Nombre del Informante Parentesco. Nombre de la niña/niño. Sexo Edad Fecha de Nacimiento FAMILIOGRAMA MOTRICIDAD

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1 Página 1 de 5 Nombre del Informante Parentesco Nombre de la niña/niño Sexo Edad Fecha de Nacimiento 7 Fecha de recopilación de datos FAMILIOGRAMA 2 8 MOTRICIDAD 1.- A qué edad logro sostener la cabeza? 2. A qué edad sonrió por primera vez? 3. A qué edad se sentó sin apoyo? 4. Gateo? Si A qué edad? No 5. A qué edad caminó? 6. Se tropieza o cae con frecuencia? 7. Cómo son sus movimientos en general? Voltea al oír su nombre Recoge objetos Gatea Empieza a caminar Se pone de pie con apoyo Camina bien Se agacha y se levanta solo Arrastra juguetes Se desviste solo Corre Separa de puntitas

2 Página 2 de 5 Come y bebe solo Camina hacia atrás Salta alternando los pies Sube escaleras Se abotona Hace pinza con los dedos al tomar un lápiz Salta con los pies juntos Levanta objetos fáciles Se viste y desviste solo Corre Separa de puntitas Come y bebe solo Camina hacia atrás Salta alternando los pies Mantiene el equilibrio Sube escaleras Se abotona Hace pinza con los dedos al tomar un lápiz Salta con los pies juntos Levanta objetos fáciles Toma objetos, dibuja y come con la mano izquierda DESARROLLO DEL LENGUAJE 9. En sus primeros meses emitía sonidos frecuentes? 10. A qué edad pronuncio monosílabos? (MA-MA, TA-TA, DA-DA) 11. A qué edad empleo palabras con significado definido? 12. Ha presentado alguna dificultad de lenguaje? Sigue un objeto con la mirada Busca el origen de un sonido La lea Repite palabras Parlotea Entiende lo que se le dice Usa una palabra acompañada de un gesto Garabatea Hace preguntas Dice frases utilizando dos palabras Dice frases utilizando tres palabras Pide que le hagan cariños Nombra objetos comunes Dice frases con cuatro palabras Usa pronombres, plurales, verbos y diminutivos

3 Página 3 de 5 Hace preguntas Dice frases utilizando dos palabras Dice frases utilizando tres palabras Pide que le hagan cariños Nombra objetos comunes Dice frases con cuatro palabras Usa pronombres, plurales, verbos y diminutivos Repite historias y cuentos Distingue colores y cantidades Cuenta con los dedos DESARROLLO AFECTIVO SOCIAL 13. Responde con gusto cuando los padres se acercan o lo abrazan? 14. Cómo reacciona cuando otras personas se le acercan? 15. Cómo reacciona cuando se le niega algo? 16. Qué tan frecuente hace berrinche? 17. Cómo reacciona Ud. ante un berrinche? 18.- Describe brevemente el carácter o personalidad de tu hijo/a 19.-Menciona algún evento significativo (Muerte, separación, accidente, etc.) Sonríe Manipula los juguetes Se molesta cuando hay motivo Ríe a carcajadas Imita lo que ve Obedece y da ordenes Se sienta en una sillita Dice su nombre Sonríe a personas extrañas Da los brazos cuando se lo piden

4 Página 4 de 5 Identifica dibujos y fotografías Baila Abre y cierra puertas Da explicaciones Contesta preguntas Imita líneas horizontales y verticales Reconoce y nombra las partes de su cuerpo Controla esfínteres Se lava y se seca la cara y las manos Tiene definida su lateralidad Identifica dibujos y fotografías Baila Abre y cierra puertas Da explicaciones Contesta preguntas Imita líneas horizontales y verticales Reconoce y nombra las partes de su cuerpo Controla esfínteres Se lava y se seca la cara y las manos. Tiene definida su lateralidad Copia una cruz Habla con visitas Juega con otras niñas y niños Se proporciona información sobre el programa de adaptación Recibí: Nombre y Firma del Psicólogo (a) INSTRUCTIVO DE LLENADO REPORTE PSICOLÓGICO OBJETIVO: Recopilar información necesaria que permita conocer el nivel de desarrollo psicológico de la niña o el niño que ingresa al CADI. FUENTE DE INFORMACION: Entrevista con el solicitante del servicio y observación directa de la niña o el niño. APLICACIÓN: Psicólogo(a) VALIDACION: Coordinadora del CADI NO. DE EJEMPLARES: Un original que formara parte del expediente de la niña o el niño.

5 Página 5 de 5 DEBE ANOTAR 1.- Nombre de la persona que le proporciona la información 2.- Parentesco del informante con la 3.- Nombre completo de la niña/niño iniciando por apellido paterno, materno y nombre. 4.- Femenino o Masculino, según corresponda al género de la niña/niño 5.- Años cumplidos de la 6.- Día, mes y año en que nació la 7.- Anotar la fecha por día, mes y año en que se recopilaron los datos. 8.- Elaborar Familiograma en el recuadro disponible para ello. 9.- Colocar con número la edad en que la niña/niño logro sostener la cabeza. 10.-Colocar con número la edad en que la niña/niño sonrió por primera vez. 11.-Colocar con número a que edad la niña/niño se sentó por primera vez. 12.-Marcar con una X si gateo o no. Si la respuesta es afirmativa, anotar con número a que edad. 13.-Colocar con número a que edad la niña/niño caminó. 14.-Anotar sí, no o a veces según sea la situación. 15.-Respuesta breve según sean los movimientos. 16.-Marcar con una X en el recuadro que corresponda en base a la observación de la 17.- Anotar sí, no o a veces según sea la situación Colocar con número a que edad la niña/niño pronunció monosílabos Colocar con número a que edad la niña/niño empleo palabras con significado Anotar sí o no según sea la situación. 21.-Marcar con una X en el recuadro que corresponda en base a la observación de la 22.- Anotar sí o no según sea la situación Respuesta breve según la reacción de la 24.- Respuesta breve según la reacción de la 25.- Respuesta breve según la frecuencia del berrinche de la 26.- Respuesta breve según la reacción del informante ante un berrinche Descripción breve por parte del informante del carácter o personalidad de la 28.- Descripción breve del algún evento significativo durante el desarrollo de la 29.- Marcar con una X en el recuadro que corresponda en base a la observación de la 30.- Marcar con una X cuando la respuesta es afirmativa Firma de recibido del entrevistado 32.- Nombre y Firma del psicólogo (a).

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