JE Rivo. Tumores de Pared. J.E. Rivo. Torácica

Transcripción

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2 JE Rivo Tumores de Pared J.E. Rivo Torácica

3 Clasificación de los Tumores de Pared Torácica Neoplasias primarias Neoplasias metastásicas Sarcoma Carcinoma Neoplasias localmente invasivas Pulmón Mama Pleura Patología no neoplásica Quistes Inflamación Pairolero PC. Chest Wall Tumours. General thoracic Surgery. Shields TW. 3th ed. Philadelphia, PA, 1989.

4 Indicaciones más frecuentes de resección de pared torácica % Cáncer de pulmón 37 Primario de pared 26 Cáncer de mama 22 Infección pulmonar o parietal 16 Radionecrosis 15 Otras neoplasias 10 Pectus 3 Trauma 2 Mansour KA, Thourani VH, Losken A, Reeves JG, Miller JI, Carlson GW, Jones GE. Chest Wall Resections and reconstruction: A 25-year experience. Ann Thorac Surg 2002; 73:

5 Neoplasias primarias de pared torácica Clasificación Benignas vs Malignas De tejidos blandos vs Del esqueleto Costales Esternales Claviculares

6 Neoplasias primarias de pared torácica Epidemiología En conjunto representan el 2% de todos los tumores primarios*. El 5.9% de todos los tumores óseos asientan en las costillas (85%), el esternón (15%) o la clavícula (<1%). Son benignos aproximadamente la mitad de los tumores de pared torácica, con variaciones entre las series *Pairolero PC. Chest Wall Tumours. General thoracic Surgery. Shields TW. 3th ed. Philadelphia, PA, Dahlin DC, Unni KK. Bone tumours: general aspects and data on 8542 cases. Springfield. IL. Charles C. Thomas

7 Neoplasisas primarias de pared torácica Benignas Lipoma Fibroma Linfangioma Hemangioma Rabdomioma Neurofibroma Nevus cutáneo Tejido blando Hueso/cartílago Displasia fibrosa? Condroma Osteocondroma Osteoblastoma Tumor de células gigantes Malignas Sarcoma Desmoide Melanoma Carcinoma escamoso Carcinoma basocelular Tumor neuroectodérmico primitivo Condrosarcoma Osteosarcoma Plasmocitoma Sarcoma de Ewing Anderson BO, Burt, ME. Chest wall neoplasms and their management. Ann Thorac Surg 1994;58:

8 Neoplasisas primarias de pared torácica Benignas Lipoma Fibroma Linfangioma Hemangioma Rabdomioma Neurofibroma Nevus cutáneo Tejido blando Hueso/cartílago Displasia fibrosa? Condroma Osteocondroma Osteoblastoma Tumor de células gigantes Malignas Sarcoma Desmoide Melanoma Carcinoma escamoso Carcinoma basocelular Tumor neuroectodérmico primitivo Condrosarcoma Osteosarcoma Plasmocitoma Sarcoma de Ewing Anderson BO, Burt, ME. Chest wall neoplasms and their management. Ann Thorac Surg 1994;58:

9 Neoplasias primarias de pared torácica Osteocondroma 50% de los tumores benignos de costilla V/M = 3/1 Masa indoloras asentando sobre las metáfisis Aparecen en la infancia y crecen hasta la madurez esquelética Son quirúrgicos si : Duelen Aparecen o crecen después de la pubertad Pairolero PC. Chest Wall Tumours. General thoracic Surgery. Shields TW. 3th ed. Philadelphia, PA, 1989.

10 Osteocondroma Osteocondroma con calcificaciones en el arco anterior de la 9ª costilla, que presenta el córtex intacto Pairolero PC. Chest Wall Tumours. General thoracic Surgery. Shields TW. 3th ed. Philadelphia, PA, 1989.

11 Neoplasias primarias de pared torácica Condroma 15% de los tumores benignos de costilla A cualquier edad, pero más frecuente en la 2ª-3ª décadas Masas de crecimiento lento en la unión condrocostal Muy difíciles de diferenciar de los condrosarcomas, tanto clínica como patológicamente Tratamiento quirúrgico con resección amplia Anderson BO, Burt, ME. Chest wall neoplasms and their management. Ann Thorac Surg 1994;58: Pairolero PC. Chest Wall Tumours. General thoracic Surgery. Shields TW. 3th ed. Philadelphia, PA, 1989.

12 Neoplasias primarias de pared torácica Desmoide Es un fibrosarcoma de bajo grado. No metastatiza Infiltra localmente y recurre tras resección amplia Tratamiento es quirúrgico con resección amplia Produce síndrome del estrecho torácico que puede tratarse con cirugía más radioterapia Anderson BO, Burt, ME. Chest wall neoplasms and their management. Ann Thorac Surg 1994;58:

13 Desmoide Pairolero PC. Chest Wall Tumours. General thoracic Surgery. Shields TW. 3th ed. Philadelphia, PA, 1989.

14 Desmoide Tumor Desmoide de Pared Torácica. Arteriografía.

15 Desmoide Tumor Desmoide de Pared Torácica. Arteriografía.

16 Neoplasias primarias de pared torácica Plasmocitoma/Mieloma El plasmocitoma solitario es raro. Desarrollarán mieloma la mayoría El mieloma es la neoplasia maligna primaria de costilla más frecuente El tratamiento local no modifica la supervivencia. El plasmocitoma se trata con radiación o cirugía El mieloma se trata con quimioterapia, radiación y Tx Anderson BO, Burt, ME. Chest wall neoplasms and their management. Ann Thorac Surg 1994;58: Pairolero PC. Chest Wall Tumours. General thoracic Surgery. Shields TW. 3th ed. Philadelphia, PA, 1989.

17 Plasmocitoma Schaefer PS, Burton BS. Radiografic evaluation of chest wall lesions. The Surgical Clinics of North America 1989;69:

18 Neoplasias primarias de pared torácica Sarcoma de Ewing Tumor raro, más frecuente en varones jóvenes Masa dolorosa de crecimiento rápido con imagen radiológica en capas de cebolla El pronóstico no depende del control local de la enfermedad El tratamiento es radiación y quimioterapia Anderson BO, Burt, ME. Chest wall neoplasms and their management. Ann Thorac Surg 1994;58: Pairolero PC. Chest Wall Tumours. General thoracic Surgery. Shields TW. 3th ed. Philadelphia, PA, 1989.

19 Sarcoma de Ewing Schaefer PS, Burton BS. Radiografic evaluation of chest wall lesions. The Surgical Clinics of North America 1989;69:

20 Neoplasias primarias de pared torácica Clínica Inicialmente asintomáticos Crecimiento

21 Neoplasias primarias de pared torácica Clínica Condrosarcoma del 3º arco costal anterior Pairolero PC. Chest Wall Tumours. General thoracic Surgery. Shields TW. 3th ed. Philadelphia, PA, 1989.

22 Neoplasias primarias de pared torácica Clínica Inicialmente asintomáticos Crecimiento Dolor (en casi todas los malignos, pero sólo 2/3 de los benignos)

23 Neoplasias primarias de pared torácica Clínica-Dolor Es signo de mal pronóstico. Supervivencia actuarial del sarcoma de partes blandas de pared torácica, estratificada en función de la presencia o auencia de dolor Gordon MS, Hajdu SI, Bains MS, Burt ME. Soft tissue sarcomas of chest wall. Results of surgical resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:

24 Neoplasias primarias de pared torácica Clínica Inicialmente asintomáticos Crecimiento Dolor (en casi todas los malignos, pero sólo 2/3 de los benignos) Otras (fiebre, leucocitosis, eosinofilia...)

25 Neoplasias primarias de pared torácica Diagnóstico Historia y exploración física Pruebas complementarias: Laboratorio RX simple (comparar con previas) TC RM La confirmación es histológica Pruebas de función respiratoria

26 Neoplasias primarias de pared torácica Diagnóstico radiológico Schaefer PS, Burton BS. Radiografic evaluation of chest wall lesions. The Surgical Clinics of North America 1989;69:

27 Neoplasias primarias de pared torácica Diagnóstico radiológico Schaefer PS, Burton BS. Radiografic evaluation of chest wall lesions. The Surgical Clinics of North America 1989;69:

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29 Neoplasias primarias de pared torácica Diagnóstico Es imperativo un diagnóstico de certeza (generalmente histológico) antes de planear el régimen de tratamiento. Ryan MB, McMurtrey MJ, Roth JA. Current management of chest Wall Tumors. The Surgical Clinics of North America 1989;69:

30 Neoplasias primarias de pared torácica Diagnóstico histológico Punción con aguja fina - Tru-Cut Biopsia quirúrgica incisional Biopsia quirúrgica excisional +

31 Neoplasias primarias de pared torácica Diagnóstico histológico Procedimientos menos invasivos para los tumores no quirúrgicos: Ewing, Plasmocitoma, los que tengan metástasis a distancia... También para las recidivas y los susceptibles de neoadyuvancia.

32 Neoplasias primarias de pared torácica Diagnóstico histológico Biopsia incisional para los tumores primarios > 2-4 cm En función de esta diseñar el abordaje

33 Neoplasias primarias de pared torácica Diagnóstico histológico Biopsia excisional para los tumores primarios más pequeños, benignos o malignos Incisión en piel sobre el tumor Estudio intraoperatorio para validar muestra No romper el plano profundo Si se confirma la malignidad debe realizarse una resección en bloque que incluya el sitio de la biopsia Ryan MB, McMurtrey MJ, Roth JA. Current management of chest Wall Tumors. The Surgical Clinics of North America 1989;

34 Neoplasias primarias de pared torácica Tratamiento (malignos) Resección amplia en bloque Abordaje multidisciplinario con radioterapeutas, oncólogos, cirujanos plásticos...

35 Neoplasias primarias de pared torácica Tratamiento (adyuvancia) El condrosarcoma es un tumor quimio y radioresistente El osteosarcoma responde a quimioterapia. Puede beneficiarse de neoadyuvancia y adyuvancia Ryan MB, McMurtrey MJ, Roth JA. Current management of chest Wall Tumors. The Surgical Clinics of North America 1989;69:

36 Neoplasias primarias de pared torácica Tratamiento (adyuvancia) Excepto rabdomiosarcomas, sarcomas indiferenciados y Ewing, los sarcomas de tejidos blandos son relativamente resistentes a quimioterapia. Esta se reserva para enfermedad recurrente o metastásica. Ryan MB, McMurtrey MJ, Roth JA. Current management of chest Wall Tumors. The Surgical Clinics of North America 1989;69:

37 Neoplasias primarias de pared torácica Tratamiento (adyuvancia) La radiación puede estar indicada en presencia de enfermedad residual o márgenes quirúrgicos insuficientes. Prequirúrgicamente, junto con quimioterapia, puede facilitar la cirugía de tumores irresecables. Ryan MB, McMurtrey MJ, Roth JA. Current management of chest Wall Tumors. The Surgical Clinics of North America 1989;69:

38 Neoplasias primarias de pared torácica Tratamiento (malignos) Cuánto de amplia debe de ser la resección?

39 Neoplasias primarias de pared torácica Tratamiento (malignos) Pacientes libres de recurrencia estratificados según la amplitud del margen de resección resección. 56% >4 cm y 29% 2 cm, a los 5 años. King RM, Pairolero PC, Trastek VF, Piehler JM, Payne WS, BernatzPE. Primary chest wall tumours: factors affecting survival. Ann Thorac Surg 1986;4:

40 Neoplasias primarias de pared torácica Tratamiento (malignos) Resección de la costilla afecta y varias arriba y abajo Resección de esternón y los arcos costales anteriores afectos Con el fin de mantener unos márgenes de 4 cm Pairolero PC. Chest Wall Tumours. General thoracic Surgery. Shields TW. 3th ed. Philadelphia, PA, 1989.

41 Neoplasias primarias de pared torácica Tratamiento (malignos) 2-5 cm en la piel Una costilla normal por encima y debajo 4-5 cm a ambos lados en las costillas Anderson BO, Burt, ME. Chest wall neoplasms and their management. Ann Thorac Surg 1994;58:

42 Neoplasias primarias de pared torácica Tratamiento (malignos) % de supervivencia en el condrosarcoma en función de la extensión de la cirugía. McAfee MK, Pairolero PC, Bergstralh EJ, et al. Chondrosarcoma of the chest wall: Factors affecting survival. Ann Thorac Surg 1985;40:535-41

43 Neoplasias primarias de pared torácica Tratamiento (malignos) The Surgical Clinics of North America 1989;69.

44 Neoplasias primarias de pared torácica Tratamiento (malignos) The Surgical Clinics of North America 1989;69.

45 Neoplasias primarias de pared torácica Tratamiento (malignos) El defecto resultante no nos debe limitar la resección Para ello hay que dominar las...

46 Tumores de pared torácica Tratamiento Técnicas de reconstrucción en un solo tiempo.

47 Tumores de pared torácica Técnicas de reconstrucción Objetivos: Estabilizar el tórax Recuperar los tejidos blandos Mantener la mecánica pulmonar Anderson BO, Burt, ME. Chest wall neoplasms and their management. Ann Thorac Surg 1994;58:

48 Tumores de pared torácica Técnicas de reconstrucción esquelética No son necesarias en: Defectos menores de 5 cm Defectos limitados a 1 o 2 costillas Defectos localizados en el ápex torácico Defectos subescapulares menores de 7 cm Anderson BO, Burt, ME. Chest wall neoplasms and their management. Ann Thorac Surg 1994;58:

49 Tumores de pared torácica Técnicas de reconstrucción Factores a considerar: Localización Tamaño Espesor Total Duración Parcial Irradiación Infección Tumor residual Cicatrización Quimioterapia y esteroides Estado general Estilo de vida y ocupación Pronóstico Pairolero PC. Surgical management of neoplasias of the chest wall. Surgery of the chest. Sabinston and Spencer. 6th Ed

50 Tumores de pared torácica Técnicas de reconstrucción Flaps pediculados musculocutáneos: Dorsal ancho TRAM Pectoral mayor Serrato Deltoides Trapecio Mansour KA, Thourani VH, Losken A, Reeves JG, Miller JI, Carlson GW, Jones GE. Chest Wall Resections and reconstruction: A 25-year experience. Ann Thorac Surg 2002; 73:

51 Tumores de pared torácica Flaps pediculados musculocutáneos L.-Dorsal ancho P.-Pectoral mayor R.-Recto abdominal O.-Epiplon The Surgical Clinics of North America 1989;69.

52 Tumores de pared torácica Flaps pediculados musculocutáneos L.-Dorsal ancho R.-Recto abdominal O.-Epiplon The Surgical Clinics of North America 1989;69.

53 Tumores de pared torácica Flaps pediculados musculocutáneos The Surgical Clinics of North America 1989;69. L.-Dorsal ancho T.-Trapecio

54 Tumores de pared torácica Técnicas de reconstrucción Epiplon: Dorsal ancho TRAM Pectoral mayor Serrato Epiplon Deltoides Trapecio Mansour KA, Thourani VH, Losken A, Reeves JG, Miller JI, Carlson GW, Jones GE. Chest Wall Resections and reconstruction: A 25-year experience. Ann Thorac Surg 2002; 73:

55 Tumores de pared torácica Epiplon The Surgical Clinics of North America 1989;69.

56 Tumores de pared torácica Técnicas de reconstrucción Es esencial conocer la anatomía de los pedículos vasculares

57 Tumores de pared torácica Vasularización del pectoral mayor The Surgical Clinics of North America 1989;69.

58 Tumores de pared torácica Vasularización del recto abdominal The Surgical Clinics of North America 1989;69.

59 Tumores de pared torácica Vasularización del trapecio The Surgical Clinics of North America 1989;69.

60 Tumores de pared torácica Técnicas de reconstrucción Descartar que una cirugía previa haya inutilizado alguno de estos pedículos

61 Tumores de pared torácica Técnicas de reconstrucción The Surgical Clinics of North America 1989;69. Una toracotomía postrolateral contraindica el uso de un flap de dorsal ancho

62 Tumores de pared torácica Técnicas de reconstrucción The Surgical Clinics of North America 1989;69. Una incisión subcostal contraindica el uso de un flap de recto anterior del abdmen

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64 Tumores de pared torácica Técnicas de reconstrucción Características ideales de una prótesis: Rígida Inerte Maleable Radiolucente Mansour KA, Thourani VH, Losken A, Reeves JG, Miller JI, Carlson GW, Jones GE. Chest Wall Resections and reconstruction: A 25-year experience. Ann Thorac Surg 2002; 73:

65 Tumores de pared torácica Materiales protésicos sintéticos Polietileno (Marlex ) Polipropileno (Prolene ) PTFE (Gore-Tex ) Impermeable a agua y aire Polyglactina 910 (Vicryl ) Reabsorbible. Mejor tolerado en infectados Metil metacrilato (Marlex Sandwich)

66 Tumores de pared torácica Materiales protésicos sintéticos Ninguno ha demostrado mejores resultados Todos presentan el inconveniente de la infección

67 Tumores de pared torácica Técnicas de reconstrucción esquelética Injerto local mejor que a distancia Pediculado mejor que libre Autólogo mejor que sintético

68 Tumores de pared torácica Resultados La supervivencia varía en función de factores como tipo histológico, extensión de la cirugía, presencia de metástasis...

69 Tumores de pared torácica Resultados Supervivencia conjunta de los primarios malignos: 57% a los 5 años King RM, Pairolero PC, Trastek VF, Piehler JM, Payne WS, Bernatz PE. Primary chest wall tumours: factors affecting survival. Ann Thorac Surg 1986;4:

70 Tumores de pared torácica Resultados Mortalidad quirúrgica: 7% si asocian resección pulmonar 6% sin resección parénquima (No diferencias estadísticas) Mansour KA, Thourani VH, Losken A, Reeves JG, Miller JI, Carlson GW, Jones GE. Chest Wall Resections and reconstruction: A 25-year experience. Ann Thorac Surg 2002; 73:

71 Tumores de pared torácica Resultados Menor mortalidad en otras series más antiguas 3.8%-4.5% Anderson BO, Burt, ME. Chest wall neoplasms and their management. Ann Thorac Surg 1994;58:

72 Tumores de pared torácica Resultados Complicaciones quirúrgicas más frecuentes Neumonía SDRA Pérdida del flap Infección/sepsis Fibrilación auricular Hematoma del flap Otros TOTAL Mansour KA, Thourani VH, Losken A, Reeves JG, Miller JI, Carlson GW, Jones GE. Chest Wall Resections and reconstruction: A 25-year experience. Ann Thorac Surg 2002; 73: %

73 Tumores de pared torácica Resultados Morbilidad quirúrgica oscila entre 10%-46% Dependiendo de las series Anderson BO, Burt, ME. Chest wall neoplasms and their management. Ann Thorac Surg 1994;58:

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75 Tumores de pared torácica Caso Clínico Varón 16 años Sin antecedentes Tumoración en pared torácica Asintomático Debuta durante 1º año de vida Historia clínica

76 Tumores de pared torácica Caso Clínico Exploración física

77 Tumores de pared torácica Caso Clínico Fosfatasa Alcalina: γ-grafía Ósea: 603 UI/L (80-300) Masa altamente osteogénica de captación heterogénea. Pruebas complementarias

78 Tumores de pared torácica Caso Clínico Radiología simple

79 Tumores de pared torácica Caso Clínico TAC. Corte axial.

80 Tumores de pared torácica Caso Clínico TAC. Corte axial.

81 Tumores de pared torácica Caso Clínico TAC. Volume rendering.

82 Tumores de pared torácica Caso Clínico TAC. Volume rendering.

83 Tumores de pared torácica Caso Clínico Intervención. Incisión.

84 Tumores de pared torácica Caso Clínico Intervención. Disección.

87 Tumores de pared torácica Caso Clínico Intervención. Resección.

88 Tumores de pared torácica Caso Clínico Intervención. Resección.

89 Tumores de pared torácica Caso Clínico Intervención. Reconstrucción.

90 Tumores de pared torácica Caso Clínico Intervención. Drenajes y cierre.

91 Tumores de pared torácica Caso Clínico A.P.: Osteocondroma sésil (26 x 18 x 9 cm)