6 INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) Y SIDA. TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS ASOCIADAS

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1 6 INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) Y SIDA. TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS ASOCIADAS Introducción Clasificación de la infección por el VIH y criterios de definición del sida Tabla 1. Clasificación de la infección por el VIH-1 o 2 y definición de sida para adultos y adolescentes (>13 años) Tabla 2. Situaciones clínicas diagnósticas de sida para adultos y adolescentes (>13 años) Tabla 3. Clasificación de la infección por el VIH en niños publicada por los CDC en Tratamiento de la infección por el VIH Manejo del paciente asintomático infectado por el VIH Tratamiento de la infección por el VIH (incluyendo prevención en caso de exposición accidental o profesional y mujeres embar a z a d a s ) Profilaxis perinatal en la infección por el VIH Profilaxis primaria y secundaria de las infecciones oportunistas asociadas al VIH

2 CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL VIH 645 INTRODUCCIÓN Inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) 1, virus de la Género: Lentivirus Características. El VIH está constituido por dos cadenas idénticas de ARN de polaridad positiva. Capacidad para sintetizar ADN, catalizada por una ADN polimerasa ARN dependiente (transcriptasa reversa). Presencia de envoltura Infección. Desde el momento en que el VIH infecta a un paciente (independientemente de la vía por la que se produjo el contagio) prolifera de forma continua y rápidamente se disemina sobre todo por las estructuras linfoides, mucosa intestinal y ganglios linfáticos y además se integra como ADN proviral en un pequeño número (<10 7 ) de céliulas del huésped (en general linfocitos CD4+ en reposo y con fenotipo memoria). Cabe distinguir: 1) una fase precoz o aguda de varias semanas de duración y con una viremia alta que disminuye rápidamente debido a la actividad sobre todo citotóxica del sistema inmunológico y hasta un nivel diferente de unos pacientes a otros, y que determina su pronóstico futuro. En un 50-70% de los casos se asocia a un síndrome mononucleósico con exantema; 2) una fase intermedia o crónica de varios años de duración con replicación viral activa, viremia de nivel intermedio y variable de unos pacientes a otros y relativamente estable durante periodos discretos de tiempo, pero que va aumentando. El nivel de viremia circulante es el marcador pronóstico mejor y más precoz, y 3) una fase final o de crisis, en la que la viremia alcanza valores más elevados, desciende la cifra de linfocitos CD4 por debajo de 200 células/ml y aparecen complicaciones infecciosas o neoplásicas (sarcoma de Kaposi y linfomas, entre otras). Esta fase corresponde a lo que solemos llamar sida de la clasificación de los CDC del 2008 (MMWR 2008; 57, RR-10: 1-13). El tratamiento antirretroviral de alta eficacia (HAART) cambia sustancialmente la historia natural de la infección pero es incapaz de erradicar la infección y debe mantenerse de por vida para evitar un rebrote, casi siempe muy rápido, de la carga viral. La mayor supervivencia ha puesto de manifiesto que la infección por el VIH-1 (sobre todo sin tratamiento) es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular, renal, hepática en pacientes coinfectados, para determinadas neoplasias y para acelerar la osteopenia y el envejecimiento Comentarios. 1 El tipo 2 (VIH-2) es endémico en varios países de África Occidental, estructuralmente se parece más al virus de la inmunodeficiencia de los simios (VIS) que al VIH-1 y evoluciona de forma más lenta y benigna que el VIH-1. Dentro del VIH-1 hay varios grupos (M, O, P), subtipos y formas recombinantes dentro de lgrupo M siendo el subtipo B el más frecuente en los países occidentales

3 646 INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) Y SIDA CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL VIH Y CRITERIOS DE SIDA TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL VIH-1 O 2 Y DEFINICIÓN DE SIDA PARA ADULTOS Y ADOLESCENTES (>13 AÑOS) Diagnóstico Linfocitos CD4+ 1 Estadio de laboratorio cél/µl % Evidencia clínica 1 + > 500 > 29 No se requiere Ausencia de enfermedad definitoria de sida No se requiere Ausencia de enfermedad definitoria de sida 2 3 (sida) 3 + < 200 < 14 Presencia de una enfermedad definitoria de sida 5 Desconocido + nd nd nd Comentarios. 1 Si el valor absoluto y el porcentaje no son concordantes se acepta el peor. 2 Ver Tabla 2. 3 Ver Tabla 2. La presencia de una enfermedad definitoria de sida prevalece sobre la cifra o el porcentaje de linfocitos CD4+ y obliga a clasificar al pacientes en el estadio 3 (sida). 4 La última clasificación de la OMS subdivide este estadio en dos (denominados 2 y 3) según que la cifra de linfocitos CD4+ esté por encima o debajo de La clasificación de la OMS lo denomina estadio 4 con el mismo límite de linfocitos CD4+. nd: no hay datos

4 CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL VIH 647 TABLA 2. SITUACIONES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS DE SIDA PARA ADULTOS Y ADOLESCENTES (>13 AÑOS). CONTIENE LAS 23 CATE- GORÍAS ACEPTADAS EN LAS CLASIFICACIONES DE 1986 Y 1987 Y LAS 3 NUEVAS DE LA CLASIFICACIÓN DE SE HA MANTENIDO SIN CAMBIOS EN LA CLASIFICACIÓN DE Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar 2. Candidiasis esofágica 1 3. Carcinoma de cérvix invasivo 2 4. Coccidioidomicosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares) 5. Criptococosis, extrapulmonar 6. Criptosporidiosis, con diarrea de más de un mes 7. Infección por citomegalovirus, de un órgano diferente del hígado, bazo o ganglios linfáticos, en un paciente de edad superior a 1 mes 8. Retinitis por citomegalovirus 1 9. Encefalopatía por VIH 10. Infección por virus del herpes simple que cause una úlcera mucocutánea de más de 1 mes de evolución, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duración, que afecten a un paciente de más de 1 mes de edad 11. Histoplasmosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares) 12. Isosporidiasis crónica (>1 mes) 13. Sarcoma de Kaposi 14. Linfoma de Burkitt o equivalente 15. Linfoma inmunoblástico o equivalente 16. Linfoma cerebral primario 17. Infección por Mycobacterium avium-complex o Mycobacterium kansasii diseminada o extrapulmonar Tuberculosis pulmonar Tuberculosis extrapulmonar o diseminada Infección por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar Neumonía por Pneumocystis jiroveci Neumonía recurrente Leucoencefalopatía multifocal progresiva Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferentes de S. typhi 25. Toxoplasmosis cerebral en un paciente de más de 1 mes de edad Wasting syndrome Comentarios. Para niños menores de 13 años no son aplicables las categorías 3, 18 y 22 y hay que añadir la categoría de «infecciones bacterianas múltiples o recurrentes», lo que hace un total de 24 categorías. 1 Se acepta el diagnóstico de presunción. 2 Categorías clínicas incorporadas en la clasificación de 1993

5 648 INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) Y SIDA TABLA 3. CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL VIH EN NIÑOS PUBLICADA POR LOS CDC EN 1994 Categorías clínicas Categorías inmunológicas (CD4/mL) N A B C 1. Sin inmunodepresión N1 A1 B1 C1 <12 meses:!1.500 (!25%) 1-5 años:!1.000 (!25%) 6-12 años:!500 (!25%) 2. Inmunodepresión moderada N2 A2 B2 C2 <12 meses: (15-24%) 1-5 años: (15-24%) 6-12 años: (15-24%) 3. Inmunodepresión severa N3 A3 B3 C3 <12 meses: <750 (<15%) 1-5 años: <500 (<15%) 6-12 años: <200 (<15%) MMWR 1994; 43 RR-12:1-10 Comentarios. N = asintomáticos o sólo 1 síntoma de la categoría A. A = síntomas o signos leves: dos o más signos o síntomas menores (linfadenopatías, hepatomegalia, esplenomegalia, dermatitis, parotiditis, otitis, sinusitis o infecciones respiratorias altas persistentes o recurrentes. B = signos o síntomas moderados. Se atribuyen o están condicionados por la infección por el VIH, son diferentes a los enumerados en las categorías A y C, e incluyen entre otros: anemia, neutropenia o trombocitopenia de más de 30 días de duración; un único episodio de meningitis bacteriana, neumonía o sepsis; candidiosis orofaríngea de duración superior a los 2 meses en niños de más de 6 meses; cardiomiopatía; infección por citomegalovirus de inicio antes del mes de edad; diarrea recurrente o crónica; hepatitis; estomatitis herpética (VHS) recurrente (más de 2 episodios en 1 año); bronquitis, neumonitis o esofagitis por VHS de inicio antes de un mes de edad; herpes zóster (más de 1 episodio o más de una dermatoma); leiomiosarcoma; neumonía intersticial linfoide o hiperplasia pulmonar linfoide; nefropatía; nocardiosis; fiebre de más de un mes; toxoplasmosis de inicio antes del mes de edad, varicela diseminada. C = signos o síntomas severos (ver tabla 2). Si no se conoce si el niño está o no infectado por el VIH (exposición perinatal y menos de 18 meses de edad) se utiliza el mismo sistema de clasificación anteponiendo la letra E al código que corresponde (por ej., EA2 o EB1)

6 Para el tratamiento, ver cada germen concreto (capítulo 2) CANDIDIASIS ORAL, VAGINAL O ESOFÁGICA1 PROFILAXIS DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS AL VIH 652 PROFILAXIS PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS ASOCIADAS AL VIH* ETIOLOGÍA. Candida albicans SITUACIÓN ESPECIAL DEL HUÉSPED. Haber padecido episodios frecuentes, en pacientes con fracaso al tratamiento antirretroviral PROFILAXIS. Fluconazol mg/día o 200 mg 3 veces a la semana, oral ALTERNATIVAS. Itraconazol en solución 100 mg/12 h, de forma continua o intermitente de por vida. Anfotericina B, 0,6 mg/kg/día, iv, una vez a la semana Comentarios. La anfotericina B debe reservarse para casos de esofagitis y para los que no respondan a otras pautas. El tratamiento continuo o intermitente puede reducir la aparición de resistencias o selección de cepas de Candida no albicans resistentes. 1 Utilizar imidazólicos orales cuando hay afección esofágica. Utilizar los mismos criterios para niños CITOMEGALOVIRUS, RETINITIS, COLITIS O ESOFAGITIS POR ETIOLOGÍA. Citomegalovirus SITUACIÓN ESPECIAL DEL HUÉSPED. Haber padecido un episodio previo 1. Se puede considerar retirarla si la cifra de linfocitos CD4 > /mL. No suspenderla si las lesiones retinianas estaban cerca de la mácula o si no hay buena visión en el ojo contralateral PROFILAXIS. Valganciclovir 900 mg/día, oral ALTERNATIVAS. Ganciclovir 5-6 mg/5-7 días/semana o 10 mg/kg/3 días/semana, iv; foscarnet mg/5-7 días/semanas, iv; Cidofovir 5 mg/kg/15 días, iv. Fomivirsen 330 µg/mes intravítreo Comentarios. La administración conjunta de ganciclovir con zidovudina aumenta mucho la toxicidad medular, lo que puede evitarse con el empleo de G-CSF o GM-CSF. Ganciclovir y zidovudina son antagónicos in vitro. No está clara la utilidad de la profilaxis para prevenir recidivas de otras localizaciones (pancreatitis, neumonía). 1 El ganciclovir oral (1 g/8 h) se ha utilizado con éxito como profilaxis primaria en pacientes con infección por CMV o anticuerpos IgG anti-cmv y CD4 <50/mL para prevenir la enfermedad por CMV. 2 Pautas intermitentes, 10 mg/kg/día 3 días por semana, podrían ser útiles. El foscarnet se tolera peor que el ganciclovir, pero la supervivencia puede ser algo mejor quizás debido a su actividad anti-vih asociada. 3 La combinación de ganciclovir + foscarnet aproximadamente a mitad de dosis es algo más eficaz. Utilizar los mismos criterios para niños COCCIODIOIDOMICOSIS ETIOLOGÍA. Coccidioides immitis SITUACIÓN ESPECIAL DEL HUÉSPED. Haber padecido un episodio previo o serología positiva y cifra CD4 <250/mL PROFILAXIS. Fluconazol 400 mg/día ALTERNATIVAS. Itraconazol 200 mg/24 h, Anfotericina B 1 mg/kg/semanal iv * Se pueden consultar las recomendaciones de diversas agencias en Lo más importante es mejorar la inmunidad con tratamiento antirretroviral