Principios Generales del tratamiento Oncológico

Transcripción

1 Principios Generales del tratamiento Oncológico Prof. Dra. Ita Yoffe de Quiroz Departamento de Oncología Hospital de Clínicas, FCM-UNA

2 Tratamiento del Paciente Oncológico El tratamiento del paciente oncológico es complejo Debe recibir un enfoque multidisciplinario Diagnóstico Evaluación del paciente Elaboración de una estrategia terapéutica basada en: El paciente En las evidencias

3 Diagnóstico Diagnóstico positivo Diagnóstico de variedad Diagnóstico molecular Diagnóstico de extensión lesional Diagnóstico del estado del paciente Diagnóstico de las comorbilidades presentes Diagnóstico de situación y elaboración de un plan terapéutico

4 Diagnóstico positivo No hay cáncer sin una certificación anatomopatológica La obtención de material para diagnóstico histológico o citológico es el paso mas importante para iniciar el estudio del paciente

5 Diagnóstico positivo Obtención del material: Citología Biopsia Endoscopías Cirugia exploratoria Cirugía definitiva

6 Diagnóstico positivo Citología: Es un método fácil y útil: Debe ser estudiado por patólogos experientes En algunos casos puede incluso permitir estudio moleculares y de IHQ Su sensibilidad y especificidad dependen del tumor y de la experiencia del equipo Puede ser por: Exfoliación ( PAP) Punción y aspiración con aguja fina (PAAF) Sedimento de líquidos (ascítis, lavado peritoneal, líquido pleural, LCR)

7 Diagnóstico positivo Biopsia: Clásica o a cielo abierto Con aguja gruesa o core biopsia Resección de nódulos Ganglios Tumorectomías Resección de lesiones pequeñas

8 Diagnóstico positivo Cirugía En la urgencia Cuadros agudos debidos a tumores complicados Exploratoria Masas torácicas o abdominales a las que no se puede llegar por otros medios Deben ser realizadas por cirujanos oncólogos con experiencia Mal realizadas pueden comprometer una buena estadificación, el tratamiento del paciente e incluso la vida.

9 Estadificación Es un paso fundamental Nunca debe ser obviado Su importancia radica en: Fundamental para la planificación terapéutica Evaluar los resultados del tratamiento Indicar un pronóstico Ayuda para la investigación

10 Estadificación Todo tratamiento oncológico que no esté basado en una buena estadificación, es perjudicial para el paciente y no trae ninguna contribución al progreso de la oncología Dr. Ademar Lopes Coordinador del Programa de Cirugía oncológica Hospital A.C. Camargo SP-Brasil

11 Estadificación Es la evaluación de la extensión de la enfermedad basada en: Tamaño del tumor y su relación con órganos y tejidos vecinos Extensión o no a ganglios regionales y tipo de compromiso Diseminación a distancia (metástasis), localización, número, tamaño y tipo

12 Evaluación de la enfermedad Estadificación Otros parámetros biológicos Variedad histopatológica Marcadores histológicos ( IHQ, HISF) Grado histológico de malignidad Presencia de invasión vascular o linfática intratumoral Presencia y magnitud de necrosis Presencia de reacción inflamatoria Estudio molecular

13 Evaluación del paciente Sexo Edad Estado funcional Comorbilidades Medicamentos en uso Aspectos psicosociales

14 Estado funcional (ECOG) Puntaje Estado del paciente 0 Normal o con síntomas mínimos 1 Sintomático pero con posibilidad de tratamiento ambulatorio 2 < 50% tiempo de vigilia en cama Capaz de cuidar de sí mismo 3 > 50% tiempo de vigilia en cama Necesita frecuentemente ayuda 4 100% del tiempo en cama Necesita cuidados continuos incapaz de cuidar de si mismo 5 Moribundo o muerto

15 Evaluación del paciente Comorbilidades Gravedad de las mismas Espectativa de vida Medicación recibida Posibles complicaciones Capacidad para recibir determinados tipos de tratamiento

16 Planificación terapéutica Bases Tipo de enfermedad Estado de avance de la enfermedad Dependientes del paciente Estado general y funcional Comorbilidades Preferencias Dependientes de la Institución Infraestructura: Disponibilidad de recursos (Insumos, técnicos y humanos) Capacidad de respuesta ante posibles complicaciones

17 Planificación terapéutica Si en un determinado centro o servicio de salud, no se cuentan con los recursos mínimos para el tratamiento de estos pacientes, deben ser derivados para su tratamiento No hacerlo es una falta ética

18 Planificación terapéutica Debe ser multidisciplinario Cirugía Tratamiento radiante Tratamiento sistémico Tratamiento de soporte Rehabilitación Tratamiento paliativo

19 Planificación terapeutica De acuerdo al paciente y su enfermedad: Qué puedo lograr hoy, con los tratamientos disponibles? (objetivo del tratamiento) Cómo voy a lograrlo? Quién sabe más de esta enfermedad para consultar si hay algo nuevo a ofrecer? (Entrada en ensayos clínicos)

20 Qué puedo lograr? Curación Prolongación de la supervivencia Mejorar la calidad de vida Paliar los síntomas Ayudar a morir con dignidad

21 Cómo lo voy a lograr? Qué armas terapéuticas voy a utilizar? Cómo las voy a combinar? Algoritmo terapéutico Cómo voy a controlar los resultados del tratamiento? Cómo voy a controlar al paciente luego del tratamiento?

22 Qué armas terapéuticas voy a utilizar? Tratamientos locales y regionales Cirugía Radioterapia (a distancia y de contacto) Tratamientos sistémicos Quimioterapia Isótopos radiactivos sistémicos Hormonoterapia Inmunoterapia Tratamientos biológicos Tratamientos complementarios y de sostén Tratamiento del dolor Soporte nutricional Rehabilitación (de las funciones, psicoemocional, laboral)

23 Cómo voy a combinar los tratamientos? Cuales voy a utilizar En que orden Durante cuanto tiempo Intervalos

24 Rol de la cirugía Rol en el diagnóstico y la estadificación Cirugía curativa Cirugía de las metástasis Cirugía paliativa Cirugía profiláctica

25 Cirugía curativa Márgenes adecuados Márgenes macroscópicos adecuados Cirugía R0: Márgenes microscópicos libres Cirugía R1: Resección macroscópica completa, con márgenes microscópicos comprometidos Cirugía R2: Resección con enfermedad macroscópica residual Cirugías marginales Cirugías ampliadas y en bloque Amputaciones

26 Cirugía paliativa Para control de síntomas Resección de masas ulceradas e infectadas Resección de masas que ponen en riesgo la vida del paciente por comprimir estructuras vitales Para mejorar la supervivencia Resección de metástasis Cerebrales Pulmonares Hepáticas

27 Rol de la radioterapia Curativo Linfomas, seminomas Combinada con quimioterapia para la conservación de órganos: Tumores de cabeza y cuello Tumores del canal anal y ano Adyuvante Paliativo Para controlar dolor Para controlar masas que comprimen estructuras vitales

28 Rol de los tratamientos sistémicos La radioterapia y la cirugía controlan la enfermedad local y regional Los tratamientos sistémicos tienen como objetivo tratar a la enfermedad diseminada ya sea evidente o no Se usa en la enfermedad metastásica, en la enfermedad localmente avanzada, y en la enfermdad localizada

29 Recordemos que el cáncer cuando es diagnosticado debe ser considerado una enfermedad sistémica

30 No células tumorales Curva de crecimiento tumoral Etapa clínica Masa tumoral capaz de producir la muerte Tumor diagnosticable por los métodos actuales Etapa subclínica Tiempo

31 No células tumorales Curva de crecimiento tumoral Tratamiento local Tratamiento adyuvante Diagnóstico Curación Aumento de la supervivencia libre de enfermedad Tiempo para la recaída Tiempo

32 Tratamientos sistémicos En enfermedad diseminada Neoadyuvante: Para volver operable un tumor que no lo es Para disminuir el tamaño de un tumor operable para permitir una cirugía conservadora Adyuvante Luego del tratamiento local para tratar las micrometástasis y disminuir las recaídas Concurrente con radioterapia

33 Mecanismos de acción de la quimioterapia Actúa directamente sobre las células interfiriendo en el ADN, ya sea en su síntesis o en su replicación, llevando a la muerte celular Es más eficaz en los tumores de crecimiento rápido Es potencialmente curativa en muchos tumores aún diseminados

34 Resultados de la quimioterapia Curativa en tumores avanzados Curativa en tumores iniciales como adyuvante Prolonga la supervivencia en tumores diseminados Mejora la calidad de vida en tumores avanzados

35 Tratamiento hormonal Está indicado en tumores sensibles a las hormonas Mama Próstata Puede ser: Ablativo Aditivo Competitivo

36 La inmunoterapia No hay aún resultados dramáticos con esta modalidad Mejora la supervivencia en algunos tumores Se siguen investigando nuevos enfoques sobre todo las vacunas y el empleo de células inmunes sensibilizadas a antígenos tumorales (células dendríticas)

37 Los tratamientos dirigidos a blancos biológicos El nuevo Boom en el tratamiento del cáncer Los resultados salvo algunas excepciones es todavía magro Dos tipos fundamentales de drogas: Anticuerpos monoclonales Pequeñas moléculas inhibidoras de las tirosinokinasas Los costos de estos tratamientos son muy elevados todavía

38 Paciente de sexo masculino de 63 años de edad, comenzó con dificultad en la micción hace 8 meses, hace 1 mes presentó un episodio de retención aguda de orina que hubo de ser tratado con sonda vesical. Luego de este episodio fue estudiado con una ecografía prostática que mostró una glándula difusamente aumentada de tamaño sin nódulos aparentes Un análisis rebeló un PAS elevado con relación PAS libre y total compatible con un carcinoma de próstata 1. Cuál considera usted que debería ser el próximo paso a dar en este paciente?

39 El paciente fue sometido a biopsias transrectales múltiples, por punción, de la próstata las cuales revelaron que el paciente tenía un adenocarcinoma de próstata con un índice de Gleasson 8 2. Qué deberíamos hacer ahora?

40 El paciente fue sometido a un estudio de TAC de pelvis, RX de tórax y centellografía ósea que fueron negativas para la presencia de metástasis y mostraron que el tumor estaba restringido a la próstata 3. Cuál es el siguiente paso a dar con este paciente?

41 El paciente no tiene antecedentes patológicos a destacar hasta el momento, no es fumador ni bebedor, su PA es normal y los exámenes laboratoriales mostraron que no es diabético, la funcionalidad renal y hepáticas son normales y su ECG y ecocardiograma se revelaron normales El paciente está asintomático luego del episodio de retención urinaria, actualmente trabajando normalmente.

42 Entonces se trata de un paciente adulto de sexo masculino, sano hasta el momento en el cual se ha diagnosticado un cáncer de próstata que está localizado en el órgano ECII de la clasificación TNM y A2 de Jewett, en un paciente con estado funcional ECOG 0 4. Cuál sería la conducta?: Controles periódicos? Cirugía Radioterapia (externa o implantes?)

43 Las evidencias indican que sólo en el estadio I de la clasificación TNM o A1 de Jewett, que sean bien a moderadamente diferenciados, la conducta expectante estaría justificada. En hombres menores de 65 años con tumores mayores la supervivencia con conducta expectante es menor que con tratamiento En este caso es un EC II o A2 por lo cual requiere ser tratado En cuanto al tratamiento local parecería que tanto la cirugía radical como la radioterapia tendrían el mismo resultado de control de la enfermedad El paciente es informado que la prostatectomía radical puede traer como complicaciones incontinencia urinaria(20%), estrechez ureteral e impotencia(80%), la radioterapia por su parte puede provocar cistitis, proctitis y enteritis agudas, generalmente reversibles, y que la incontinencia y la impotencia son menores a corto plazo con este tratamiento, aunque a largo plazo esta función puede comprometerse Con estas informaciones el paciente decide someterse a tratamiento radiante 5. Una vez terminado el tratamiento radiante, que conducta debemos seguir con el paciente?

44 Está indicado el tratamiento adyuvante? Cuál? Durante cuanto tiempo? Qué efecto tendría el tratamiento sobre la calidad de vida?

45 Planteadas las posibilidades el paciente decide no someterse a tratamiento adyuvante, y sí a ser controlado periódicamente. Durante 36 meses pasa bien, y en uno de los controles el PAS está elevado. Se confirma con un nuevo análisis 6. Qué conducta adoptaríamos ahora?

46 El paciente está clínicamente asintomático, llevando una vida normal y trabajando Un estudio de TAC de tórax y abdomen y una centellografía ósea se muestran negativas 6. Qué conducta aconsejaríamos al paciente?

47 El paciente tiene medios y decide viajar a la Argentina para someterse a un PET- Scan El estudio muestra una zona hipercaptante en próstata y no se observan otras lesiones aparentes 7. Qué deberíamos hacer ahora?

48 Debería ser sometido a cirugía?

49 Se le recomienda al paciente iniciar un tratamiento hormonal Cuáles son las opciones? Orquiectomía Tratamiento de bloqueo androgénico médico Con que drogas?

50 El paciente se niega a una castración quirúrgica e inicia tratamiento con flutamida y la PSA disminuye pero no a valores normales. El paciente continúa con este tratamiento y permanece asintomático hasta 21 meses después cuando comienza con dolor en columna lumbar. Una centellografía confirma la presencia de metástasis en columna y en costillas 8. Qué debemos hacer ahora?

51 El paciente es enviado para radioterapia antiálgica en columna y se le cambia el tratamiento hormonal: inicia bicalutamida + agonistas LHRH El dolor le alivia y continúa bien por dos años cuando la PSA se eleva dramáticamente, los dolores óseos se hacen generalizados y tiene febrícula nocturna, adelgazamiento En los análisis aparece anemia con 10,5 mgr% de Hb, albúmina de 3,5 mg% 9. Qué se le puede ofrecer ahora?

52 El paciente es considerado refractario a las hormonas y se le plantea el tratamiento con quimioterapia. El paciente accede, e inicia tratamiento con Docetaxel semanal y dexametasona Los dolores mejoran, el paciente deja de temer febrícula nocturna, y tiene más apetito, sin embargo en el análisis la PSA se ha elevado nuevamente, y aparece una glicemia sostenida de 120 mgr% 10. Qué deberíamos hacer ahora?

53 El paciente ha experimentado una mejoría clínica significativa con el tratamiento por lo cual se decide continuar con el mismo, en sucesivos análisis el PAS desciende hasta un plateau, y luego permanece estable, la Hb se mantiene en valores que oscilan entre 10 y 11 mg% A los seis meses de iniciado el tratamiento, el paciente está estable pero comienza con parestesias en manos y pies con imposibilidad, a veces, de sostener lápices o los cubiertos lo cual le dificulta mucho su vida diaria 11. Qué pasa, y cual es la conducta?

54 Por la toxicidad se suspende el tratamiento de quimioterapia, a pesar de lo cual no se recupera del todo de la neuropatía por taxanos, y comienza otra vez con dolores óseos generalizados. 12. Qué haría usted ahora?

55 En este momento el paciente tiene 71 años, ha adelgazado un 10% del peso corporal que presentaba cuando se le realizó el diagnóstico. Debido al tratamiento presenta dificultad para mantener un nivel adecuado de Hb, la glicemia se ha elevado, la albúmina serica se mantiene en el nivel mas bajo de lo normal y presenta una neuropatía a consecuencia de la quimioterapia

56 El paciente rechaza cualquier posibilidad de tratamiento Es entonces puesto en tratamiento paliativo y de sostén El paciente controla los síntomas llevando una vida relativamente activa por 18 meses más luego de lo cual comienza a presentar pancitopenias y cuadros infecciosos y fallece a los 10 años de realizado el diagnóstico primario

57 Cómo voy a controlar los resultados? Aplicar los criterios de respuesta RECIST y WHO en tumores medibles Respuesta/criterio RECIST WHO R. objetiva/ diámetro mayor DM Respuesta Completa (RC) Respuesta Parcial (RP) Enfermedad progresiva (EP) Enfermedad Estable (EE) Lesiones blanco. Cambio en la suma de los DM, máximo 5 x órgano, hasta 10 en total Desaparición de todos los blancos confirmado por 4 semanas Reducción 30% de la medición base al menos por 4 semanas Aumento 20% de la menor suma o aparición de nuevas lesiones No reúne criterios de RP ni de EP Enfermedad mensurable (cambio en la suma de los productos del DM x el perpendicular, no especifica número) Desaparición de toda enfermedad conocida al menos por 4 semanas Reducción 50% de la medición base al menos por 4 semanas Aumento 25% en una o mas lesiones o aparición de nuevas No reúne criterios de RP ni de EP

58 Algunos términos a tomar en cuenta cuando leemos un artículo Sobrevida Global: Supervivencia total del paciente desde el diagnóstico de la afección e inicio del tratamiento estudiado Sobrevida cáncer específica: Se toma en cuenta sólo la muerte causada por el cáncer y no por otras causas Sobrevida libre de enfermedad: Desde el tratamiento a la recaída. O desde la RC a la recaída Sobrevida libre de progresión: período con enfermedad presente pero estable

59 Cómo voy a controlar el paciente luego de terminado el tratamiento? El paciente oncológico debe ser controlado de por vida para: Descubrir tempranamente recaídas Controlar la aparición de efectos tardíos de los tratamientos recibidos Diagnosticar precozmente segundos primarios

60 Resumiendo El tratamiento oncológico es multidisciplinario En cada fase debemos plantear un objetivo y actuar en consecuencia El cáncer puede manifestarse localmente o como enfermedad diseminada, pero debemos tener en mente que es siempre una enfermedad potencialmente diseminada al momento del diagnóstico El tratamiento debe incluir un equipo especializado en la que todos deben participar en la toma de decisiones incluyendo al paciente Siempre tomar en cuenta los beneficios y los riesgos en cada momento de la enfermedad El tratamiento paliativo y de sostén forma parte integral del tratamiento del paciente oncológico

61