Protocolo de sedación basado en analgesia, guiado por metas y ajustado por enfermería en pacientes críticos en Ventilación Mecánica

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1 Protocolo de sedación basado en analgesia, guiado por metas y ajustado por enfermería en pacientes críticos en Ventilación Mecánica Proyecto FONIS SA05I20091 Temario: I.- II.- Marco teórico Participantes, metodología y timing del proyecto III.- Protocolo Aspectos generales Aspectos específicos Equipo Investigador Central Dr. Guillermo Bugedo Dr. Eduardo Tobar Dra. Marcia Aguirre EU M. Teresa Lira bugedo@med.puc.cl edotobar@gmail.com marcialaz@gmail.com tlira@puc.cl Secretaría UCI Universidad Católica Sandra Campillo intenqui@med.puc.cl Fono FAX

2 I.- Marco teórico La búsqueda de una apropiada sedación y analgesia es un tema relevante en el paciente crítico sometido a Ventilación Mecánica. El uso de protocolos de sedación y analgesia permite mejorar desenlaces clínicos relevantes, como son los días de Ventilación Mecánica (VM) y de estadía en UCI. Ello se consigue al minimizar los periodos de exceso de sedación mediante una apropiada monitorización del nivel de sedación y el ajuste dinámico de las dosis de fármacos empleados a las necesidades del paciente. Dos estrategias validadas internacionalmente son la protocolización guiada por enfermería y la suspensión matinal de infusiones de sedantes y analgésicos en ciertas condiciones bien establecidas. Recientemente finalizamos un estudio descriptivo de las prácticas en sedación y analgesia en 12 UCI de Santiago y regiones. Al igual que estudios internacionales se documentó la alta frecuencia de episodios de exceso de sedación, uso de dosis elevadas de benzodiacepinas y empleo no restrictivo de relajantes neuromusculares. Recientemente (11/agosto/2006) realizamos un taller de trabajo sobre "Sedación y analgesia en pacientes críticos que requieren VM al que asistieron representantes médicos y de enfermería de las UCI participantes. En este evento trabajamos y desarrollamos un protocolo de sedación basado en la analgesia acorde a la realidad nacional y que incorpora la evidencia internacional, la realidad local recolectada en el estudio descriptivo mencionado y la opinión de los profesionales participantes. Esto se sintetiza en el protocolo que a continuación se desarrolla en extenso y en un algoritmo de consulta rápida para facilitar el manejo de este protocolo a las enfermeras y médicos participantes. Esperamos recibir sus comentarios y opiniones de este protocolo de manejo compartido para hacer los ajustes previos a su implementación definitiva. II.- a.- Participantes y metodología Instituciones participantes*: 1. Hospital Sótero del Río 2. Hospital San Juan de Dios 3. Hospital Militar 4. Hospital Dipreca 2

3 5. Hospital Regional de Talca 6. Hospital de Valparaíso 7. Hospital Regional de Coquimbo 8. Hospital Clínico Universidad de Chile 9. Clínica Alemana 10. Hospital U. Católica de Chile * Para la fase prospectiva se retiran 2 Unidades y se incorporan otras 2. b.- Descripción de Pacientes: Este proyecto está enfocado en pacientes que requerirán VM superior a 48 horas y que no presentan patología neurológica u otra condición que altere la cinética de fármacos sedantes u analgésicos. Ello se sintetiza en los siguientes criterios de inclusión / exclusión: Criterios de Inclusión: - Necesidad de VM superior a 48 horas - Edad superior a 18 años Criterios de Exclusión: - Enfermedad neurológica o neuroquirúrgica que motivan la indicación de Ventilación Mecánica - Paro cardiocirculatorio recuperado - Cirrosis hepática documentada - Insuficiencia renal crónica en terapia de remplazo renal - Sospecha de adicción a drogas - Segundo período de VM durante la misma hospitalización - Limitación precoz del esfuerzo terapéutico - Ventilación mecánica mayor a 24 hrs. previo al ingreso a la UCI c.- Metodología y fechas contempladas Luego de la realización del taller de trabajo multicéntrico antes mencionado, se acordó iniciar la capacitación del personal médico y de enfermería perteneciente a las UCI involucradas a partir del 16 de Agosto. La dinámica para ello será definida por las Jefaturas técnicas médicas y de enfermería de cada Unidad. Según sus requerimientos se planificarán visitas 3

4 por el equipo investigador central. Se contará con material de apoyo gráfico para los profesionales de cada centro y se habilitará página Web con presentaciones en relación al tema, así como el protocolo y algoritmo de manejo: A partir de la fecha mencionada se llevará a cabo una marcha blanca del protocolo propuesto. Esta tiene la finalidad de detectar posibles aspectos a mejorar en la propuesta definida así como dar un periodo de tiempo prudente para la familiarización y aprendizaje con esta estrategia. Este período de marcha blanca finaliza el 15 de septiembre, luego de lo cual se ajustará el protocolo definitivo según las propuestas que surjan de la práctica diaria. Esta planificado el enrolamiento de pacientes a partir del lunes 25 de septiembre, una vez que el protocolo definitivo sea incorporado a cada Unidad. III.- Protocolo El protocolo acordado aborda los siguientes aspectos necesarios de considerar en la evaluación, aplicación de fármacos y participación de enfermería y médicos de las respectivas unidades. A1. Algoritmo protocolizado, guiado a las necesidades del paciente. Recogiendo la evidencia internacional y los datos de estudio descriptivo local se recoge la necesidad de monitorizar el nivel de sedación con un instrumento validado. Ello se hará mediante la escala se sedación agitación (SAS) por personal de enfermería en el entendido que son ellos los que tienen un contacto más estrecho con los pacientes (Tabla 1). Según las condiciones cardiorrespiratorias del paciente se define una meta en su nivel de sedación, habitualmente es 3-4 (vigil y calmado, o sedación leve), salvo condiciones específicas comentadas. Las recomendaciones planteadas se sintetizan en los siguientes puntos: 1.1 Aplicar y consignar escala SAS 4 veces al día por enfermera. 1.2 Definir meta del nivel de sedación diariamente. Meta SAS 3-4 habitualmente. 1.3 Ajustes en los niveles de fármacos administrados por enfermería. 4

5 1.4 Si es necesario modificaciones más frecuentes A2.- Protocolo de Fentanil Midazolam. Tabla de dosificación. La combinación fentanil y midazolam se observó en más del 80% de los pacientes del estudio descriptivo. En la fase prospectiva, cambiamos el énfasis del fármaco sedante al analgésico, mediante una tabla de dosificación predefinida. Para facilitar su aplicación práctica, definimos un escalón de fármacos, e integramos una tabla de dosificación en ml/hr respectivos de Fentanil y Midazolam. En centros donde por aspectos administrativos no sea posible contar con Fentanil se permite uso de Morfina para la cual también se adjunta tabla de dosificación. Existen dos conceptos del protocolo que definiremos a continuación y que son de vital relevancia para evitar confusiones: Escalón de terapia: Corresponde a un nivel en el que se predefinen dosis de Fentanil y Midazolam. Existen 12 escalones, desde la dosis inferior a la máxima Predefinida (Tabla 2). Tabla de dosificación: Esquema predefinido de dosis para Midazolam y para Fentanil. Para cada una existen 6 dosis posibles, las que al combinarlas generan los 12 escalones mencionados. Conociendo el peso del paciente y el escalón de terapia deseados, se obtiene las dosis en ml/hr de Fentanil y Midazolam (Tabla 3). Los aspectos comentados del protocolo Fentanil Midazolam se resumen en los siguientes puntos: 2.1 Fármacos predefinidos: Fentanil y Midazolam 2.2 Tabla de dosificación y escalones de administración - 2 infusiones separadas - Diluciones predefinidas (ver tabla) - Iniciar escalón 3 de protocolo (fentanil 1,8 µg/kg/h) - En situaciones especiales es posible diluir o concentrar la preparación de un fármaco. 5

6 2.3 Bolos de rescate Se contempla además el uso de bolus i.v. en situaciones y dosis predefinidas. Esto es especialmente relevante en las primeras 6 a 24 horas de conección a VM, mientras se alcanza el equilibrio en la concentración plasmática de la droga. - En caso de SAS 5-7 o asincronía paciente-ventilador - Bolos de Fentanilo de µg, Midazolam 2-3 mg o Propofol mg. Se puede repetir según necesidad - Si no responde a un bolo, subir infusiones a escalón sucesivo y repetir bolos. - Para procedimientos específicos (instalación de catéteres, tubos de drenaje, etc.) en la UCI, se puede escalón de infusión o usar bolos i.v. Las drogas y dosis empleadas deben consignarse. - Anestesia para procedimientos quirúrgicos en Pabellón no se consigna. A3.- Cambio de Meta a 1-2 (Vía rápida) En ciertas condiciones es necesario manejar al paciente en nivel más profundo se sedación (SAS 1-2). Ello habitualmente se presenta en las fases iniciales de manejo del paciente en la UCI cuando nos enfrentamos a pacientes con falla respiratoria o hemodinámica severa. Se acordaron indicaciones que permitan al equipo médico y de enfermería el rápido ajuste de los escalones de Fentanil / Midazolam para conseguir la meta de sedación preestablecida, estipulando además que se sugiere meta 1-2 en las primeras 6-12 horas de ingreso a UCI. La intención de este ajuste de metas es objetivar parámetros que indiquen una sedación profunda, permitiendo en caso de ser necesario un rápido ascenso en los escalones predefinidos hasta alcanzar la meta. Indicaciones meta 1-2: A. Primeras 6-12 horas de conección a VM. B. Si el paciente cumple 2 o más de los siguiente criterios 1. Pa/FiO2 < 150 con PEEP > de 10 cm H 2 O, o PaCO2 > 60 con ph < Asincronía al ventilador. Gran actividad muscular inspiratoria o espiratoria. 6

7 3. Ventilación no tradicional (HFOV, prono, APRV). 4. Volumen minuto > 15 litros/minuto o > 200 ml/kg 5. Shock de cualquier origen con requerimientos elevados de agentes vasoactivos: Noradrenalina >0,3 µg/kg/min Dopamina > 10 ug/kg/min Dobutamina >10 µg/kg/min Adrenalina > 0,1 µg/kg/min 6. I.C < 2,0 lt/min/mt2 7. Lactato > 4.0 meq/lt Recordar: De ser necesario, el paciente en algunas horas puede ubicarse en un escalón alto (8-12) para conseguir una meta 1-2 o 3-4. Reevalúe diariamente su meta. Lo habitual es que luego de 24 ó 48 horas de requerir sedación profunda sea posible pasar a un nivel de sedación 3-4 Aplicar y consignar SAS cada 6 horas A4.- Necesidad de superar escalón 12 En ocasiones, puede que pese a alcanzar las dosis más elevadas de Fentanil y Midazolam que contempla la Tabla de dosificación, no se alcancen las metas de SAS predefinida o el paciente persista en asincronía. Ello puede darse en las siguientes circunstancias: Meta SAS 3-4. Pese a escalón 12, el pacientes presenta SAS 5-7 Puede responder a algoritmo de Agitación Aguda Meta SAS 1-2 Pese a escalón 12, el paciente tiene SAS 3-7 En éstas condiciones se plantea la siguiente conducta: 1. Reevaluar meta de sedación 2. Revisar programación del Ventilador Mecánico 3. Según sea la práctica local considere: a. Asociar nuevo fármaco (por ejemplo, Propofol) b. Aumento de dosis: Aumento del Midazolam o Fentanil, según requerimiento más allá de las dosis recomendadas. c. Uso de relajantes neuromusculares. 7

8 Se deja a decisión del centro la opción a implementar, sugiriendo: - Mantener monitorización de SAS c/6 horas - Cuando la situación clínica mejore reduzca las dosis hasta suspender la nueva intervención, hasta llegar a las dosis del escalón Alcanzado escalón 12, siga el algoritmo habitual A5.- Indicaciones de relajantes neuromusculares El uso inapropiado de relajantes neuromusculares es uno de los aspectos a evitar mediante el uso protocolizado de sedación y analgesia. Se asocian a conocidos efectos adversos, sin embargo mantienen su utilidad e indicaciones en situaciones específicas. Se acuerda que están indicados en la presencia de falla respiratoria severa ( Pa/FiO2 < 150 con PEEP > de 10 o PaCO2 >60 con ph<7.25) en la que pese a alcanzar SAS 1-2 con Fentanil / Midazolam en infusión continua (independiente de escalón) persiste hipoxemia o hipercapnia, o asincronía paciente-ventilador. El fármaco a emplear queda a criterio del médico residente, sugiriéndose el siguiente procedimiento. Subir escalón de Fentanil-Midazolam a 12 con el objeto de usar una dosis alta de sedoanalgesia, y evitar relajación vigil. 1. Suspender cada 24 horas de iniciados, hasta la aparición de actividad muscular. Reevaluar diariamente su indicación. 2. Se sugiere monitoreo con neuroestimulador (TOF) y guiar a TOF 2-3 contracciones. 3. Recordar la no aplicabilidad de escala SAS durante su empleo. A6.- Manejo de Agitación Aguda El Delirio Agudo hiperactivo requiere un enfoque particular que habitualmente involucra uso de neurolépticos. La presencia de episodios de Agitación Aguda (definidos como SAS 5-7) en un paciente en Ventilación Mecánica es un evento multifactorial que requiere atención específica pues se puede asociar a desenlaces adversos para el paciente (autoextubación, retiro de sondas y catéteres, etc.). Existen reportes de la literatura que mencionan su asociación a más días de UCI y Ventilación Mecánica, no existiendo aun claro consenso en esto. 8

9 La propuesta consensuada plantea la necesidad de buscar una causa, evaluación médica y uso de Haloperidol. Ello se resume en la siguiente pauta: 1. Busque causas tratable. Evaluación médica. 2. Uso de Neurolépticos. Haldol iv mg c/ 30 minutos hasta máximo 20 mg/día. 3. Bolos de opioides si sospecha de dolor ( Fentanilo ug). 4. Inicio de neurolépticos reglados a criterio del tratante. A7.- Suspensión matinal La incorporación de suspensión matinal de infusiones de sedantes y analgésicos en nuestro protocolo fue uno de los aspectos más discutidos, abordándose los riesgos de ello cuando el paciente no es apropiadamente monitorizado versus los beneficios claramente establecidos en la literatura de su práctica supervisada. Acordamos incorporarlo con ciertas restricciones para mejorar su aplicabilidad, definiéndose para ello los siguientes criterios de uso: a. Ventilación Mecánica superior a 48 horas. b.- Medición de SAS matinal ( 07:00 a 09:00 hrs) en 1-2. c.- Ausencia de indicación de meta SAS 1-2. d.- Ausencia de Agitación Aguda (SAS 5-7) durante las 24 horas previas. e.- Siempre aplicar en conocimiento médico y de enfermera de turno. Una vez suspendida la infusión de sedantes se debe aplicar la siguiente pauta de monitoreo: 1. Vigilancia estricta del nivel de sedación 2. Medidas de contención Una vez alcanzado SAS 3-4, evaluar presencia de criterios de Prueba de Ventilación espontánea. Si no hay criterios de PVE, reinicio de infusiones en un escalón inferior al que tenía previo a la suspensión matinal Si el paciente despierta con SAS 5-7, administrar bolo de rescate o aplicar algoritmo agitación aguda. Reinicio de infusión en un escalón inferior al previo a la prueba. 9

10 A8.- Destete según protocolo local de Prueba de Ventilación Espontánea (Tubo en T o Presión de Soporte ) Existe consenso en la literatura de la necesidad de protocolizar la salida de Ventilación Mecánica. Mediante ello es posible detectar sistemáticamente pacientes candidatos a una Prueba de Ventilación Espontánea (PVE) la cual predice la factibilidad de una extubación exitosa. No es objeto del presente protocolo normas ésta práctica, sólo destacar el manejo de los fármacos sedantes y analgésicos durante ella Los acuerdos alcanzados son los siguientes: a.- b.- c.- Suspender infusiones cuando se realizará PVE. En pacientes puntuales, con episodios previos de Agitación Aguda puede mantenerse PVE si SAS 3-4 a criterio del tratante. Si fracasa PVE, reinicio infusiones en el mismo escalón que tenía el paciente previo a la extubación. Santiago, 11 de Agosto de 2006 Tabla 1: Escala de agitación-sedación (SAS). Modificado de Riker RR, et al. Crit Care Med 1999, 27: No despertable Puede moverse o gesticular mínimo al estímulo, pero no se comunica ni sigue órdenes 2. Muy sedado Puede despertar con estímulo físico, pero no se comunica ni sigue órdenes. Puede moverse espontáneamente 3. Sedado Difícil de despertar Obedece órdenes, pero se duerme. 4. Calmo y cooperador Calmado o fácilmente despertable. Obedece órdenes 5. Agitado Ansioso o agitado, pero se calma al estímulo verbal 6. Muy agitado No se calma al estímulo verbal. Muerde el tubo. Requiere contención. 7. Agitación peligrosa Tira TOT o cateter, salta o combate 10

11 Tabla 2. Escalones de uso de sedantes en infusión. Habitualmente se comienza en escalón 3 (salvo vía rápida) inicio Escalón Fentanil Dosis µg/kg/h Midazolam Dosis mg/kg/h Tabla 3. Tabla de preparación de sedantes en infusión y velocidad de la bomba (ml/h) según dosis y peso. Morfina Preparaci n: 20 mg en 50 ml SF (0.4 mg/ml) (ampolla de 10 mg) Peso del paciente (Kg) Dosis mg/kg/h Midazolam Preparaci n: 50 mg en 50 ml SF (1 mg/ml) (ampolla 5, 15 y 50 mg) Peso del paciente (Kg) Dosis mg/kg/h

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