red Deducible anual Máximo por tiempo de vida Desembolso máximo anual 1 (además de deducible) Visitas al consultorio del médico Servicios profesionales (radiografías, laboratorio, anestesia, cirujano, etc.) Paciente hospitalizado (el paciente pasa la noche en el hospital) Paciente externo (si no pasa la noche en el hospital) Servicios de la sala de emergencias 3 Maternidad Atención preventiva Ambulancia Fisioterapia y terapia ocupacional; servicios quiroprácticos Acupuntura/Acupresión Medicamentos con receta (Lista de medicamentos cubiertos por Anthem Blue Cross) (Los importes mostrados son los copagos para un suministro de 30 días al por menor o pedidos por correo en la red) $2,500 por miembro $2,500 por miembro $5,000,000 por miembro $5,000,000 por miembro $5,000 por miembro Copago de $35 (no se cobra el deducible) $5,000 por miembro (no se cobra el deducible) 2 Todos los costos excepto $650 por día 2 Todos los costos excepto $380 por día Exámenes físicos anuales: 30% de la tarifa negociada* (no se cobra el deducible)) O BIEN Centros HealthyCheck SM 5 : Copago de $25/$75 por exámenes de detección básica o con prima (no se cobra el deducible) Mamografía, pruebas de Papanicolau y PSA de rutina 4 : (no se cobra el deducible) Visitas de los programas bebé sano (Well Baby) y niño sano (Well Child) hasta los 6 años: 40% de la tarifa negociada (no se cobra el deducible), hasta 12 visitas por año 6 Todos los costos excepto $25 por visita, hasta 24 visitas por año (no se cobra el deducible) Copago de $10 por medicamentos genéricos; copago de $30 por medicamentos de marca 8 después del pago del deducible de $500 por medicamentos de marca con receta (2 miembros máximo); 30% de la tarifa negociada para medicamentos autoinyectables, excepto la insulina 30% de la tarifa habitual y razonable más todos los El/los exámen(es) físico(s) anual(es): un 50% de la tarifa negociada* más todos los costos excedentes (no se cobra el deducible) Mamografía, pruebas de Papanicolau y PSA de rutina 4 : (no se cobra el deducible) Visitas de los programas bebé sano (Well Baby) y niño sano (Well Child) hasta los 6 años: 50% de la tarifa negociada más todos los costos excedentes (no se cobra el deducible) Todos los costos excepto $25 por visita, hasta 12 visitas por año 6 Todos los costos excepto $25 por visita, hasta 24 visitas por año (no se cobra el deducible) 50% del programa de tarifas limitadas de medicamentos y todos los más el copago o coaseguro como se indica en los beneficios dentro de la red; sujeto al deducible anual de $500 por medicamentos de marca con receta 1 Se excluyen los costos no participantes que excedan la tarifa negociada de Anthem Blue Cross, y los costos no participantes que excedan las tarifas habituales y razonables de atención de emergencia. Los copagos y el coaseguro de proveedores participantes y no participantes se consideran en el desembolso máximo, excepto cuando se especifiquen en la póliza. 2 El costo adicional de $500 de admisión en los hospitales participantes (sin costo adicional para los participantes preferidos) se cobra por estancias de pacientes hospitalizados, cirugía ambulatoria o tratamientos endovenosos. El cobro no es necesario para centros quirúrgicos ambulatorios ni para emergencias médicas. 3 Se cobra un copago adicional de $100 por cada visita a la sala de emergencias. No se cobra el copago si el paciente es hospitalizado. 4 Las pruebas ordenadas por el médico están cubiertas, incluida la detección apropiada de cáncer de seno, cáncer cervical y cáncer de ovario 5 Se permite una sola visita HealthyCheck en un centro HealthyCheck por cada período de 12 meses. El programa HealthyCheck corresponde únicamente a adultos y niños de 7 años o más. 5 6 Visitas combinadas a proveedores participantes y no participantes. Se pueden autorizar visitas adicionales. 7 Medicamentos no incluidos en el formulario: Usted paga 50% por medicamentos genéricos y 100% por medicamentos de marca, hasta el importe del deducible por medicamentos de marca; y después ya sea: 50% si no hay medicamentos genéricos, o un copago de medicamentos genéricos más la diferencia entre el medicamento de marca y el medicamento genérico equivalente disponible. 8 Si un miembro selecciona un medicamento de marca cuando existe un medicamento genérico equivalente, aun cuando el médico escriba en la receta surtir como se indica o no sustituir, el miembro será responsable del copago del medicamento genérico más la diferencia de costo entre el medicamento de marca y el medicamento genérico equivalente. El importe pagado no se considera en el deducible de medicamentos de marca del miembro. * El beneficio máximo anual de examen físico anual es de $200 para miembros con una cobertura de más de 6 meses; $100 para miembros con una cobertura de menos de 6 meses.

7 PPO Share 5000 Plan Estos importes muestran su parte de los costos después del deducible, si los hay Beneficio Dentro de la red Fuera de la red Deducible anual Máximo por tiempo de vida Desembolso máximo anual 1 (además de deducible) Visitas al consultorio del médico Servicios profesionales (radiografías, laboratorio, anestesia, cirujano, etc.) Paciente hospitalizado (el paciente pasa la noche en el hospital) Paciente externo (si no pasa la noche en el hospital) Servicios de la sala de emergencias 3 Maternidad Atención preventiva Ambulancia Fisioterapia y terapia ocupacional; servicios quiroprácticos Acupuntura/Acupresión Medicamentos con receta (Lista de medicamentos cubiertos por Anthem Blue Cross) (Los importes mostrados son los copagos para un suministro de 30 días al por menor o pedidos por correo en la red) $5,000 por miembro $5,000 por miembro $5,000,000 por miembro $5,000,000 por miembro $2,500 por miembro Copago de $40 (no se cobra el deducible) $2,500 por miembro (no se cobra el deducible) 2 Todos los costos excepto $650 por día 2 Todos los costos excepto $380 por día Exámenes físicos anuales: 30% de la tarifa negociada* (no se cobra el deducible)) O BIEN Centros HealthyCheck SM 5 : Copago de $25/$75 por exámenes de detección básica o con prima (no se cobra el deducible) Mamografía, pruebas de Papanicolau y PSA de rutina 4 : (no se cobra el deducible) Visitas de los programas bebé sano (Well Baby) y niño sano (Well Child) hasta los 6 años: 40% de la tarifa negociada (no se cobra el deducible), hasta 12 visitas por año 6 Todos los costos excepto $25 por visita, hasta 24 visitas por año (no se cobra el deducible) Copago de $10 por medicamentos genéricos; copago de $35 por medicamentos de marca 8 después del pago del deducible de $750 por medicamentos de marca con receta (2 miembros máximo); 30% de la tarifa negociada para medicamentos autoinyectables, excepto la insulina 30% de la tarifa habitual y razonable más todos los El/los exámen(es) físico(s) anual(es): un 50% de la tarifa negociada* más todos los costos excedentes (no se cobra el deducible) Mamografía, pruebas de Papanicolau y PSA de rutina 4 : (no se cobra el deducible) Visitas de los programas bebé sano (Well Baby) y niño sano (Well Child) hasta los 6 años: 50% de la tarifa negociada más todos los costos excedentes (no se cobra el deducible) Todos los costos excepto $25 por visita, hasta 12 visitas por año 6 Todos los costos excepto $25 por visita, hasta 24 visitas por año (no se cobra el deducible) 50% del programa de tarifas limitadas de medicamentos y todos los más el copago o coaseguro como se indica en los beneficios dentro de la red; sujeto al deducible anual de $750 por medicamentos de marca con receta 1 Se excluyen los costos no participantes que excedan la tarifa negociada de Anthem Blue Cross, y los costos no participantes que excedan las tarifas habituales y razonables de atención de emergencia. Los copagos y el coaseguro de proveedores participantes y no participantes se consideran en el desembolso máximo, excepto cuando se especifiquen en la póliza. 2 El costo adicional de $500 de admisión en los hospitales participantes (sin costo adicional para los participantes preferidos) se cobra por estancias de pacientes hospitalizados, cirugía ambulatoria o tratamientos endovenosos. El cobro no es necesario para centros quirúrgicos ambulatorios ni para emergencias médicas. 3 Se cobra un copago adicional de $100 por cada visita a la sala de emergencias. No se cobra el copago si el paciente es hospitalizado. 4 Las pruebas ordenadas por el médico están cubiertas, incluida la detección apropiada de cáncer de seno, cáncer cervical y cáncer de ovario 5 Se permite una sola visita HealthyCheck en un centro HealthyCheck por cada período de 12 meses. El programa HealthyCheck corresponde únicamente a adultos y niños de 7 años o más. 6 Visitas combinadas a proveedores participantes y no participantes. Se pueden autorizar visitas adicionales. 7 Medicamentos no incluidos en el formulario: Usted paga 50% por medicamentos genéricos y 100% por medicamentos de marca, hasta el importe del deducible por medicamentos de marca; y después ya sea: 50% si no hay medicamentos genéricos, o un copago de medicamentos genéricos más la diferencia entre el medicamento de marca y el medicamento genérico equivalente disponible. 8 Si un miembro selecciona un medicamento de marca cuando existe un medicamento genérico equivalente, aun cuando el médico escriba en la receta surtir como se indica o no sustituir, el miembro será responsable del copago del medicamento genérico más la diferencia de costo entre el medicamento de marca y el medicamento genérico equivalente. El importe pagado no se considera en el deducible de medicamentos de marca del miembro. * El beneficio máximo anual de examen físico anual es de $200 para miembros con una cobertura de más de 6 meses; $100 para miembros con una cobertura de menos de 6 meses. 6

8 Lo que los planes médicos no cubren Le pedimos unos momentos para revisar las exclusiones y limitaciones. Antes de inscribirse, queremos que entienda lo que su cobertura no incluye. 7 Estas listas son sólo una descripción general. Los folletos de los PPO Share Plans incluyen una lista completa de las exclusiones y limitaciones del plan. Si desea obtener un ejemplar del folleto de la póliza o del formulario combinado de Evidencia de Cobertura (EOC) y Divulgación, pídalo a su agente o comuníquese con Anthem Blue Cross/ Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. Exclusiones y limitaciones Servicios de tipo experimental o de investigación. Enfermedades cubiertas por el programa de indemnización al trabajador (Workers Compensation) o leyes similares. Servicios proporcionados por un organismo de gobierno local, estatal, federal o extranjero, a menos que usted tenga que pagarlos. Servicios o suministros que no estén específicamente indicados como cubiertos según la póliza/eoc. Servicios recibidos antes de su fecha de vigencia. Servicios recibidos después de la terminación de su cobertura. Servicios que no tendría que pagar aun sin tener seguro. Servicios recibidos de parientes. Todo servicio recibido por los beneficios de Medicare sin pago de una prima adicional. Servicios o suministros que no sean médicamente necesarios. Exámenes físicos de rutina, excepto los servicios de atención preventiva (por ejemplo, los exámenes físicos para seguros, empleos, licencias o escuelas no están cubiertos), a menos que se especifiquen en la póliza/eoc. Cualquier cantidad que exceda los importes máximos indicados en la póliza/eoc. Cambios de sexo. Cirugía cosmética. Servicios cuyo objetivo principal sea la reducción de peso, excepto para el tratamiento médicamente necesario de la obesidad patológica. Atención dental, implantes dentales o tratamiento para los dientes, a menos que se especifiquen en la póliza/eoc. Audífonos. Medicamentos y/o ciertos dispositivos anticonceptivos, a menos que se especifiquen en la póliza/eoc. Servicios para la esterilidad. Servicios privados de enfermería. Anteojos o lentes de contacto, a menos que se especifiquen en la póliza/eoc. Atención de la vista, incluidas ciertas cirugías de los ojos para reemplazar los anteojos, a menos que se especifique en la póliza/eoc. Trastornos mentales y nerviosos y toxicomanía, a menos que se especifiquen en la póliza/eoc. Ciertos zapatos ortopédicos o plantillas, a menos que se especifiquen en la póliza/eoc. Servicios o suministros relacionados con una enfermedad preexistente. Programas de tratamiento al aire libre. Consultas por teléfono o fax. Servicios educativos excepto los suministrados u organizados específicamente por Anthem Blue Cross. Asesoría nutricional. Suplementos alimenticios o dietéticos, excepto fórmulas y alimentos especiales para prevenir las complicaciones de la fenilcetonuria (PKU). Atención o tratamiento proporcionado en un hospital no contratado, a menos que se especifique en la póliza/eoc. Artículos para la comodidad personal. Cuidado de custodia. Ciertas pruebas genéticas. Terapia ambulatoria del habla, a menos que se especifique en la póliza/eoc. Cualquier cantidad que exceda los importes máximos indicados en la póliza/eoc. Medicamentos, fármacos o demás sustancias para pacientes ambulatorios proporcionados o administrados en un ambiente ambulatorio. Servicios o suministros proporcionados a cualquier persona que no esté cubierta por la póliza y relacionados con un embarazo de alquiler.

9 Disposiciones generales Cobertura de salud mental Anthem Blue Cross proporciona el mismo nivel de cobertura que los demás diagnósticos médicos para el tratamiento médicamente necesario de enfermedades mentales graves en personas de cualquier edad. La enfermedad mental grave, según la definición de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (American Psychiatric Association), en su Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM o Diagnostic and Statistical Manual), incluye los siguientes diagnósticos: Esquizofrenia Trastornos esquizoafectivos Trastorno bipolar (enfermedad maniaco-depresiva) Trastornos depresivos importantes Trastornos de pánico Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno congénito generalizado o autismo Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa Anthem Blue Cross también proporciona el mismo nivel de cobertura que los otros diagnósticos médicos para trastornos emocionales graves en niños que causan comportamientos inapropiados para la edad del niño, de acuerdo a normas de desarrollo anticipadas. En los planes PPO Share 5000, PPO Share 2500 y PPO Share 1500, la cobertura de trastornos mentales y nerviosos que no sean graves y toxicomanía se proporciona de la siguiente manera: Servicios para pacientes hospitalizados (un máximo de 30 días/año): usted paga todos los costos excepto $175/día Servicios profesionales (1 visita/día; un máximo de 20 visitas/año): usted paga todos los costos excepto $25/visita Para obtener más información referente a estos beneficios, consulte el folleto de la póliza. Atención de emergencia Anthem Blue Cross cubre los servicios de emergencia necesarios para detectar y estabilizar su enfermedad. No se requiere autorización ni certificación previa si usted considera razonablemente que existe una emergencia médica. Una emergencia médica es una enfermedad, lesión o afección aguda e inesperada que pueda poner en peligro su salud si no se trata inmediatamente. Algunos ejemplos de emergencias médicas incluyen: Dolor intenso Dolor en el pecho Hemorragia abundante Dificultad para respirar o disnea Pérdida repentina del conocimiento Debilidad o entumecimiento repentino de la cara, brazo o pierna en un lado del cuerpo Cuando usted considere que una enfermedad es una emergencia médica, llame inmediatamente al 911 o acuda a la sala de emergencias del hospital más cercano. Cuando se estabilice su problema médico, es importante que el hospital, usted o un familiar se comunique con su médico o con Anthem Blue Cross a fin de obtener autorización para servicios adicionales. 8

10 Derechos y obligaciones 9 Periodo de revisión sin compromiso Después de inscribirse en uno de los planes de Anthem Blue Cross o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company, usted recibirá un folleto de la póliza/eoc que explica los términos y condiciones exactos de la cobertura, incluidas las exclusiones y limitaciones del plan. Tiene 10 días completos para estudiar las características de su plan. Durante ese tiempo, si no está totalmente satisfecho, puede rechazar el plan devolviendo el folleto de la póliza/eoc con una carta indicándonos que desea suspender la cobertura. Los folletos de las pólizas/eoc están a su disposición para que los revise antes de inscribirse. Hable con su representante o comuníquese con Anthem Blue Cross. Protección de su privacidad Anthem Blue Cross tiene el compromiso total de proteger la privacidad de sus miembros. Nuestro Aviso de prácticas de privacidad proporciona una descripción completa de las políticas y prácticas que exigimos para preservar los derechos de privacidad de nuestros miembros y controlar el uso de su información de atención médica, incluido: el derecho de autorizar la divulgación de información; el derecho de limitar el acceso a información médica; la protección de información verbal, escrita y electrónica; el uso de datos y la información que se proporciona a los empleadores. Usted puede obtener el Aviso de prácticas de privacidad completo en nuestro sitio web en anthem.com/ca, o llame al número de teléfono de Servicio al Cliente que aparece en su tarjeta de identificación como miembro; los miembros potenciales pueden llamar al Administración de utilización y revisión previa al servicio El programa Administración de utilización y revisión previa al servicio de Anthem Blue Cross ayuda a que los miembros reciban cobertura para el tratamiento apropiado en el ambiente adecuado. Se incluyen cuatro procesos de revisión: 1) La Revisión previa al servicio evalúa la necesidad médica antes de proporcionar los servicios; 2) la Revisión de admisión determina en el momento de la admisión si la estancia o cirugía es médicamente necesaria en caso de que no se realice la Revisión previa al servicio; 3) la Revisión de estancia continua determina si una estancia prolongada es médicamente necesaria; 4) la Revisión en retrospectiva determina si la estancia o cirugía era médicamente necesaria después de haber proporcionado la atención si no se realizó ninguna de las primeras tres revisiones. El programa Administración de utilización y revisión previa al servicio no es la práctica de la medicina ni le proporciona atención médica a usted. Sólo su médico puede brindarle consejo y atención médica. Requisito de arbitraje vinculante Si está presentando una solicitud de cobertura, por favor tome nota que Anthem Blue Cross Life and Health exige el arbitraje vinculante para resolver cualquier y todos los conflictos incluyendo los reclamos de negligencia médica y el incumplimiento del contrato y de los beneficios. Esto significa que usted está renunciando a su derecho de contar con un jucio por tribunal o jurado tanto para reclamos de negligencia médica como para cualquier otro conflicto. El Código de Salud y Seguridad de California Sección y el Código de Seguro Sección requieren divulgaciones específicas en este aspecto, incluyendo el siguiente aviso: Queda entendido que cualquier controversia en torno a una negligencia médica, es decir, en cuanto al hecho de si algún servicio médico que se prestó al amparo de este contrato era innecesario o no estaba autorizado o se prestó en forma inapropiada, negligente o incompetente, se deberá resolver mediante arbitraje, de conformidad con las leyes de California, y no mediante juicio o proceso judicial, salvo que las leyes de California ordenen la revisión judicial de los procedimientos de arbitraje. Ambas partes de este contrato, al celebrarlo, desisten de su derecho constitucional que dispone que cualquier conflicto de este tipo sea ventilado en una corte legal ante un jurado, y aceptan en su lugar el uso de arbitraje. Ambas partes acuerdan renunciar a cualquier derecho de entablar cualquier reclamo o controversia contra la otra parte sobre una base de clases. Departamento de Seguros de California Si usted tiene un problema relacionado con su cobertura, comuníquese primero con Anthem Blue Cross Life and Health para resolverlo. Si no puede resolver el asunto, puede solicitar una revisión del Departamento de Seguros de California (CDI, California Department of Insurance) en la dirección y número de teléfono siguientes: California Department of Insurance, Consumer Affairs Bureau 300 South Spring Street, South Tower Los Angeles, CA HELP (4357) Asimismo, usted puede tener derecho a que el Departamento de Seguros realice una revisión médica independiente (IMR, Independent Medical Review) de los servicios de atención médica en disputa si considera que Anthem Blue Cross Life and Health denegó, modificó o retrasó incorrectamente los servicios de atención médica. Un servicio de atención médica en disputa es cualquier servicio de atención médica que reúne los requisitos para recibir cobertura y pago según su plan y que ha sido denegado, modificado o retrasado por Anthem Blue Cross Life and Health, total o parcialmente, debido a que el servicio no era médicamente necesario. El proceso de IMR es otra opción, además de cualquier otro procedimiento o remedio del que usted disponga. Si necesita información adicional acerca de la IMR, o ayuda para llenar el formulario, puede llamar al o escribir a: Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company P.O. Box 4310 Woodland Hills, CA Su póliza de Anthem Blue Cross Life and Health incluye una cláusula de arbitraje. Los desacuerdos entre usted y Anthem Blue Cross Life and Health que excedan los límites del tribunal jurisdiccional para reclamaciones pequeñas se resolverán por medio de arbitraje. Para iniciar un proceso de arbitraje, debe presentar una solicitud por escrito a la unidad de procesamiento correspondiente que le proporcionará la información para iniciarlo. Departamento de Atención Administrada de la Salud El Departamento de Atención Administrada de la Salud de California (DMHC, Department of Managed Health Care) es la entidad responsable de regular los planes de servicio de atención médica, incluido Anthem Blue Cross. Si tiene alguna queja contra su plan de salud, debe llamar primero a su plan de salud al y usar el proceso de quejas de su plan antes de comunicarse con el departamento. El uso de este procedimiento de quejas no invalida ninguno de los posibles derechos o recursos legales de los que usted pueda disponer. Puede llamar al departamento para solicitar ayuda con una queja relacionada con una emergencia, una queja que no fue resuelta satisfactoriamente por su plan de salud o una queja que sigue sin resolverse después de más de 30 días. Usted puede ser elegible también para una Revisión médica independiente (IMR). Si reúne los requisitos para una IMR, dicho proceso hará un estudio imparcial de las decisiones médicas que hizo un plan de salud en relación con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, decisiones de cobertura de tratamientos con fines experimentales o de investigación, y disputas de pago por servicios médicos de urgencia o emergencia. El departamento tiene también un número de teléfono sin costo 888-HMO-2219 y una línea TDD para las personas con problemas auditivos o del habla. El sitio web del departamento, incluye formularios de queja, de solicitud para IMR e instrucciones en línea. Porcentaje de atención médica proporcionada Según lo exige la ley, le informamos que el porcentaje de atención médica proporcionada por Anthem Blue Cross y sus compañías afiliadas en el año 2006 fue del 81.53%. Este porcentaje se calculó después de incluir los descuentos de los proveedores.

11 Guía de Inscripción Para inscribirse, usted debe: Tener años de edad o menos; Ser residente legal permanente de California; Ser residente de los Estados Unidos los últimos 3 meses como mínimo; Ser el cónyuge o compañero doméstico del solicitante, tener años de edad o menos; Ser hijo del solicitante (menor de 19 años de edad), o hijo (menor de 19 años de edad) del cónyuge o compañero doméstico calificado que solicita la inscripción; Ser hijo dependiente soltero del solicitante entre las edades de 19 y 22 años ( dependiente según la definición el Servicio de Impuestos Internos) Requisito del proceso para emisión de seguro médico Consideramos que los costos de nuestros planes deben ser compatibles con los factores de riesgo y las necesidades de atención médica que espera el miembro. Por ello, Anthem Blue Cross brinda varios niveles de cobertura. Para determinar los factores individuales de riesgo, todas las solicitudes están sujetas al proceso de emisión de seguro médico. Dependiendo de los resultados de la revisión para emisión del seguro, pueden suceder muchas cosas: Se le puede ofrecer a usted cobertura al costo de la prima estándar, o Se le puede ofrecer el plan que usted seleccionó a un precio más alto, o Es posible que usted no califique para el plan indicado en este folleto, o Se le puede ofrecer un plan alternativo. Si usted tiene un problema médico grave y no califica para el plan de este folleto, o si ha discontinuado la cobertura de grupo, comuníquese con su representante de Anthem Blue Cross para obtener información sobre otras opciones de cobertura individual. Períodos de espera En los planes PPO Share 5000, PPO Share 2500 y PPO Share 1500, existe un período de espera específico de seis meses para la cobertura de cualquier problema, enfermedad o afección para la cual se haya recomendado o recibido consejo médico o tratamiento en los seis meses anteriores a la fecha de vigencia de la cobertura. Si usted solicita cobertura en un plazo de 63 días después de la terminación de su membresía de otro plan de atención médica acreditable, usted puede usar su cobertura anterior para considerarla en el período de espera de seis meses. Anthem Blue Cross tomará en cuenta el tiempo que usted estuvo inscrito en el plan anterior. Consulte a su agente o representante de Anthem Blue Cross si tiene alguna pregunta acerca del proceso de emisión de seguro médico. Términos de la cobertura La cobertura sigue vigente siempre y cuando usted pague las primas obligatorias a tiempo, y durante todo el tiempo que usted tenga derecho a la membresía. La cobertura se suspenderá si usted ya no tiene derecho debido a los requisitos de residencia o a una cobertura individual doble con Anthem Blue Cross. Anthem Blue Cross puede cambiar o terminar la cobertura de todas las personas cubiertas con el mismo plan, área de precios y deducible (si corresponde), incluidos cambios de precios, mediante un aviso por escrito con 30 días de anticipación. Anthem Blue Cross no cambia la cobertura ni los precios a menos que el cambio sea aplicable a todas las personas cubiertas de la misma clase. 10

12 Aproveche cada una de las ventajas Una buena salud, una sonrisa radi Por qué la cobertura dental? Creemos que un buen plan dental debería: Brindar cobertura de calidad a precios accesibles Ayudar a minimizar el costo elevado de la atención dental Contribuir a su salud general Mejore su calidad de vida, su confianza en sí mismo y su aspecto personal incorporando en su rutina diaria una buena salud dental, y aprovechando los beneficios que ofrecen nuestros planes dentales. Ya sea que usted elija la flexibilidad de nuestro plan Dental Blue PPO de Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company, o la cobertura integral a un costo más bajo con nuestros planes Dental SelectHMO SM de Anthem Blue Cross, usted tendrá los beneficios que necesita de una compañía en la que puede confiar. 11 Y nuestras tarifas son tan accesibles, que te harán sonreír!

13 ante, y seguridad financiera. Por qué un Seguro de Vida a Plazo Limitado? Perder a un ser querido ya es bastante difícil como para también tener que preocuparse de las obligaciones financieras. Las familias muchas veces no están preparadas para una pérdida imprevista de este tipo, y un seguro de vida a plazo limitado (Term Life Insurance) puede proporcionar apoyo financiero y tranquilidad en esos momentos difíciles. A continuación explicamos algunas de las razones por las que querrá adquirir un seguro de vida de término de Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company: Es muy accesible apenas centavos por día Es muy fácil no se requieren formularios adicionales para inscribirse Es conveniente sus primas del plan de salud y del seguro de vida estarán en la misma factura Para mayor información sobre nuestros planes dentales o un seguro de vida, pregúntele a su agente de Anthem Blue Cross hoy mismo. Edad $15,000 beneficio Tarifas mensuales del seguro de vida a plazo limitado $30,000 beneficio $50,000 beneficio $75,000 beneficio $100,000 beneficio 1-18 $1.50 $3.00 N/A N/A N/A $2.80 $5.60 $9.30 $11.25 $ $3.25 $6.50 $10.80 $13.50 $ $7.50 $15.00 $25.00 $33.75 $ $20.90 $41.80 $69.60 $97.50 $ $29.40 $58.80 $98.00 $ $

14 Listo para inscribirse? Llame a su agente de Anthem Blue Cross hoy mismo. Blue Cross (of California) Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Anthem Blue Cross y Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company son concesionarios independientes de Blue Cross Association. ANTHEM es una marca registrada. Dental Blue y el nombre y símbolo Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association. Anthem Blue Cross ofrece los siguientes planes: PPO Share 2500/1500/1000/500, Individual HMO, HMO Saver, EPO y Dental SelectHMO. Anthem Blue Cross Life and Health ofrece los siguientes planes: SmartSense, CORE 5000, Basic PPO 1000/2500, PPO Saver, PPO Share 5000/1000/500, RightPlan PPO 40, 3500 Deductible PPO, PPO 3500 (HSA-Compatible), The primary brand for Anthem Blue Cross (of California) will carry the Blue Cross moniker under the BC symbol. It is recommended that it be set in the Nord font for continuity across brands and the evolved branding system. For California, the blue cross type acts as a footnote to the Anthem brand with the primary focus on Anthem and the BC symbol. The Blue Cross under the symbol is redundant and only appears as a residual asset from the former BCC logo. This is why the type can be so small in relationship to the primary brand. Short-Term PPO, Tonik, Term Life y Dental Blue PPO. anthem.com/ca Beneficios vigentes al 3/1/07 BCABR3954C 8/08