FICHA DE SOLICITUD PROGRAMA DE FORMACIÓN: CARNE DE MANIPULADOR DE ALIMENTOS

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1 FICHA DE SOLICITUD PROGRAMA DE FORMACIÓN: CARNE DE MANIPULADOR DE ALIMENTOS Documentación que debe adjuntarse a esta solicitud: Copia de D.N.I./N.I.E. y del Documento de alta y renovación de la demanda de empleo de Lanbide.(DARDE) Copia de contrato/alta en régimen de autónomo/alta como cooperativista, etc. en caso de estar trabajando. Certificado de empadronamiento familiar. Copia de vida laboral actualizada. Copia de titulaciones académicas y de formación complementaria relacionada. Curriculum vitae actualizado. Certificación de tipo y grado de discapacidad, en su caso. Plazo de inscripción: hasta el 28/11/2012 a las h. (Fechas previstas curso: 11 y 12 de diciembre 2012) A RELLENAR POR LA PERSONA SOLICITANTE EN SU TOTALIDAD DATOS PERSONALES D.N.I./N.I.E.:... Apellido 1º:... Apellido 2º:. Nombre:...Fecha de Nacimiento:... Domicilio:... Población:... C.P.:... Teléfono casa:... Móvil:... Correo electrónico:... Permiso de Conducir: : Si No Tipo:... Vehículo Disponible : : Si No Género: H M Estado civil:... Nº Hijos:... Discapacidad: Si No Grado / Tipo:... Inscrito en: LANBIDE BEHARGINTZA Fecha Inscripción: Trabaja: Si No Hasta cuando:... /.../ Tipo de contrato: Tiempo parcial Fin de obra o serv. Eventual por producción Indefinido Prácticas Otros:... Estudia: Si No Recibe Prestación: Si No Tipo: Renta de Garantía de Ingresos LANBIDE Otras

2 DATOS FORMATIVOS FORMACIÓN REGLADA Indica el nivel más alto alcanzado: ESTUDIOS PRIMARIOS :... GDO. ESCOLAR/CERT.ESCOLAR/ESO :... BUP :... REM :... COU :... FPI / MÓDULO 2 / CICLO GRADO MEDIO FPII / MÓDULO 3 / CICLO GRADO SUPERIOR.. TITULO UNIVERSITARIO GRADO MEDIO Especialidad: TÍTULO UNIVERSITARIO GRADO SUPERIOR. MASTER / POSGRADO DOCTORADO

3 FORMACIÓN COMPLEMENTARIA FAMILIAS PROFESIONALES: (Señala las familias profesionales a la que pertenecen los cursos de formación que hayas realizado) ADG ADMINISTRACION Y GESTION AGA AGRARIA AFD ACT. FISICAS Y DEPORTIVAS ARG ARTES GRAFICAS.. ART ARTES Y ARTESANIAS COM COMERCIO Y MARKETING ELE ELECTRICIDAD/ELECTRONICA ENA ENERGIA Y AGUA. EOC EDIFICACION Y OBRA CIVIL FME FABRICACION MECANICA HOT HOSTELERIA Y TURISMO IEX INDUSTRIAS EXTRACTIVAS IFC INFORMATICA/COMUNICACION IMP IMAGEN PERSONAL IMA INSTALACION/MANTENIMIENTO IMS IMAGEN Y SONIDO INA INDUSTRIAS ALIMENTARIAS MAM MADERA/MUEBLE/CORCHO MAP MARITIMO PESQUERA QUI QUIMICA SEA SEGURIDAD/MEDIO AMBIENTE SAN SANIDAD TCP TEXTIL, CONFECCIÓN Y PIEL VIC VIDRIO Y CERAMICA SSC SERV. SOCIOCULTURALES Y A LA COMUNIDAD TMV TRANSPORTE Y MANTENIMIENTO DE VEHICULOS A continuación, especifica los cursos que has realizado relacionándoles con las familias profesionales a las que pertenecen. FORMACIÓN COMPLEMENTARIA REALIZADA Código Curso Centro Horas

4 IDIOMAS HABLA ESCRIBE TRADUCE Centro Bajo Medio Alto Bajo Medio Alto Bajo Medio Alto EUSKERA INGLÉS FRANCÉS ALEMÁN CASTELLANO... INFORMÁTICA Conocimientos en: Versión Bajo Medio Alto WINDOWS... WORD... ACCESS... EXCEL... INTERNET... CORREO ELEC CARNET PROFESIONALES Manipulador de Alimentos Instalador de

5 EXPERIENCIA LABORAL RELACIONADA EMPRESA:... AÑO:... DURACIÓN:... TIPO DE CONTRATO:... MOTIVO DE BAJA:... PUESTO:... FUNCIONES O TAREAS DESEMPEÑADAS: EMPRESA:... AÑO:... DURACIÓN:... TIPO DE CONTRATO:... MOTIVO DE BAJA:... PUESTO:... FUNCIONES O TAREAS DESEMPEÑADAS: EMPRESA:... AÑO:... DURACIÓN:... TIPO DE CONTRATO:... MOTIVO DE BAJA:... PUESTO:... FUNCIONES O TAREAS DESEMPEÑADAS:

6 Explique cuáles son los motivos profesionales por los que considera adecuada y de interés para vd. la realización de esta acción formativa:

7 Medio por el que tuvo conocimiento del programa Observaciones En cumplimiento de los dispuesto en la Ley Orgánica de protección de Datos 15/1999, Behargintza Santurtzi le informa que los datos recogidos en el presente documento estarán informatizados en ficheros autorizados propiedad de este Centro. Si lo desea, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, previstos en la Ley, dirigiendo un escrito a la atención de la Responsable-Coordinadora (Behargintza Santurtzi- Centro de Apoyo al Empleo, Av. Murrieta,24 entreplanta A, Santurtzi). Autorizo a Behargintza Santurtzi a utilizar estos datos en las actividades sujetas a los objetivos del Centro en materias de empleo y formación, así como el envío de información de interés para el usuario, relacionada con dichos objetivos, en formación, promoción económica y empleo. Asimismo, se informa que los costes derivados de los desplazamientos al Centro Formativo correspondiente no son objeto de subvención por parte de esta entidad local. De lo cual a través de la presente solicitud quedo informado. En Santurtzi, a de de Firmado