Formulario. H4740_2015 Formulary_SP_Accepted

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1 Formulario Este formulario fue actualizado el 1 de abril de Si necesita información más reciente o tiene otras preguntas, llame a Servicios a los participantes del ArchCare Community Advantage FIDA Plan (Plan de Medicare Medicaid) al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite H4740_2015 Formulary_SP_Accepted Si tiene preguntas, llame al ArchCare Community Advantage FIDA Plan al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TTY La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 1

2 ArchCare Community Advantage FIDA Plan Lista de s cubiertos (Formulario) 2015 Esta es una lista de los s que los participantes pueden obtener en el ArchCare Community Advantage FIDA Plan (Plan de Medicare-Medicaid). El ArchCare Community Advantage FIDA Plan es un plan de atención administrada con contrato con Medicare y con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Medicaid) para brindar beneficios de ambos programas a participantes a través de la demostración Ventaja doble totalmente integrada (FIDA, por sus siglas en inglés). Los beneficios, la Lista de s cubiertos, las redes de proveedores y farmacias pueden cambiar de tanto en tanto durante el año y el 1. de enero de cada año. Siempre puede consultar la Lista de s cubiertos actualizada del ArchCare Community Advantage FIDA Plan en línea en o también puede llamar a Servicios a los participantes del ArchCare Community Advantage FIDA Plan al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TTY La llamada es gratuita. Se pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios a los participantes del ArchCare Community Advantage FIDA Plan o lea el Manual del participante del ArchCare Community Advantage FIDA Plan. No hay copagos para los s cubiertos. Puede recibir esta información gratis en otros formatos, como Braille o letra de imprenta grande. Llame al TTY La llamada es gratuita. Puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame al ArchCare Community Advantage FIDA Plan al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TTY La llamada es gratuita. Usted puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Llame Advantage ArchCare Comunidad al las 24 horas del día, 7 días a la semana. TTY La llamada es gratuita. Вы можете получить эту информацию бесплатно и на других языках. Позвоните ArchCare Community преимущество в часа в сутки, 7 дней в неделю. Телетайп Звонок бесплатный. 你 可 以 在 其 他 语 言 中 这 些 信 息 是 免 费 的 呼 叫 ArchCare 社 区 优 势 在 一 个 星 期 每 天 小 时,7 天 TTY 该 电 话 是 免 费 的 Si tiene preguntas, llame al ArchCare Community Advantage FIDA Plan al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TTY La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 2

3 Ou ka jwenn enfòmasyon sa a pou gratis nan lòt lang yo. Rele Advantage ArchCare Kominotè nan èdtan nan yon jou, 7 jou yon semèn. TTY Rele a se gratis. È possibile ottenere queste informazioni gratuitamente in altre lingue. Chiama Advantage ArchCare Comunità a ore al giorno, 7 giorni alla settimana. TTY La chiamata è gratuita. 당신은 다른 언어로 무료로이 정보를 얻을 수 있습니다 하루 24 시간, 주 7 일에 ArchCare 커뮤니티의 장점을 호출합니다. TTY 통화는 무료입니다. El Estado de Nueva York creó un programa de defensor del participante llamado Red de defensoría del consumidor independiente (ICAN, por sus siglas en inglés) para brindar a los participantes asistencia gratuita y confidencial sobre cualquier servicio ofrecido por el ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Se puede llamar gratis a la ICAN al o bien puede ingresar en icannys.org. Preguntas frecuentes Encuentre aquí las respuestas a las preguntas que tiene sobre esta Lista de s cubiertos. Puede leer todas las preguntas frecuentes para informarse más, o buscar una pregunta y respuesta. Qué s recetados están en la Lista de s cubiertos? (A la Lista de s cubiertos la llamamos Lista de s para abreviar.) Los s de la Lista de s cubiertos que comienza en la página 12 son los s cubiertos por el ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Estos s están disponibles en las farmacias de nuestra red. Una farmacia está en nuestra red si tenemos un acuerdo con ella para trabajar juntos y proveerle servicios a usted. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red. El ArchCare Community Advantage FIDA Plan cubrirá todos los s de la Lista de s si: su médico u otro profesional de la red que expide la receta dice que usted los necesita para mejorar o mantener su salud el es médicamente necesario para su afección, y Si tiene preguntas, llame al ArchCare Community Advantage FIDA Plan al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TTY La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 3

4 usted obtiene el recetado en una farmacia de la red del ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Es posible que el ArchCare Community Advantage FIDA Plan tenga pasos adicionales para el acceso a determinados s (vea la pregunta 5 más abajo). En algunos casos, es posible que deba hacer algo antes de recibir un, como probar otros primero. También puede ver una lista actualizada de los s que cubrimos en nuestro sitio web en o puede llamar al Servicios a los participantes al La Lista de s cambia alguna vez? Sí. Es posible que el ArchCare Community Advantage FIDA Plan añada o elimine s de la Lista de s durante el año. Generalmente, la Lista de s solo cambiará si: aparece un nuevo que tiene la misma eficacia que un que ahora se encuentra en la Lista de s, o se descubre que un no es seguro. También podemos cambiar nuestras normas para los s. Por ejemplo, podríamos: determinar que exigimos o no exigimos aprobación previa para un. (Aprobación previa es el permiso que otorga el ArchCare Community Advantage FIDA Plan o su Equipo interdisciplinario (IDT, por sus siglas en inglés) antes de que pueda recibir un ). añadir o cambiar la cantidad de un que puede obtener (lo que se llama límites de cantidad ). añadir o cambiar restricciones de tratamiento por pasos para un. (Tratamiento por pasos significa que debe probar un antes de que cubramos otro.) (Para obtener más información sobre estas normas de s, consulte la página 5.) Le avisaremos cuando un que utiliza es eliminado de la Lista de s. También le avisaremos cuando cambiemos nuestras normas para cubrir un. En las preguntas 3, 4 y 7 a continuación encontrará más información sobre lo que sucede cuando la Lista de s cambia. Siempre puede consultar la Lista de s actualizada del ArchCare Community Advantage FIDA Plan en línea en Si tiene preguntas, llame al ArchCare Community Advantage FIDA Plan al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TTY La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 4

5 También puede llamar a Servicios a los participantes al para ver la Lista de s actual. Qué sucede cuando aparece un más económico que tiene la misma eficacia que un que ahora se encuentra en la Lista de s? Si aparece un más económico que tiene la misma eficacia que un que ahora se encuentra en la Lista de s: Su farmacéutico le puede brindar el más económico la próxima vez que usted presente su receta. Si usted y su proveedor deciden que el más económico no es adecuado para usted, su proveedor puede pedirle al farmacéutico que siga entregándole el que usted toma ahora. El ArchCare Community Advantage FIDA Plan puede decidir quitar el más costoso de la Lista de s. Si usted toma un que nosotros quitamos de la Lista de s porque aparece un más económico que tiene la misma eficacia, le informaremos al menos 60 días antes de quitarlo de la Lista de s o cuando solicite una repetición de la receta. Luego usted puede obtener una provisión de 60 días antes de que se efectúe el cambio en la Lista de s. Si quitamos un de la Lista de s le enviaremos por correo una carta que le notificará la eliminación. Qué sucede cuando descubrimos que un no es seguro? Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) estipula que un que usted utiliza no es seguro, lo retiraremos de la Lista de s de inmediato. También le enviaremos una carta y lo llamaremos para informarle que el inseguro se retiró de la Lista de s. Después de que usted reciba esta carta, deberá llamar al proveedor que recetó el inseguro. También puede llamarnos al , las 24 horas, los siete días de la semana. TTY La llamada es gratuita. Existe alguna restricción o algún límite en la cobertura de s? O existe alguna medida que se deba tomar para obtener determinados s? Sí, algunos s tienen normas de cobertura o límites en la cantidad que usted puede obtener. En algunos casos usted debe hacer algo antes de poder obtener el. Por ejemplo: Si tiene preguntas, llame al ArchCare Community Advantage FIDA Plan al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TTY La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 5

6 Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos s, usted o su médico u otro profesional que expide la receta deben tener la aprobación del ArchCare Community Advantage FIDA Plan o de su Equipo interdisciplinario (IDT, por sus siglas en inglés) antes de presentar su receta. Si no obtiene la aprobación, es posible que el ArchCare Community Advantage FIDA Plan no cubra el. Límites de cantidad: A veces el ArchCare Community Advantage FIDA Plan limita la cantidad de un que usted puede obtener. Tratamiento por pasos: A veces el ArchCare Community Advantage FIDA Plan le exige realizar un tratamiento por pasos. Esto significa que tendrá que probar s para su afección médica en un determinado orden. Probablemente tenga que probar un antes de que cubramos otro. Si su médico considera que el primer no le resulta eficaz, entonces cubriremos el segundo. Usted puede averiguar si se aplica algún requisito adicional o límite a su verificando la tabla que comienza en la página 12. También puede obtener más información si visita nuestro sitio web en Hemos publicado en línea documentos que explican nuestras restricciones de tratamiento por pasos y autorización previa. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Puede solicitar una excepción a estos límites. Vea la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Si usted se encuentra en un centro de enfermería u otro centro de atención a largo plazo y necesita un que no está en la Lista de s, o si no puede obtener con facilidad el que necesita, podemos brindarle ayuda. Cubriremos una provisión de emergencia para 31 días del que necesita (a menos que usted tenga una receta para menos, independientemente de que sea un participante nuevo del ArchCare Community Advantage FIDA Plan o no. Así tendrá tiempo de hablar con su médico u otro profesional que expide la receta. Ellos podrán ayudarle a determinar si existe un similar en la Lista de s que usted pueda utilizar en lugar del otro o si puede solicitar una excepción. Vea la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Cómo sabrá si el que quiere tiene limitaciones o si existe alguna medida que deba tomar para obtener el? La Lista de s cubiertos de la página 12 tiene una columna denominada. Si tiene preguntas, llame al ArchCare Community Advantage FIDA Plan al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TTY La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 6

7 Qué sucede si cambiamos las normas que rigen cómo cubrimos algunos s? Por ejemplo, si agregamos requisitos de autorización previa (aprobación), límites de cantidad y/o restricciones de tratamiento por pasos para un. Le informaremos si agregamos requisitos de aprobación previa, límites de cantidad y/o restricciones de tratamiento por pasos para un. Se lo diremos al menos 60 días antes de que se agregue la restricción o cuando solicite su siguiente repetición de la receta. Luego usted puede obtener una provisión de 60 días antes de que se efectúe el cambio en la Lista de s. De esta manera tiene tiempo de hablar con su médico u otro profesional que expida la receta sobre los pasos a seguir. Cómo puede buscar un en la Lista de s? Hay dos formas de buscar un : puede buscar por orden alfabético (si sabe cómo se escribe el ), o puede buscar por afección médica. Para buscar por orden alfabético, vaya a la sección Listado alfabético de la página 96. Luego busque el nombre del en la lista. Para buscar por afección médica, busque la sección denominada Lista de s por afección médica en la página 12. Luego busque su afección médica. Por ejemplo, si tiene una afección cardíaca, debe buscar en esa categoría. Allí es donde encontrará los s que tratan las enfermedades del corazón. Qué sucede si el que quiere utilizar no está en la Lista de s? Si no ve su en la Lista de s, llame a Servicios a los participantes al y pregunte por él. Si le dicen que el ArchCare Community Advantage FIDA Plan no cubrirá el, tiene estas opciones: Pídale a Servicios a los participantes una lista de s similares al que usted quiere utilizar. Luego muéstrele la lista a su médico u otro profesional que expide la receta. Ellos pueden recetarle otro de la Lista de s que sea parecido al que usted quiere utilizar. O bien Puede solicitarle a su Equipo interdisciplinario (IDT, por sus siglas en inglés) que haga una excepción para la cobertura de su. Vea la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Si tiene preguntas, llame al ArchCare Community Advantage FIDA Plan al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TTY La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 7

8 Qué sucede si usted es un participante nuevo del ArchCare Community Advantage FIDA Plan y no encuentra su en la Lista de s o tiene un problema para obtenerlo? Podemos brindarle ayuda. Debemos cubrir hasta 90 días de provisiones temporales de su, según sea necesario, durante los primeros 90 días que usted sea Participante del ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Así tendrá tiempo de hablar con su médico u otro profesional que expide la receta. Ellos podrán ayudarle a determinar si existe un similar en la Lista de s que usted pueda utilizar en lugar del otro o si puede solicitar una excepción. Cubriremos provisiones temporales de hasta 90 días del si: utiliza un que no está en nuestra Lista de s, o las normas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad indicada por el profesional que expide la receta, o el requiere la aprobación previa del ArchCare Community Advantage FIDA Plan o de su Equipo interdisciplinario (IDT), o usted utiliza un que es parte de una restricción de tratamiento por pasos. Si vive en un centro de enfermería u otro centro de atención a largo plazo, puede repetir sus recetas hasta por 91 días. Puede obtener repeticiones del varias veces durante los 91 días. De esta manera, el profesional que expide la receta puede cambiar sus s a los que están en la Lista de s o solicitar una excepción. Si usted se encuentra en un centro de enfermería u otro centro de atención a largo plazo y necesita un que no está en la Lista de s, o si no puede obtener con facilidad el que necesita, podemos brindarle ayuda. Cubriremos una provisión de emergencia para 31 días del que necesita (a menos que usted tenga una receta para menos, independientemente de que sea un participante nuevo en el ArchCare Community Advantage FIDA Plan o no. Así tendrá tiempo de hablar con su médico u otro profesional que expide la receta. Ellos podrán ayudarle a determinar si existe un similar en la Lista de s que usted pueda utilizar en lugar del otro o si puede solicitar una excepción. Vea la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Puede solicitar una excepción para que se cubra su? Sí. Puede pedirle al ArchCare Community Advantage FIDA Plan o a su Equipo interdisciplinario (IDT, por sus siglas en inglés) que haga una excepción para cubrir un que no esté en la Lista de s. Si tiene preguntas, llame al ArchCare Community Advantage FIDA Plan al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TTY La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 8

9 También puede pedir al ArchCare Community Advantage FIDA Plan o a su IDT que cambie las normas que se aplican a su. Por ejemplo, el ArchCare Community Advantage FIDA Plan puede limitar la cantidad de un que cubriremos. Si su tiene un límite, puede pedirnos a nosotros o a su IDT que cambiemos el límite y cubramos más. Otros ejemplos: puede pedirnos a nosotros o a su IDT que eliminemos restricciones de tratamiento por pasos o requisitos de aprobación previa. Cuánto tiempo lleva obtener una excepción? Primero, el ArchCare Community Advantage FIDA Plan o su Equipo interdisciplinario (IDT, por sus siglas en inglés) deben recibir una declaración del profesional que expide la receta, que apoye su pedido de excepción. Una vez que recibimos la declaración, recibirá nuestra decisión con respecto a su solicitud de excepción dentro de las 72 horas. Si usted o el profesional que expide la receta consideran que su salud podría deteriorarse por tener que esperar 72 horas por una decisión, puede solicitarnos una excepción acelerada. Esta es una decisión más rápida. Si el profesional que expide la receta avala su pedido, recibirá nuestra decisión en un plazo de 24 horas después de recibir la declaración de respaldo del profesional que expide la receta. Cómo puede solicitar una excepción? Para solicitar una excepción, llame a su Gestor de atención. Su Gestor de atención trabajará con usted y su proveedor para ayudarle a solicitar una excepción. Qué son los s genéricos? Los s genéricos están hechos con los mismos ingredientes que los s de marca. Generalmente cuestan menos que los s de marca y no suelen tener nombres conocidos. Los s genéricos están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés). El ArchCare Community Advantage FIDA Plan cubre tanto los s de marca como los genéricos. Si tiene preguntas, llame al ArchCare Community Advantage FIDA Plan al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TTY La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 9

10 Qué son los s OTC? OTC es una frase en inglés que quiere decir sin receta o de venta libre. El ArchCare Community Advantage FIDA Plan cubre algunos s sin receta cuando su proveedor le da una receta para obtenerlos. Puede leer la Lista de s del ArchCare Community Advantage FIDA Plan para ver qué s sin receta están cubiertos. El ArchCare Community Advantage FIDA Plan cubre productos sin receta que no son s? El ArchCare Community Advantage FIDA Plan cubre algunos productos sin receta que no son s cuando su proveedor le da una receta para obtenerlos. Algunos ejemplos son: almohadillas con alcohol, almohadillas de gasa (2" x 2"), agujas para lapiceras de insulina, agujas de protección de insulina y jeringas de insulina. Puede leer la Lista de s del ArchCare Community Advantage FIDA Plan para ver qué productos sin receta que no son s están cubiertos. Cuál es su copago? No se le cobrará copago por los s de la Lista de s. Qué son los grupos de s? A los s se les asigna una de tres categorías conocidas como niveles. Nivel 1: Medicamentos genéricos de la Parte D de Medicare Nivel 2: Medicamentos de marca de la Parte D de Medicare Nivel 3: Medicamentos con y sin receta que no son de Medicare Ninguno de estos niveles tiene copago. Lista de s cubiertos La lista de s cubiertos a continuación le brinda información sobre los s cubiertos por el ArchCare Community Advantage FIDA Plan. Si tiene dificultad para encontrar su en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 96. Si tiene preguntas, llame al ArchCare Community Advantage FIDA Plan al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. TTY La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 10

11 En la primera columna de la tabla se indica el nombre del. Los s de marca se indican en letra mayúscula (por ejemplo, COUMADIN) y los s genéricos se indican en letra minúscula cursiva (por ejemplo, warfarin). La información en la columna indica si el ArchCare Community Advantage FIDA Plan tiene alguna norma para cubrir el. Tenga presente que: El asterisco ( * ) al lado de un significa que no es un de la Parte D. Estos s tienen normas diferentes para las apelaciones. Una apelación es la manera formal de solicitarnos que revisemos una decisión de cobertura y la cambiemos si usted considera que cometimos un error. Por ejemplo, el ArchCare Community Advantage FIDA Plan o su Equipo interdisciplinario (IDT) pueden decidir que un que usted quiere no está cubierto o ya no está cubierto por Medicare o Medicaid. Si usted, su médico u otro profesional que expida la receta no están de acuerdo con nuestra decisión, usted puede apelar. Para solicitar instrucciones sobre cómo apelar, llame a Servicios a los participantes al o a la Red de defensoría del consumidor independiente (ICAN) al También puede leer el Manual del participante para saber cómo apelar una decisión. Guía de los códigos de la lista de s PA Se requiere autorización previa: Para algunos s, usted o su médico u otro profesional que expide la receta deben tener la aprobación del ArchCare Community Advantage FIDA Plan o de su Equipo interdisciplinario (IDT, por sus siglas en inglés) antes de presentar su receta. Si no obtiene la aprobación, es posible que el ArchCare Community Advantage FIDA Plan no cubra el. QL Límites de cantidad: A veces el ArchCare Community Advantage FIDA Plan limita la cantidad de un que usted puede obtener. ST Tratamiento por pasos: A veces el ArchCare Community Advantage FIDA Plan le exige realizar un tratamiento por pasos. Esto significa que tendrá que probar s para su afección médica en un determinado orden. Probablemente tenga que probar un antes de que cubramos otro. Si su médico considera que el primer no le resulta eficaz, entonces cubriremos el segundo. B/D El plan determinará si este estará cubierto bajo la Parte B o D de Medicare basado en el motivo por el cual su médico le recetó el. LA Acceso limitado: El solo está disponible en una cantidad limitada de farmacias especializadas. NM No disponible en nuestras farmacias de envío por correo. No todos los s están disponibles para el envío por correo; consulte con servicio al cliente si tiene preguntas. 11

12 ArchCare Community Advantage FIDA Plan Vigente desde el 1 de abril de 2015 Nombre del ANALGÉSICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR DOLOR E INFLAMACIÓN GOTA - MEDICAMENTOS PARA TRATAR GOTA allopurinol tab 1 $0 colchicine w/ probenecid 1 $0 COLCRYS 2 $0 QL (120 comprimidos / probenecid 1 $0 ULORIC 2 $0 ST VARIOS acetaminophen CHEW; ELIX; 3 $0 NM; * LIQD; SOLN; SUSP; TABS; TBCR; TBDP ACETAMINOPHEN SUPP 3 $0 NM; * ACETAMINOPHEN 8 HOUR 3 $0 NM; * ADULT ASPIRIN LOW STRENGT 3 $0 NM; * APAP $0 NM; * ASCRIPTIN 3 $0 NM; * aspirin CHEW 3 $0 NM; * ASPIRIN SUPP 60mg, 120mg, 3 $0 NM; * 200mg aspirin SUPP 300mg, 600mg 3 $0 NM; * aspirin TABS 3 $0 NM; * aspirin TBEC 325mg, 500mg, 3 $0 NM; * 650mg ASPIRIN TBEC 650mg 3 $0 NM; * aspirin buffered (cal carb-mag 3 $0 NM; * carb-mag oxide) aspirin effervescent 3 $0 NM; * BUFFERIN EXTRA STRENGTH 3 $0 NM; * BUFFERIN LOW DOSE 3 $0 NM; * CHILDRENS MOTRIN CHEW 3 $0 NM; * ELIXSURE FEVER/PAIN 3 $0 NM; * FEBROL 3 $0 NM; * FEVERALL INFANTS 3 $0 NM; * ibuprofen CAPS 3 $0 NM; * 12

13 Nombre del ibuprofen CHEW 3 $0 NM; * ibuprofen SUSP 50mg/1.25ml, 3 $0 NM; * 100mg/5ml IBUPROFEN TABS 100mg 3 $0 NM; * ibuprofen TABS 200mg 3 $0 NM; * magnesium salicylate tetrahydrate 3 $0 NM; * NAPROXEN SODIUM CAPS 3 $0 NM; * naproxen sodium TABS 220mg 3 $0 NM; * NON-ASPIRIN EXTRA STRENGT 3 $0 NM; * TBDP ST JOSEPH ADULT ANALGESIC 3 $0 NM; * STANBACK ASPIRIN FREE 3 $0 NM; * TRIAMINIC FEVER REDUCER P 3 $0 NM; * NSAIDS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR DOLOR E INFLAMACIÓN CELEBREX CAP 50MG 2 $0 QL (60 cápsulas / 30 CELEBREX CAP 100MG 2 $0 QL (60 cápsulas / 30 CELEBREX CAP 200MG 2 $0 QL (60 cápsulas / 30 CELEBREX CAP 400MG 2 $0 QL (60 cápsulas / 30 celecoxib CAPS 1 $0 QL (60 cápsulas / 30 diclofenac potassium 1 $0 diclofenac sodium TB24; TBEC 1 $0 diflunisal 1 $0 etodolac 1 $0 etodolac er 1 $0 flurbiprofen TABS 1 $0 ibuprofen SUSP 100mg/5ml 1 $0 ibuprofen TABS 400mg, 600mg 1 $0 ibuprofen tab 800 mg 1 $0 ketoprofen CAPS 1 $0 MELOXICAM SUSP 1 $0 meloxicam TABS 1 $0 nabumetone TABS 1 $0 naproxen SUSP; TABS; TBEC 1 $0 naproxen sodium TABS 275mg, 1 $0 550mg piroxicam CAPS 1 $0 sulindac TABS 1 $0 13

14 Nombre del ANALGÉSICOS OPIOIDES - MEDICAMENTOS PARA TRATAR DOLOR acetaminophen w/ codeine SOLN 1 $0 QL (5000 ml / 30 acetaminophen w/ codeine TABS 1 $0 QL (400 comprimidos / butorphanol tartrate SOLN 1 $0 1mg/ml, 2mg/ml hydroco/apap tab 5-325mg 1 $0 QL (360 comprimidos / hydroco/apap tab $0 QL (360 comprimidos / hydroco/apap tab mg 1 $0 QL (360 comprimidos / hydrocodone-acetaminophen mg/15ml 1 $0 QL (5400 ml / 30 hydrocodone-ibuprofen tab mg 1 $0 QL (150 comprimidos / lorcet hd tab mg 1 $0 QL (360 comprimidos / lorcet plus tab $0 QL (360 comprimidos / lorcet tab 5-325mg 1 $0 QL (360 comprimidos / lortab tab 5-325mg 1 $0 QL (360 comprimidos / lortab tab $0 QL (360 comprimidos / lortab tab mg 1 $0 QL (360 comprimidos / tramadol hcl TABS 1 $0 QL (240 comprimidos / tramadol-acetaminophen 1 $0 QL (240 comprimidos / ANALGÉSICOS OPIOIDES, CII - MEDICAMENTOS PARA TRATAR DOLOR DURAMORPH 1 $0 B/D endocet 1 $0 QL (360 comprimidos / fentanyl 12mcg/hr, 25mcg/hr 1 $0 QL (10 parches / 30 fentanyl 50mcg/hr, 75mcg/hr, 100mcg/hr 1 $0 QL (10 parches / 30, PA 14

15 Nombre del fentanyl citrate LPOP 2 $0 QL (120 pastillas / 30, PA hydromorphon inj 10mg/ml 1 $0 B/D hydromorphone hcl LIQD 1 $0 hydromorphone hcl TABS 1 $0 QL (270 comprimidos / LAZANDA SPR 100MCG 2 $0 QL (30 frascos / 30, PA LAZANDA SPR 400MCG 2 $0 QL (30 frascos / 30, PA methadone hcl CONC 1 $0 QL (120 ml / methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 1 $0 QL (600 ml / 10mg/5ml methadone hcl TABS 1 $0 QL (240 comprimidos / morphine ext-rel tab 15mg, 30mg, 60mg, 100mg 1 $0 QL (90 comprimidos / morphine ext-rel tab 200mg 1 $0 QL (60 comprimidos / MORPHINE SUL INJ 1mg/ml, 1 $0 B/D 4mg/ml, 10mg/ml, 15mg/ml morphine sul inj.5mg/ml, 1 $0 B/D 1mg/ml morphine sulfate CP24 10mg, 20mg, 30mg, 50mg, 60mg 1 $0 QL (60 cápsulas / 30 morphine sulfate CP24 80mg 2 $0 QL (60 cápsulas / 30 MORPHINE SULFATE SOLN 1 $0 B/D 2mg/ml, 8mg/ml MORPHINE SULFATE TABS 1 $0 QL (180 comprimidos / morphine sulfate beads 1 $0 QL (60 cápsulas / 30 morphine sulfate cap 100mg er 2 $0 QL (60 cápsulas / 30 MORPHINE SULFATE ORAL SOL 1 $0 oxycodone hcl CAPS 1 $0 QL (180 cápsulas / 30 OXYCODONE HCL CONC 1 $0 oxycodone hcl SOLN 1 $0 oxycodone hcl TABS 1 $0 QL (180 comprimidos / 15

16 Nombre del oxycodone hcl tab 5 mg 1 $0 QL (180 comprimidos / oxycodone w/ acetaminophen $0 QL (360 comprimidos 325mg / oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg 1 $0 QL (360 comprimidos / oxycodone w/ acetaminophen $0 QL (360 comprimidos 325mg / oxycodone w/ acetaminophen mg 1 $0 QL (360 comprimidos / roxicet 1 $0 QL (360 comprimidos / roxicet soln 2 $0 QL (solución de 1800 ml / ANESTÉSICOS - MEDICAMENTOS PARA ADORMECER ANESTÉSICOS LOCALES lidocaine hcl (local anesth.) 1 $0 B/D lidocaine inj 0.5% 1 $0 B/D lidocaine inj 1% 1 $0 B/D lidocaine inj 1.5% 1 $0 B/D lidocaine inj 2% 1 $0 B/D ANTIINFECCIOSOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES ANTIBACTERIALES - VARIOS amikacin sulfate SOLN 1 $0 gentamicin in saline 1 $0 gentamicin sulfate SOLN 1 $0 neomycin sulfate TABS 1 $0 paromomycin sulfate CAPS 1 $0 streptomycin sulfate SOLR 1 $0 sulfadiazine TABS 2 $0 tobramycin NEBU 2 $0 B/D, NM tobramycin sulfate SOLN; SOLR 1 $0 tobramycin sulfate in saline 2 $0 ANTIINFECCIOSOS - VARIOS ALBENZA 2 $0 ALINIA 2 $0 atovaquone SUSP 2 $0 AZACTAM 2 $0 AZACTAM/DEX INJ 1GM 2 $0 AZACTAM/DEX INJ 2GM 2 $0 aztreonam 1 $0 16

17 Nombre del BILTRICIDE 2 $0 CAYSTON 2 $0 NM, LA, PA clindamycin cap 75mg 1 $0 clindamycin cap 300mg 1 $0 clindamycin hcl cap 150 mg 1 $0 clindamycin phosphate inj 1 $0 clindamycin sol 75mg/5ml 1 $0 colistimethate sodium SOLR 1 $0 CUBICIN 2 $0 B/D dapsone TABS 1 $0 DARAPRIM 2 $0 imipenem-cilastatin 1 $0 INVANZ 2 $0 ivermectin TABS 1 $0 linezolid 2 $0 meropenem 1 $0 methenamine hippurate 1 $0 metronidazole TABS 1 $0 metronidazole in nacl 1 $0 NEBUPENT 2 $0 B/D nitrofurantoin macrocrystal 2 $0 PA; límite de 90 días si es >64 años nitrofurantoin monohyd macro 2 $0 PA; límite de 90 días si es >64 años PENTAM $0 SIVEXTRO 2 $0 sulfamethoxazole-trimethoprim 1 $0 sulfamethoxazole-trimethoprim inj 1 $0 SYNERCID 2 $0 trimethoprim TABS 1 $0 TYGACIL 2 $0 vancomycin hcl CAPS 2 $0 vancomycin hcl SOLR 1 $0 B/D ZYVOX 2 $0 ANTIFÚNGICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES DE HONGOS ABELCET 2 $0 B/D AMBISOME 2 $0 B/D amphotericin b SOLR 1 $0 B/D CANCIDAS 2 $0 ERAXIS 2 $0 17

18 Nombre del fluconazole SUSR; TABS 1 $0 fluconazole in dextrose 1 $0 fluconazole in nacl 1 $0 flucytosine CAPS 2 $0 griseofulvin microsize 1 $0 griseofulvin ultramicrosize 1 $0 itraconazole CAPS 1 $0 PA ketoconazole TABS 1 $0 PA MYCAMINE 2 $0 NOXAFIL SUSP; TBEC 2 $0 nystatin TABS 1 $0 terbinafine hcl TABS 1 $0 QL (90 comprimidos / 365 voriconazole SOLR 1 $0 voriconazole SUSR; TABS 2 $0 ANTIPALÚDICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR MALARIA atovaquone-proguanil hcl 1 $0 chloroquine phosphate TABS 1 $0 COARTEM 2 $0 mefloquine hcl 1 $0 PRIMAQUINE PHOSPHATE 2 $0 quinine sulfate CAPS 1 $0 PA AGENTES ANTIRRETROVIRALES - MEDICAMENTOS PARA SUPRIMIR INFECCIONES DE SIDA/VIH abacavir sulfate 1 $0 APTIVUS 2 $0 CRIXIVAN 2 $0 didanosine 1 $0 EDURANT 2 $0 EMTRIVA 2 $0 EPIVIR SOLN 2 $0 FUZEON 2 $0 NM INTELENCE 2 $0 INVIRASE 2 $0 ISENTRESS CHEW; TABS 2 $0 ISENTRESS PACK 1 $0 lamivudine SOLN 1 $0 lamivudine TABS 150mg, 300mg 1 $0 LEXIVA 2 $0 NEVIRAPINE SUSP 1 $0 nevirapine TABS; TB24 1 $0 18

19 Nombre del NORVIR 2 $0 PREZISTA 2 $0 RESCRIPTOR 2 $0 RETROVIR IV INFUSION 2 $0 REYATAZ 2 $0 SELZENTRY 2 $0 stavudine 1 $0 SUSTIVA 2 $0 TIVICAY 2 $0 TYBOST 2 $0 VIDEX PEDIATRIC 2 $0 VIRACEPT 2 $0 VIRAMUNE XR 100mg 2 $0 VIREAD 2 $0 VITEKTA 2 $0 ZIAGEN SOLN 2 $0 zidovudine 1 $0 AGENTES DE COMBINACIÓN ANTIRRETROVIRAL - MEDICAMENTOS PARA SUPRIMIR INFECCIONES DE SIDA/VIH abacavir sulfate-lamivudinezidovudine 2 $0 ATRIPLA 2 $0 COMPLERA 2 $0 EPZICOM 2 $0 KALETRA SOL 2 $0 KALETRA TAB MG 2 $0 KALETRA TAB MG 2 $0 lamivudine-zidovudine 2 $0 STRIBILD 2 $0 TRIUMEQ 2 $0 TRUVADA 2 $0 QL (30 comprimidos / AGENTES ANTITUBERCULOSOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR TUBERCULOSIS CAPASTAT SULFATE 2 $0 cycloserine CAPS 1 $0 ethambutol hcl TABS 1 $0 isoniazid TABS 1 $0 isoniazid inj 100 mg/ml 1 $0 isoniazid syp 50mg/5ml 1 $0 paser d/r 2 $0 19

20 Nombre del pyrazinamide 1 $0 rifabutin 1 $0 rifampin CAPS; SOLR 1 $0 RIFATER 2 $0 SIRTURO 2 $0 LA, PA TRECATOR 2 $0 ANTIVIRALES - MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES VIRALES acyclovir CAPS; SUSP; TABS 1 $0 acyclovir sodium 1 $0 B/D adefovir dipivoxil 2 $0 BARACLUDE 2 $0 entecavir 2 $0 EPIVIR HBV SOLN 2 $0 famciclovir TABS 1 $0 foscarnet sodium 1 $0 ganciclovir inj 500mg 1 $0 B/D HARVONI 2 $0 NM, PA lamivudine TABS 100mg 1 $0 moderiba 800 dose pack 2 $0 NM, PA moderiba pak 600/day 2 $0 NM, PA moderiba pak 1000/day 2 $0 NM, PA moderiba pak 1200/day 2 $0 NM, PA moderiba tab 200mg 1 $0 NM, PA OLYSIO 2 $0 NM, PA REBETOL SOLN 2 $0 NM, PA RELENZA DISKHALER 2 $0 ribapak mis 600/day 2 $0 NM, PA ribasphere CAPS 1 $0 NM, PA ribasphere TABS 200mg, 400mg 1 $0 NM, PA ribasphere TABS 600mg 2 $0 NM, PA ribasphere ribapak $0 NM, PA ribasphere ribapak $0 NM, PA ribasphere ribapak $0 NM, PA ribavirin 200mg 1 $0 NM, PA rimantadine hydrochloride 1 $0 SOVALDI 2 $0 NM, PA TAMIFLU 2 $0 TYZEKA 2 $0 valacyclovir hcl TABS 1 $0 VALCYTE 2 $0 20

21 Nombre del valganciclovir hcl 2 $0 VICTRELIS 2 $0 NM, PA CEFALOSPORINAS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES cefaclor 1 $0 cefaclor monohydrate er 2 $0 cefadroxil 1 $0 cefazolin in d5w 2 $0 cefazolin inj 1 $0 cefazolin sodium 1gm, 20gm 1 $0 cefdinir 1 $0 cefepime hcl 1 $0 cefotaxime sodium 1gm, 2gm, 1 $0 500mg cefoxitin sodium 1 $0 cefpodoxime proxetil 1 $0 cefprozil 1 $0 ceftazidime 1gm, 2gm, 6gm 1 $0 CEFTAZIDIME/DEXTROSE 2 $0 ceftriaxone sodium SOLR 1 $0 cefuroxime axetil TABS 1 $0 cefuroxime sodium 1.5gm, 1 $0 7.5gm, 750mg cephalexin CAPS 250mg, 500mg 1 $0 cephalexin SUSR 1 $0 SUPRAX CAPS 2 $0 suprax CHEW 2 $0 suprax SUSR 100mg/5ml, 2 $0 200mg/5ml SUPRAX SUSR 500mg/5ml 2 $0 suprax TABS 2 $0 tazicef SOLR 1 $0 tazicef vial 1 $0 TEFLARO 2 $0 ERITROMICINAS/MACRÓLIDOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES AZITHROMYCIN PACK 1 $0 azithromycin SOLR 500mg 1 $0 azithromycin SUSR 1 $0 azithromycin TABS 1 $0 clarithromycin TABS 1 $0 clarithromycin er 1 $0 21

22 Nombre del clarithromycin for susp 1 $0 DIFICID 2 $0 e.e.s. 1 $0 e.e.s $0 E.E.S. GRANULES 2 $0 ery-tab 2 $0 ERYPED $0 ERYPED $0 erythrocin lactobionate 500mg 2 $0 erythrocin stearate 1 $0 erythromycin base 1 $0 erythromycin cap 250mg ec 1 $0 ZMAX 2 $0 FLUOROQUINOLONAS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES ciprofloxacin SUSR 1 $0 ciprofloxacin er 1 $0 ciprofloxacin hcl tab 1 $0 ciprofloxacin in d5w 1 $0 ciprofloxacin inj 1 $0 levofloxacin TABS 1 $0 levofloxacin in d5w 1 $0 levofloxacin inj 25mg/ml 1 $0 levofloxacin oral soln 25 mg/ml 1 $0 PENICILINA - MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES amoxicillin 1 $0 amoxicillin & pot clavulanate 1 $0 ampicillin & sulbactam sodium 1 $0 ampicillin cap 250 mg 1 $0 ampicillin cap 500 mg 1 $0 ampicillin for susp 125 mg/5ml 1 $0 ampicillin for susp 250 mg/5ml 1 $0 ampicillin inj 1 $0 ampicillin sodium 1 $0 BICILLIN L-A 2 $0 dicloxacillin sodium 1 $0 nafcillin sodium 1gm 1 $0 nafcillin sodium 2gm, 10gm 2 $0 oxacillin sodium 1gm, 2gm 1 $0 oxacillin sodium 10gm 2 $0 22

23 Nombre del PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 2 $0 penicillin g potassium 1 $0 penicillin g procaine 2 $0 penicillin g sodium 1 $0 penicillin v potassium 1 $0 penicilln gk inj 5mu 1 $0 piperacillin sodium-tazobactam 1 $0 sodium TETRACICLINAS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES doxycycline (monohydrate) CAPS 1 $0 50mg, 100mg doxycycline (monohydrate) TABS 1 $0 doxycycline hyclate CAPS; SOLR; 1 $0 TABS minocycline hcl CAPS 1 $0 VIBRAMYCIN SYRP 2 $0 AGENTES ANTINEOPLÁSICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR CÁNCER AGENTES ALQUILANTES BICNU 2 $0 B/D BUSULFEX 2 $0 B/D CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 2 $0 B/D cyclophosphamide SOLR 1 $0 B/D dacarbazine 200mg 1 $0 B/D EMCYT 2 $0 HEXALEN 2 $0 IFEX 3gm 2 $0 B/D ifosfamide inj 1gm 1 $0 B/D ifosfamide inj 1gm/20ml 1 $0 B/D IFOSFAMIDE INJ 3GM 2 $0 B/D ifosfamide inj 3gm/60ml 1 $0 B/D LEUKERAN 2 $0 LOMUSTINE 1 $0 melphalan hcl 2 $0 B/D MUSTARGEN 2 $0 B/D TREANDA 2 $0 B/D, NM ANTRACICLINAS adriamycin 1 $0 B/D daunorubicin hcl 1 $0 B/D doxorubicin hcl for inj 50 mg 1 $0 B/D 23

24 Nombre del doxorubicin hcl liposomal inj 2 $0 B/D 2mg/ml doxorubicin inj 50mg 1 $0 B/D epirubicin hcl SOLN 1 $0 B/D idarubicin hcl 2 $0 B/D ANTIBIÓTICOS bleomycin sulfate 1 $0 B/D mitomycin SOLR 1 $0 B/D ANTIMETABOLITOS adrucil 1 $0 B/D ALIMTA 2 $0 B/D azacitidine 2 $0 B/D, NM cladribine 2 $0 B/D cytarabine SOLN 20mg/ml 1 $0 B/D fludarabine phosphate 1 $0 B/D fluorouracil SOLN 1 $0 B/D GEMCITABINE HCL SOLN 2 $0 B/D gemcitabine hcl SOLR 2 $0 B/D mercaptopurine TABS 1 $0 methotrexate sodium inj 1 $0 B/D NIPENT 2 $0 B/D PURIXAN 2 $0 TABLOID 2 $0 ANTIMITÓTICOS, TAXOIDES DOCETAXEL CONC 20mg/ml, 2 $0 B/D 80mg/4ml docetaxel CONC 140mg/7ml 2 $0 B/D DOCETAXEL SOLN 80mg/8ml 2 $0 B/D paclitaxel 1 $0 B/D ANTIMITÓTICOS, ALCALOIDES DE LA VINCA vinblastine sulfate 2 $0 B/D vincasar 1 $0 B/D vincristine sulfate 1 $0 B/D vinorelbine tartrate 1 $0 B/D MODIFICADORES DE RESPUESTA BIOLÓGICA AVASTIN 2 $0 B/D, NM ERIVEDGE 2 $0 NM, LA, PA HERCEPTIN 2 $0 B/D, NM ISTODAX 2 $0 B/D, NM KADCYLA 2 $0 B/D, NM 24

25 Nombre del LYNPARZA 2 $0 NM, PA PROLEUKIN 2 $0 B/D, NM RITUXAN 2 $0 NM, PA VELCADE 2 $0 B/D, NM ZOLINZA 2 $0 NM, PA AGENTES ANTINEOPLÁSICOS HORMONALES anastrozole TABS 1 $0 bicalutamide 1 $0 DEPO-PROVERA INJ 400/ML 2 $0 B/D exemestane 1 $0 FARESTON 2 $0 FASLODEX 2 $0 B/D flutamide 1 $0 letrozole TABS 1 $0 leuprolide acetate KIT 1 $0 NM, PA LUPR DEP-PED INJ 30MG (3-2 $0 NM, PA MONTH) LUPRON DEPOT 3.75mg 2 $0 NM, PA LUPRON DEPOT INJ MG 2 $0 NM, PA LUPRON DEPOT-PED 2 $0 NM, PA LYSODREN 2 $0 MEGACE ES 2 $0 PA megestrol acetate SUSP; TABS 2 $0 PA NILANDRON 2 $0 SOLTAMOX 2 $0 tamoxifen citrate TABS 1 $0 TRELSTAR DEP INJ 3.75MG 2 $0 NM, PA TRELSTAR LA INJ 11.25MG 2 $0 NM, PA XTANDI 2 $0 NM, LA, PA ZYTIGA 2 $0 NM, PA INHIBIDORES DE LA QUINASA AFINITOR 2 $0 NM, PA AFINITOR DISPERZ 2 $0 NM, PA BOSULIF 2 $0 NM, PA CAPRELSA 2 $0 NM, LA, PA COMETRIQ 2 $0 NM, PA GILOTRIF TAB 20MG 2 $0 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 30MG 2 $0 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 40MG 2 $0 NM, LA, PA GLEEVEC 2 $0 NM, PA ICLUSIG 2 $0 NM, LA, PA 25

26 Nombre del IMBRUVICA CAP 140MG 2 $0 NM, LA, PA INLYTA 2 $0 NM, LA, PA JAKAFI 2 $0 NM, LA, PA MEKINIST 2 $0 NM, PA NEXAVAR 2 $0 NM, LA, PA SPRYCEL 2 $0 NM, PA STIVARGA 2 $0 NM, LA, PA SUTENT 2 $0 NM, PA TAFINLAR 2 $0 NM, PA TARCEVA 2 $0 NM, PA TASIGNA 2 $0 NM, PA TYKERB 2 $0 NM, LA, PA VOTRIENT 2 $0 NM, PA XALKORI 2 $0 NM, LA, PA ZELBORAF 2 $0 NM, LA, PA ZYDELIG 2 $0 NM, LA, PA ZYKADIA 1 $0 NM, LA, PA VARIOS DROXIA 2 $0 hydroxyurea CAPS 1 $0 MATULANE 2 $0 mitoxantrone hcl 1 $0 B/D, NM POMALYST CAP 1MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 2MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 3MG 2 $0 NM, LA, PA POMALYST CAP 4MG 2 $0 NM, LA, PA SYLATRON KIT 296MCG 2 $0 NM, PA SYLATRON KIT 444MCG 2 $0 NM, PA SYLATRON KIT 888MCG 2 $0 NM, PA TARGRETIN CAPS 2 $0 NM, PA tretinoin (chemotherapy) 2 $0 TRISENOX 2 $0 B/D AGENTES A BASE DE PLATINO carboplatin 1 $0 B/D cisplatin 1 $0 B/D oxaliplatin 2 $0 B/D AGENTES PROTECTORES amifostine crystalline 2 $0 B/D dexrazoxane 250mg 2 $0 B/D ELITEK 2 $0 B/D 26

27 Nombre del leucovorin calcium SOLR 1 $0 B/D leucovorin calcium TABS 1 $0 leucovorin calcium for inj 500 mg 1 $0 B/D mesna 1 $0 B/D MESNEX TABS 2 $0 INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA etoposide SOLN 500mg/25ml 1 $0 B/D irinotecan hcl 2 $0 B/D toposar 1gm/50ml 1 $0 B/D topotecan hcl SOLR 2 $0 B/D CARDIOVASCULARES - MEDICAMENTOS PARA TRATAR AFECCIONES CIRCULATORIAS Y CARDÍACAS COMBINACIONES DE INHIBIDORES DE LA ECA - MEDICAMENTOS PARA TRATAR PRESIÓN ARTERIAL ALTA amlodipine--benazepril hcl cap 10-1 $0 QL (30 cápsulas / mg amlodipine-benazepril hcl cap $0 QL (30 cápsulas / mg amlodipine-benazepril hcl cap $0 QL (30 cápsulas / 30 mg amlodipine-benazepril hcl cap $0 QL (30 cápsulas / 30 mg amlodipine-benazepril hcl cap $0 QL (30 cápsulas / 30 mg amlodipine-benazepril hcl cap 10-1 $0 40mg benazepril & hydrochlorothiazide 1 $0 captopril & hydrochlorothiazide 1 $0 enalapril maleate & 1 $0 hydrochlorothiazide fosinopril sodium & 1 $0 hydrochlorothiazide lisinopril & hydrochlorothiazide 1 $0 moexipril-hydrochlorothiazide 1 $0 quinapril-hydrochlorothiazide 1 $0 INHIBIDORES DE LA ECA - MEDICAMENTOS PARA TRATAR PRESIÓN ARTERIAL ALTA benazepril hcl TABS 1 $0 captopril TABS 1 $0 enalapril maleate TABS 1 $0 fosinopril sodium 1 $0 27

28 Nombre del lisinopril TABS 1 $0 moexipril hcl 1 $0 perindopril erbumine 1 $0 quinapril hcl 1 $0 ramipril 1 $0 trandolapril 1 $0 ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA - MEDICAMENTOS PARA TRATAR PRESIÓN ARTERIAL ALTA eplerenone 1 $0 spironolactone TABS 1 $0 ALFA BLOQUEANTES - MEDICAMENTOS PARA TRATAR PRESIÓN ARTERIAL ALTA doxazosin mesylate 1mg, 2mg, 4mg 1 $0 QL (30 comprimidos / doxazosin mesylate 8mg 1 $0 prazosin hcl 1 $0 terazosin hcl 1 $0 COMBINACIONES DE ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II - MEDICAMENTOS PARA TRATAR PRESIÓN ARTERIAL ALTA amlodipine besylate-valsartan tab 1 $0 QL (30 comprimidos / mg amlodipine besylate-valsartan tab 1 $0 QL (30 comprimidos / mg amlodipine besylate-valsartan tab 1 $0 QL (30 comprimidos / mg amlodipine besylate-valsartan tab 1 $ mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 1 $0 QL (30 comprimidos / mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide mg 1 $0 QL (60 comprimidos / amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide mg AZOR 10-40MG 2 $0 1 $0 QL (30 comprimidos / 1 $0 QL (30 comprimidos / 1 $0 28

29 Nombre del AZOR TAB 5-20MG 2 $0 QL (30 comprimidos / AZOR TAB 5-40MG 2 $0 QL (30 comprimidos / AZOR TAB 10-20MG 2 $0 QL (30 comprimidos / BENICAR HCT 40-25MG 2 $0 BENICAR HCT TAB MG 2 $0 QL (30 comprimidos / BENICAR HCT TAB MG 2 $0 QL (30 comprimidos / EXFORGE HCT/5- TAB $0 QL (30 comprimidos / EXFORGE HCT/5- TAB $0 QL (60 comprimidos / EXFORGE HCT/10- TAB $0 QL (30 comprimidos / EXFORGE HCT/10- TAB $0 QL (30 comprimidos / EXFORGE HCT/10- TAB $0 EXFORGE TAB 5-160MG 2 $0 QL (30 comprimidos / EXFORGE TAB 5-320MG 2 $0 QL (30 comprimidos / EXFORGE TAB MG 2 $0 QL (30 comprimidos / EXFORGE TAB MG 2 $0 losartan-hctz mg 1 $0 QL (30 comprimidos / losartan-hctz mg 1 $0 QL (30 comprimidos / losartan-hctz mg 1 $0 TRIBENZOR40- TAB 10-25MG 2 $0 TRIBENZOR TAB MG 2 $0 QL (30 comprimidos / TRIBENZOR TAB MG 2 $0 QL (30 comprimidos / TRIBENZOR TAB MG 2 $0 QL (30 comprimidos / TRIBENZOR TAB $0 QL (30 comprimidos / valsartan & hctz tab mg 1 $0 QL (30 comprimidos / 29

30 Nombre del valsartan & hctz tab mg 1 $0 QL (30 comprimidos / valsartan & hctz tab mg 1 $0 QL (30 comprimidos / valsartan & hctz tab mg 1 $0 valsartan & hctz tab mg 1 $0 ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II - MEDICAMENTOS PARA TRATAR PRESIÓN ARTERIAL ALTA BENICAR 5mg 2 $0 QL (60 comprimidos / BENICAR 20mg 2 $0 QL (30 comprimidos / BENICAR 40mg 2 $0 DIOVAN 40mg, 80mg, 160mg 2 $0 QL (60 comprimidos / DIOVAN 320mg 2 $0 losartan potassium 25mg, 50mg 1 $0 QL (60 comprimidos / losartan potassium 100mg 1 $0 valsartan 40mg, 80mg, 160mg 1 $0 QL (60 comprimidos / valsartan 320mg 1 $0 ANTIARRÍTMICOS - MEDICAMENTOS PARA CONTROLAR EL RITMO CARDÍACO amiodarone hcl 1 $0 disopyramide phosphate 2 $0 PA flecainide acetate 1 $0 mexiletine hcl 1 $0 MULTAQ 2 $0 NORPACE CR 2 $0 PA pacerone 1 $0 propafenone hcl 1 $0 quinidine gluconate TBCR 1 $0 quinidine sulfate TABS 1 $0 sorine 1 $0 sotalol hcl 1 $0 sotalol hcl (afib/afl) 1 $0 TIKOSYN 2 $0 NM ANTILIPÉMICOS, INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA - MEDICAMENTOS PARA TRATAR COLESTEROL ELEVADO 30

31 Nombre del atorvastatin calcium TABS 1 $0 QL (30 comprimidos / CRESTOR 2 $0 QL (30 comprimidos / lovastatin 10mg 1 $0 QL (30 comprimidos / lovastatin 20mg 1 $0 QL (120 comprimidos / lovastatin 40mg 1 $0 QL (60 comprimidos / pravastatin sodium 1 $0 QL (30 comprimidos / simvastatin TABS 1 $0 QL (30 comprimidos / ANTILIPÉMICOS, VARIOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR COLESTEROL ELEVADO cholestyramine 1 $0 cholestyramine light 1 $0 choline fenofibrate 1 $0 colestipol hcl 1 $0 fenofibrate TABS 1 $0 fenofibrate micronized 1 $0 fenofibrate micronized cap 1 $0 gemfibrozil TABS 1 $0 niacin (antihyperlipidemic) 500mg 1 $0 QL (90 comprimidos / niacin (antihyperlipidemic) 1 $0 750mg, 1000mg niacor 1 $0 omega-3-acid ethyl esters 1 $0 prevalite 1 $0 VASCEPA 2 $0 WELCHOL 2 $0 ZETIA TAB 10MG 2 $0 COMBINACIONES DE BETA BLOQUEANTES/DIURÉTICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR AFECCIONES CARDÍACAS Y DE PRESIÓN ARTERIAL ALTA atenolol & chlorthalidone 1 $0 bisoprolol & hydrochlorothiazide 1 $0 metoprolol & hctz tab 50-25mg 1 $0 metoprolol & hctz tab mg 1 $0 31

32 Nombre del metoprolol & hctz tab mg 1 $0 propranolol & hydrochlorothiazide 1 $0 BETABLOQUEANTES MEDICAMENTOS PARA TRATAR AFECCIONES CARDÍACAS Y DE PRESIÓN ARTERIAL ALTA acebutolol hcl CAPS 1 $0 atenolol TABS 1 $0 bisoprolol fumarate 1 $0 BYSTOLIC 2 $0 carvedilol 1 $0 labetalol hcl TABS 1 $0 metoprolol succinate 25mg, 50mg 1 $0 QL (60 comprimidos / metoprolol succinate 100mg 1 $0 QL (45 comprimidos / metoprolol succinate 200mg 1 $0 metoprolol tartrate SOLN; TABS 1 $0 nadolol TABS 1 $0 pindolol 1 $0 propranolol cap er 1 $0 propranolol hcl SOLN; TABS 1 $0 timolol maleate TABS 1 $0 BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO - MEDICAMENTOS PARA TRATAR AFECCIONES CARDÍACAS Y DE PRESIÓN ARTERIAL ALTA afeditab cr 30mg 1 $0 QL (60 comprimidos / afeditab cr 60mg 1 $0 amlodipine besylate TABS 2.5mg, 1 $0 QL (45 comprimidos / 5mg amlodipine besylate TABS 10mg 1 $0 cartia xt cap 120/24hr 1 $0 cartia xt cap 180/24hr 1 $0 cartia xt cap 240/24hr 1 $0 cartia xt cap 300/24hr 1 $0 dilt-cd cap 1 $0 dilt-xr cap 1 $0 diltiazem cap 1 $0 diltiazem cap 120mg/24hr 1 $0 diltiazem cap er/12hr 1 $0 diltiazem hcl SOLN; TABS 1 $0 diltiazem hcl coated beads CP24 1 $0 32

33 Nombre del diltzac 1 $0 felodipine 2.5mg 1 $0 QL (30 comprimidos / felodipine 5mg 1 $0 QL (60 comprimidos / felodipine 10mg 1 $0 isradipine 1 $0 nicardipine hcl CAPS 1 $0 nifedical 30mg 1 $0 QL (30 comprimidos / nifedical 60mg 1 $0 nifedipine TB24 30mg 1 $0 QL (60 comprimidos / nifedipine TB24 60mg, 90mg 1 $0 nifedipine er 30mg 1 $0 QL (30 comprimidos / nifedipine er 60mg, 90mg 1 $0 nimodipine CAPS 1 $0 NYMALIZE 2 $0 taztia 1 $0 verapamil cap er 100mg, 120mg, 1 $0 180mg, 200mg, 240mg, 300mg VERAPAMIL CAP ER 360mg 1 $0 verapamil hcl SOLN; TABS 1 $0 verapamil tab er 1 $0 GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR AFECCIONES CARDÍACAS digitek.25mg 1 $0 PA digitek.125mg 1 $0 QL (30 comprimidos / digoxin SOLN 1 $0 digoxin TABS 125mcg 1 $0 QL (30 comprimidos / digoxin TABS 250mcg 1 $0 PA DIGOXIN SOL 50MCG/ML 1 $0 PA LANOXIN TABS 125mcg 2 $0 QL (30 comprimidos / LANOXIN TABS 250mcg 2 $0 PA INHIBIDORES DIRECTOS DE LA RENINA/COMBINACIONES - MEDICAMENTOS PARA TRATAR AFECCIONES CARDÍACAS 33

34 Nombre del AMTURNIDE TAB $0 QL (30 comprimidos / AMTURNIDE TAB $0 QL (30 comprimidos / AMTURNIDE TAB MG 2 $0 QL (30 comprimidos / AMTURNIDE TAB $0 QL (30 comprimidos / AMTURNIDE TAB MG 2 $0 TEKAMLO MG 2 $0 TEKAMLO TAB 150-5MG 2 $0 QL (30 comprimidos / TEKAMLO TAB MG 2 $0 QL (30 comprimidos / TEKAMLO TAB 300-5MG 2 $0 QL (30 comprimidos / TEKTURNA 150mg 2 $0 QL (30 comprimidos / TEKTURNA 300mg 2 $0 TEKTURNA HCT TAB MG 2 $0 QL (30 comprimidos / TEKTURNA HCT TAB MG 2 $0 QL (60 comprimidos / TEKTURNA HCT TAB MG 2 $0 QL (30 comprimidos / TEKTURNA HCT TAB MG 2 $0 DIURÉTICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR AFECCIONES CARDÍACAS acetazolamide CP12; TABS 1 $0 amiloride & hydrochlorothiazide 1 $0 amiloride hcl 1 $0 bumetanide 1 $0 chlorothiazide 1 $0 chlorthalidone 25mg, 50mg 1 $0 DIURIL SUS 250/5ML 2 $0 DYRENIUM 2 $0 EDECRIN 2 $0 furosemide SOLN; TABS 1 $0 furosemide inj 1 $0 hydrochlorothiazide CAPS; TABS 1 $0 indapamide 1 $0 methazolamide TABS 1 $0 34

35 Nombre del methyclothiazide 1 $0 metolazone 1 $0 spironolactone & 1 $0 hydrochlorothiazide torsemide inj 1 $0 torsemide tabs 1 $0 triamterene & hydrochlorothiazide 1 $0 TABS triamterene & hydrochlorothiazide 1 $0 cap mg VARIOS clonidine hcl PTWK; TABS 1 $0 DEMSER 2 $0 hydralazine hcl 1 $0 midodrine hcl 1 $0 minoxidil TABS 1 $0 RANEXA 2 $0 NITRATOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR AFECCIONES CARDÍACAS isosorb mononitrate tab 1 $0 isosorbide dinitrate 1 $0 isosorbide mononitrate er tab 1 $0 minitran 1 $0 nitro-bid 2 $0 NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR 2 $0 NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR 2 $0 nitroglycerin PT24 1 $0 NITROLINGUAL PUMPSPRAY 2 $0 NITROSTAT 2 $0 HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR - MEDICAMENTOS PARA TRATAR HIPERTENSIÓN PULMONAR ADCIRCA 2 $0 QL (60 comprimidos /, NM, PA ADEMPAS 2 $0 QL (90 comprimidos /, NM, PA LETAIRIS 2 $0 QL (30 comprimidos /, NM, LA, PA REMODULIN 2 $0 B/D, NM, LA REVATIO SUSR 2 $0 QL (2 frascos / 30, NM, PA 35

36 Nombre del sildenafil citrate (pulmonary hypertension) 2 $0 QL (90 comprimidos /, NM, PA TRACLEER 62.5mg 2 $0 QL (120 comprimidos /, NM, LA, PA TRACLEER 125mg 2 $0 QL (60 comprimidos /, NM, LA, PA SISTEMA NERVIOSO CENTRAL - MEDICAMENTOS PARA TRATAR TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO ANSIOLÍTICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR TRASTORNOS DE ANSIEDAD alprazolam CONC 1 $0 QL (300 ml / alprazolam tab 0.5mg 1 $0 QL (240 comprimidos / alprazolam tab 0.25mg 1 $0 QL (480 comprimidos / alprazolam tab 1mg 1 $0 QL (120 comprimidos / alprazolam tab 2mg 1 $0 QL (150 comprimidos / buspirone hcl TABS 1 $0 fluvoxamine maleate TABS 25mg, 1 $0 QL (45 comprimidos / 50mg fluvoxamine maleate TABS 1 $0 100mg lorazepam CONC 1 $0 QL (150 ml / lorazepam SOLN 1 $0 lorazepam TABS 1 $0 QL (150 comprimidos / ANTICONVULSIVOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR CONVULSIONES APTIOM 200mg 2 $0 QL (180 comprimidos / APTIOM 400mg 2 $0 QL (90 comprimidos / APTIOM 600mg 2 $0 QL (60 comprimidos / APTIOM 800mg 2 $0 QL (30 comprimidos / BANZEL SUS 40MG/ML 2 $0 PA BANZEL TAB 200MG 2 $0 PA BANZEL TAB 400MG 2 $0 PA 36

37 Nombre del carbamazepine CHEW; CP12; 1 $0 SUSP; TABS; TB12 CELONTIN 2 $0 clonazepam TABS 1mg 1 $0 QL (600 comprimidos / clonazepam TABS 2mg 1 $0 QL (300 comprimidos / clonazepam TABS.5mg 1 $0 QL (1200 comprimidos / 30 clonazepam TBDP 1mg 1 $0 QL (600 comprimidos / clonazepam TBDP 2mg 1 $0 QL (300 comprimidos / clonazepam TBDP.5mg 1 $0 QL (1200 comprimidos / 30 clonazepam TBDP.25mg 1 $0 QL (2400 comprimidos / 30 clonazepam TBDP.125mg 1 $0 QL (4800 comprimidos / 30 clorazepate dipotassium 3.75mg, 1 $0 QL (120 comprimidos 7.5mg /, PA clorazepate dipotassium 15mg 1 $0 QL (180 comprimidos /, PA diazepam CONC 1 $0 QL (240 ml / 30, PA diazepam SOLN 1 $0 QL (1200 ml / 30, PA diazepam TABS 1 $0 QL (120 comprimidos /, PA DIAZEPAM GEL 1 $0 diazepam inj 1 $0 dilantin 2 $0 DILANTIN-125 SUS 125/5ML 2 $0 divalproex sodium 1 $0 epitol 1 $0 ethosuximide CAPS; SOLN 1 $0 felbamate SUSP 2 $0 felbamate TABS 400mg 1 $0 felbamate TABS 600mg 2 $0 37