CONSULTA NACIONAL SOBRE EL VIH Y EL SIDA: HACIA EL ACCESO UNIVERSAL CONVOCA: GRUPO TEMÁTICO DE VIH Y SIDA DE CHILE

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1 CONSULTA NACIONAL SOBRE EL VIH Y EL SIDA: HACIA EL ACCESO UNIVERSAL CONVOCA: GRUPO TEMÁTICO DE VIH Y SIDA DE CHILE SANTIAGO, 12 DE DICIEMBRE DE 2007

2 CONTENIDO I. INTRODUCCIÓN... 3 II. SITUACIÓN DEL PAIS... 5 ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS Y SANITARIOS... 5 III. SITUACIÓN DEL VIH, EL SIDA Y LAS ITS EN EL PAIS... 8 SITUACIÓN DEL VIH/SIDA... 8 SITUACIÓN DE LAS ITS Y SU ASOCIACIÓN CON EL VIH Y SIDA IV. RESPUESTA NACIONAL A LA EPIDEMIA DEL VIH Y DEL SIDA PRINCIPIOS ORIENTADORES PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DE LA VULNERABILIDAD SALUD INTEGRAL, TRATAMIENTO Y APOYO EL COMPROMISO DEL PAÍS Y EL APORTE DEL FONDO GLOBAL DE LUCHA CONTRA EL SIDA, LA TUBERCULOSIS Y LA MALARIA INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS V. PRINCIPALES LOGROS Y DESAFÍOS EN LA RESPUESTA NACIONAL AL VIH Y AL SIDA AVANCES Y LOGROS DESAFÍOS PRINCIPALES DESAFÍOS DE UNA MAYOR COMPRENSIÓN Y CONOCIMIENTO DE LA PROPIA EPIDEMIA DESAFÍOS EN PREVENCIÓN DESAFÍOS EN LA ATENCIÓN, APOYO Y TRATAMIENTO A LAS PVVIH DESAFÍOS DE IMPLEMENTACIÓN DE ACCIONES DE ACOMPAÑAMIENTO, MONITOREO Y EVALUCIÓN DE LA RESPUESTA

3 I. INTRODUCCIÓN En Chile, el Grupo Temático del Programa Conjunto de las Naciones Unidas para el VIH/SIDA, GTO, reúne a todas las agencias del Sistema de las Naciones Unidas con presencia en el país, representantes de la sociedad civil y de los Ministerios de Salud y Educación. Su principal objetivo es apoyar y fortalecer la respuesta nacional a la epidemia de VIH en el país. Aquello implica aportar de manera concreta y coordinada, a lograr el Acceso Universal entendido como una ampliación progresiva de la respuesta global a la epidemia en el país en las materias de prevención de la transmisión del VIH en la población; el tratamiento, la atención y el apoyo a las PVVIH, así como una acción sostenida y potente frente al estigma y la discriminación. En este marco de cooperación, sus asociados han considerado prioritario actualizar la respuesta estratégica al VIH y el SIDA a nivel país, en cuya actualización participe el más amplio número de instituciones y organizaciones relevantes para la respuesta, con el fin de fortalecer y sostener una respuesta transversal a la epidemia del VIH en el país, desde la perspectiva del Acceso Universal a la respuesta. El proceso de actualización y planificación nacional aludido, cuyo núcleo tendrá lugar durante el año 2008, tiene como hito central de inicio, la realización de una Consulta Nacional a realizarse en Santiago, el día miércoles 12 de diciembre de El objetivo principal de la Consulta será conocer y conversar sobre el estado de situación, las brechas y desafíos de la respuesta al VIH y el SIDA en el país, teniendo en debida cuenta las especificidades regionales y locales. Asimismo, tomará acuerdos sobre un diseño para la realización del proceso de actualización planificación nacional de la respuesta al VIH/SIDA en el país. Principios que orientan la actividad Inclusiva (convoca al intersector, sector privado, jóvenes de ambos sexos, diversidad sexual, PVVIH, poblaciones móviles y/o migrantes, comunidades indígenas, ONGs, FFAA, centros académicos, otros actores) Participativa (el proceso considera metodologías que aseguran el involucramiento y voz de todos/as los convocados/as) De apropiación (asegura que el proceso sea sentido y pensado desde la pertenencia por los/as participantes) Propositiva (su propósito es generar de observaciones reflexivas críticas sobre la respuesta al VIH y el SIDA y hacer propuestas para avanzar en una agenda y plan estratégico nacional frente a la epidemia) 3

4 Objetivos Conocer el estado de situación del VIH y el SIDA en el país Identificar y caracterizar las brechas principales en la respuesta al VIH/SIDA en función del Acceso Universal. Obtener compromisos compartidos y renovados para la continuidad de las acciones de respuesta al VIH. Definir los criterios políticos, técnicos y metodológicos para un proceso de actualización de la respuesta estratégica nacional al VIH. 4

5 II. SITUACION DEL PAIS ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS Y SANITARIOS Características socio económicas Para el año 2007, la población de Chile supera los 16 millones de habitantes, el país tiene una tasa de crecimiento del PIB de un 3,4% (2005) y un ingreso per cápita de U$ Los cambios políticos y económicos a partir de la década de los noventa marcaron una disminución de la pobreza de un 45,1% (1987) a un 20,2% (2000). Según la última Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional (CASEN) entre el año 2003 y el 2006 se produjo una fuerte caída del índice que mide la cantidad de personas en condición de pobreza en Chile, pasando de 18,7% en 2003 a 13,7% en La encuesta señala también la disminución en el nivel de indigencia que cayó en el mismo período, desde 4,7% a 3,2%, lo que se traduce en que 210 mil personas dejaron la condición de indigente. Sin embargo, persiste una cifra importante de la población que aún vive en situación de pobreza e indigencia. Estas cifras alcanzan a personas y a personas respectivamente. En la década pasada, las políticas de estado estuvieron fuertemente orientadas a consolidar el acceso a bienes y servicios básicos para la gran mayoría de la población. A principios de la década del 2000, el contar con una economía sana, un alto grado de gobernabilidad y el buen precio que alcanzó el cobre fueron factores que incidieron en que el país profundizara en grandes reformas sociales y en una potente renovación de infraestructura. Otro indicador que refleja los avances del decenio es el Indice de Desarrollo Humano donde Chile se mantiene dentro del grupo de países de alto desarrollo humano con un valor de 0.859, que lo sitúa en el lugar número 38 de la clasificación mundial y en segundo lugar a nivel latinoamericano después de Argentina. En Chile, esta situación se explica por un incremento sostenido de los niveles de acceso a la educación, a las oportunidades de salud y al ritmo del crecimiento económico. El IDH aspira a reflejar que el crecimiento económico no necesariamente implica desarrollo humano y que la verdadera medida del éxito de una sociedad debe centrarse en la forma como los logros económicos se traducen en beneficios y oportunidades concretas para las personas (PNUD, 2006). En este sentido, un análisis más profundo del Informe de Desarrollo Humano destaca las diferencias de género como un área en que el país debe avanzar más decididamente; Chile aparece clasificado en el lugar número 52 entre 75 países. Más allá de los avances recientes, este instrumento demuestra la persistencia de dos importantes desafíos: la participación en los ingresos y el acceso de las mujeres a las diversas instancias de poder. Constata también que el aumento del gasto social y la tendencia favorable de los indicadores macroeconómicos no han superado barreras para el desarrollo como la inequidad en la distribución de los 5

6 ingresos y la inequidad de género, factores que amplían las brechas de desigualdad y se relacionan directamente con la vulnerabilidad a la adquisición de la epidemia. Consciente del déficit que tiene el país en materia de bienestar social e igualdad, el actual Gobierno ha puesto énfasis en la necesidad de fortalecer y mejorar el sistema de protección social bajo un nuevo estilo de gestión. Presupuesto sectorial y gasto en salud de las personas En 10 años el gasto público en salud aumentó de 2,02% del PIB (1990) a un 2,9% (2000) o sea, la equivalencia a US$ millones. Para el año 2005, el gasto público en salud correspondió al 3,9% del PIB. A partir de la implementación del Régimen de Garantías Explícitas de Salud (GES), el tratamiento de muchas patologías y condiciones de salud ha recibido una cobertura total. Sin embargo, el gasto de bolsillo en salud sigue siendo importante para los chilenos/as. Caracterización sanitaria del país La evaluación (a mitad del período) del estado de avance de los Objetivos Sanitarios del decenio arrojó una tendencia a la mejora de indicadores, particularmente en mortalidad infantil y esperanza de vida según nivel de escolaridad. No obstante, persisten y se amplían brechas de desigualdad, por ejemplo: aumenta el diferencial de mortalidad infantil entre grupos educacionales extremos (más de 13 versus 3 años de escolaridad) en 15%; la esperanza de vida se sigue correlacionando con educación; y entre regiones y comunas aumentan las brechas de AVPP. En el mismo documento se constata la tendencia al descenso de las enfermedades crónicas y avances menores en la disminución de enfermedades no trasmisibles como el cáncer. En materia de tabaquismo, obesidad, sedentarismo, sexualidad y ambientes saludables se observan pocos avances en el quinquenio. En materia de inequidad, a continuación se muestran las brechas de desigualdad en tres indicadores básicos de salud: 1) Embarazo Adolescente: La proporción de nacidos vivos hijos de madres adolescentes (menores de 20 años) se ha incrementado en el período , subiendo del 13,8 al 14,9% del total de los nacidos vivos. Esta cifra revela la inequidad en el acceso a la prevención del embarazo asociada al lugar de residencia, ya que fluctúa entre 18,2% y 9,8% de acuerdo a la región de residencia, siendo mayor en aquellas zonas con mayores niveles de pobreza y ruralidad. 2) Mortalidad Infantil: Los indicadores de Chile de salud materna e infantil son mejores respecto de los países de América Latina. Sin embargo, las inequidades han persistido en el tiempo, por ejemplo, al analizar la mortalidad infantil según años de escolaridad de la madre, resulta cinco veces mayor en las madres sin 6

7 educación respecto a las que accedieron a trece o más años, donde esta brecha ha permanecido sin variaciones desde ) Esperanza de Vida: El impacto global de la inequidad en salud se demuestra por el diferencial en la esperanza de vida de acuerdo al nivel de escolaridad, el análisis realizado constata un diferencial de alrededor de 10 años, entre las personas sin educación y aquellas que tienen 13 y más años de escolaridad. 7

8 III. SITUACIÓN DEL VIH, EL SIDA Y LAS ITS EN EL PAÍS SITUACIÓN DEL VIH/SIDA El total de personas notificadas con VIH y SIDA a 22 años de epidemia ( ) alcanza a El número de casos nuevos se incrementa en un promedio de 4% anual (en el último quinquenio). La tasa acumulada al año 2006 es de 65,1 por habitantes en VIH y de 54,2 por habitantes en SIDA. La prevalencia en población general alcanza a 0,05% (a partir de los resultados de exámenes VIH en embarazadas). Sin embargo, en poblaciones de mayor vulnerabilidad, ésta llega a 0,5% en quienes consultan por Enfermedades de Transmisión Sexual y a 1,9% en Personas Privadas de Libertad, indicando que en Chile la epidemia permanece concentrada en grupos poblacionales con características socioeconómicas y culturales que los convierten en grupos altamente vulnerables. Esta concentración de la epidemia en ciertos sectores plantea la necesidad de profundizar en las estrategias de prevención focalizadas en grupos específicos de la población. Incidencia anual de VIH y SIDA Chile, VIH SIDA Fuente: Ministerio de Salud, Departamento de Epidemiología y de Estadísticas en Salud. Nota: La baja observada en los años 2005 y 2006, probablemente sea preliminar y se deba a la latencia en la notificación de casos. En el número de casos de SIDA, se observó un aumento persistente hasta 1991, a partir de ese año las tasas se estabilizaron entre 2,5 y 3,2 por , comenzando a disminuir a partir del 2004, lo que puede atribuirse a la cobertura total de tratamiento antirretroviral, logrado en Chile en el año 2003 y que evita la aparición de enfermedades oportunistas impidiendo el paso a la etapa de SIDA. Predomina en hombres (84%), cuyo número de casos supera al de mujeres a través de todo el período analizado, tanto en VIH como en SIDA. Las mujeres aumentaron su proporción en el total de casos hasta 1996, evidenciándose un claro descenso en la razón hombre: mujer hasta ese año, sin embargo, este indicador muestra una estabilización en los últimos 2 quinquenios. Incidencia acumulada d e VIH y SIDA según sexo Chile,

9 Sexo VIH SIDA Total N % N % Mujeres , , Hombres , , Total , , Fuente: Ministerio de Salud, Depart amento de Epide miología y de Estadísticas en Salud. La transmisión sigue siendo predominantemente a través de relaciones sexuales no protegidas, la que alcanza a 93% del total de casos notificados. Esta situación requiere de la profundización de las estrategias de mercadeo social del condón y de la difusión de este mecanismo preventivo como la forma más efectiva de evitar adquirir el virus para quienes tienen una vida sexual activa. El 92% de las mujeres declara haber adquirido el virus en relaciones heterosexuales, mientras que el 76,6% de los hombres lo hizo a través de exposición homobisexual y el 23,4% por exposición heterosexual. Ello refuerza la idea de que, a pesar del avance de casos de SIDA en mujeres, la epidemia en Chile sigue siendo de naturaleza fundamentalmente homobisexual. Categoría de exposición declarada Chile, Vía de exposición en SIDA N % Sexual ,7 Sanguínea 220 2,8 Vertical 108 1,4 No declarada 326 4,1 Total Vía de exposición en VIH N % Sexual ,4 Sanguínea 202 2,2 Fuente: Ministerio de Vertical 104 1,1 Salud, Departamento de Epidemiología y de Estadíst icas en Salud. En SIDA, el grupo de ed ad No declarada 311 3,3 más afectado es el de 30 a 39 años y en VIH es el de 20 Total a 29. Esto es coherente con la historia natural de la enfermedad, donde el cambio de etapa de VIH a SIDA se produce después de 10 años. La mayor proporción de nuevas infecciones está en el grupo de 20 a 29 años (37,8%). 9

10 La epidemia afecta a personas con menores niveles educacionales y más desprotegida socio económicamente. Si bien tanto en hombres como en mujeres, la mayor proporción de personas notificadas tiene enseñanza media, este porcentaje es superior en los hombres siendo cercano al 50%. La proporción de hombres con enseñanza superior también supera a las mujeres, mientras que en ellas la proporción de casos que tiene escolaridad básica es mayor que en el caso de los hombres. Esto también da cuenta de una pauperización de la epidemia en las mujeres, las que por razones de género tienen mayores dificultades para incorporar estrategias de negociación de sexo más seguro en sus relaciones sexuales. Hasta fines del año 2004 se había notificado un total de defunciones por SIDA, un tercio de las personas notificadas a esa fecha. La tasa de mortalidad experimentó un aumento progresivo hasta el año 2001, cuando se observó la tasa más alta del período (3,6 por habitantes). Desde ese año la mortalidad ha mostrado una disminución sostenida, llegando en el 2004 a 2,5 por habitantes. Ello puede atribuirse al impacto de las terapias antirretrovirales disponibles en nuestro país, que ya están dando cuenta de una mejoría en la calidad de vida de las personas con VIH/SIDA, expresada en disminución de las enfermedades oportunistas y disminución de las hospitalizaciones. Otra área en la que se evidencia el impacto de las políticas y estrategias implementadas es la transmisión vertical, cuya evaluación muestra que se ha logrado una reducción de una tasa histórica de 30%, previa a los protocolos de prevención, a una cifra que es cercana al 1,5%. En el ámbito sociocultural, aún persisten índices preocupantes de discriminación que afectan a las personas viviendo con VIH que se manifiestan cotidianamente de diversa forma y que dan cuenta de los prejuicios y la desigualdad que de manera arbitraria e injusta, regula la convivencia de las personas. En las Encuestas de Intolerancia y Discriminación, realizadas por la Fundación ideas y el Departamento de Sociología de la Universidad de Chile en los años 1997, 2000 y 2004, puede observarse que entre un 21 y un 29% de las personas se manifiesta abiertamente a favor de alejar a las personas viviendo con VIH del resto. Por otro lado, las investigaciones realizadas en personas que viven con VIH muestran que todavía persiste una fuerte marginación de estos grupos en distintos ámbitos de la vida social, fundamentalmente en el campo laboral y educacional 1. Si bien, dicha cifra es menor en comparación a otros grupos o sectores que viven discriminación en el país, resulta preocupante pues es consistente a lo largo del tiempo y expresa una actitud segregadora que afecta su integración social y las mantiene en una situación de precariedad respecto de sus derechos. Por otro lado, los programas de educación sexual para niños y adolescentes han tenido una cobertura baja debido a las dificultades culturales que enfrenta el tema, haciendo a la escuela resistente a instalar los programas, y a carencias en la formación de los docentes en esta área. Estas dificultades establecen una brecha difícil de salvar, que se ha tratado de obviar realizando programas de prevención en espacios extraescolares. El fuerte conservadurismo del discurso público en Chile ha obstaculizado llegar con mayor fuerza a estos grupos. El tema de la homosexualidad sigue siendo fuente de debates cuando se plantea su tratamiento en el currículum escolar. Esta situación demuestra que se requiere abordar de manera más decidida el tema de la sexualidad y de la promoción del uso del condón en toda la población sexualmente activa. 1 Vidal y otros: Situaciones de discriminación que afectan a personas viviendo con VIH/SIDA, VIVO POSITIVO, Universidad ARCIS, FLACSO Chile, Santiago, 2002; Vidal y otros: Discriminación por VIH/SIDA en Chile: Cambios y continuidades, VIVO POSITIVO, Universidad ARCIS, FLACSO Chile, Santiago,

11 SITUACIÓN DE LAS ITS Y SU ASOCIACIÓN CON EL VIH Y SIDA Las Infecciones de Transmisión Sexual, ITS, consideradas un factor pre disponente a la infección por VIH y cuyo diagnóstico oportuno y manejo adecuado son fundamentales en el contexto de la prevención del VIH, presentan las siguientes características epidemiológicas. Según datos aportados por los Centros de Atención de Enfermedades de Transmisión Sexual, definidos como Centros Centinela, al analizar el total de consultas por ETS, entre los años 1999 y 2005, se observa que la distribución porcentual es mayor en las mujeres (60%) que en los hombres (40%). Esta distribución puede ser explicada por la gran cantidad de programas dirigidos a las mujeres como es el caso de: Control Preconcepcional, Control de Regulación de Fecundidad, Control Prenatal, Control Ginecológico y, además, Control de Salud Sexual (más del 90% de las personas en control son Trabajadoras Sexuales). Al analizar la causa más frecuente de consulta de las mujeres en estos Centros, el condiloma acuminado y la alteración de los flujos concentran las frecuencias más altas (alteración de los flujos: 24,7% y condiloma 18,1%). Las ITS, al igual que el VIH/SIDA, se concentran en población joven, en el caso de la sífilis, se observa una tendencia a la baja a medida que aumenta la edad. En el grupo de edad de 15 a 29 años, se notifica en promedio 200 casos anuales. En la gonorrea, también se observa una tendencia a la estabilización a través del tiempo y el mismo comportamiento por estructura de edad, afectando mayormente a la población más joven. Por otra parte, en Chile se está avanzando en el tema del virus papiloma humano, del que algunos subtipos son precursores del cáncer cérvico uterino (segunda causa de muerte en mujeres jóvenes en Chile). La tendencia de la notificación de infección por virus papiloma humano , muestra un aumento en forma sostenida con una tasa de 5 casos por cada 100 mil personas. En resumen, la caracterización de la epidemia del VIH y SIDA en Chile es: concentrada y predominantemente de transmisión sexual, tendencia a la disminución en casos de SIDA y mortalidad; incremento mantenido en nuevas infecciones, epidemia centrada en hombres homobisexuales, crecimiento similar en hombres y mujeres, afecta mayoritariamente a adultos jóvenes y personas con menores niveles educacionales y ocupacionales, en un contexto de discriminación y homofobia. Por su parte, las ITS en Chile afectan a población joven, en el caso de Sífilis y Gonorrea se observa una tendencia a la estabilización. Los condilomas en adolescentes presentan una alta frecuencia constituyendo un desafío en Salud Pública, al igual que el virus papiloma humano en mujeres jóvenes. Las ITS se diagnostican mayoritariamente en mujeres, debido a la existencia de programas dirigidos a ellas, expresando esto, una brecha importante en el acceso a programas de detección por parte de los hombres. 11

12 IV. RESPUESTA NACIONAL A LA EPIDEMIA DEL VIH Y DEL SIDA En 1990, el primer gobierno del retorno a la democracia en Chile, del entonces Presidente Patricio Aylwin decidió enfrentar el tema del SIDA en su especificidad y complejidad, constituyendo la Comisión Nacional del SIDA, CONASIDA, organismo responsable de la definición y coordinación ejecutiva del Programa de Prevención y Control del SIDA. Dicho Programa consideró intervenir en 2 áreas generales: Promover la prevención de la transmisión del VIH/SIDA y la no discriminación de las personas que viven con el virus; Mejorar la calidad de vida de quienes están afectados por el VIH y el SIDA Referencias centrales del Programa son: 12

13 Políticas y objetivos sanitarios del Ministerio de Salud Objetivos del milenio de ONU y acuerdos UNGASS. Esfuerzos clave a que está convocada la comunidad de naciones. Principios, criterios y recomendaciones de los organismos técnicos internacionales (Organización Mundial de la Salud, OMS; Programa Conjunto de Naciones Unidas para el SIDA, ONUSIDA). El principio de Acceso Universal, esfuerzo mundial que pretende prevención, tratamiento y atención, provisto de manera integral e integrada para todas las personas y comunidades. El trabajo asociativo, participativo y en coordinación de múltiples sectores y actores para incidir sobre factores estructurales y culturales que aumentan la vulnerabilidad de las personas. Los principios éticos del derecho a la vida, la decisión en conciencia, libre e informada, la privacidad, la confidencialidad, el derecho a acceder a técnicas y recursos disponibles científicamente comprobados como efectivos; respeto por los valores, creencias y dignidad de las personas; la solidaridad y la no discriminación. PRINCIPIOS ORIENTADORES Los principios de la Respuesta Nacional son equidad, derechos humanos y no discriminación, participación, intersectorialidad y descentralización, basados en una cultura centrada en las personas. Estos principios políticos se desarrollan a través de una estrategia de participación con los organismos de la sociedad civil, quienes se han incorporado a la Respuesta Nacional de manera permanente. Así, tanto el Gobierno como la Sociedad Civil trabajan de manera conjunta en base a los siguientes principios: Equidad. Este principio supone que cada persona y grupo social tenga la misma oportunidad de obtener su máximo potencial, minimizando las brechas entre las personas en circunstancias sociales más desfavorecidas y los grupos en mejor situación. Circunstancias como la pobreza, la mala alimentación, la exclusión y discriminación social, la mala calidad de la vivienda, la falta de educación y la escasa calificación laboral constituyen factores determinantes de buena parte de las desigualdades que existen en lo que respecta al estado de salud, las enfermedades y la mortalidad de las personas. Muchos de los problemas de inequidad en salud han sido abordados en la Reforma de Salud a través de las Garantías Explícitas en Salud, aún no del todo suficientes. Es por ello, que este principio cruza todas las estrategias para enfrentar el VIH/SIDA en el país y se expresa en todos los otros principios orientadores de la Respuesta Nacional. Se manifiesta en la asignación de recursos para los programas de prevención, especialmente, la que se realiza conforme a criterios distributivos tales como: vulnerabilidad, impacto socio económico de la epidemia, evolución epidemiológica de la enfermedad. En cuanto al acceso a atención, ella está garantizada por ley, siendo gratuita para el sector público, con un copago que coloca un tope de acuerdo al ingreso familiar para el sector privado. Esta política ha permitido evitar el empobrecimiento de las personas que viven con el virus y requieren tratamiento que se observó antes de la existencia de esta garantía. 13

14 Para la sociedad civil, el principio de equidad se expresa en el trabajo en las poblaciones vulnerables prioritarias y atender a las poblaciones emergentes proporcionando servicios gratuitos que van desde la toma de exámenes de ELISA, consejería pre y post test, atención psicológica, defensoría jurídica, atención de ITS, alfabetización digital, equipamiento computacional de sedes, entre otros. Derechos Humanos y No Discriminación: Entendiendo que los Derechos Humanos son indivisibles, inalienables e irrenunciables para resguardar la dignidad de todas las personas y por tanto deben ser garantizados, este principio recorre de manera transversal la Respuesta Nacional pues reconoce la vinculación que existe entre derechos humanos, no discriminación y salud de las personas. Es sobre los grupos vulnerables y marginados donde recae la mayor proporción de los problemas de salud y con ello, la discriminación tanto en la disponibilidad, acceso y atención oportuna y de calidad a sus requerimientos de salud. La promoción de los derechos humanos en las políticas y programas sanitarios, así como la educación pueden ser un vehículo eficaz para el ejercicio de los derechos de todas las personas, a la vez que una manera de superar prejuicios e ideas falsas que aún persisten hacia las personas viviendo con VIH. En este ámbito, se han implementado diversas iniciativas que pretenden intervenir en estos aspectos. En un primer término la Ley , que Establece Normas Relativas al Virus de Inmunodeficiencia Humana, define la responsabilidad del Estado Chileno en la prevención del VIH y tiene como objetivos promover la prevención y la no discriminación de las personas viviendo con el VIH/SIDA. Durante los años 2003 al 2007, y gracias al apoyo del proyecto Fondo Mundial, se han realizado diversas iniciativas con el objetivo de difundir y educar sobre esta ley así como proyectos de intervención en materia de no discriminación a las PVVIH en las 13 regiones del país, coordinados por una Mesa Asociativa e Intersectorial, integrada por CONASIDA, VIVO POSITIVO, el Ministerio de Educación, el Ministerio del Trabajo y Previsión Social y la División de Organizaciones Sociales (DOS) del Ministerio Secretaría General de Gobierno. Participación. El involucramiento de todos los sectores de la sociedad en la gestión democrática, configura un principio a la vez que un método para el ejercicio de los derechos ciudadanos, la resolución de problemas y el logro de metas concretas. Así, la participación ciudadana es un requisito central de la política democrática y de un desarrollo más humano. En ese marco, la reforma de la salud en Chile busca garantizar la mayor cobertura sanitaria de la población, exigiendo una participación activa de la población para una mayor eficacia y eficiencia. Dicha participación debe asumir, desde la perspectiva del capital social, la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, acercando para ello las redes de salud a las redes sociales y convocando a las organizaciones comunitarias a la realización de acciones concretas. Este principio se ha expresado en la conformación de equipos de trabajo y generación de alianzas con agrupaciones de personas que viven con VIH/SIDA, organizaciones sociales y no gubernamentales, representantes de diferentes estructuras de los distintos sectores del Estado, instituciones públicas y privadas, sociedades científicas y agencias internacionales. Se traduce en el diseño y creación conjunta de estrategias y líneas de acción. Ejemplo de ello es la elaboración, implementación y evaluación del proyecto Aceleración y Profundización de la Respuesta Nacional, Intersectorial, Participativa y Descentralizada a la Epidemia del VIH/SIDA en Chile, del Fondo Mundial de Lucha Contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, en ejecución desde el año Este proyecto es de responsabilidad compartida entre el Ministerio de Salud, organizaciones de la Sociedad Civil, el Grupo Temático ONUSIDA en Chile y la Universidad de Chile. 14

15 Intersectorialidad: Este principio de cooperación y coordinación permite abordar co responsablemente la epidemia, mediante la inclusión progresiva de actores relevantes, sean estos gubernamentales, sociales o del sector privado a la respuesta nacional. Considerando el estado actual de la epidemia y los desafíos emergentes que se plantean, la intersectorialidad constituye una estrategia esencial para una respuesta más efectiva y sostenible. La intersectorialidad se ha expresado en el trabajo y las iniciativas entre Ministerios: Educación; Trabajo; Justicia (Gendarmería, SENAME); Servicio Nacional de la Mujer; Ministerio de Planificación Nacional a través del Instituto Nacional de la Juventud; Ministerio Secretaría General de Gobierno (DOS), con Gobiernos Regionales, Municipalidades, con otros organismos del Estado, instituciones públicas y privadas, centros académicos, ONG y organizaciones comunitarias. Durante el año 2003, el Ministerio de Salud estableció convenio de colaboración con el Ministerio de Justicia para la atención y prevención en poblaciones privadas de libertad, y otro con el Ministerio Servicio Nacional de la Mujer para desarrollar líneas de intervención conjunta dirigidas a mujeres, particularmente a aquellas más desprotegidas socioeconómicamente. En el año 2005, se establece un trabajo permanente entre el Ministerio de Salud y el Ministerio de Educación, para diseñar un programa de trabajo intersectorial, que se concreta en un plan de trabajo anual para la prevención del VIH/SIDA en el ámbito educacional. A su vez, ese mismo año, el Ministerio de Educación da a conocer el Plan de Sexualidad y Afectividad en el que se incorporan las áreas de prevención y no discriminación y que comenzó su implementación en el año 2006 en los establecimientos educacionales municipales del país. Una de sus líneas estratégicas es la formación de profesores y profesoras y el fortalecimiento de la labor docente con el fin de optimizar competencias para el enfrentamiento adecuado de la sexualidad con las alumnas y alumnos. Durante el año 2005, se establece además, trabajo intersectorial entre el Instituto Nacional de la Juventud y CONASIDA para diseñar una política de prevención destinada a jóvenes, una primera acción en este plan, fue el inicio de la capacitación a los jóvenes encargados de los Centros de Información Juvenil (existen alrededor de 300 en el país), para que actúen como agentes multiplicadores con los jóvenes consultantes de estos centros y difundan información para la prevención. Todo ello, como una forma de priorizar y focalizar las acciones preventivas en los grupos más vulnerables. Chile está avanzando hacia una política intersectorial para la prevención del VIH/SIDA. Descentralización: Este principio se expresa en el desarrollo de capacidades, la transferencia gradual de competencias con recursos asociados a los niveles regionales y locales, su participación en la toma de decisiones y el intercambio de experiencias para asegurar un mayor involucramiento y compromiso de los actores en la respuesta a la epidemia, mediante estrategias pertinentes a las distintas realidades territoriales y socio culturales que empoderen a las comunidades en su accionar. La transferencia tecnológica, los compromisos de gestión con las Autoridades Sanitarias Regionales, los recursos compartidos, la formulación y ejecución de proyectos locales, la asignación de fondos a través de proyectos concursables, son medios que apuntan a crear competencias para la gestión y responder más directamente a las necesidades locales. Un gran logro en este ámbito es la ejecución de 13 Planes Regionales de Prevención y 13 Campañas de Comunicación Social para la Prevención, adecuadas a las realidades epidemiológicas y culturales locales, las que se han desarrollado de manera conjunta con las organizaciones de la sociedad civil, quienes participan tanto en su diseño como en la implementación de las distintas estrategias. 15

16 En el año 2000, nuestro país asumió el compromiso de cumplir con los Objetivos Sanitarios para la década , y a partir de este período entra en pleno proceso la Reforma del Sector orientada a posibilitar el logro de dichos Objetivos. La prevención y atención del VIH y SIDA forman parte de dichos objetivos, definiéndose así como una de las áreas más relevantes de los problemas de salud pública en el país. Ellos dan el marco global del accionar de la Respuesta Nacional al VIH/SIDA/ITS. El VIH/SIDA está incorporado en dos grandes áreas: Control de los factores determinantes de enfermedades más relevantes desde el punto de vista de cantidad y calidad de vida, cuyo propósito es Promover conductas sexuales seguras como la única manera de prevenir la infección por VIH/SIDA y las ETS y evitar los embarazos adolescentes no deseados. En este ámbito se han comprometido metas que se refieren al incremento del uso del condón en el inicio sexual, en los adolescentes entre 15 y 19 años y en las personas con más de una pareja sexual. Enfrentamiento de las enfermedades que generan la mayor carga de mortalidad y para las que se cuenten con medidas de intervención de efectividad probada, cuyo propósito es Quebrar la tendencia ascendente de la curva de mortalidad y prevenir la transmisión vertical del VIH. En este ámbito de atención asistencial las metas que se ha propuesto el país son: mantener cobertura de 100% de acceso a tratamiento antirretroviral, quebrar la tendencia ascendente de mortalidad por SIDA y reducir la transmisión vertical del VIH. En la reestructuración del sector para la puesta en marcha de la reforma, la conformación de la Autoridad Sanitaria Regional es un elemento fundamental, residiendo en ella la responsabilidad de las acciones de promoción y prevención. Es allí donde se ejecutan los Planes Regionales de Prevención del VIH/SIDA, caracterizados por ser intersectoriales, participativos y respondiendo al perfil epidemiológico local. Las Autoridades Sanitarias Regionales han suscrito Compromisos de Gestión, para la focalización de los Planes Regionales de Prevención en poblaciones más vulnerables frente al VIH/SIDA y para el incremento y fortalecimiento del trabajo con otros sectores de Gobierno. Nuestro país ha adquirido compromisos internacionales que constituyen también un marco de referencia para la acción. Estos compromisos son los acogidos a partir del llamado de Naciones Unidas con ocasión de la Asamblea Extraordinaria sobre SIDA, realizada en 2001, conocida como UNGASS, en el cual los países se comprometieron a cumplir distintas metas relacionadas con la prevención y atención del VIH/SIDA, así como la lucha contra la discriminación y la ampliación de la participación social e intersectorial en la respuesta a la epidemia. Este compromiso país ha sido ratificado por Chile recientemente con ocasión de la revisión de los avances mundiales en Naciones Unidas en mayo pasado. Otro compromiso suscrito por Chile, son las Metas Milenio que en el ámbito del VIH/SIDA, se refieren a la disminución de la mortalidad por SIDA, la mantención de la prevalencia por VIH poblacional y la facilitación del acceso a preservativos por parte de la población. Tanto en los compromisos UNGASS como en las Metas Milenio se establece el aumento sostenido del uso del condón en la población joven. Aún cuando se han hecho esfuerzos sistemáticos en este ámbito, las barreras culturales descritas con anterioridad han dificultado la realización de estas acciones con la debida cobertura. Asimismo, la descentralización de los recursos, la priorización de la inversión regional con fondos propios, junto al fortalecimiento de agrupaciones regionales, han sido prioridades para dar una respuesta integral con particularidad local a la epidemia desde la sociedad civil. La constitución de planes regionales 16

17 participativos contribuye a un mejor acceso a las diversas poblaciones, objetivo central de las intervenciones preventivas focalizadas. PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DE LA VULNERABILIDAD Desde 1990, la Respuesta Nacional al VIH/SIDA se ha basado en propuestas preventivas con una visión amplia de las implicancias socioculturales que tiene la epidemia en nuestra sociedad. La política de prevención se aborda desde 3 niveles de intervención de acuerdo a los objetivos y los públicos a los que se pretende acceder. Todos ellos apuntan a lograr cambios comportamentales en la esfera de la sexualidad y en particular al incremento de prácticas sexuales seguras. Los niveles son: Nivel social/masivo, a través de las campañas nacionales de prevención y el trabajo con comunicadores sociales de los medios y del sistema público de salud; Nivel grupal/comunitario, con propuestas de educación y capacitación focalizada dirigida a grupos sociales específicos; Nivel individual, a través de la consejería cara a cara y mediante FONOSIDA un servicio telefónico nacional, gratuito y confidencial. Para prevenir y reducir la vulnerabilidad de las personas se desarrollan planes intersectoriales de prevención con población general y, en especial, se focalizan estrategias, acciones y uso de recursos económicos en las poblaciones vulnerables. Cada una de las 13 regiones del país diseña, ejecuta y evalúa un Plan Regional Intersectorial y Participativo anualmente, entregándose desde el nivel central recursos financieros y transferencia tecnológica y de conocimiento para ello, a través de lineamientos y orientaciones estratégicas. En todas estas actividades, la Sociedad Civil tiene un importante papel en su diseño, implementación y evaluación. Las variables socioculturales se incorporan al diseño de las intervenciones de capacitación y apoyo para la prevención de la transmisión del VIH y para favorecer la integración social y reducir la discriminación. La estrategia de información sobre la epidemia, así como la ambientación necesaria para la prevención, considera la incorporación de la familia, de los pares y otros niveles sociales, como elementos de apoyo para las personas ya afectadas por el VIH/SIDA y como reductores de la vulnerabilidad para otras poblaciones, como hombres que tienen sexo con hombres, trabajadoras/es sexuales y jóvenes. En el año 2003 se inaugura la modalidad de Campañas Regionales de Comunicación Social para la Prevención del VIH/SIDA, diseñándose localmente 13 Campañas en conjunto con los organismos de la sociedad civil (en las 13 regiones del país), basadas en la propuesta nacional pero adecuada a las realidades epidemiológicas y socioculturales de cada región. Este modelo vuelve a implementarse en las siguientes campañas de prevención (2004 al 2007) y ha sido posible gracias al presupuesto adicional otorgado por el Proyecto Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. Además, se desarrollan programas de consejería entre pares, para apoyar a las personas de grupos vulnerables así como para favorecer la prevención secundaria. En cuanto a servicios de información y apoyo personalizado se cuenta desde mediados de los noventa con la línea telefónica nacional, confidencial y gratuita FONOSIDA, siendo los jóvenes los usuarios más importantes. También, existe una red nacional de consejería cara a cara a lo largo de todo el país, tanto en la red pública asistencial como en organizaciones de la sociedad civil. Éstas, a su vez, también proporcionan diversas actividades dirigidas hacia los grupos más 17

18 vulnerables y las personas que viven con VIH y SIIDA como terapias complementarias, atención psicológica, defensoría jurídica, atención en salud sexual y reproductiva, entre otros. Las estrategias implementadas en la población presentan logros y avances en conocimiento, percepción de riesgo, sensibilidad en el tema, distintos estados de comportamientos preventivos de la población e involucramiento de diferentes actores sociales al trabajo preventivo, entre otros. Un ejemplo concreto es la incorporación del preservativo como estrategia de prevención, que se refleja en el progresivo aumento en el número de condones importados en el país, pasando de unidades en el año 1993 a unidades en el año Por otro lado, se constata también un efecto importante en el uso del condón en un grupo central para la prevención: los jóvenes. En Chile esto se ha medido a través de encuestas poblacionales y en el momento del inicio sexual, dado que constituye uno de los Objetivos Sanitarios de la década. En 1998 la declaración de uso de condón en el inicio sexual en jóvenes de 18 a 24 años alcanzó a 16,7% en mujeres y a 22,4% en hombres (Estudio Nacional de Comportamiento Sexual. CONASIDA). Esta cifra medida en el año 2006, en adolescentes de de 15 a 19 años alcanzó a 50,8%, mientras que en el grupo de edad más amplio, 15 a 24 años fue de 46,1% (Estudio de Calidad de Vida. Ministerio de Salud). Sin embargo, existe una gran brecha en el uso de este recurso entre los y las jóvenes más pobres (8%) y los más ricos (26%). No obstante, el condón sigue siendo fuente de polémicas en el país, que cuando se expresan públicamente confunden a la población e interfieren en el logro de la efectividad de las estrategias preventivas. Además continúa el desafío de su instalación definitiva en la población, por lo que a partir del año 2006 se inició un proceso masivo de mercadeo social del condón con el apoyo del Proyecto Fondo Mundial, el que es necesario ampliar en los próximos años a todo el país. A pesar de estos avances, continúa aumentando el número de personas diagnosticadas con VIH, diversificándose y ampliándose las poblaciones vulnerables, sumándose nuevos desafíos a la respuesta nacional en prevención. Esto implica mantener, profundizar y ampliar las políticas públicas en prevención del VIH, no sólo dar continuidad a las poblaciones priorizadas hasta ahora como hombres que tienen sexo con hombres, personas que ejercen trabajo sexual femenino y masculino, entre otras, sino, además ha sido necesario incorporar a mujeres de escasos recursos, jóvenes marginales, trabajadores, migrantes, población rural y pueblos originarios. Las estrategias deben dar respuesta a compromisos nacionales e internacionales y deben considerar características de territorialidad de las acciones; y la existencia de factores condicionantes y determinantes del proceso salud enfermedad como género, pobreza, estigma, discriminación y otras barreras culturales asociadas. Las intervenciones de la Sociedad Civil han sido focalizadas con estrategias de intervención elaboradas e implementadas por las propias poblaciones, es decir, un trabajo entre pares, atendiendo a las necesidades más sentidas en un ámbito territorial y local. SALUD INTEGRAL, TRATAMIENTO Y APOYO Este ámbito constituye una de las áreas centrales de la Respuesta Nacional. Por una parte, porque implica concretamente una acción propia del Ministerio de Salud frente a las personas; pero además por el impacto que tiene la presencia del VIH/SIDA en la sociedad. Una atención integral que considere las terapias adecuadas 18

19 al momento que vive la investigación científica y los requerimientos de Salud, implica que se está cumpliendo con el rol propio del Estado y la legislación vigente en el país, lo que hace que la sociedad se sienta efectivamente resguardada. Los efectos positivos de las terapias de alta efectividad, de acuerdo con los resultados de la investigación internacional, junto con las demandas de las PVVIH por un tratamiento de mejor calidad, llevaron al Estado a realizar los esfuerzos que permitieran responder en forma adecuada a esta necesidad. Así, nuestro país tiene hoy día una cobertura que llega al 100% en adultos, niños y embarazadas que viven con VIH beneficiarios del Sistema Público de Salud. Esto fue posible a partir del año 2003, por la complementariedad entre el presupuesto nacional y los recursos del proyecto Fondo Mundial. En la actualidad, el Gobierno ha asumido la totalidad de los tratamientos antirretrovirales, incorporando el acceso a terapia en la Ley GES, que garantiza, cobertura, oportunidad y protección financiera, para el 100% de quienes lo requieren y es exigible por parte de la población adscrita a los sectores públicos y privados de salud. VIVO POSITIVO ha implementado una serie de mecanismos de control ciudadano que incluye la instalación a nivel nacional un sistema de control ciudadano que permite monitorear y retroalimentar el funcionamiento de las estrategias de cobertura universal y de atención clínica de las PVVIH. Este mecanismo mejora sustancialmente la capacidad de respuesta frente a hechos que representen una alta gravedad, como por ejemplo la falta de medicamentos en algún centro de salud. Por su parte, organizaciones de ASOSIDA han desarrollado un conjunto de acciones dirigidas a sensibilizar, informar, generar conocimiento público y fomentar una conducta activa particularmente dirigida a las personas que viven con el VIH/SIDA. Estas acciones han estado dirigidas a organizaciones sociales, entidades privadas y públicas vinculadas al tema VIH/SIDA. Los temas tratados han sido: Acceso Universal de Medicamentos; política nacional de medicamentos; medicamentos genéricos; consumo y uso responsable de medicamentos, entre otros temas. La oferta del examen de detección del VIH a las embarazadas, es otro de los avances, lo que se ha implementado y garantizado a través de la Norma de Prevención de la Transmisión Vertical del VIH (2005) y de la Ley de Medicina Preventiva que asegura acciones de protección sanitaria a toda la población chilena. En este cuerpo legal, se incluyó el examen VIH a todas las embarazadas en control prenatal. Esta normativa comenzó a ser exigible por parte de la población a partir de junio del año No obstante, pese a estos avances, se siguen denunciando casos de vulneraciones a los Derechos Sexuales y Reproductivos de las personas viviendo con VIH/SIDA, como esterilización involuntaria. El impacto que la prevención de la transmisión vertical ha logrado en el país ha sido notable, habiéndose cumplido ya la meta definida en los Objetivos Sanitarios de reducir la transmisión bajo el 5%. En este aspecto, es posible lograr un enorme impacto sanitario, ya que se dispone de una alta cobertura de acceso al control prenatal, una adecuada oportunidad de ingreso, y una alta proporción de partos atendidos institucionalmente y por profesionales. Se requiere aumentar la difusión de la oferta del examen VIH a las embarazadas y de la disponibilidad de la normativa para prevenir la transmisión vertical. En la actualidad, los esfuerzos en el ámbito de la atención integral están dirigidos a promover la adherencia a los controles y al tratamiento, para mejorar la calidad de vida de las personas que viven con VIH, aumentar su sobrevida y disminuir la incidencia de enfermedades oportunistas. Otro tema a relevar es el apoyo psicosocial para la prevención secundaria de la infección y para favorecer la integración social de las personas que viven con VIH/SIDA. En este ámbito se realiza un trabajo asociativo con las agrupaciones de PVVIH para la implementación de la consejería entre pares. 19

20 Otro gran desafío ha sido y continúa siéndolo, la incorporación progresiva de antirretrovirales equivalentes terapéuticos, proceso que se inició en nuestro país a partir del año Este cambio ha creado inquietud en las organizaciones de PVVIH, lo que ha significado realizar importantes esfuerzos educativos conjuntos entre el Ministerio de Salud y organizaciones de personas con VIH para entregar información a los usuarios y los equipos de salud, con la finalidad de reforzar la adherencia a los tratamientos. Además, un tema emergente que debe ser enfrentado se refiere al desarrollo e implementación de estrategias intersectoriales para la integración escolar y de apoyo psicosocial desde el sector salud, que aborden las áreas de comunicación del diagnóstico y de sexualidad para niños, niñas y adolescentes afectados/as por el VIH. Las Políticas Públicas en VIH/SIDA en Chile y fundamentalmente la oferta de tratamiento antirretroviral, han permitido cambiar el rumbo de la historia natural de la infección por VIH. En este sentido se ha logrado disminuir la letalidad causada por SIDA en un 67% en 20 años de evolución de la epidemia, mientras que la sobrevida en personas en tratamiento a 24 meses de seguimiento alcanza a 92,8% y la eficacia virológica a igual período a 80,4%. Lo anterior se evidencia en una clara mejoría en la calidad de vida de las personas, demostrada a través de la disminución en la incidencia de enfermedades oportunistas, que fue de un 3% en personas en tratamiento a 36 meses de seguimiento. Lo anterior ha permitido una disminución en hospitalizaciones con el consiguiente ahorro de gastos por este concepto y la integración y permanencia de las personas en el trabajo, expresado a través de la disminución de las licencias médicas por enfermedad y el aumento de las personas ocupadas. Para lograr que las personas en tratamiento que están en condiciones de permanecer integradas al mercado laboral lo puedan realizar, se han desarrollado proyectos destinados a reducir la discriminación en ese espacio. Asimismo, se han llevado a cabo iniciativas para asegurar la inserción escolar de los niños y niñas viviendo con el VIH. Es indispensable fortalecer los factores psicosociales protectores de la prevención y la atención integral, en el ambiente laboral, de la educación y de la salud. EL COMPROMISO PAÍS Y EL APORTE DEL FONDO MUNDIAL DE LUCHA CONTRA EL SIDA, LA TUBERCULOSIS Y LA MALARIA A partir de junio de 2003, se comenzó con la implementación del Proyecto Aceleración y Profundización de la Respuesta Nacional, Participativa y Descentralizada a la Epidemia del VIH/SIDA en Chile, financiado con recursos del Fondo Global de Lucha Contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, a través del cual se han logrado grandes avances en la respuesta que el país está dando a la epidemia, mediante el complemento de las acciones junto al fortalecimiento de las organizaciones de la sociedad civil y del trabajo asociativo desarrollado en el país. El compromiso del Gobierno con el tema del VIH/SIDA es claro y se expresa en el apoyo político a las estrategias de trabajo implementadas en el país, a la incorporación de la prevención y la atención en los Objetivos Sanitarios de la década que rigen el accionar del Gobierno en Salud Pública y en una serie de disposiciones legales destinadas a proteger la salud de quienes más lo requieren. En este marco se sitúa la Ley GES, que asegura a la población chilena el acceso a tratamiento antirretroviral con garantías de oportunidad, cobertura y protección financiera; la incorporación del examen VIH a las embarazadas en la Ley de Medicina Preventiva; y la Ley de Presupuesto Anual que otorga año a año, un financiamiento creciente destinado al Programa Nacional de Prevención y Control del VIH/SIDA/ITS. 20