BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA AGOSTO 2006/ Vol.18 /Nº 31

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1 BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA AGOSTO 2006/ Vol.18 /Nº 31 INTRODUCCIÓN NEUMONÍA POR LEGIONELLA ASOCIADA A VIAJES (*) En los últimos años, la Unión Europea (UE) ha experimentado algunos brotes importantes de neumonía por Legionella (6-9). Además, el sistema de vigilancia ha identificado un aumento anual del número de casos, clusters y casos relacionados, asociados a visitas a hoteles y otros alojamientos turísticos (10). Algunos de esos clusters han incluido un número considerable de casos. Las recomendaciones europeas se han elaborado como orientación ante las dificultades originadas por la falta de uniformidad de las medidas de control en los distintos países; y para proporcionar información a los mismos sobre los nuevos procedimientos adoptados por el sistema de vigilancia EWGLI. La enfermedad del legionario (una forma de neumonía causada por Legionella) fue identificada por primera vez en 1976 (4). Se sabe que los casos asociados a viajes, suponen un 50% de los notificados en algunos países (11). Las medidas de control tomadas en respuesta a la detección de clusters han incluido frecuentemente la evacuación rápida de los huéspedes del lugar de alojamiento, previniendo de ese modo la aparición de más casos; y se han diseñado estudios de seguimiento internacionales para estimar la extensión de la infección entre personas expuestas a una fuente de infección. LEGIONELLA. HISTORIA NATURAL DEL ORGANISMO La Legionella es una bacteria común, que puede encontrarse en el medioambiente, en fuentes naturales de agua como ríos y lagos; y en reservorios, usualmente en número pequeño. Desde la fuente natural, el organismo pasa a lugares que constituyen un reservorio artificial (canalizaciones de agua en ciudades, sistemas de agua en edificios, etc). La temperatura del agua, en un rango de 20 0 C a 45 0 C grados C favorece el crecimiento del organismo. Éste no parece que se multiplique por debajo de los 20 0 C ni que sobreviva por encima de 60 0 C. Puede, sin embargo, permanecer latente en aguas frías y multiplicarse cuando la temperatura de éstas alcanza un nivel adecuado. La bacteria también necesita nutrientes para multiplicarse, y las fuentes tienen comúnmente incontables organismos dentro del propio sistema de agua, tales como algas, amebas y otras bacterias. Se piensa que la presencia de sedimento, fango, hojas, moho y otros materiales dentro del sistema, junto con los biofilms (bacterias y otros microorganismos embebidos en un estrato protector de deshechos, pegados a las superficies), juegan un papel importante, al albergar y proporcionar condiciones favorables en las cuales la bacteria puede crecer. Aunque se han descrito 42 especies diferentes de Legionella, no todas se han asociado a enfermedad humana (12). L. pneumophila es la especie más frecuentemente detectada en el diagnóstico de casos. LA ENFERMEDAD La enfermedad del legionario es una forma grave de neumonía con una tasa de mortalidad de aproximadamente el 10-15% entre individuos sanos. Los síntomas incluyen un cuadro gripal, seguido de tos seca y, frecuentemente, progreso a neumonía. Aproximadamente un 30% de los infectados pueden presentar también diarrea y vómitos y un 50% puede mostrar signos de confusión mental. El período de incubación es normalmente de 2-6 días; el tiempo de aparición de la enfermedad típica después de la exposición suele ser de 3-6 días. Puede presentarse en forma de brote, de dos o más casos, limitado en el tiempo y en el espacio por la exposición a una fuente común, como una serie de casos independientes en un área de alta endemicidad o como casos esporádicos sin ninguna agrupación temporal o geográfica aparentes. Los brotes han ocurrido repetidamente en edificios como hoteles u hospitales. SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA/DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y PARTICIPACIÓN. 162

2 TRANSMISIÓN La enfermedad se adquiere normalmente a través del sistema respiratorio, por inhalación de aire que contiene la bacteria Legionella en aerosol. Un aerosol se forma por minúsculas gotitas que pueden ser generadas por el agua en spray, por inyección de aire dentro de ella, o por su impacto sobre superficies sólidas. Las partículas más pequeñas son las más peligrosas; las que tienen un diámetro inferior a 5µ alcanzan el tracto respiratorio con más facilidad. La transmisión entre casos humanos no ha sido demostrada. FUENTES POTENCIALES DE INFECCIÓN ASOCIADAS A VIAJES Las principales fuentes de infección reconocidas son: - Sistemas de agua fría y caliente - Torres de refrigeración y condensadores de evaporación - Piscinas de balneario, piscinas naturales y fuentes termales - Fuentes, aspersores - Humidificadores de vitrinas expositoras de alimentos - Equipamientos de terapia respiratoria FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA INFECCIÓN Los factores de riesgo de enfermedad reconocidos son edad superior a 50 años, ser varón, tener una enfermedad crónica de base, con o sin inmunodeficiencia asociada y ser un gran fumador de cigarrillos. Los riesgos de salud pública asociados con la enfermedad y el viaje tienen que ver principalmente con la especial naturaleza de la provisión de alojamiento temporal de personas en circunstancias que pueden diferir de su modo de vida habitual. Los viajeros mayores son más susceptibles a la infección y durante sus viajes pueden estar sujetos a cambios en sus estilos de vida y a un aumento de exposición a Legionella, desde fuentes de infección como aire acondicionado o sistemas de agua contaminados, frente a los que ellos tienen menos resistencia que los adultos jóvenes. El diagnóstico y el tratamiento de algunas de esas personas pueden dificultarse por el retraso en solicitar atención médica hasta llegar a sus sitios de residencia habitual. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL ALOJAMIENTO La infección ligada al viaje se asocia con aspectos particulares de la estancia en alojamientos diseñados para cortas estancias y, frecuentemente, con las variaciones estacionales en su utilización. La ocupación hotelera y el uso de los servicios de agua pueden ser intermitentes y la demanda de agua de baño surgir en determinados momentos del día y de la noche. Los alojamientos pueden estar situados en zonas de baja pluviosidad, lo que puede suponer un suministro intermitente de agua de calidad. Es posible que durante los cortes de agua, los servicios no esenciales, como las piscinas de balneario, se cierren, al no poder reemplazar el agua con suficiente frecuencia para un funcionamiento seguro. En temporada baja, el cierre total o parcial de instalaciones hoteleras, puede provocar que una parte o todo el sistema de agua tenga bajos niveles de flujo y éste llegue a estancarse, con el resultado de pérdida de temperatura o tratamiento biocida residual. El control de la temperatura del agua puede fluctuar debido a las temperaturas del ambiente exterior. Los hoteles y otros establecimientos de vacaciones, frecuentemente tienen muchas habitaciones con desagües individuales de agua, lo que hace complejo el sistema, a menudo con largos trayectos de tuberías. Las ampliaciones de los hoteles pueden ser conectadas a los sistemas de agua caliente originales; como resultado, la capacidad de la caldera no es suficiente para mantener la temperatura de circulación en todo el establecimiento. Los jardines de los hoteles se riegan frecuentemente con aspersores, los cuales pueden presentar un riesgo adicional, particularmente si se utilizan aguas recicladas o aguas residuales. La naturaleza estacional del comercio vacacional implica frecuentemente cambios en el personal, haciendo difícil la formación adecuada del mismo. Además, los técnicos de mantenimiento de los hoteles, no siempre tienen entrenamiento para el control de la Legionella en los sistemas de agua de los mismos. VIGILANCIA Se piensa que existe un infraestimación de la incidencia de la enfermedad y que el verdadero número de casos en la UE podría ser veinte veces superior al notificado a las autoridades de salud pública (un 5%), a través de la vigilancia pasiva (13). Los estudios que han tratado de estimar la incidencia de neumonía por Legionella adquirida en la comunidad, han encontrado que la Legionella causa entre el 2% y el 16% de los 163

3 casos de neumonía comunitaria en los países industrializados (14). Un estudio en Reino Unido mostró que, aunque infrecuente en el conjunto de ellas, la infección por Legionella era el diagnóstico más probable entre los casos graves de neumonía adquirida en la comunidad (14-37% de los casos), con una tasa de mortalidad asociada del 25% (15). En conjunto, las especies de Legionella están probablemente entre la segunda y la cuarta causa más común de neumonía adquirida en la comunidad (la neumonía neumocócica es la primera). Hay algunas razones por las cuales la legionelosis está infradiagnosticada e infranotificada: - Cuando un paciente es diagnosticado de neumonía, normalmente se le trata con antibióticos inmediatamente; si el antibiótico de elección es efectivo frente a la Legionella, el paciente se suele recuperar, no estableciéndose la causa de la neumonía. - Una pequeña proporción de los métodos diagnósticos para legionelosis tienen una sensibilidad y especificidad que pueden dar lugar a falsos negativos. - Los pacientes con enfermedades graves de base, incluyendo inmunodeficiencias, tienen un riesgo especial para la legionelosis; si estos pacientes mueren, la muerte puede ser atribuida a su condición anterior, sin diagnóstico de Legionella. - Los casos de infección asociada a viajes pueden ser diagnosticados en algunos países, pero no notificados al sistema de vigilancia europeo. DEFINICIONES PARA LA NOTIFICACIÓN A NIVEL EUROPEO DE LA LEGIONELOSIS ASOCIADA A VIAJES Caso esporádico: caso que en los diez días anteriores al inicio de la enfermedad se alojó en un establecimiento no relacionado con otros casos de enfermedad, o caso que se alojó en un establecimiento vinculado a otros casos de enfermedad pero no en los dos años previos. Clusters: Dos o más casos que permanecieron en el mismo alojamiento en los diez días anteriores al inicio de la enfermedad y que debutaron dentro del mismo período de dos años. Si otro caso asociado con el lugar del cluster ocurre más allá de los dos años posteriores a la aparición del último caso, se notifica como un nuevo caso esporádico. DEFINICIONES MICROBIOLÓGICAS La neumonía atípica por Legionella no tiene un cuadro clínico que la distinga de otras formas de neumonía, por lo que deben ser llevadas a cabo investigaciones de laboratorio para obtener el diagnóstico. El sistema europeo de vigilancia ha consensuado las siguientes definiciones: Caso confirmado: infección aguda de las vías respiratorias bajas con signos focales de neumonía en el examen clínico y/o evidencia radiológica de neumonía y uno o más de los siguientes: - Aislamiento de cualquier Legionella en secreciones respiratorias, tejido pulmonar o sangre. - Un aumento de cuatro veces o más en el título de anticuerpos específicos a L. neumophila sg.1 en suero. - Detección de antígeno específico en orina, usando reactivos validados y los métodos recomendados (18). Caso probable: infección aguda de las vías respiratorias bajas con signos focales de neumonía en el examen clínico y/o evidencia radiológica de neumonía y uno o más de los siguientes: - Un aumento en suero de cuatro veces o más en el título de anticuerpos específicos a L. neumophila de otros serogrupos u otras especies de Legionella. - Un título elevado único (*) en suero de anticuerpos específicos a L. neumophila sg.1 o de otros serogrupos u otras especies de Legionella. - Detección de antígeno específico de Legionella en secreción respiratoria o tinción directa de la bacteria en secreciones respiratorias o tejido pulmonar por fluorescencia directa con anticuerpos (DFA), usando reactivos monoclonales evaluados. - Detección de ADN específico por reacción en cadena de la polimerasa PCR. 164

4 (*) No hay un test serológico específico y un nivel en el título de anticuerpos aceptados internacionalmente. Se sugiere sin embargo que un resultado alto en el título, considerado indicativo de infección reciente, en presencia de síntomas compatibles, se considere un nivel suficientemente alto como para ser una infección específica por Legionella (para producir un bajo nivel de falsos positivos). (*)Traducido y extractado de: Recomendaciones europeas para la prevención y control de la neumonía por Legionella asociada a viajes Grupo Europeo para las Infecciones por Legionella (EWGLI). Referencias 1. Health and Safety Commission Legionnaires disease. The control of Legionella bacteria in water systems. Approved Code of Practice and Guidance L8. HSE Books, Sudbury, UK. ISBN Decision No 2119/98/EC of the European Parliament and of the Council. O.J. L268 of Decision No 2000/96/EC of the European Parliament and of the Council. O.J. L28 of Anon. Respiratory Infection Pennsylvania (First published 1976) Morbidity and Mortality Weekly Report 1997 Vol. 46 (3) Epidemiology, prevention and control of legionellosis. Memorandum from a WHO meeting. Bull of the World Health Organ 1990; 68 (2) den Boer JW, Yzerman EPF, Schellekens J, Lettinger KD, Boshuizen HC, Van Steenbergen JE, et al. A large outbreak of legionnaires disease at a flower show, the Netherlands, Emerg Infect Dis 2002;8: Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice, France. Outbreak of legionnaires disease cases in northern France, November 2003 January 2004: update, 14 January. Eurosurveillance Weekly 2004; 8 (3) ( 8. Joseph CA. New outbreak of legionnaires disease in the United Kingdom. Editorial BMJ; 2002; 325: Community outbreak of Legionnaires disease in Murcia, Spain Eurosurveillance Weekly 2001;5: ( 10. Ricketts KD, Joseph CA Travel associated Legionnaires' disease in Europe: 2003 : Eurosurveillance 2004; 9 (10): Joseph CA, Harrison TG, Ilijic-Car D, Bartlett CLR. Legionnaires disease in residents of England and Wales: Commun Dis and Public Health 1999; 4: Benson RF, Fields BS. Classification of the genus Legionella. Seminars in Resp Infections 1998; 13: January 2005 References 13. Marston BJ, Plouffe JF, File TM et al. Incidence of community-acquired pneumonia requiring hospitalisation results of a population-based active surveillance study in Ohio. Arch Intern Med 1997; 157: Bohte R, van Furth R, van den Broek PJ. Aetiology of community-acquired pneumonia: a prospective study among adults requiring admission to hospital. Thorax 1995; 50: Hubbard RB, Mathur RM, Macfarlane JT. Severe community-acquired Legionella pneumonia: treatment, complications and outcome. Quart J Med 1993; 86: European Council Directive 90/314/EEC of 13 June 1990 on package travel, package holidays and package tours. 17. Ricketts K, Joseph CA. Travel associated Legionnaires disease Results th Annual Scientific Meeting of the European Working Group for Legionella Infections. Chamonix, May Revised case definition 13th Annual Scientific Meeting of the European Working Group for Legionella Infections, Helsinki COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 31, del 30 de julio al 5 de agosto de 2006) BROTES EPIDÉMICOS: Durante la presente semana se han declarado dos brotes de TIA, uno en Cuenca y otro en Albacete. ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana no se han notificado ningún caso de enfermedad meningocócica. 165

5 TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2006 ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. SEMANA = 31 MEDIANA CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS SEMANAL ACUMULADA F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXNT. MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ; ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA ; , (excluidas y 482.8) ENFERMEDAD TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA. CASTILLA-LA MANCHA CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADOS ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADOS DIFTERIA FIEBRE AMARILLA LEPRA PESTE PALUDISMO TIFUS EXANTEMÁTICO POLIOMIELITIS BOTULISMO RABIA RUBEOLA CONGÉNITA TÉTANOS SÍFILIS CONGÉNITA TRIQUINOSIS TÉTANOS NEONATAL CÓLERA ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5; 320.0; 464.0;

6 TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL. AÑO=2006 ENFERMEDAD SEMANA = 31 ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXNT. MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN. AÑO=2006 SEMANA=31 PROVINCIA MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN HABITANTES SIN DECLARACIÓN SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) ALBACETE 22 22, , , ,9 CIUDAD REAL 36 30, , , ,7 CUENCA 78 31, , , ,9 GUADALAJARA 58 19, , , ,6 TOLEDO 26 12, , , ,2 CASTILLA-LA MANCHA , , , ,4 167