PARTICIPACIÓN DEL ASEGURADO EN EL COSTE DE LA ASISTENCIA Aplicables desde el 1/03/08

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1 SEGURO DENTAL FIATC Servicios Garantizados y tabla de haremos de participación a cargo del Asegurado en el coste de los servicios de la póliza dental, Quedan incluidas en las garantías de la Póliza los servicios y actos incluidos en la presente Tabla de ñaremos, con la correspondiente participación a cargo del Asegurado. IMPORTANTE: En los servicios marcados con un asterisco (*), los asegurados que además de la póliza de Seguro Dental tengan contratada la póliza de Asistencia Sanitaria MEDIFIATC, MEDIFIATC BASE, MULTIMEDIC o MUL TIMEDIC PLUS, no deberán abonar importe alguno en efectivo, sólo entregar un talón o utilizar la tar jeta sanitaria de la póliza MEDIFIATC, MEDIFIATC BASE, MULTIMEDIC o MULTIMEDIC PLUS por el servicio prestado. Esta tarifa será aplicable en toda España excepto zonas con tarifa especial. PARTICIPACIÓN DEL ASEGURADO EN EL COSTE DE LA ASISTENCIA Aplicables desde el 1/03/08 Euros A) EXPLORACIONES ESTO MATO LÓGICAS Visita, plan de tratamiento... Sin coste Visita diagnóstica... Sin coste Visita revisión... Sin coste Visita urgencia... Sin coste Radiología intrabucal (*)... Sin coste Modelo de estudio... Sin coste Ortopantomografía (*)... 16, Tele radiografía lateral de cráneo (*)... 20, Radiografía bilateral de A.T.M. (*)... 32,00 B) ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Fluorizaciones tópicas (Por sesión)... Sin coste Fluorizaciones iónicas (Por sesión)... 21, Seíladores oclusales... Sin coste Educación bucodental... Sin coste Higiene dental anual... Sin coste C) INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS MENORES (en régimen ambulatorio) Extracción dentaria simple... Sin coste Extracción dentaria compleja y/o restos radiculares sin sutura (*).. 38, Extracción dentaria compleja y/o restos radiculares con sutura (*). 69, Extracción cordal (*)... 43, Extracción cordal retenido (*)... 69, Extracción cordal incluido (*) , Germectomía (*) , Odontosección (Amputación radicular) (*)... 32, Apicectomía (*) , Fenestración (*) , Frenectomía (*)... 69, Cirugía menor (Tejidos blandos) (*)... 69, Cirugía pre-protésica (Por cuadrante) (*)... 69, Apertura y drenaje de abscesos (*)... 32, Retirar puntos (*)... Sin coste

2 D) ODONTOLOGÍA CONSERVADORA Euros a) Obturaciones (Empastes) Obturaciones provisionales... Sin coste Obturaciones simples amalgama... 18, Obturaciones compuestas amalgama... 27, Obturaciones simples composite... 23, Obturaciones compuestas composite... 30, Reconstrucción amalgama... 34, Reconstrucción composite... 37, Reconstrucción de ángulo... 42, Reconstrucción coronaria post-endodoncia... 49, Retención dentinaria (Pins)... Sin coste Pernos o espigas metálicos prefabricados intraradiculares (Unidad). Sin coste Pulido de amalgamas... Sin coste Recubrimiento pulpar directo y/o indirecto (Incluye reconstrucción). 52, Carillas estéticas de composite... 96, Incrustación completa composite... 96, Reparación frente estético en composite... 49, Overlay-incrustación parcial composite... 65, Muñón composite post-endodoncia... 65, Pernos o espigas fibra vidrio y/o carbono intraradiculares (unidad)... 15,00 b) Endodoncias Pulpectomía uniradicular... 41, Pulpectomía biradicular... 62, Pulpectomía multiradicular... 76, Necropulpectomía uniradicular... 82, Necropulpectomía biradicular... 98, Necropulpectomía multiradicular , Reendodoncia uniradicular , Reendodoncia biradicular , Reendodoncia multiradicular , Apertura y drenaje pulpar (Cura)... 27, Amalgama a "retro"... 49,00 (Nota: En el tratamiento endodóncico están Incluidas las radiografías de control y los materiales necesarios. Las reconstrucciones correspondientes se abonarán aparte). c) Periodoncia Estudio y diagnóstico periodontal... Sin coste Serie radiográfica periodontal... 32, Trazado periodontal (Periodontograma)... 32, Raspado, alisado y pulido radicular con curetaje subgingival (Por cuadrante)... 41, Gingivectomía o gingivoplastia (Por cuadrante)... 52, Cirugía periodontal con curetaje quirúrgico (Por pieza)... 14, Cirugía periodontal a colgajo (Por cuadrante) , Cirugía periodontal con injerto (Por cirugía) , Cirugía periodontal de alargamiento de coronas (Por pieza)... 68, Tartrectomía (Por sesión suplementaria a la Higiene Anual)... 22, Tratamiento periodontal de mantenimiento (Incluye TC+Curetaje General)... 45, Ferulización periodontal con fibra+composite (Por pieza)... 51, Terapia regenerativa con membranas reabsorbibles (Unidad) , Biomaterial de relleno (Colocación)... 69, Biomaterial de relleno (Material) (Porción) , Tornillo de retención (Unidad)... 37,50 d) Blanqueamiento Dientes vitales por arcada (Técnica lumínica) 112,00 (No incluye Blanqueador) Blanqueador para técnica lumínica (Por arcada) , Dientes vitales por arcada (Técnica ambulatoria) (Solo confección cubetas)... 69, Blanqueador para técnica ambulatoria (Por arcada y unidad)... 74, Dientes vitales por sesión en clínica... 34, Dientes no vitales por sesión en clínica... 34,50

3 E) PRÓTESIS Euros a) Prótesis Fija (Puentes y coronas) Provisional acrílico (Por pieza)... 20, Jacket acrílico... 66, Corona colada de metal , Corona metal-porcelana , Corona porcelana póntica Maryland , Suplemento por metal noble (Por corona)... 99, Solapas Puente-Maryland (Unidad)... 57, Suplemento por metal noble (Por solapa Maryland)... 52, Muñón colado uniradicular... 75, Muñón colado multiradicular... 86, Suplemento por metal noble (Por muñón) , Incrustación metálica... 78, Suplemento por metal noble (Por incrustación)... 69, Corona cerámica aluminosa o infiltrada (Sin estructura de metal) 218, Carilla estética de porcelana aluminosa o infiltrada , Incrustación cerámica aluminosa o infiltrada , Maquillajes cerámica sin metal aluminosa o infiltrada , Corona zirconio-cerámica (Sin estructura de metal) , Carilla estética de zirconio-cerámica , Incrustación zirconio-cerámica , Maquillajes zirconio-cerámica... 55, Reparación cerámica intraoral (Unidad)... 65, Quitar puente... 52, Quitar corona... 26, Recementado corona... 13, Recementado incrustación... 13, Interlock (Unidad) ,00 b) Prótesis Removible (Acrílico) Removible acrílico hasta 3 piezas (Por maxilar) , Coste por cada pieza de más... 29, Suplemento resinas hipoalergénicas (Por estructura base)... 80,00 c) Prótesis Completas (Por maxilar) Confección con acrílico standard , Confección con acrílico inyectado , Confección con acrílico alta calidad , Sobredentadura (Suplemento a prótesis completa)... 42, Elementos fijación sobredentadura (Unidad)... 65, Imanes de retención (Unidad) ,00 d) Composturas en prótesis removible Simple (Pegar diente)... 26, Añadir pieza a removible acrílico... 26, Añadir pieza a esquelético... 34, Añadir retenedor... 26, Añadir ganchos colados (Por unidad)... 49, Reparación aparato partido resina... 39, Añadir refuerzo metálico... 14, Soldadura... 26, Rebase (Reajuste)... 52, Rebase con resinas acondicionadoras de tipo provisional... 39, Rebase con resinas blandas ,00 e) Prótesis Removible de metal Estructura base metálica colada , Resinado acrílico estructura metálica... 95, Terminado acrílico alta calidad (Por pieza)... 35, Suplementos metal hipoaiergenico para estructura base colada.. 189, Ganchos estéticos (Unidad)... 75, Sujetadores de precisión simples (Unidad) (Coronas aparte) , Sujetadores de precisión complejos (Unidad) (Coronas aparte).. 140, Cofias Telescópicas (Unidad) , Suplemento por metal noble (Por cofia)... 59, Barras de retención (Por tramo de barra)... 62, Suplemento por metal noble (Por tramo de barra de retención). 99, Faceta oclusal metálica (Unidad)... 38,00

4 f) Oclusión A.T.M. Euros Análisis oclusal (Articulador anatómico)... 34, Tallado selectivo (Por sesión)... 26, Férula oclusal simple (Incluye colocación) , Férula oclusal compleja (Incluye colocación) , Visita revisión férula y ajustes posteriores... 16, Axiografía y/o pruebas diagnósticas específicas ,00 (Nota; Las prótesis realizadas por la póliza dental FIATC, están garantizadas por un año, excepto cualquier alteración producida por un uso incorrecto de las mismas.) F) ODONTOPEDIATRÍA Apertura y drenaje pulpar (Cura)... 27, Pulpotomía (Sin reconstrucción)... 41, Pulpectomía odontopediátrica (Sin reconstrucción)... 75, Apicoformación por sesión (Sin reconstrucción)... 33, Mantenedor espacio fijo... 48, Mantenedor espacio removible... 80, Recementado mantenedor fijo... 17, Corona metal preformada... 34,00 G) ORTODONCIA Primera visita, diagnóstico y presupuesto... Sin coste Estudio ortodoncia... Sin coste Estudio cefalométrico... 37, Serie fotográfica... 27, Ortodoncia interceptiva, pago inicial (Tratamiento unimaxilar) , Ortodoncia interceptiva, pago inicial (Tratamiento bimaxilar) , Aplazado mensual en tratamiento interceptivo... 37, Recambio aparatología , Ortodoncia correctiva con aparatología fija por maxilar , Aplazado mensual en ortodoncia correctiva con aparatología fija (Incluye visita, tto. y revisión)... 41, Aparatos estabilizadores post-tratamiento (Unidad) , Aparatos y elementos accesorios para ortodoncia fija correctiva (Unidad) , Tratamiento de ortodoncia fija-precio fijo: unimaxilar simple , Tratamiento de ortodoncia fija-precio fijo: unimaxilar medio , Tratamiento de ortodoncia fija-precio fijo: unimaxilar complejo , Tratamiento de ortodoncia fija-precio fijo: bimaxilar simple , Tratamiento de ortodoncia fija-precio fijo: bimaxilar medio , Tratamiento de ortodoncia fija-precio fijo: bimaxilar complejo , Reposición brackets-recementados de brackets (Unidad)... 14, Suplemento ortodoncia fija estética-brackets cerámicos por arcada , Reposición Brackets estéticos-recementados de brackets estéticos (unidad)... 28, Suplemento ortodoncia fija lingual por arcada , Reposición brackets linguales-recementados de brackets linguales (Unidad)... 48, Protector bucal deportivo... 48,00

5 H) IMPLANTOLOGÍA Euros Estudio básico implantología (Excepto Ortopanto mografía, Teleradiografía y Dentoscan)... Sin coste Dentoscan, Scanora, etc. (Por cuadrante) , Modelos de estudio... Sin coste Férula radiológica... 39, Férula quirúrgica... 39, Implante osteointegrado (Por unidad) , Cirugía de floración o 2 a Cirugía (Por implante)... Incluida Tornillo de primera cicatrización o cierre... Sin coste Tornillo transepitelial de cicatrización , Huñón transepitelial prefabricado de titanio , Huñón transepitelial colado, angulado o estético , Suplemento metal noble (Por muñón transepitelial colado, angulado o estético) , Corona metal cerámica cementada (Sobre implante) , Suplemento metal noble (Por corona cementada sobre implante).. 110, Mesoestructura en barra (Tramo de barra) , Suplemento metal noble (Por mesoestructura en barra) (Tramo de barra) , Aditamentos protésicos para mesoestructuras (Por implante)... 95, Sobredentadura sobre implantes , Aditamentos protésicos para sobredentaduras (Por implante) , Arcada fija metal resina (sobre implantes - hasta 4 implantes) , Suplemento metal noble por arcada fija metal resina s/implantes (hasta 4 impantes) , Suplemento arcada fija metal resina (por cada implante suplementario) , Suplemento metal noble por arcada fija metal resina s/implantes (por cada impl. supl.) , Aditamentos protésicos para rehabilitación fija (Por implante) , Corona metal cerámica para rehabilitación fija (Sobre implante) , Corona metal cerámica póntica para rehabilitación fija , Suplemento metal noble (Por coronas de rehabilitación fija) , Mantenimiento básico periódico... 27, Mantenimiento anual completo... 80, Obturación con material compuesto acceso tornillos fijación (Por implante)... 42,00 (Notas Cualquier otro tipo de prótesis sobre implantes,se facturarán previo presupuesto aceptado por el paciente.) QUIRÓFANOS ODONTOLÓGICOS, SEDACIÓN, PREOPERATORIOS Forfait "Preoperatorio básico odontológico" , Forfait "Sedación consciente endovenosa odontológica" primera hora , Forfait "Sedación consciente endovenosa odontológica cada 30 minutos" después I. a hora , Derechos de equipamientos odontológicos para sedación consciente endovenosa 120, Sedación consciente inhalatoria: primera hora o fracción , Sedación consciente inhalatoria a partir de la primera hora, cada fracción de 30 min... 33, Derechos de equipamientos odontológicos para sedación inhalatoria... 81,00 (Nota: Estos servicios están limitados a determinadas áreas geográficas.)