TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN DURANTE EL EMBARAZO

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1 TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN DURANTE EL EMBARAZO Manuel Barranco Armenteros, Alicia Moreno-Manzanaro Corrales, Alberto Puertas Prieto. INTRODUCCION Tras el diagnostico de los trastornos hipertensivos que pueden presentarse durante el embarazo tales como la hipertensión crónica previa a la gestación, la hipertensión gestacional, la preeclampsia-eclampsia o la preeclampsiaeclampsia superpuesta sobre hipertensión crónica, hay que decidir su tratamiento considerando los beneficios y riesgos que puede acarrear para la madre y el feto, teniendo en cuenta otros factores importantes, como la etiología de la hipertensión arterial (HTA) y el momento de finalización del embarazo. No hay evidencia del beneficio del uso de los fármacos hipotensores para el tratamiento de la HTA leve a moderada durante el embarazo 1 aunque el riesgo de HTA grave se reduce a la mitad con el uso de antihipertensivos. Sin embargo, los antihipertensivos no se asociaron con cambios en el riesgo de preeclampsia, muerte fetal-neonatal, parto prematuro o neonato pequeño para la edad gestacional. La bajada de la tensión arterial no afecta el curso de la preeclampsia porque su proceso patogénico primario es la alteración de la vascularización placentaria que conduce a una baja perfusión de la placenta y provoca la liberación de factores que causan una amplia disfunción endotelial y multiorgánica en la gestante. Por otra parte el crecimiento fetal puede verse retardado por la bajada de la presión arterial media causada por los hipotensores 2 (una bajada de 10 mmhg de presión arterial media materna se asocia con 176 g de disminución en el peso al nacimiento) sin relación con el tipo de HTA o de fármaco hipotensor. INDICACIONES DE TRATAMIENTO DE LA HTA EN EL EMBARAZO El tratamiento de la HTA leve ( / mmhg) a moderada ( / mmhg) no ha demostrado beneficios para la madre y el feto, especialmente en tratamientos de corta duración en gestaciones a término, y

2 por el contrario puede reducir la perfusión placentaria y causar retraso del crecimiento fetal. Así, no se recomienda 3 el tratamiento de gestantes con HTA inferior a 150/100 mmhg sin otras comorbilidades. El nivel de la tensión arterial es el factor más importante para comenzar su terapia, ya que el tratamiento de la HTA grave (presión arterial sistólica 160 mmhg y / o diastólica 110 mmhg) tiene un beneficio bien establecido de reducción en el riesgo de accidente cerebro-vascular en la gestante. La HTA debe ser tratada con fármacos cuando supera 150/100 mmhg para prevenir complicaciones vasculares cerebrales o cardiacas, aunque puede tratarse con tensiones por debajo de este límite (>140/90) si hay signos o síntomas cardiacos o cerebrales 3 (molestias torácicas, taquipnea, cefalea intensa o trastornos visuales), o lesiones en órganos diana tales como hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad renal crónica o retinopatía hipertensiva 4. También hay otros subgrupos de mujeres con HTA leve a moderada que parecen tener mayores riesgos de complicaciones materno-fetales y que pueden beneficiarse de tratamiento hipotensor 5 para mantener tensiones entre /80-90 como son aquellas con HTA secundaria, dislipidemia, edad materna mayor de 40 años, antecedentes de accidente cerebro vascular, pérdida perinatal previa y diabetes. TRATAMIENTO NO-FARMACOLÓGICO: MOMENTO DEL PARTO, DIETA Y ESTILO DE VIDA 3,6 - El parto es la única intervención que inicia la resolución de la preeclampsia y previene su aparición en HTA crónica previa e HTA gestacional. - Se recomienda la finalización de la gestación en la HTA crónica previa en la semana 38 a si no precisa medicación, en la semana 37 a la si la HTA se controla con medicación, y en la 36 a semanas si hay una HTA severa difícil de controlar. - En pacientes con HTA gestacional sin preeclampsia se debe finalizar a partir de la semana 37 - En gestantes con preeclampsia no severa entre 24 y semanas se debe considerar un manejo expectante, solo en centros capaces de tratar neonatos muy pretérmino.

3 - En gestantes con preeclampsia de > 37 0 semanas se recomienda la finalización inmediata. - En gestantes con preeclampsia severa se recomienda el parto inmediatamente bien por vía vaginal o cesárea independientemente de la edad gestacional. - No hay pruebas suficientes para recomendar una restricción de sal en la dieta en mujeres con cualquier tipo de trastorno hipertensivo del embarazo. - No hay pruebas suficientes para hacer una recomendación sobre la utilidad de la reducción del ejercicio, de la carga de trabajo o disminución del estrés. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) permite a las gestantes con hipertensión crónica bien controlada y en ausencia de complicaciones, la práctica de ejercicio moderado. - No se recomienda el reposo en cama para la mayoría de las embarazadas con HTA, ya que no hay pruebas suficientes que evalúen los beneficios y riesgos de tal actuación. En aquellas mujeres con preeclampsia que precisen ingreso hospitalario, el reposo estricto en cama no se recomienda. FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS Todos los fármacos hipotensores atraviesan la placenta. No hay datos de estudios de calidad en los que basarse para recomendar el uso de un fármaco sobre otro. Los datos que comparan la eficacia en mejorar los resultados de la gestación y la seguridad fetal son insuficientes para casi todos los fármacos antihipertensivos. Los siguientes son antihipertensivos 3 efectivos con un perfil de seguridad aceptable en el embarazo. La elección depende de la severidad de la HTA, de la rapidez de su aparición y de la vía de administración. Alfametildopa: alfaagonista que inhibe la vasoconstricción a nivel central. Ampliamente utilizado y es el antihipertensivo con mayor cantidad de datos relativos a seguridad fetal. Se considera de primera línea en el embarazo, sin embargo causa frecuentemente somnolencia que puede limitar su tolerabilidad. Tiene un inicio de acción lento (3-6 horas) y el efecto hipotensor completo

4 puede no ocurrir hasta 2-3 días después de su uso continuo. Por vía oral se inicia a dosis de 250 mg/12-8 h hasta un rango eficaz de mg en 2-3 dosis, hasta una dosis máxima diaria de 3000 mg. Labetalol: actividad alfa/beta-bloqueante. Preserva el flujo útero placentario mejor que los beta-bloqueantes tradicionales. Tiene un inicio de acción más rápido que la metildopa (2 horas). En una revisión sistemática publicada en 2013, la exposición oral en el primer trimestre a beta-bloqueantes en comparación con placebo producía un aumento global de malformaciones congénitas mayores 7. Sin embargo otros estudios han demostrado que el labetalol es eficaz y generalmente seguro durante el embarazo 1. Por vía oral se inicia con 100 mg/12 h hasta mg en 2 dosis hasta un máximo de 2400 mg al día. Hidralazina: vasodilatador con efecto relajante directo sobre la musculatura lisa en los vasos sanguíneos, predominantemente en las arteriolas. Por vía intravenosa, se utiliza en el contexto de preeclampsia para el tratamiento agudo de la HTA severa. Sin embargo, la respuesta hipotensora es menos predecible que con otros agentes parenterales. También se puede usar por vía oral, pero causa taquicardia refleja que limita su uso durante el embarazo. Por vía oral se inicia a 10 mg/6h hasta un máximo de 200 mg/ día. Nifedipino de acción prolongada: bloqueador de los canales del calcio, que parece seguro 8 durante el embarazo. El nifedipino de liberación inmediata no se recomienda, ya sea por vía oral o sublingual, debido al descenso importante de la presión arterial que provoca. Se administra vía oral comenzando con mg/24 h aumentando cada 7-14 días hasta un máximo de 120 mg/ 24 h en una sola toma. Nitroprusiato: Sólo indicado si han fracasado los otros tratamiento ya que es fetotóxico por acúmulo de cianida si se utiliza más de 4 horas. Por lo tanto, se trata de un agente de último recurso para el control urgente de la HTA severa y refractaria. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) y antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II): están contraindicados 4 en todas las etapas del embarazo. Se han asociado a anomalías renales fetales cuando se administran en el segundo trimestre y pueden provocar anomalías cardíacas en el primer trimestre. Se debe plantear

5 el cambio de fármaco en aquellas mujeres que planean quedarse embarazadas. Diuréticos tiazidicos: Podría haber riesgo de malformaciones congénitas y complicaciones neonatales, aunque no definidas con claridad, si se toman durante el embarazo. Plantear su cambio si se planea embarazo. HTA CRÓNICA. HTA GESTACIONAL O PREECLAMPSIA LEVE Se pueden utilizar los fármacos antes enumerados. La elección depende de las características de la paciente, experiencia y de la existencia de contraindicaciones. PREECLAMPSIA GRAVE Tradicionalmente, la HTA grave ha sido tratada con antihipertensivos parenterales, más frecuentemente, hidralazina o labetalol. Estos fármacos han sido más ampliamente estudiados y las revisiones sistemáticas no han revelado diferencias claras entre ellos. Por otra parte, una revisión publicada en 2014 sobre el uso de antihipertensivos orales para el tratamiento de la hipertensión severa, concluía que el antihipertensivo oral en el cual se encuentra la mayoría de la evidencia para el tratamiento de la hipertensión severa en el embarazo/postparto es el nifedipino (10 mg) 9. Esto puede ser una opción en aquellos medios en los que no se disponga o no haya posibilidad de tratamiento intravenoso (iv). Se deben evitar descensos bruscos de la presión arterial por el riesgo de hipoperfusión placentaria. Labetalol: Posología: iniciar con un bolo iv lento (1-2 minutos) de 20mg. Repetir al cabo de 20 minutos si no se controla la TA doblando la dosis (40, 80, 80 mg. No sobrepasar los 200 mg). Seguir con perfusión continua (dosis comprendida entre mg/6h). Si la TA no se controla se puede doblar la perfusión cada 15 minutos hasta llegar a una dosis máxima de 400 mg/ 6h. Con dosis > 300 mg/6h se aconseja asociar hidralazina. Dosis máxima diaria: 2400 mg = 400mg/6h. Efectos secundarios: bradicardia fetal. En prematuros se ha de alejar el máximo posible del nacimiento. Contraindicaciones: insuficiencia cardiaca congestiva, bradicardia materna, asma.

6 Hidralazina: Posología: iniciar con bolo iv lento (1-2 minutos) de 5 mg. Se pueden repetir un máximo de 4 bolos en intervalos de 20 minutos. Continuar perfusión de 3-7 mg/h iv. Dosis máxima diaria: 200 mg. Efectos secundarios: taquicardia materna y cefalea. Contraindicaciones: taquicardia, enfermedad coronaria y cardiopatía. Nifedipino Posología: dosis inicial: 10 mg vía oral o masticada. Se puede repetir en 30 min. Dosis de mantenimiento: mg/6-8h. Dosis máxima diaria: 60 mg. Contraindicada la vía sublingual por el riesgo de hipotensión severa. Efectos secundarios: cefalea, rubor, taquicardia y edemas. Contraindicación relativa en pacientes con estenosis intestinal (posibilidad de clínica obstructiva) Nitroglicerina Posología: 5 mcg/min. y aumento gradual doblando la dosis cada 5 minutos si precisa (dosis máxima de 100 mcg/min). Contraindicada en encefalopatía hipertensiva ya que puede aumentar el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal. Es una buena opción de tratamiento para la HTA asociada a edema pulmonar. Prevención de las convulsiones Las gestantes con HTA grave o preeclampsia severa deben recibir sulfato de magnesio intravenoso intraparto y postparto para prevenir la eclampsia 3,4. Se debe considerar su administración cuando se prevea el parto en un plazo de 24 horas. La dosis de carga de 4,5 gramos debe administrarse por vía intravenosa durante 5 minutos, seguido de una infusión de 1 g/hora y mantener durante 24 horas. Las convulsiones recurrentes deben ser tratadas con una dosis adicional de 2 a 4 gramos durante 5 minutos. Independientemente, estará indicada su administración como neuroprotector fetal utilizando la misma posología, en aquellas gestantes con HTA severa que se encuentren entre las 24 y semanas con previsión de parto en las próximas 24 horas.

7 Corticoides para acelerar la madurez fetal Cuando se administran a las semanas de gestación, los corticoides prenatales aceleran la madurez pulmonar fetal y disminuyen la mortalidad y la morbilidad neonatal, incluidas las mujeres con preeclampsia. Los efectos beneficiosos se pueden observar incluso cuando la primera dosis ha sido administrada dentro de 4 h antes del nacimiento. El tratamiento con corticoides debe considerarse en aquellas gestantes con preeclampsia con semanas de gestación en las que se contemple el parto en los próximos 7 días 4,6. TRATAMIENTO DURANTE EL PUERPERIO La tensión arterial puede ser significativamente mayor en el período inmediatamente posterior al parto, que antes o durante el parto. Esto puede ser debido a la administración intraparto de un gran volumen de solución salina, la vasodilatación producida después del parto, la movilización de fluido extracelular, la administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) como analgésicos o la administración de los derivados del cornezuelo de centeno para tratar la hemorragia postparto. Los beta-bloqueantes y los bloqueadores de los canales de calcio pasan a la leche materna; Sin embargo, la mayoría parecen seguros durante la lactancia y se consideran "compatibles" por la mayoría de expertos 3,6. Los antihipertensivos generalmente aceptables para su uso en la lactancia materna incluyen: nifedipino de acción prolongada, labetalol, metildopa, captopril y enalapril 6 aunque la metildopa tiene relación con la aparición de depresión postparto y la guía europea recomienda evitarla. 10 Los AINEs no se deben administrar 6 después del parto si la hipertensión es difícil de controlar, hay evidencia de daño renal (oliguria y/o elevación de la creatinina) o disminución de plaquetas. Además debemos considerar especialmente la tromboprofilaxis postparto en mujeres con preeclampsia, en particular en presencia de otros factores de riesgo 6.

8 BIBLIOGRAFIA 1 Abalos E, Duley L, Steyn D. Tratamiento con medicamentos antihipertensivos para la hipertensión leve o moderada durante el embarazo. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD von Dadelszen P, Magee LA. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: an updated metaregression analysis. J Obstet Gynaecol Can 2002; 24: August P. Management of hypertension in pregnant and postpartum women. In: UpToDate, Lockwood CJ, Bakris GL,Barss VA (Eds), UpToDate, Waltham, MA, National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Hypertension in pregnancy. The management of hypertensive disorders during pregnancy. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2010 Aug. 46 p. (Clinical guideline; no. 107) 5 Chronic hypertension in pregnancy. Sibai BM. Obstet Gynecol. 2002;100(2): Magee LA, Pels A, Helewa M, Rey E, von Dadelszen. Diagnosis,evaluation and management of the hypertensive disorders of pregnancy. Pregnancy Hypertension: An international journal of women s cardiovascular health. 2014;105:145 7 Yakoob MY, Bateman BT, Ho E, et al. The risk of congenital malformations associated with exposure to β-blockers early in pregnancy: a meta-analysis. Hypertension 2013; 62: Smith P, Anthony J, Johanson R. Nifedipine in pregnancy. BJOG 2000; 107:299 9 Firoz T, Magee LA, MacDonell K, Payne BA, Gordon R, Vidler M et al. Oral antihypertensive therapy for severe hypertension in pregnancy and postpartum: a systematic review. BJOG 2014; European Society of Gynecology (ESG), Association for European Paediatric Cardiology (AEPC), German Society for Gender Medicine (DGesGM), et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32:3147.