Aplicaciones clínicas de la PET-TC en Oncología

Transcripción

1 Aplicaciones clínicas de la PET-TC en Oncología Sebastián Ruiz Solís Hospital Universitario Doce de Octubre Madrid

2 Introducción Técnica de imagen metabólico-molecular, que permite evaluar y cuantificar diferentes procesos bioquímicos y fisiológicos. Emplea radiofármacos emisores de positrones de vida media corta/ultracorta. Genera imágenes volumétricas y tomográficas. Aplicaciones en oncología, patología infecciosoinflamatoria, cardiología y neurología. metabolismo glicídico síntesis de proteínas proliferación celular actividad enzimática tasa de consumo de O 2 metabolismo beta-oxidativo flujo sanguíneo expresíón genética hipoxia tumoral densidad de receptores, etc Técnica más avanzada en el estudio in vivo de procesos metabólicos. La enfermedad es un proceso biológico, y la PET es una técnica de imagen biológica que emplea sondas moleculares. Michael Phelps

3 Procedimiento Ciclotrón Laboratorio de radioquímica Cámara de positrones Isótopo T 1/2 (min) 18 F 109,6 68 Ga C 20,4 13 N 9,96 15 O 2,07 82 Rb 1,25

4 Radiofármacos 18 F-F.D.G. 18 F-Fluordesoxiglucosa

5 18 F-FDG Glicolisis Hexokinasa Fosfofructokinasa Piruvato kinasa Gluconeogénesis Glucosa-6-fosfatasa Fructosa-1,6-difosfatasa Fosfoenolpiruvato carbokinasa Piruvato carboxilasa Célula tumoral Hoffman J M, Gambhir S S Radiology 2007;244:39-47

6 Imagen PET

7 Los límites del análisis visual Meignan M, Biggi A. Second international workshop on interim PET, Menton, April 8-9th

8 Análisis cuantitativo. SUV Standardized Uptake Value (SUV). Valor semicuantitativo, que deriva de la actividad metabólica tisular. Actividad máxima en la lesión (SUVmax) o actividad media (SUVmean). SUVmax = Máx de la actividad en VOI (MBq/gr) x peso (gr) Dosis inyec (MBq) Factores que afectan al SUV Obesidad Tº hasta la adquisición Glucemia Efecto de volumen parcial Actividad de fondo Extravasación Parámetros de reconstrucción Movimientos

9 Espectro de las técnicas de imagen Hoffman J M, Gambhir SS. Radiology 2007;244(1):39-47

10 Uso tutelado de la PET FDG en España Diagnóstico. Caracterización del NPS. Detección de TOD. Caracterización de masa pancreática. Estadificación. Ca de cabeza y cuello, pulmón, esófago, páncreas, colorrectal y linfoma Ca de mama localmente avanzado. Melanoma con Breslow >1,5 mm o MTS ganglionar. Monitorización de la respuesta a QT y RT. Ca de cabeza y cuello. Linfoma. Diagnóstico precoz de recidiva tumoral. Ca de cabeza y cuello, pulmón, páncreas, colorrectal, ovario, mama, linfoma y melanoma. Glioma de alto grado. Ca tiroides no medular. Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre. Apartado 5.2. BOE núm. 222 de 16 de septiembre de RD 1015/2009, de 19 de junio Excepcional Restricciones de prescripción y/o dispensación Protocolo terapéutico asistencial Justificación en la HC Consentimiento informado

11 Guía de prescripción PET TC. MUFACE Ampliación de las indicaciones autorizadas: Diagnóstico Resultados concluyentes recomiendan PET-TC Cabeza y cuello T primario SNC Sarcomas Recomendada añadiendo algunos criterios o requisitos T vías biliares Estadificación Cérvix GIST Sarcomas T vías biliares Útero Ovario Riñón Testículo Hepatoca Monitorización de la respuesta a QT-RT Cabeza y cuello Linfomas GIST CPCNP Sarcomas Cérvix Colorrectal Esófago Estómago Ovario CPCP T prim SNC Testículo Tiroides Diagnóstico de recidiva tumoral Cérvix Útero Esófago GIST Riñón Vejiga T vías biliares Sarcomas

12 Guía de prescripción PET TC. MUFACE Nuevas indicaciones Planificación de RT Resultados concluyentes recomiendan PET-TC Cabeza y cuello Cérvix Pulmón T prim SNC Recomendada añadiendo algunos criterios o requisitos Útero Esófago Páncreas Linfomas Re-estadificación Cabeza y cuello Cérvix Colorrectal Mama Melanoma Ovario CPCP Linfomas Esófago Riñón Tiroides Vejiga Sarcomas Seguimiento Cérvix Melanoma Cab y cuello GIST Ovario CPCNP T prim SNC Vejiga Sarcomas Pronóstico 10 tumores 2 tumores

13 CMS. Indicaciones oncológicas PET FDG T sólidos y mieloma Estrategia en el manejo inicial Estrategia post-tratamiento Colorectal Cubierto Cubierto Esófago Cubierto Cubierto CCC (no tir ni SNC) Cubierto Cubierto Linfoma Cubierto Cubierto CNMP Cubierto Cubierto Ovario Cubierto Cubierto Cerebro Cubierto CED Cérvix Cubierto con excepciones* Cubierto CMP Cubierto CED Sarcoma de p blandas Cubierto CED Páncreas Cubierto CED Testículos Cubierto CED Mama Cubierto con excepciones* Cubierto Melanoma Cubierto con excepciones* Cubierto Próstata No cubierto CED Tiroides Cubierto Cubierto con excepciones* o CED Resto de T sólidos Cubierto CED Mieloma Cubierto Cubierto Resto de cánceres CED CED Medicare National Coverage Determinations Manual. Chapter 1, Part 4 (Sections ) Coverage Determinations (Rev. 132, ) CED: coverage evidence development

14 CMS. Indicaciones oncológicas PET FDG T sólidos y mieloma Estrategia en el manejo inicial Estrategia post-tratamiento Colorectal Cubierto Cubierto Esófago Cubierto Cubierto CCC (no tir ni SNC) Cubierto Cubierto Linfoma Cubierto Cubierto CNMP Cubierto Cubierto Ovario Cubierto Cubierto Cerebro Cubierto CED Cubierto Cérvix Cubierto con excepciones* Cubierto CMP Cubierto CED Cubierto Sarcoma de p blandas Cubierto CED Cubierto Páncreas Cubierto CED Cubierto Testículos Cubierto CED Cubierto Mama Cubierto con excepciones* Cubierto Melanoma Cubierto con excepciones* Cubierto Próstata No cubierto CED Cubierto Tiroides Cubierto Cubierto con excepciones* Cubierto Resto de T sólidos Cubierto CED Cubierto Mieloma Cubierto Cubierto Resto de cánceres CED Cubierto CED Cubierto CMS final decision on PET in solid tumors. J Nucl Med 2013 Aug;54(8):11N CED: coverage evidence development

15 Indicaciones oncológicas PET FDG. SNMMI F-fluorodeoxyglucose (FDG) PET and PET/CT Practice Guidelines in Oncology Sumario de recomendaciones y guías clínicas de organizaciones profesionales reconocidas (como la SNM, NCCN y otras) para los 9 tipos mayores de cáncer T de cabeza y cuello Detección de T primario oculto en pac con metástasis Estadificación inicial de pac con enfermedad localmente avanzada Detección de enf residual después de tratamiento inicial Cáncer de tiroides Detección de cáncer residual o recurrente cuando Tg está elevada y rastreo 131 I negativo Extensión tumoral en cáncer pobremente diferenciado o ca invasivos de cél de Hurtle Respuesta al tto sistémico o local de enfermedad metastásica o localmente avanzada Cáncer de mama Estadif. de ca localmente avanzado o metastásico si TC o GO son equívocos o sospechosos Seguimiento o vigilancia cuando TC o GO son equívocos o sospechosos Cáncer de pulmón Caracterización de NP indeterminado, de al menos 8-10 mm Estadif. de CNMP y de pacientes seleccionados de CMP Delineación del volumen blanco macroscópico (GTV)

16 Indicaciones oncológicas PET FDG. SNMMI 2013 Cáncer de esófago Estadificación inicial (valorar resecabilidad) Reestadificación después de QT neoadyuvante y/o RT Respuesta al tto después de QRT Delineación de GTV Cáncer colorrectal Evaluación preoperatoria de pac con enf metastásica potencialmente resecable Localización tumoral cuando niveles de CEA sugieren recurrencia Cáncer de cérvix Elección y planificación de tto, con determinación de extensión extrapélvica/sistémica Detecc. de enf residual o recurrente desp. de tto inicial, potencialmente resecable/curable Melanoma Detección y localización de les extranodales en evaluac. inicial de pac con estadio avanzado Extensión de la carga tumoral metastásica en pac con enf recurrente después del tto Screening post-tto para enf recurrente/metastásica en pac con estadio avanzado Linfoma Estadificación pre-tto de pac con LH y muchos subtipos de LNH Reestadificación y valorac de respuesta después de QT y/o RT

17 Indicaciones oncológicas comunes PET FDG EANM 2015 o Diferenciación benignidad-malignidad o Búsqueda de tumor primario cuando la 1ª manifestación es la enfermedad metastásica o el sd paraneoplásico o Estadificación de pacientes con malignidad conocida o Monitorización de la respuesta al tratamiento o Diferenciación tumor vs fibrosis-necrosis postratamiento cuando se detectan anomalías residuales en EF o en otros métodos de imagen o Detección de recurrencia tumoral, especialmente en presencia de elevación de MT o Selección de la mejor región tumoral para biopsia o Planificación de la RT Boellaard R, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015;42(2):328-54

18 PET FDG no recomendada Ca de próstata Ca de esófago Diagnóstico Ca gástrico Diagnóstico CCC Lesiones en parótida Masas quísticas en el cuello Ca de cérvix Estudio del tumor primario

19 Imagen PET normal

20 Diagnóstico de malignidad

21 Estadificación

22 Estadificación

23 Monitorización de la respuesta

24 Basal Tras 2 ciclos QT Post-tratamiento Monitorización de la respuesta

25 Diagnóstico de recidiva

26 Planificación de RT

27 Tiempo entre procedimientos diagnóstico - terapéuticos y PET FDG Biopsia Cirugía Ablación con RF Quimioterapia Radioterapia 1 semana 6 semanas 4 semanas 2-4 semanas 2-6 meses QT RT FP/FN Hasta 3 meses post-qt 5 post-rt

28 La imagen contribuye en menos del 6% del total del gasto en salud. La inmensa mayoría de los costes se relacionan con el tratamiento. El factor de mayor influencia en el gasto es la selección del tratamiento más adecuado. Lo más importante en la selección del tratamiento es una estadificación precisa. La PET-TC es más precisa para definir el estadio y tiene más impacto en el manejo terapéutico que las técnicas convencionales. La PET-TC permite caracterizar la biología tumoral y valorar la respuesta precoz al tratamiento. Es probable que estudios randomizados puedan determinar el valor independiente de la PET-CT en situaciones donde se diagnostica cáncer clínicamente o es altamente sospechado, sin necesidad de recurrir a técnicas convencionales. Hicks RJ. Cancer Imaging 2012;12:315-23

29 PET no FDG. Nuevos radiofármacos Síntesis de DNA 3-18 F-fluoro-3 -deoxythimidine ( 18 F-FLT) Hipoxia 60/62/64 Cu-labeled diacetyl-bis(n 4 -methylthiosemicarbazone) ( 60/62/64 Cu-ATSM) 18 F-fluoromisonidazole ( 18 F-FMISO) Aminoácidos L-[methyl- 11 C]methionine ( 11 C-MET) O-(2-18 F-fluoroethyl)-L-tyrosine ( 18 F-FET) Receptores hormonales 16-α- 18 F-Fluoro-17-β-Estradiol ( 18 F-FES) 16β- 18 F-Fluoro-5-Dihydrotestosterone ( 18 F-FDHT) Angiogénesis Vallabhajosula S, Solnes L, Vallabhajosula B. Semin Nucl Med Jul;41(4): F-galacto-RGD 18 F-AH111 Dunphy MPS, et al. J Nucl Med 2009;50:106S-121S Gaertner FC, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging (2012) 39 (Suppl 1):S126 S138

30 PET no FDG. Nuevos radiofármacos Metabolismo óseo 18 F-NaF Precursores de catecolaminas 18 F- dihydroxyphenylalanin ( 18 F-DOPA) 18 F-hidroxytryptophane 18 F-dopamine ( 18 F-DA) Análogos de somatostatina 68 Ga-DOTA-Tyr-octreotide ( 68 Ga-DOTATOC) Jager PL, et al. J Nucl Med 2008;49: Aminas 18 F - o 11 C-Choline PET Grant FD, et al. J Nucl Med 2008;49:68-78 Vallabhajosula S, Solnes L, Vallabhajosula B. Semin Nucl Med Jul;41(4): Jindal T, et al. J Postgrad Med 2009;55:272-4

31 PET-RM Ventajas: o Alto contraste entre tejidos blandos. o Reducción de la dosimetría (PET-TC 14 msv vs 7-10 msv en PET-RM). o Información funcional de la RM. Inconvenientes: o o Corrección de atenuación aproximada. Incremento del tiempo de exploración. Indicaciones: o o o T de CyC, T de Pancoast, mama, páncreas, biliares, GI altos, pélvicos y sarcomas de partes blandas. Metástasis en médula ósea, hígado y cerebro. Valoración integrada, multidimensional y multiparamétrica del SNC. Torigian D A et al. Radiology 2013;267:26-44 Partovi S et al. Am J Nucl Med Mol Imaging 2014;4(2):202-12

32 Conclusiones Existe evidencia científica de la utilidad de la PET-TC en numerosas indicaciones oncológicas. La PET-TC es más precisa para definir el estadio tumoral y tiene más impacto terapéutico que las técnicas de imagen convencional. La PET-TC parece ser extremadamente útil en las siguientes situaciones: o o o o Para seleccionar a los pacientes candidatos a cirugía al precisar la enfermedad resecable y excluir la presencia de metástasis. Para detectar precozmente a los pacientes no respondedores al tratamiento, evitando tratamientos innecesarios y permitiendo seleccionar el más adecuado. Para planificar la RT. Cuando los otros medios de diagnóstico por imagen son equívocos o no concluyentes. Las nuevas sondas PET contribuirán a una caracterización más precisa de la biología tumoral y a una mejor valoración de la respuesta precoz a los nuevos tratamientos biológicos.

33 Muchas gracias