AUTORIZACION PARA ADMINSTRACION DE SEDANTES ESTANDO CONCIENTE Rev CANDIDATO PARA APLICACIÓN DE SEDANTES EN ESTADO CONCIENTE

Transcripción

1 AUTORIZACION PARA ADMINSTRACION DE SEDANTES ESTANDO CONCIENTE Rev INFORMACION DE ANTECEDENTES MEDICOS Este formulario esta diseñado para proveerle información acerca del uso de sedantes administrados de forma oral (triazolam, diazepam, lorazepam, midazolam, zaleplon y/o hydroxyzine). Hemos tratado de informarle sobre estos agentes, en palabras simples, y necesitamos su cooperación y comprensión para este material, ya que intentamos obtener los mejores resultados para usted. La aplicación de sedantes orales de este tipo, ha probado ser de utilidad en muchos pacientes, para controlar el temor al tratamiento dental. Las propiedades de estos agentes han permitido que muchos pacientes reciban tratamiento dental de una manera segura y relajada con una reducción en su temor o ansiedad. Sin embargo, su estado de conciencia y la habilidad de responder se verán disminuidos. Como con otros medicamentos, existen limitaciones y riesgos (los cuales serán discutidos en seguida), y la posibilidad de obtener un éxito total del tratamiento con sedantes orales es variable y no puede garantizarse. Entiendo que la aplicación oral de sedantes en estado consciente tiene limitantes y riesgos y que no podrá garantizarse un éxito absoluto. Entiendo que esta práctica, inducida por medicamentos, aplicada mientras se esta conciente, reduce el estado de conciencia y disminuye la habilidad de respuesta. Mi capacidad de responder en forma normal se reestablecerá en cuanto los efectos del sedante desaparezcan. CANDIDATO PARA APLICACIÓN DE SEDANTES EN ESTADO CONCIENTE A través de la información obtenida en una consulta y un exámen, hacemos el mayor esfuerzo por determinar la elegibilidad para tratamiento dental con sedantes. Muchas personas son elegibles para la aplicación oral de sedantes, pero no todas lo son. Si este es su caso, el médico hablará con usted sobre los resultados y quizás le sugiera otras opciones o tratamientos posibles. La mujeres embarazadas, o con posibilidades de quedar embarazadas o en período de lactancia no deberán usar sedantes orales (pues podrían causar daño al feto), así como tampoco las personas que tengan sensibilidad a los medicamentos tipo benzodiacepina. Además, los pacientes no deberán consumir bebidas alcohólicas mientras tomen sedantes ni tampoco incrementar la dosis prescrita. Si usted ha estado tomando algún tipo de medicamento que altere su estado de ánimo, si tiene obstrucción intestinal o cualquier condición respiratoria aguda, como resfrío, gripe o infección en los senos paranasales, no será usted un buen candidato para la administración oral de sedantes. Por favor notifique a su médico si tiene cualquiera de estas condiciones, para que le sugiera otras opciones disponibles.

2 Entiendo que debo notificar al médico si estoy embarazada, si pudiera quedar embarazada, o estoy lactando. Debo notificar al médico si soy alérgico/a a las benzodiacepinas, y si he consumido bebidas alcohólicas recientemente o si estoy bajo el efecto de medicamentos que alteren mi estado de ánimo, psicológico o bajo el efecto de otros medicamentos. PASOS A SEGUIR PARA LA ADMINISTRACION ORAL DE SEDANTES Se le proporcionará una dosis del medicamento para ser ingerida la noche anterior a su cita, con el fin de reducir sus niveles de ansiedad y ayudarle a dormir. Esto también le dará la oportunidad de experimentar los efectos de un sedante oral. Cualquier reacción negativa deberá ser reportada a su dentista antes del tratamiento a la mañana siguiente. Otra dosis del medicamento será tomada en un tiempo especificado antes de dar inicio a su tratamiento. REFIERASE A LAS NOTAS ADICIONALES PARA EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO, Y LA DOSIS ESPECÍFICA A TOMAR LA NOCHE ANTERIOR, Y LA DOSIS ESPECÍFICA PARA TOMAR A LA HORA INDICADA ANTES DE LA CITA. No se le permitirá manejar de su casa al consultorio o viceversa y deberá haber hecho arreglos para que alguien lo traiga y que sea el responsable en cuanto salga del consultorio y lo acompañe a casa después de recibir tratamiento con sedantes orales. La persona asignada deberá ser mayor de 19 años. Debido a un posible efecto de pérdida temporal de la memoria, deberá también hacer los arreglos necesarios para que un amigo de confianza o familiar cercano esté con usted las siguientes 24 horas después del tratamiento. Entiendo el protocolo prescrito que será utilizado cuando me encuentre sedado de manera consciente. Es esencial tener a otra persona como acompañante durante la cita y para que me transporte y me cuide. OPCIONES ALTERNATIVAS Existen otras opciones de sedantes para su procedimiento las cuales incluyen el óxido nitroso, el cual es un gas relajante conocido como gas hilarante; anestesia tópica, que es un gel adormecedor que puede ser aplicado en la boca para darle, mayor comodidad, y/o de manera intravenosa. Estos y otros métodos podrían ser una alternativa a la aplicación de sedantes orales en estado consciente. Otras alternativas existentes incluyen no realizar ningún tratamiento o no utilizar medicamentos para aliviar el dolor o algún otro agente sedante. Si tiene preguntas sobre los tratamientos alternativos, no dude en expresarle sus inquietudes a su dentista o con quien consulte para su tratamiento. Entiendo y he sido informado de las posibles opciones alternativas a la aplicación de sedantes orales en estado consiente.

3 RIESGOS E INCONVENIENCIAS Prácticamente todas las formas de medicación, incluyendo los sedantes orales, tienen algún riesgo y posibles efectos secundarios. Los medicamentos para el dolor o agentes sedantes pueden, entre otras cosas, alterar su razonamiento y su desempeño en el trabajo y usted deberá planear tomando esto en consideración. Con la aplicación de sedantes orales usted puede experimentar relajación o somnolencia, menos temor o ansiedad, mayor tolerancia a los malestares, percepción alterada del tiempo, sensación de hormigueo, vértigo o mareo, torpeza e inestabilidad, nauseas, alucinaciones o sueños. Los efectos secundarios menos comunes pueden ser durante algunos días visión borrosa, pérdida temporal de la memoria (lo cual mucha gente considera conveniente para tratamiento dental) o insomnio de rebote. Los efectos secundarios que pudieran ocurrir muy rara vez son: inquietud, cambios en la conducta, convulsiones, hipotensión, erupciones en la piel o escozor, dolor de garganta, fiebre, escalofrío, cansancio poco común, incremento de los latidos cardíacos, hiperactividad o debilidad. Si usted experimenta cualquier efecto desagradable antes o después de su procedimiento, por favor informe al médico o personal asistente tan pronto como sea posible. Existe también una posibilidad de reacción alérgica al medicamento sedante, lo cual podría incluir: escozor, urticaria, enrojecimiento de la piel, inflamación o sudor. Si usted nota algunos de estos síntomas, deberá notificar de inmediato a su dentista o a otro profesional médico. Entiendo los riesgos e inconvenientes que podrían resultar de la administración de sedantes orales en estado conciente y estos se me han explicado detalladamente. OTRAS RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE Usted está de acuerdo en mantener sus citas de seguimiento y también continuar los tratamientos recomendados y tomar otras precauciones y recomendaciones que podrían ser proporcionadas como parte de sus instrucciones para antes o después de la cirugía. No podrá manejar u operar ningún tipo de maquinaria mientras se encuentre bajo el efecto de los sedantes orales o durante las siguientes 24 horas. Por lo tanto, usted necesitará hacer arreglos respectivos para que alguien lo lleve de su casa a la oficina y viceversa, mientras se encuentre bajo los efectos de dichos sedantes. Entiendo que debo seguir todos los tratamientos recomendados e instrucciones que me proporcione el médico. También entiendo los posibles efectos bajo los cuales me encontraré debido a la aplicación de los sedantes orales.

4 PREGUNTAS DEL PACIENTE El paciente tiene derecho a ser informado antes de dar autorización para el procedimiento. Si usted tiene alguna pregunta acerca de la aplicación de sedantes orales, acerca de este formulario, o de cualquier otra materia relacionada, asegúrese de hablarlo con su dentista antes de iniciar el tratamiento. Entiendo que tengo derecho a hacer preguntas al personal calificado, sobre cualquier parte de mi tratamiento y recibir una explicación completa y detallada de preguntas que pudiera surgir. CIRCUNSTANCIAS IMPREVISTAS Usted podría también designar por escrito a una persona que tome cualquier decisión necesaria sobre su tratamiento, mientras se encuentra bajo el efecto de los sedantes. Si no designa a una persona, usted autoriza a los médicos de la práctica dental a usar su juicio profesional, para la toma de decisiones en cuanto a su tratamiento, según las circunstancias lo ameriten, para alcanzar las metas de salud, funcionales y estéticas descritas en su plan de tratamiento y expediente clínico. Entiendo que podrían ocurrir circunstancias imprevistas durante las cuales deberá tomarse una decisión en mi nombre. Tengo derecho a designar a una persona para que tome tales decisiones. AUTORIZACION Doy fe, que el Dr. Andrew Huang me ha explicado, en términos generales, la aplicación oral de sedantes, las alternativas (incluyendo el no usarlos) y los riesgos e inconvenientes. Estoy consciente de las condiciones que podrían excluir el uso de los sedantes orales y confirmo que no me encuentro bajo ninguna de estas condiciones o categorías. Se me ha dado la oportunidad de realizar cualquier pregunta y mis preguntas han sido respondidas y explicadas satisfactoriamente. Autorizo al Dr. Andrew Huang a usar su juicio profesional para manejar cualquier condición que podría ocurrir de forma inesperada durante el curso del procedimiento. Firmando al calce, doy fe de que se me ha dado tiempo para revisar este documento y de que he leído la información incluida. Entiendo este documento y autorizo la administración oral de sedantes.

5 CONDUCTOR DESIGNADO POR EL PACIENTE Por favor proporcione el nombre y número de teléfono de su conductor designado (quien deberá ser mayor de 19 años), en la LISTA DE REQUISITOS DE LA CITA PARA APLICACIÓN DE SEDANTES.