Síndromes hipertensivos del embarazo C A P Í TU L O 13 OBSTETRICIA

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1 Síndromes hipertensivos del embarazo 177 C A P Í TU L O 13 OBSTETRICIA

2 178 Capítulo 13 - Obstetricia

3 Síndromes hipertensivos del embarazo Síndromes hipertensivos del embarazo 179 Drs. Alejandro Pattillo G, Enrique Oyarzún E. Departamento de Obstetricia y Ginecología Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. eoyarzun@med.puc.cl INTRODUCCIÓN La hipertensión arterial durante el embarazo afecta a aproximadamente un 12 a 22% de los embarazos en EE.UU., y actualmente es considerada la principal causa de mortalidad materna en países desarrollados. En Chile su importancia relativa ha aumentado durante la última década, principalmente debido a la disminución de la mortalidad por complicaciones infecciosas del embarazo y a cambios en las características de la población gestante, reportándose actualmente como la primera causa de mortalidad materna con una tasa de 5,8 x nv. El aumento en la edad promedio de las mujeres embarazadas asociado a mejoras en el tratamiento y estabilización de enfermedades crónicas ha significado un aumento de estas enfermedades en la población de mujeres en edad fértil, por lo que la hipertensión arterial crónica se ve cada vez con más frecuencia en el embarazo. Esto se ve graficado en la Figura 1, que muestra la evolución de las causas de mortalidad materna en Chile. En este capítulo se intentará definir y clasificar los síndromes hipertensivos del embarazo, de acuerdo a los últimos consensos y con orientación hacia la práctica clínica, analizar la epidemiología, y entregar pautas de manejo basadas en la mejor evidencia disponible. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN Se define en general como síndrome hipertensivo del embarazo a la presencia de cifras tensionales mayores a 140 mmhg de PA sistólica y/o 90 mmhg de PA diastólica durante el embarazo. Deben diferenciarse: 1. Hipertensión gestacional: Antes llamada hipertensión inducida por el embarazo. Se define como la aparición de cifras de PA elevadas después de las 20 semanas de embarazo, en ausencia de hipertensión previa, que se normalizan en el período post parto. Dentro de esta categoría se incluyen la preeclampsia, eclampsia y la hipertensión transitoria del embarazo. 2. Hipertensión crónica: Se incluyen en esta categoría todos los cuadros hipertensivos detectados antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestación, y que persisten después del parto. Se incluye la hipertensión esencial y la secundaria. 3. Hipertensión crónica más preeclampsia sobreagregada: Hemos querido definir esta entidad como una categoría aparte ya que se considera como un cuadro grave asociado a mal pronóstico perinatal, y su diagnóstico requiere de una alta sospecha clínica representando un desafío para el tratante. Debe sospecharse en pacientes hipertensas crónicas que después de las 20 semanas de gestación presentan un alza en las cifras tensionales y/o manifestaciones clínicas de preeclampsia, principalmente proteinuria. En pacientes que presentan proteinuria al inicio Figura 1.

4 180 Capítulo 13 - Obstetricia del embarazo puede observarse un aumento de ésta. Es importante mencionar que la pesquisa de síndrome hipertensivo debe realizarse en cada control de embarazo, midiendo la presión arterial en el brazo a la altura del corazón, en posición sentada, con un manguito de tamaño adecuado para la paciente. De esta manera, se toma como PA sistólica el primer ruido de Korotkoff, y como PA diastólica el quinto ruido. Se puede utilizar el cuarto ruido (apagamiento de los ruidos), si persiste la auscultación hasta 0 mmhg. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL Dentro de esta categoría nos referiremos principalmente a la preeclampsia y eclampsia, ya que la hipertensión transitoria no afecta significativamente el resultado del embarazo y su manejo es, generalmente, expectante hasta el término del embarazo. Por el contrario, la preeclampsia representa una enfermedad de compromiso multiorgánico con diversas expresiones que comprometen tanto a la madre como al feto, por lo cual su detección y manejo adecuado son fundamentales para un buen resultado materno y perinatal. Preeclampsia Se define preeclampsia como el alza de cifras tensionales ( 140/90 mmhg) en dos tomas separadas por seis horas, asociado a proteinuria >300 mg/24hrs. Se considera actualmente como una enfermedad multisistémica, de causa desconocida, propia del embarazo humano, asociada a aumento de la resistencia vascular periférica, aumento de la agregación plaquetaria, activación de los mecanismos de la coagulación y disfunción endotelial. Su incidencia se ha estimado entre un 2 y un 7% en mujeres nulíparas sin antecedentes, llegando a ser de hasta un 30% según la población estudiada. Esta incidencia no ha variado significativamente a lo largo del tiempo a pesar de los progresos en el control prenatal. Se han identificado diversos factores de riesgo para la aparición de preeclampsia, que detallamos en la tabla I. Su etiopatogenia es aún desconocida y se considera como multifactorial asociada a factores inflamatorios, inmunológicos, vasculares y genéticos, los que provocan una relación anormal entre la madre y el embarazo, específicamente la placenta. De este origen multifactorial se deriva la gran variedad de Tabla I. Factores de riesgo. Preconcepcionales y/o crónicos Asociados a la pareja Nuliparidad / primipaternidad Exposición limitada a espermios, embarazo adolescente, donación de semen Pareja con antecedentes de preeclampsia en embarazo con pareja anterior Asociados a la madre Antecedente de preeclampsia Mayor edad materna, intervalo entre embarazos Antecedentes familiares de PE Ovodonación Presencia de comorbilidad HTACr o enfermedad renal Obesidad, resistencia a insulina, antecedente madre PEG Diabetes gestacional, DM Tipo 1 Factor V Leiden, deficiencia prot S SAAF Hiperhomocisteinemia Factores exógenos Tabaquismo (factor protector) Estrés Asociados al embarazo Embarazo múltiple ITU Anomalías congénitas estructurales Hidrops fetal Anomalías cromosómicas (T13, triploidía) Mola hidatidiforme formas de presentación y evolución de la enfermedad. Algunos autores consideran a la preeclampsia como la expresión común de diversas enfermedades, existiendo probablemente un origen y evolución diferente en pacientes nulíparas jóvenes y en gestantes más tardías, pacientes hipertensas, con resistencia insulínica, embarazos múltiples, antecedente de preeclampsia en embarazos previos, etcétera. Según las características clínicas y de laboratorio de la enfermedad ésta puede ser clasificada como preeclampsia moderada (PEM) o preeclampsia severa (PES). A continuación se enumeran aquellas características consideradas actualmente como criterios de severidad, según el boletín de la ACOG sobre preeclampsia y eclampsia del año La presencia de cualquiera de ellos en forma independiente hace

5 Síndromes hipertensivos del embarazo el diagnóstico de preeclampsia severa: Presión arterial sistólica mayor o igual a 160 mmhg o diastólica mayor o igual a 110 mmhg en dos tomas separadas por al menos 6 horas con la paciente en reposo. Proteinuria mayor a 5g en 24 horas o mayor a 3+ en 2 muestras separadas por 4 horas. Oliguria (<500ml en 24 horas) Alteraciones visuales o neurológicas Edema pulmonar agudo o cianosis Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho Falla hepática Trombocitopenia Restricción de crecimiento fetal De acuerdo a la severidad de la preeclampsia ésta puede producir diversas complicaciones tanto en la madre como en el feto. A continuación detallamos la frecuencia de algunas de estas complicaciones en presencia de preeclampsia severa (Tabla II). Eclampsia Se define como la presencia de una o más convulsiones en una embarazada o puérpera que cursa con una preeclampsia. Debe sospecharse en toda embarazada con un cuadro convulsivo y/o compromiso de conciencia. En países desarrollados su incidencia es de aproximadamente 1 en nacidos vivos, mientras que en países en desarrollo puede llegar hasta 1 en 100 nacidos vivos. La eclampsia constituye una emergencia obstétrica y su manejo exige la interrupción del embarazo, preferentemente por vía vaginal, una vez estabilizada la paciente. Inicialmente debe asegurarse la vía aérea y una vía de acceso venoso, tratar las convulsiones y, en caso de existir cifras tensionales en rango de crisis hipertensiva, ellas deben ser manejadas 181 farmacológicamente. Actualmente el anticonvulsivante de elección, tanto para el tratamiento como para su prevención, es el sulfato de magnesio, avalado por estudios que han comparado su uso con otros medicamentos y placebo. Debe aportarse una dosis de carga inicial de 5g ev seguida de una infusión continua de 1-2g/h, y durante su administración debe monitorizarse la diuresis con sonda Foley y realizar control seriado de reflejos osteotendíneos y frecuencia respiratoria. Tradicionalmente hemos utilizado, casi simultáneamente con la dosis de carga de sulfato de magnesio, una dosis de 10mg ev de Diazepam. Las indicaciones de profilaxis serán revisadas más adelante, así como los esquemas terapéuticos de crisis hipertensiva. Síndrome de HELLP Es un síndrome asociado especialmente a la preeclampsia severa, cuyo nombre está dado por la sigla de las alteraciones de laboratorio que lo caracterizan. En inglés, Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelets (Hemólisis, Enzimas hepáticas elevadas, Plaquetas bajas). Está presente en 0,1 a 0,6% de los embarazos, y hasta en un 20% de las preeclampsias severas. Se presenta principalmente anteparto (70%), aunque puede verse también en el posparto. Los criterios diagnósticos son: Hemólisis (anemia hemolítica microangiopática) Elevación de enzimas hepáticas: SGOT > 70 U/L LDH > 600 U/L Bili > 1.2 mg/dl Plaquetas bajas (según clasificación de Martín) Clase 1: < Clase 2: Clase 3: > TABLA II. Complicaciones Maternas DPPNI (1-4%) CID / Síndrome de HELLP (10-20%) Edema pulmonar / Aspiración (2-5%) Falla renal aguda (1-5%) Eclampsia (<1%) Falla hepática o sangrado de origen hepático (<1%) AVE (infrecuente) Muerte materna (infrecuente) Patología cardiovascular a largo plazo Complicaciones Fetales Parto prematuro (15-67%) RCIU (10-25%) Daño neurológico por hipoxia (<1%) Muerte perinatal (1-2%) Patología cardiovascular a largo plazo asociada a bajo peso al nacer

6 182 Capítulo 13 - Obstetricia Sus complicaciones más graves son la CID (hasta un 38%) y el hematoma subcapsular hepático, que en caso de romperse produce un sangrado masivo hacia la cavidad peritoneal (50% mortalidad maternofetal). Este último debe sospecharse en caso de dolor epigástrico, sobre todo si es intenso y acompañado de omalgia y/o compromiso hemodinámico. El tratamiento, una vez hecho el diagnóstico de HELLP es la interrupción del embarazo. Según la edad gestacional, y la estabilidad de la paciente y estado de la unidad feto placentaria podría inducirse madurez pulmonar con corticoides. Otros tratamientos, principalmente la administración de corticoides a la madre, no han demostrado beneficios clínicamente significativos. Prevención de preeclampsia Como se ha discutido, el origen de la preeclampsia probablemente sea multifactorial y difiera de una paciente a otra. Por esto, ningún enfrentamiento enfocado a su prevención puede considerarse completo si está fundado en una medida única. Hemos separado estas medidas en aquéllas destinadas a la prevención primaria, secundaria y terciaria de la preeclampsia, las cuales detallamos a continuación. Prevención primaria Se refiere principalmente a la identificación y/o manipulación de factores de riesgo modificables en la paciente embarazada que acude a su control de embarazo o a consejo preconcepcional, para identificar una población de riesgo y tratar de reducir la posibilidad de que desarrolle pre eclampsia. Factores asociados a la pareja: Si bien es un tema difícilmente modificable por el médico, debe tomarse en cuenta que existe evidencia observacional que sugiere que el tiempo de exposición a los espermatozoides de la pareja tiene una relación inversa con el riesgo de preeclampsia, quizás por una desensibilización inmunológica en la madre. Es así que, cuando ha habido embarazos previos de la misma pareja sin la enfermedad, el riesgo de preeclampsia es bajo, y éste vuelve a aumentar en caso de que exista una nueva pareja. Obesidad y resistencia insulínica: Se ha propuesto que la obesidad puede favorecer la aparición de preeclampsia, ya sea por daño endotelial debido a circulación hiperdinámica, aumento del estrés oxidativo o cambios hemodinámicos propios de la resistencia insulínica. La presencia de obesidad se asocia a un OR de 3 de presentar preeclampsia. Tabaquismo: Si bien se ha observado una reducción de un 30 a 40% de preeclampsia en pacientes fumadoras, los efectos deletéreos del humo de cigarrillo en el embarazo anulan este beneficio. No debe recomendarse a las pacientes seguir fumando durante el embarazo. Prevención secundaria Se refiere a la selección de una población de riesgo para una intervención específica sobre ésta. Idealmente debe conocerse bien la etiopatogenia de la enfermedad, contar con métodos de detección precoz y con intervenciones efectivas que afecten el curso de la enfermedad en sus inicios. En el caso de la preeclampsia se han planteado algunos métodos para predecir la aparición de la enfermedad, ninguno de los cuales ha logrado adelantarse efectivamente a la aparición de la enfermedad. Ácido úrico: Se ha observado un comportamiento bifásico en la función renal en la preeclampsia, con una disminución de la función tubular previo a la disfunción glomerular, por lo que podría existir un aumento del ácido úrico previo a la aparición de proteinuria. Su uso se ha establecido principalmente como predictor de severidad y de resultado perinatal, pero su sensibilidad como método de detección precoz de preeclampsia es demasiado baja para considerarse útil con fines preventivos. Proteinuria cualitativa: Si bien se ha difundido su uso en la consulta médica durante el control de embarazo, no tendría utilidad como método de detección precoz ya que hablaría de una enfermedad establecida. Sólo sirve para el enfrentamiento diagnóstico inicial, ya que su tasa de falsos positivos y negativos no lo hace confiable ni siquiera como método diagnóstico en comparación con la proteinuria de 24 horas. Marcadores serológicos: Niveles anormales de alfafetoproteína y de gonadotrofina coriónica durante el embarazo se han correlacionado con resultado perinatal adverso, incluyendo RCIU, preeclampsia y muerte perinatal. Su valor predictivo positivo es bajo (40%) por lo que su uso no se recomienda actualmente para estos fines. Hemoconcentración: Concentraciones de hemoglobina y hematocritos maternos elevados se han asociado con SHE, bajo peso al nacer, parto prematuro y mortalidad perinatal. Un aumento brusco en estos valores podría anticipar la aparición

7 Síndromes hipertensivos del embarazo de hipertensión en el embarazo. Doppler de arterias uterinas: Es quizás el método que ha demostrado tener mayor utilidad en la predicción de preeclampsia, lo cual es concordante con la teoría de que existe una anormalidad en la circulación útero placentaria en esta enfermedad. Su uso está limitado por la falta de consenso en cuanto a qué resultados deben considerarse como alterados y en cuanto a la técnica de medición. Sin embargo, la alteración del doppler de arterias uterinas habla en general de un aumento de aproximadamente 6 veces del riesgo de desarrollar preeclampsia. Su utilidad para descartar la aparición de la enfermedad es muy baja. Dentro de las medidas preventivas que se han estudiado en la prevención de preeclampsia cabe mencionar dos intervenciones que han demostrado utilidad apoyadas en evidencia de estudios prospectivos: la suplementación con calcio y la administración de antiagregantes plaquetarios, específicamente aspirina. Calcio: Una revisión reciente de la Cochrane Library del año 2006 que incluyó 12 estudios y más de pacientes demostró que la suplementación de calcio durante el embarazo previene en algún grado la hipertensión en el embarazo. Su uso se asoció a un riesgo relativo de 0,7 de desarrollar hipertensión. En población de alto riesgo de preeclampsia o con baja ingesta basal de calcio su uso se asocia a un riesgo relativo de 0,47 de hipertensión. El riesgo relativo de desarrollar preeclampsia es de 0,48 en general y de 0,28 en pacientes de alto riesgo. Hubo otros beneficios demostrados como la disminución de la tasa de parto prematuro en mujeres con alto riesgo de preeclampsia y la disminución de la incidencia de PAS mayor al percentil 95 a 7 años plazo en los hijos de las madres estudiadas. En resumen, de acuerdo a estos datos puede concluirse que la administración de calcio disminuye a la mitad el riesgo de preeclampsia, y que el beneficio es aun mayor en población de alto riesgo. Si bien no demuestra beneficios en el resultado perinatal, puede asociarse a una disminución del costo asociado al manejo de pacientes con preeclampsia. Aspirina: El uso de aspirina en prevención de preeclampsia se basa en la teoría de un desequilibrio entre prostaciclina A 2 y tromboxano presente en la enfermedad. La Cochrane Collaboration publicó recientemente su última actualización del metanálisis de uso de aspirina para prevención de preeclampsia. Los estudios demostraron en 183 conjunto una disminución del 15% del riesgo global de preeclampsia y un 14% de disminución de mortalidad perinatal, además de un 7% de reducción de partos prematuros (< 37 semanas). Al parecer el beneficio sería proporcional a la dosis de aspirina y al inicio precoz del tratamiento (alrededor de las 14 semanas). Si bien todos estos resultados son estadísticamente significativos, los autores consideran que la evidencia aún no es lo suficientemente fuerte como para generar recomendaciones claras de práctica clínica. Por otra parte, no hay beneficios demostrados hasta ahora para la administración selectiva de aspirina a pacientes con Doppler de arterias uterinas alterado en el segundo trimestre. Prevención terciaria Se refiere a la prevención de complicaciones de la enfermedad una vez que ésta se ha establecido. Nos referiremos principalmente al tratamiento con antihipertensivos y a la prevención de eclampsia con sulfato de magnesio. Antihipertensivos: Existe amplio consenso en relación al uso de antihipertensivos en caso de hipertensión severa (PA 170/110 o PAM 130 mmhg) para la corrección rápida de la presión arterial, evitando así el potencial daño que existe para la madre y el feto. La madre puede sufrir accidentes vasculares, falla renal, cardíaca, respiratoria, hepática, etc., mientras que puede existir sufrimiento fetal secundario a la vasoconstricción materna con la consiguiente disminución del flujo útero placentario. Las drogas más utilizadas en nuestro medio son: Labetalol en dosis de 20mg ev, luego 20-80mg ev cada minutos según respuesta. (Dosis máxima 300 mg) Nifedipino en dosis de 10-20mg oral o sublingual cada minutos. Debe evitarse su administración junto a sulfato de magnesio. Hidralazina en dosis de 5mg ev cada 20 minutos hasta lograr una PAD<100 mmhg. Diazoxide en minibolos de 30mg ev cada 1 a 2 minutos controlando simultáneamente la PA. No existe el mismo consenso en relación al uso de drogas antihipertensivas en hipertensión leve o moderada. Sin embargo, las revisiones sistemáticas sugieren que su uso disminuiría la aparición de

8 184 Capítulo 13 - Obstetricia hipertensión severa aproximadamente a la mitad, y podría reducir el riesgo de aborto y distrés respiratorio neonatal. Existen varias alternativas de medicamentos, siendo los más usados la alfametildopa (primera opción), la hidralazina, los betabloqueadores y bloqueadores del calcio. Todos serían igualmente efectivos para el manejo de la hipertensión, desaconsejándose el uso de betabloqueadores como terapia de primera línea por su asociación a bajo peso al nacer. Nuestro grupo ha utilizado antihipertensivos con PAD mayores o iguales a 100 mm Hg. A continuación se presenta una tabla con las dosis de los antihipertensivos más usados. Sulfato de Magnesio: Su utilidad en la profilaxis de eclampsia está claramente demostrada. Debe usarse siempre en caso de preeclampsia severa y en presencia de síntomas de irritabilidad neurosensorial (cefalea, fotopsias, tinnitus, aumento del área reflexógena). El año 2002, el estudio Magpie mostró además, que en pacientes con cifras de PA 140/90 mmhg con proteinuria cualitativa de 1+ o mayor y en que hubiese incertidumbre acerca de indicar sulfato de magnesio, la administración de éste durante el trabajo de parto disminuiría el riesgo de eclampsia a menos de la mitad (disminución del riesgo de 58%), además de disminuir el riesgo de mortalidad materna en un 45%, y de desprendimiento de placenta en un 33%. La dosis es la misma que para el tratamiento de la eclampsia, y debe monitorizarse la frecuencia respiratoria, los reflejos osteotendíneos y la diuresis mediante cateterización con sonda Foley para detectar precozmente signos de intoxicación por sulfato de magnesio. En caso de existir, debe usarse como antídoto 1g ev de gluconato de calcio. Droga Dosis inicial Dosis máxima Metildopa 500 mg 2 g Hidralazina 50 mg 200 mg Labetalol 400 mg mg Nifedipino 30 mg 120 mg Atenolol 50 mg 200 mg Interrupción del Embarazo El tratamiento definitivo de la hipertensión gestacional es la interrupción del embarazo. El momento para planificarla va a depender del curso de la enfermedad, tomando en cuenta los riesgos y beneficios para la madre y el feto. En el caso de la preeclampsia, la paciente debe mantenerse hospitalizada desde el momento del diagnóstico hasta el parto, y éste debe ser programado según la severidad del cuadro. Preeclampsia moderada: Se programará la interrupción entre las 37 y 38 semanas, privilegiando la vía de parto vaginal. Durante la hospitalización se deben realizar exámenes de laboratorio (hemograma, recuento de plaquetas, función renal, proteinuria en 24 horas) cada 1 ó 2 semanas, y vigilancia de la UFP con curva de crecimiento fetal cada 2 semanas. Control de peso y diuresis diarios. Se administrará sulfato de magnesio en el trabajo de parto según lo señalado anteriormente. Preeclampsia severa: Interrupción cumplidas las 34 semanas de gestación privilegiando, de ser posible, la vía de parto vaginal. Maduración pulmonar con corticoides al ingreso. Drogas antihipertensivas según necesidad. Exámenes de laboratorio bisemanales, incluyendo pruebas hepáticas y recuento de plaquetas. Seguimiento estricto de UFP, con curva de crecimiento. Sulfato de magnesio según necesidad. Los estudios clínicos randomizados disponibles señalan que el manejo inicialmente expectante de estas pacientes, es mejor que la interrupción inmediata del embarazo, en términos de resultados maternos y perinatales. Excepción a la posibilidad de un manejo expectante son: Eclampsia HELLP Compromiso sistémico materno (falla renal, cardíaca, EPA, AVE, etc.) Sufrimiento fetal Otra indicación obstétrica de interrupción (DPPNI, corioamnionitis, etc.) HIPERTENSIÓN CRÓNICA Debido a los cambios demográficos observados en nuestro país en los últimos años, específicamente el envejecimiento de la población y la postergación de la maternidad, asociado al avance de las técnicas de reproducción asistida que permiten embarazos a edades más avanzadas, se ha visto un aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas en las pacientes embarazadas. La gran mayoría de éstas corresponden

9 Síndromes hipertensivos del embarazo a hipertensas esenciales o primarias (90%). Para efectos prácticos debe considerarse como hipertensa crónica a cualquier embarazada a la cual se le detectan cifras tensionales elevadas ( 140/90 mmhg) antes de las 20 semanas de embarazo. Son considerados como embarazos de alto riesgo, por lo que las pacientes deben ser derivadas a un centro de referencia para su control obstétrico. Debe revisarse el tratamiento antihipertensivo de la paciente y suspender aquellos medicamentos cuyo uso pueda ser perjudicial al embarazo (ieca, diuréticos, betabloqueadores) para ser sustituidos por medicamentos más seguros. La droga de elección nuevamente es la alfa-metildopa, y el objetivo del tratamiento es mantener cifras de PAD < 100 mmhg. No es objetivo del tratamiento durante el embarazo lograr cifras tensionales normales, ya que debe mantenerse una adecuada perfusión uterina. Control prenatal Toda paciente en edad fértil que reciba antihipertensivos debe ser informada por su tratante de consultar precozmente en caso de sospechar de embarazo. Al ingreso debe solicitarse una evaluación de parénquimas completa, incluyendo ECG, clearence de creatinina, proteinuria de 24 horas, orina completa y fondo de ojo, además de los exámenes habituales de control de embarazo. Se recomienda indicar a la paciente suplementación de calcio desde el inicio del embarazo y aspirina desde la semana 14 para disminuir el riesgo de preeclampsia. Curva de crecimiento cada 2-4 semanas a partir de las 28 semanas Para detectar precozmente la aparición de una preeclampsia sobreagregada es recomendable controlar periódicamente con hematocrito, uricemia y proteinuria de 24 horas, ya que ésta puede aparecer sin un cambio marcado en la presión arterial. Si se sospecha una preeclampsia sobreagregada la paciente debe ser hospitalizada. Se recomienda interrupción a las semanas de edad gestacional privilegiando la vía de parto vaginal. HIPERTENSIÓN CRÓNICA MÁS PREE- CLAMPSIA SOBREAGREGADA Es quizás la forma de presentación de hipertensión en el embarazo de más difícil diagnóstico y de curso más maligno. En toda paciente hipertensa crónica debe 185 buscarse activamente a partir del segundo trimestre la aparición de preeclampsia, tomando en cuenta que su incidencia puede llegar a un 30%. Para efectos prácticos el manejo es idéntico al de la preeclampsia severa, a excepción del hecho de que éstas pacientes se benefician de un régimen hiposódico. La interrupción debe programarse de igual manera para las 34 semanas y una vez hecho el diagnóstico debe hospitalizarse a la paciente e inducirse madurez pulmonar fetal. BIBLIOGRAFÍA 1. ACOG Practice Bulletin: Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2002; 77: Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Preeclampsia. Lancet 2005; 365: Dekker G, Sibai B. Primary, secondary and tertiary prevention of pre-eclampsia. Lancet 2001; 357: Donoso E. Mortalidad Materna en Chile: Tras el Cumplimiento de una Meta. Rev Chil Obstet Ginecol. 2002; 67(1). 5. Duley L, Henderson-Smart DJ, Knight M, King JF. Antiplatelet agents for preventing preeclampsia and its complications. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003; Issue 4. Article No. CD Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; Issue 3. Art. No. CD Churchill D, Duley L. Interventionist versus expectant care for severe pre-eclampsia before term. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002; Issue 3. Art. No. CD Ábalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001; Issue 2. Art. No. CD Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; Issue 3. Art. No. CD The Magpie Trial Collaborative Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: A randomized, placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359: Oyarzún E, Valdés G. Síndrome Hipertensivo. Manual de Alto Riesgo Obstétrico. Publicaciones Universitarias PUC Oyarzún E, Muñoz H. Síndrome Hipertensivo del Embarazo. Guía Perinatal CEDIP. 2ª edición.

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