Los estudios neurofisiológicos son una

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1 INDICACIONES, PROTOCOLOS BÁSICOS MÍNIMOS Y REQUERIMIENTOS TÉCNICOS: NEURONOGRAFÍA Y ELECTROMIOGRAFÍA INDICACIONES DE LOS ESTUDIOS NEUROFISIOL GICOS Los estudios neurofisiológicos son una herramienta importante en el estudio de diferentes patologías que comprometen el sistema nervioso central y periférico. Los estudios de electromiografía, neuroconducciones y potenciales evocados se consideran una extensión del examen neurológico. Se utilizan para comprobar o descartar una impresión diagnostica basada en la historia clínica del paciente y los hallazgos del examen físico general y neurológico. Proveen además información sobre el compromiso funcional de las estructuras evaluadas del sistema nervioso central y periférico. Por otra parte, permiten detectar el compromiso subclínico de los nervios asociados con patologías sistémicas. Tal y como sucede con exámenes diagnósticos de cualquier índole, éstos se orientan debidamente si hay una impresión diagnóstica del tipo de anormalidad. Lo anterior aplica muy especialmente al estudio neurofisiológico. De esta manera el neurofisiólogo que practica el examen podrá orientar mejor los estudios neurofisiológicos por realizar. Estos incluyen: 1. Conducciones nerviosas (neuroconducción) 2. Electromiografía 3. Respuestas tardías (ondas F y H) 4. Reflejos (trigémino-facial, bulbocavernoso) 5. Potenciales evocados: visuales, auditivos, somatosensoriales y motores. Indicaciones específicas El estudio del sistema nervioso periférico es útil para evaluar sus diferentes componentes y detectar los compromisos de: Músculo Unión neuromuscular Nervio periférico Raíz nerviosa Médula espinal Mediante la aplicación de un estímulo eléctrico al tronco de un nervio en su curso periférico, se desencadena una andanada de potenciales. Los potenciales viajan a lo largo del nervio estimulado y generan en el músculo un potencial de acción motor compuesto. El registro se logra a través de unos electrodos de superficie colocados sobre el músculo. Con técnicas similares se evoca una respuesta sensorial. De la interpretación de los resultados de la velocidad de conducción del trayecto explorado se infiere la integridad del mismo. Las neuroconducciones suministran información acerca de si hay o no compromiso del nervio evaluado y si este compromiso es primordialmente axonal, mielínico o de ambos. Indica el grado de compromiso funcional, leve, moderado o severo, y nos sugiere un tiempo de evolución agudo, sub-agudo o crónico. El examen de electromiografía se realiza con un electrodo de aguja insertado en el músculo. Evalúa la unidad motora por medio del registro de los potenciales de unidad motora cuando se contraen las 21

2 INDICACIONES Y PROTOCOLOS BÁSICOS fibras musculares que ella inerva y que se reclutan en el esfuerzo voluntario mínimo o máximo. La unidad motora se define como la motoneurona alfa, su axón, y todas las fibras musculares extrafusales que ella inerva. Los cambios que se observen en la morfología del potencial de unidad motora son secundarios a la alteración o bien de la fibra muscular, el nervio, la raíz o de la motoneurona. Con la electomiografía podemos definir si ese potencial de unidad motora es normal o anormal. La electromiografía obtenida con el músculo en reposo ofrece información relevante. En condiciones normales de reposo no se registra actividad alguna, pero de existir se logra, según las características de esta actividad espontánea, atribuir su origen a uno de los componentes que conforman la unidad motora. Por ejemplo, un paciente con una polineuropatia tiene neuroconducciones alteradas, un patrón neuropático en la electromiografía, y presenta cambios en el potencial de la unidad motora que orientan hacia una evolución aguda, sub-aguda o crónica. Si en reposo hay actividad espontánea por denervación se deduce que con todo el contexto del examen la neuropatía ha producido un compromiso axonal y está activa. PROTOCOLOS BÕSICOS M NIMOS ORIENTADOS POR LA CL NICA Esta es una guía de lo mínimo que se debe realizar en cada caso y que se utiliza en general para el estudio de los diferentes problemas neurológicos que requieren estudios neurofisiológicos de neuroconducciones o electromiografía. Según el caso clínico el neurofisiólogo decide si debe hacer estudios adicionales. Cuando la solicitud no es clara el mismo puede efectuar un examen clínico y así orientar así el estudio a realizar o determinar que músculos explorar. NEUROPAT A PERIF RICA (POLINEUROPAT A O POLINEURITIS) Ante la sospecha clínica de una polineuropatía se deben estudiar los dos miembros inferiores y uno superior e incluir lo indicado a continuación: 1. Neuroconducción motora, sensitiva y mixta de un nervio mediano y un nervio cubital 2. Neuroconducción sensitiva de ambos nervios surales 3. Neuroconducción motora de ambos nervios peroneo lateral y tibial posterior 4. Ondas F de ambos nervios tibial posterior, peroneo lateral, mediano y cubital 5. Electromiografía de dos músculos distales vgr tibial anterior y un primer interóseo dorsal) y uno proximal. Si al paciente se le demuestra compromiso de los nervios periféricos estudiados se puede realizar solo una onda F. Si el paciente tiene una polineuroradioculopatía aguda, la onda F puede ser el único hallazgo positivo. Ver capítulo (Dra. Takeuchi). La Academia Americana de Medicina Electrodiagnóstica (AAEM), en sus guías de 1999 recomienda: 1. Neuroconducción motora de un nervio en la pierna y uno en el brazo. 2. Neuroconducciones sensitivas de dos nervios. 3. Onda F en una extremidad. 4. EMG en un músculo distal en la pierna y uno en el brazo. Síndrome de túnel del carpo Según consenso de las guías de la Academia Americana de Neurología se recomiendan, los siguientes estudios con base en la evidencia: 22

3 En la extremidad sintomática: 1. Neuroconducción sensitiva del nervio mediano (muñeca 2do y 3er dedo ipsilateral). 2. Neuroconducción sensitiva de nervio cubital (muñeca a 5to dedo). 3. Neuroconduccion motora de nervio mediano. Si no se detecta anormalidad se debe realizar: neuroconducción sensitiva del trayecto palma muñeca (distancia ocho cms) de nervio mediano y cubital. Si es anormal realizar el estudio en la otra extremidad de: neuroconducción sensitiva y mixta nervio mediano y cubital palma-muñeca. Síndrome de compresión del nervio cubital en el codo: En la extremidad sintomática: 1. Neuroconducción motora, sensitiva y mixta del nervio mediano. 2. Neuroconducción sensitiva, motora y mixta del nervio cubital. Debe incluirse la determinación de la conducción motora del trayecto a través de codo en una distancia de 10 cm por encima y lo más distal al pliegue del codo flexionado a 60º ó 90º. Estas pruebas se pueden complementar con neuroconducción motora del nervio cubital registrando en el primer interóseo dorsal, el estudio en el otro brazo o la electromiografía de los músculos abductor digiti quinti o primer intereóseo dorsal y del flexor carpi ulnaris. Mononeuropatía del nervio peroneo lateral 1. Neuroconducción motora de los nervios tibial posterior y peroneo en la pierna sintomática, realizando conducción segmentaria del peroneo a través de la fibula. 2. Neuroconducción sensitiva del nervio peroneo superficial. 3. Electromiografía de los músculos tibial anterior, peroneus longus y extensor halluscis longus y digitorum brevis. Síndrome del túnel del tarso 1. Neuroconducción sensitiva de los nervios plantares medial y lateral. 2. Neurocoducción sensitiva del nervio sural. 3. Neuroconducción del nervio tibial posterior. 4. Electromiografía del músculo abductor hallucis longus. Mononeuropatía del nervio facial 1. Neuroconducción motora del nervio facial con registro en orbicularis oculi y orbicularis oris. 2. Reflejo de parpadeo 3. Electromiografía de músculos orbicularis oculi, orbicularis oris y frontalis o nasalis. Plexopatía Braquial: en la extremidad comprometida 1. Neuroconducción motora y sensitiva de nervio cubital. 2. Neuroconducción sensitiva del nervio mediano a 1er, 2do y 3er dedo. 3. Neuroconducción sensitivas de los nervios musculocutáneos (lateral antebraquial cutáneo). 4. Neuroconducción sensitiva nervio antebraquial medial cutáneo. 5. Neuroconducción sensitiva de nervio radial superficial. 6. Si hay compromiso de tronco superior se pueden hacer latencias motoras a los músculos de la cintura escapular. 23

4 INDICACIONES Y PROTOCOLOS BÁSICOS. Electromiografía extensiva en los músculos inervados por los diferentes nervios comprometidos o miotomas, incluyendo los paraespinales. Lumbosacra 1. Neuroconducción motora de nervio peroneo y tibial posterior. 2. Neuroconducción sensitiva de nevio sural y peroneo superficial. 3. Si hay sospecha plexopatía lumbosacra proximal hacer conducción motora del nervio femoral y sensitiva de femoral medial cutáneo y safeno. 4. Electromiografía extensiva en músculos inervados por diferentes nervios y paraespinales. Miopatía 1. Neuroconducción motora, sensitiva de un nervio mediano y un nervio cubital. 2. Neuroconducción sensitiva de un nervio sural. 3. Neuroconducción motora de un nervio peroneo y un nervio tibial posterior. 4. Electromiografía convencional de músculos proximales como deltoides, braquioradialis, rectus femoris. 5. Si es necesario, se puede realizar una electromiografía cuantitativa con análisis de 20 potenciales de unidad motora. Estos protocolos se utilizan con ciertas variaciones en los diferentes laboratorios y se deben considerar otros estudios adicionales se deben realizar a criterio del examinador. Radiculopatías Cervical: en la extremidad sintomática: 1. Neuroconducciones motoras, sensitivas y mixtas del nervio mediano y cubital. 2. Electromiografía de los músculos correspondientes al miotoma sintomático. Por lo menos dos músculos inervados por diferente nervio correspondientes al mismo miotoma, y de los músculos paraespinales. Lumbosacra: en la extremidad sintomática: 1. Neuroconducciones motoras de los nervios peroneo y tibial posterior. 2. Neuroconducción sensitiva del nervio sural. 3. Reflejo H del soleo o gastrocnemius en ambas extremidades. 4. Electromiografía de dos músculos inervados por una misma raíz, pero por dos nervios periféricos diferentes y de los músculos paraespinales. REQUERIMIENTOS T CNICOS BÕSICOS Se describe los componentes básicos del equipo los cuales permitirán la realización de neuroconducciones y el registro adecuado de electromiografía (Figuras 1 y 2). Amplificador Los potenciales recogidos por los electrodos de registro son muy pequeños en amplitud, por lo cual deben ser amplificados antes de ser grabados o mostrados en pantalla. Otro rol del amplificador es rechazar cualquier señal de interferencia. Sensibilidad Esta determina la amplitud de las señales obtenidas, usualmente medido en microvoltios por centímetro o por las divisiones de la pantalla de cada equipo que, por lo general, se acercan al centímetro. El rango de sensibilidad en la mayoría de los amplificadores de los equipos están entre de v (10 mv). 24

5 electrodo de registro estimulador ampli cador gatillo del barrido osciloscopio los estudios comunes de EMG, los rangos de frecuencia van de 2Hz (filtro de baja frecuencia) a Hz (filtro de alta frecuencia). Para los estudios de fibra única van de 500 a Hz respectivamente (Tabla 1). electrodos de estimulación Figura 1. Componentes de un sistema análogo de electrodiagnóstico. electrodo de registro tierra tierra estimulador ampli cador ampli cador sistema grabación gatillo convertidor anàlogo a digital electrodos de estimulación memoria microprocesador alto parlante Estimulador En los estudios de neuroconducción, es necesario estimular los nervios eléctricamente. De este modo, el estimulador genera una onda de corriente eléctrica que estimula el nervio y produce una respuesta local que se transmite hasta los electrodos de registro. A su vez en este estimulador se puede controlar, la duración, la frecuencia y la intensidad del estimulo aplicado. La duración del estimulo puede ir desde 0.05 a 1 ms, la intensidad se puede graduar desde 0 a 400 V o 0 a 100 ma y la frecuencia puede variar desde 1 a 50 Hz por seg. En muchas equipos es posible controlar la frecuencia y duración de una serie de estímulos. La especificación es muy útil para los estudios de estimulación repetitiva crucial en el diagnóstico de miastenia gravis. monitor vídeo a m p l i a d o r audio altoparlante Electrodos de estimulación Usualmente son de superficie y constan de dos discos metálicos que sobresalen a una Figura 2. Componentes de un sistema digital de electrodiagnóstico. Filtro de frecuencia Un amplificador usualmente tiene un modo de selección de filtro de frecuencia bajo y alto. Se utiliza para asegurar el registro de potenciales libres de distorsión y para mantener el nivel de ruido (interferencia) lo más bajo posible. La amplitud se atenua hasta en un 30%. Se afectan respectivamente los potenciales rápidos o lentos, dependiendo de la selección de los filtros bajos o altos. Para Tabla 1. Selección de ltros según estudio. Función FBF* FAF NC motora 2.0 Hz 20 khz NC sensitiva 20 Hz 2.0 khz EMG aguja 10 Hz 20 khz EMG bra única 500 Hz 20 khz Respuesta simpática 0.1 Hz 100 Hz de la piel * FBF: Filtro de baja frecuencia ** FAF: Filtro de alta frecuencia 25

6 INDICACIONES Y PROTOCOLOS BÁSICOS barra plástica. Otros electrodos tienen forma de anillo y se emplean para estimular o registrar en los dedos (Figura 3). Electrodos de registro Existen dos tipos de electrodos de registro: electrodos de superficie y de aguja. Los electrodos de superficie consisten en círculos metálicos a manera de copa sujetos a un cable aislado. Se utiliza uno como electrodo activo y otro como referencia y siempre existe un electrodo a tierra. La impedancia entre los electrodos y la piel debe la mínima posible para obtener un registro satisfactorio. Se utiliza gel de conducción y se limpia la piel con alcohol y en ocasiones se hace necesario disminuir la resistencia limpiando con una lija fina. Los electrodos de aguja son de dos tipos: monopolares y bipolares o concéntricos. Los primeros consisten en una aguja de acero inoxidable cubierta en teflón, excepto en la punta. su diámetro aproximado es de 0.8 mm, con una longitud que varia de 12 a 5 mm y requiere la utilización de un electrodo de superficie como referencia. Esta, además, puede ser utilizada para estimular nervios localizados profundamente. Las agujas concéntricas consisten en un cable de platino localizado centralmente dentro de una aguja hueca, pero completamente aislado de ésta, que hace las veces del electrodo Figura 3. Electrodos de estimulación y registro. de referencia. Su diámetro externo varia de 0.3 a 1.0 mm y en el centro es de 0.1 mm. El electrodo de aguja para fibra única (concéntricas) tienen una ventana lateral cerca de la punta con una superficie de registro de 25 micras lo que permite captar la actividad eléctrica de una sola fibra muscular simultáneamente con otra fibra adicional que disparará los trazos mediante una configuración electrónica de retardo de línea. Audioamplificador y altavoz Los potenciales son además alimentados del amplificador a un audio amplificador y luego a un altavoz que reproduce sonidos característicos que son de gran utilidad para el examinador en la identificación de las distintas señales normales o anormales que se obtienen. Análisis Este muestra los potenciales instantáneamente en una escala de tiempo linear. El almacenamiento es un instrumento que permite grabar los potenciales en la pantalla hasta que sean borrados, impresos o archivados en el disco duro del equipo. También permite el análisis detallado de los potenciales de EMG y la medición de latencias y amplitudes en las neuroconducciones. Para la EMG el barrido corre libremente, mientras que en las neuroconducciones el estímulo genera un solo barrido. Así, la latencia del potencial se mide desde el inicio del barrido u otra marca que indica el momento del estímulo; hasta la respuesta generada. La velocidad de barrido o tiempo base puede seleccionarse y cambiarse. Usualmente varia desde ms por centímetro. Al igual se puede calcular la velocidad de conducción nerviosa estimando la diferencia de latencias entre la estimulación proximal y distal en centímetros o milímetros, dependiendo del equipo utilizado. También es posible hacer el análisis manual o automático de los potenciales 26

7 de unidad motora midiendo la amplitud, duración y número de fases de éstos. El retardo de línea es útil para capturar los potenciales en el osciloscopio. Esta es una característica importante para los estudios de EMG de fibra única y cuantitativa. La promediación de la señal es empleada para captar potenciales sensitivos o mixtos muy pequeños. Permite mejorar la señal y disminuir el ruido o interferencia presente. Las señales que ocurren con una latencia estable se promedian mientras que se anulan las señales de fondo que ocurren al azar, con latencia variable. Archivo de señales Se puede realizar de tres maneras: imprimiendo en papel, almacenando potenciales en el disco duro y grabando cintas digitales o análogas. Los equipos permiten el registro de un solo trazo, superponer trazos, obtener un registro continuo en línea o efectuar rastreo. Otras características. muchos equipos poseen modos de selección para revisar la temperatura de la piel y las impedancias de los electrodos, rectificadores, convertidores de corriente alterna y directa, convertidores de señal análoga a digital. LECTURAS RECOMENDADAS [1] AMINOFF M. Electromyography in Clinical Practice, third edition. Philadelphia: Churchill Livingstone; 1998: [2] CAMPBELL W. Essentials of electro-diagnostic medicine, first edition. Baltimore: Williams & Wilkins; 1999: [3] OH S. Clinical electromyography - nerve conduction studies, third edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003: