Nuevo programa de atención médica administrada: STAR Kids Sesión informativa para familias

Transcripción

1 Nuevo programa de atención médica administrada: STAR Kids Sesión informativa para familias División de Medicaid y CHIP Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas Enero de 2016

2 Temas Qué es la atención médica administrada de Medicaid? Nuevo programa de atención médica administrada: STAR Kids Pasos siguientes Preguntas Página 2

3 Atención médica administrada de Medicaid Es la atención médica brindada a través de una red de doctores, hospitales y otros proveedores de atención médica, por medio de un plan médico que usted escoge. Objetivos Enfocarse en los cuidados preventivos. Mejorar el acceso a la atención médica, los resultados en materia de salud, la calidad de la atención y la relación costobeneficio. Asegurarse de que los servicios se usen de la manera adecuada. Ofrecer a cada miembro un doctor de cabecera que ayude a coordinar la atención médica. Página 3

4 Programas de atención médica administrada existentes STAR STAR+PLUS STAR Health Servicios Dentales de Medicaid para Niños (CMDS) NorthSTAR Proyecto de Elegibilidad Doble Integrada para la Atención Médica (conocido en inglés como Dual Demonstration) Página 4

5 Planes médicos Usted escoge a su doctor de cabecera (proveedor de cuidados médicos primarios) a través de su plan médico. Excepto: Aquellos que reciben Medicare y Medicaid Todo tipo de proveedores de atención médica (doctores, especialistas, etc.) deben inscribirse en un plan médico para ofrecer sus servicios. Para recibir ciertos servicios, es necesario obtener la aprobación de su plan médico. Los planes médicos pueden ofrecer servicios extra, como servicios dentales adicionales, servicios de la vista adicionales y servicios para el bienestar. Página 5

6 Tarjetas de identificación (ID) del plan médico Todos aquellos con Medicaid reciben una tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits por parte de la HHSC. Los miembros de un programa de atención médica administrada también reciben una tarjeta de identificación, la cual incluye: El nombre y número de identificación de Medicaid del miembro El programa de atención médica (como STAR+PLUS o STAR Kids) El nombre del plan médico El nombre y el teléfono del doctor de cabecera Los números de teléfono gratuitos para servicios a los miembros y para la línea directa de servicios de salud mental Página 6

7 Nuevo programa de atención médica administrada: STAR Kids

8 Requisitos para STAR Kids STAR Kids está dirigido a niños y adultos jóvenes de hasta 20 años de edad que reciben Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) de Medicaid o que están inscritos en algún programa opcional en casa o en la comunidad, entre ellos: Programa para Niños Médicamente Dependientes (MDCP) Servicios de Apoyo y Asistencia para Vivir en la Comunidad (CLASS) Personas Sordociegas con Discapacidades Múltiples (DBMD) Servicios en el Hogar y en la Comunidad (HCS) Programa de Texas para Vivir en Casa (TxHmL) Servicios de Empoderamiento Juvenil (YES) Página 8

9 Servicios de STAR Kids STAR Kids ofrecerá servicios médicos básicos y servicios y apoyos a largo plazo a través de un plan médico que el propio miembro escoge. Una de sus características principales será la coordinación de servicios. El coordinador de servicios del plan médico realizará visitas en el hogar para determinar lo que el miembro necesita. También coordinará los servicios de Medicaid, Medicare y los proveedores opcionales. Podría autorizar servicios y apoyos a largo plazo en la comunidad. Coordinará además otros servicios y apoyos, como programar el transporte para visitas al doctor, etc. Página 9

10 Implementación de STAR Kids A partir del 1 de noviembre de 2016, STAR Kids ofrecerá los siguientes servicios a nivel estatal: Atención médica básica y especializada Cuidados médicos preventivos Atención hospitalaria Medicamentos recetados Servicios de cuidado personal (PSC) Servicios de una enfermera particular (PDN) Community First Choice (CFC) Equipo médico permanente Página 10

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12 Valoraciones y autorizaciones Los planes médicos evaluarán las necesidades de servicios de cuidado personal, de una enfermera particular, de Community First Choice o de equipo médico permanente. La MCO es responsable de las valoraciones funcionales y médicas. Las autorizaciones existentes para servicios y apoyos a largo plazo se respetarán durante seis meses o hasta que el plan médico haga una nueva valoración. Las autorizaciones existentes para servicios de cuidados intensivos se respetarán durante 90 días o hasta que el plan médico haga una nueva valoración. Página 12

13 Proveedores que ya atienden a personas con Medicaid Los planes médicos deben dar a los doctores y proveedores que ya han estado atendiendo a personas con Medicaid la oportunidad de formar parte de su red. Los proveedores que ingresen al programa deben firmar un contrato con el plan médico y cumplir con las reglas del plan médico. Página 13

14 Apelaciones y audiencias imparciales Usted puede presentar una apelación contra el plan médico y solicitar una audiencia imparcial con la HHSC si se le niegan, reducen o cancelan sus servicios. Usted puede seguir recibiendo servicios durante la revisión del caso si presenta la apelación o pide la audiencia imparcial dentro del periodo de acción de la parte contraria y si, como miembro, usted pide seguir recibiendo servicios mientras se resuelve la apelación. Página 14

15 Quejas de los miembros Los planes médicos deben recibir las quejas presentadas por escrito o verbalmente por un miembro, el representante legalmente autorizado de un miembro o el proveedor de servicios de un miembro. Los planes médicos tienen 30 días a partir de la fecha en que reciben la queja para resolverla. Los planes médicos deben informar al miembro o a su representante, por escrito, de que han recibido la queja. Página 15

16 Pasos siguientes Conozca los planes médicos de STAR Kids en los condados en los que recibe sus servicios. Investigue si sus doctores y especialistas están en la red de los planes médicos. Informe a los planes médicos cuáles son los doctores y proveedores de servicios de salud que usted ve. Asegúrese de que su dirección esté actualizada. Página 16

17 Calendario de STAR Kids Verano y otoño de 2016 Sesiones informativas actualizadas de la HHSC. Empezarán las actividades de inscripción. En agosto de 2016 los clientes recibirán: Cartas de bienvenida. Paquetes de inscripción - Seleccione un plan médico. En septiembre de 2016 los clientes recibirán: Recordatorios por escrito (si no han seleccionado un plan médico). En octubre de 2016 los clientes: Serán asignados a un plan médico que escoja la HHSC si a mediados de octubre de 2016 aún no han hecho una selección. Usted puede cambiar de plan médico en cualquier momento poniéndose en contacto con el encargado de las inscripciones. 1 de noviembre de 2016: Empezará a recibir los servicios de STAR Kids a través de su plan médico. Página 17

18 Preguntas Página web de STAR Kids: Preguntas generales: Página 18