Riverside Pediatric Group

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1 714 Tenth St New York Ave. 324 Palisades Ave. 10 First St. 232 Clinton St. 506 Broadway 200 Main St. 609 Washington St. 46 Essex St T T T T T T T T T F F F F F F F F F Escribe: Apellido del paciente 20 Ciudad: Segundo nombre: Estado: Codigo postal: Sex: c M c F Tele: ( ) de nacimiento: / / Numero de Seguro Social # - - Madre de nacimiento: / / Teléfono/Casa:( ) Ciudad: Estado: Codigo Postal: S.S.# Correo Electrónico: Teléfono Celular:( ) Seguro Medico: (Porfavor de darle la tarjeta a la recepcionista) Padre de nacimiento: / / Teléfono/Casa:( ) Ciudad: Estado: Codigo Postal: S.S.# Correo Electrónico: Teléfono Celular:( ) Seguro Medico: (Porfavor de darle la tarjeta a la recepcionista) Tutor Nombre (con papeles de la corte) de nacimiento: / / Teléfono/Casa:( ) Ciudad: Estado:_ Codigo Postal: S.S.# - - Cómo se enteró de nosotros? Farmacia Tele:( ) Alergias: Medicamentos: La informacion ariba esta correcta y estoy conciente de los datos. Al tener un cambio le avisare a la oficina Firma: Patient Information Sheet

2 714 Tenth St New York Ave. 324 Palisades Ave. 10 First St. 232 Clinton St. 506 Broadway 200 Main St. 609 Washington St. 46 Essex St T T T T T T T T T F F F F F F F F F Informacion de Segro Nombre del Paciente Seguro Primario: de nacimiento: _ Nombre del seguro: ID # Groupo # Telefono del seguro: Nombre del asegurado: de nacimiento: Direcion del asegurado: Numero de telefono del asegurado Seguro Secundario: Nombre del seguro: ID # Groupo # Telefono del seguro: Nombre del asegurado: de nacimiento: Direcion del asegurado: Numero de telefono del asegurado Por favor de darle la tarjeta de segura a la recepcionista. La informacion ariba esta corrrecta y estoy conciente de los datos. Al tener un cambio le avisare a la oficina. Firma: Insurance Information

3 T F T F Yo, (en letra de imprenta), un padre o tutor legal de: T F T F Nombre del Paciente de Nacimiento T F T F Recibido el Aviso de Prácticas de Privacidad de Riverside Pediatric Group. He sido informado de que debería tener alguna pregunta sobre el Aviso de Prácticas de Privacidad de Riverside Pediatric Group o no entiende cualquier información en el Aviso para que pueda dirigir esas preguntas al Oficial de Privacidad. T F T F T F Firma del padre o tutore HIPPA-A

4 T F T F T F T F T F T F T F T F Asignación de Beneficios, Responsabilidad de Pago y Autorización para el Tratamiento y la Divulgación de Información de Nacimiento: En consideración de los servicios prestados al paciente arriba mencionado, por la presente autorizo el pago y asigno todos mis derechos y beneficios en virtud de contratos para el pago al proveedor antes mencionado de los servicios de salud de cualquier y todos los beneficios de seguro a la que de otro modo podría tener derecho a servicios prestados por el proveedor. El proveedor no va a condicionar el pago de mi tratamiento, el pago o la elegibilidad para los beneficios si doy la autorización para el uso solicitado de la divulgación de información relacionada con mi tratamiento y / o condición. Además, yo entiendo que tengo el derecho de inspeccionar o copiar la información de salud protegida necesaria para esto o un reclamo relacionado. Solicito que el pago de los beneficios autorizados se hagan en mi nombre por los servicios prestados por Riverside Pediatric Group. Entiendo que esta solicitud es efectiva hasta que sea revocada y estoy de acuerdo a pagar cualquier copago o deducible que es mi responsabilidad bajo mi proveedor de seguros. Yo permito que una copia de esta firma que se utilizará en lugar del original. En caso de que reciba el pago de mi compañía de seguros por los servicios prestados por Riverside Pediatric Group, estoy de acuerdo en aprobar el registro de entrada a Riverside Pediatric Group y entregar el cheque a Riverside Pediatric Group. Si Riverside Pediatric Group no recibe el pago de la compañía de seguros, yo soy personalmente responsable por los cargos del proveedor. Por la presente autorizo Riverside Pediatric Group para proporcionar cualquier tipo de información con el respeto a cualquier enfermedad o lesión, la historia clínica, consulta, recetas médicas o tratamientos y copias de todos los registros médicos que lo soliciten por escrito a la compañía de seguros. Una copia fotostática de esta autorización se considerará tan efectiva y válida como el original. Yo entiendo que la información usada o divulgada de acuerdo con esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por Riverside Pediatric Group y ya no estar protegida por la ley federal. T F Firma del Paciente Testigo HIPPA-B

5 T F T F T F T F T F T F T F T F T F Estado de Responsabilidad Financiera del Paciente de Nacimiento: Le agradecemos la confianza que ha depositado en nosotros como elección para proporcionar para sus necesidades de atención médica. El servicio que usted ha elegido participar implica una responsabilidad financiera de su parte. La responsabilidad que obliga a garantizar el pago de la totalidad de nuestros honorarios. Como cortesía, verificaremos su compañía de seguros de cobertura y factura en su nombre. Sin embargo, usted es responsable por el pago de su factura. Usted es responsable del pago de los deducibles o copagos / coaseguro según lo determinado por su contrato con su compañía de seguros. Esperamos que estos pagos en el momento del servicio. Muchas compañías de seguros tienen estipulaciones adicionales que pueden afectar su cobertura. Usted es responsable de cualquier cantidad no cubierta por su compañía de seguros. Si su compañía de seguros niega cualquier parte de su reclamo, o si su médico decide continuar más allá de su período aprobado, usted será responsable por el saldo completo. He leído la poliza anterior con respecto a mi responsabilidad financiera a Riverside Pediatric Group para proporcionar servicios de rehabilitación a mí. Certifico que la información es a lo mejor de mi conocimiento, verdadera y exacta. Autorizo a mi seguro para pagar los beneficios directamente a Riverside Pediatric Group, la cantidad total y la totalidad de la factura incurridos por mí o, en su caso cualquier cantidad debida después de los pagos se han hecho por mi compañía de seguros. Firma del Paciente: Firma Garantizada: (Si no es el paciente)