ORIENTACION TECNICA DE PROLAPSO GENITAL (Borrador)

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1 ORIENTACION TECNICA DE PROLAPSO GENITAL (Borrador) INTRODUCCION Se define como prolapso de órganos pélvicos (POP) al descenso de la pared vaginal anterior, posterior, útero y/o cúpula vaginal. El POP adquiere relevancia clínica cuando existen síntomas asociados a su presencia. En Chile no se han realizado estudios que estimen adecuadamente la prevalencia de este problema. En Estados Unidos, se ha estimado que el riesgo de una mujer de ser operada por POP y/o incontinencia de orina (IO) a lo largo de su vida es de un 11,1%. En ese país se realizan en promedio doscientas mil cirugías anuales por POP con un costo anual que supera los mil millones de dólares. Se ha publicado que un 22% de la población femenina de EE.UU. tendría un grado de POP suficiente para producir síntomas molestos. Como factores de riesgo para presentar este problema se han identificado la edad, la paridad (especialmente partos vaginales con fetos de mayor peso), el sobrepeso, la obesidad y la raza hispánica. ALCANCE DE LA ORIENTACION TECNICA a.- tipos de pacientes Esta guía está destinada a pacientes con sospecha diagnóstica de prolapso genital sintomático b.- escenarios clínicos c.- usuarios de la OT: Médicos generales, matronas/es, Ginecólogos Obstetras, Uroginecólogos, Urólogos, Coloproctólogos d.- nivel de atención: Primario, secundario y terciario OBJETIVO GENERAL DE LA OT

2 El objetivo de este documento es de servir como guía clínica para la correcta identificación, derivación y el correcto tratamiento de las pacientes con POP en nuestro país. OBEJETIVOS ESPECÍFICOS ASPECTOS CLINICOS 1- Diagnóstico de POP El diagnóstico de prolapso de órganos pélvicos es fundamentalmente clínico y puede ser realizado inicialmente por cualquier matrón, matrona o médico. Decíamos ya que el POP es clínicamente relevante sólo si produce síntomas molestos, ya que se trata de una condición benigna y no letal. Existen muchos síntomas que pueden estar asociados o coexistir con el POP. Sin embargo, el ÚNICO SÍNTOMA que es directamente atribuible al POP es la presencia de un bulto vaginal visible o palpable. Existen varios estudios que señalan que este síntoma se hace presente una vez que el punto de mayor descenso se aproxima al nivel de los remanentes el himen (carúnculas). Para efectos del inicio de tratamiento y/o derivación de pacientes desde la Atención Primaria de Salud (APS), definiremos que una paciente tiene POP si reúne las siguientes características: Síntoma de bulto vaginal palpable/visible por la paciente. Observación al examen físico de descenso de una o más paredes de la vagina y/o útero, que al pujar descienda hasta los remanentes del himen o más allá. La presencia de otros síntomas (por ejemplo, síntomas urinarios, defecatorios, sexuales) debe ser evaluada dirigidamente y no atribuirse inicialmente al POP si no se cumplen ambas condiciones anteriores. El diagnóstico específico del estadio y tipo de prolapso requiere de mayor entrenamiento y no es indispensable para el manejo inicial, por lo que puede

3 diferirse hasta que la paciente sea derivada a nivel secundario. Debe consignarse para esto cuál es el compartimento con mayor grado de descenso (anterior, posterior o apical) y clasificar su magnitud. Sugerimos para esto utilizar una clasificación estandarizada como la escala de Baden-Walker (Halfway) o la etapificación ICS (POP-Q). 2- Tratamiento del POP Una vez diagnosticado el POP (en base a los criterios ya señalados), la necesidad de tratamiento dependerá de los síntomas de la paciente y de cómo éstos afecten su calidad de vida. Si una paciente con POP refiere que sus síntomas no son molestos no requiere tratamiento específico y puede seguir siendo controlada anualmente en APS. De lo contrario, debe ofrecérsele tratamiento para lo cual distinguimos dos opciones: Tratamiento conservador: Se refiere al uso de un pesario vaginal para el soporte de los órganos pélvicos, y tiene como objetivo la resolución de síntomas. Es preferido habitualmente como tratamiento de primera línea tanto por pacientes como por uroginecólogos. Tratamiento quirúrgico: Se refiere a realizar una o más cirugías destinadas a mejorar el soporte a los órganos pelvianos, ya sea mediante la reparación del tejido existente, el uso de prótesis o injertos, o la oclusión definitiva del canal vaginal. Tiene como objetivo la resolución de síntomas y su realización está reservada a centros de atención terciaria. RECOMENDACIONES Tomando en cuenta ambas opciones, y en base a la evidencia disponible, podemos basar nuestra estrategia de tratamiento en las siguientes recomendaciones: Ambas estrategias de tratamiento (conservadora y quirúrgica) son costoefectivas y con tasas de satisfacción similares. (Nivel B)

4 Toda paciente con POP puede ser candidata a tratamiento con pesario (conservador) si así lo desea, independiente del tipo o magnitud del prolapso, de su edad o de si mantiene actividad sexual. (Nivel A) Al evaluar los tipos de pesario más utilizados (Ring y Gellhorn) no se observan diferencias en la tasa de resolución de síntomas. (Nivel A) El pesario Ring parece ser la mejor opción como tratamiento de primera línea, ya que es más fácil de manipular y permite actividad sexual, minimizando las complicaciones. (Nivel C) IMPLEMENTACION DE LA ORIENTACION TECNICA a. Roles de integrantes del equipo de salud NIVEL PRIMARIO De esta manera, podría plantearse la posibilidad de tratar a las pacientes en APS mediante el uso de pesarios. Para esto deben haber matronas y matrones capacitados en cada centro. La tutoría y capacitación debiera estar supervisada por el centro terciario correspondiente. De no haber personal capacitado, las pacientes con diagnóstico de POP deben derivarse al nivel secundario. Paso 1. Ofrecer pesario: A toda paciente con diagnóstico de POP se le ofrecerá como primera opción un tratamiento conservador, ya sea como tratamiento definitivo o como medida transitoria en espera de resolución quirúrgica en nivel terciario. Paso 2. Prueba de pesario: Se entiende como el proceso de prueba de distintos pesarios previo a la elección del pesario definitivo. Deberá disponerse para esto de un juego de pesarios Ring de distintos tamaños. En la primera sesión se le instalará un pesario que impresione dar un soporte adecuado. Se le pedirá a la paciente que deambule por el centro médico durante 30 minutos a una hora. De no presentar molestias ni expulsar el pesario, se citará a un control en una semana. Si al cabo de una semana la paciente sigue sin molestias y con el pesario

5 in situ, se considerará la prueba exitosa. Si en cualquier momento la prueba falla, se podrá volver a intentar con un pesario de tamaño distinto hasta 3 veces. Paso 3. Control: En cada control se le debe preguntar a la paciente por síntomas asociados a su pesario, especialmente dolor, flujo genital, sangrado e incontinencia de orina. Debe retirarse el pesario e inspeccionar el canal vaginal mediante especuloscopia. El pesario debe lavarse con agua corriente y ser reinstalado. Debe educarse a la paciente respecto a autocuidado del pesario. NIVEL SECUNDARIO/TERCIARIO Manejo conservador: Las pacientes que no hayan tenido un manejo exitoso con pesarios Ring en APS pero que prefieran mantener un tratamiento conservador deben ser derivadas al nivel secundario para evaluación por especialista. Se realizará una nueva prueba de pesario con otros tipos y/o tamaños a criterio del evaluador. Manejo quirúrgico: La indicación quirúrgica queda a criterio del equipo de nivel terciario. Creemos, sin embargo que en base a la evidencia disponible, el manejo debiera guiarse por las siguientes recomendaciones: El estudio mínimo preoperatorio debiera incluír un urocultivo, medición de residuo post-miccional y una prueba de estrés con vejiga llena y prolapso reducido. Debe evaluarse caso a caso la necesidad de estudio urodinámico multicanal. (Nivel C) Debe discutirse con la paciente, en ausencia de incontinencia de orina demostrada, los riesgos vs. beneficios de realizar en forma profiláctica una cirugía para incontinencia de orina de esfuerzos, ya que hay estudios que muestran menor tasa de incontinenica postoperatoria con esta estrategia. (Nivel A) En el caso de utilizar prótesis de malla para reparar el prolapso, deben preferirse las mallas de estructura monofilamento-macroporo. (Nivel B)

6 El uso de mallas por vía vaginal no ha demostrado mejor tasa de mejoría sintomática en comparación con cirugía tradicional, y al mismo tiempo ofrece nuevas complicaciones. (Nivel B) Por esto, su uso debiera evitarse en cirugía primaria salvo casos seleccionados. En prolapsos anteriores estadio III o mayor, debe considerarse la necesidad de realizar reparación apical para una adecuada corrección del prolapso. (Nivel B) b. Definiciones operacionales para determinar el nivel de atención en la red de salud (flujogramas o algoritmos). Paciente con diagnóstico de Prolapso genital Ofrecer tratamiento con pesario Paciente acepta? No Derivación a nivel secundario Sí No Prueba de pesario con Ring Prueba exitosa? Control de pesario cada 3-6 meses Sí