Anestesiología. Objetivo del Tema. Programa de Anestesiología. Monitorización del paciente anestesiado. Oxigenación Ventilación.
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- Mariano Cabrera Vázquez
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1 Anestesiología Tema 8 Monitorización del paciente anestesiado ANESTESIOLOGÍA VETERINARIA A - Anestesia General 1. Introducción a la anestesia: concepto y nomenclatura. 2. Evaluación preanestésica B Farmacología aplicada 3. Preanestésicos: anticolinérgicos y tranquilizantes 4. Anestésicos intravenosos y disociativos 5. Anestésicos inhalatorios 6. Anestésicos locales. Analgesia loco- Regional 7. Relajantes musculares C Equipamiento y Monitorización 8. Monitorización del paciente anestesiado 9. Equipamiento anestésico Programa de Anestesiología D Técnicas de soporte. Complicaciones 10. Dolor perioperatorio, reconocimiento y tratamiento. Analgésicos 11. Manejo de la vía venosa: Fluidoterapia 12. Manejo de la vía aérea: Ventilación 13. Complicaciones anestésicas y su tratamiento E - Anestesia por especies 14. Anestesia en perro y gato 15. Anestesia en équidos 16. Anestesia en rumiantes y cerdo 17. Anestesia en animales de laboratorio 18. Anestesia en animales exóticos F Manejo anestésico en situaciones específicas 19. Anestesia en pacientes especiales sanos 20. Anestesia en el paciente enfermo Parte 1 Plano Anestésico Oxigenación Parte 2 Ventilación Circulación 1 2 Objetivo del Tema Monitorización del paciente anestesiado Conocer las principales técnicas y monitores de signos vitales, su principio de funcionamiento, su significado y sus aplicaciones clínicas Plano anestésico Función ventilatoria Función cardiovascular Control de la Temperatura Otros Oxigenación Ventilación Circulación Monitor Equipo 3 4 1
2 Plano Anestésico Monitorización del plano anestésico Indirecta del SNC mediante la ausencia de respuestas Voluntarias e involuntarias Sin equipo o con monitores Monitorización directa del SNC y SNA 5 6 Indirecta del SNC mediante la ausencia de respuestas Plano Anestésico Movimientos voluntarios Plano muy superficial Plano Superficial Quirúrgico Profundo Características Hipnosis Hipnosis, Analgesia, Rel. Muscular, Bloqueo SNA Hipnosis, Analgesia, Rel. Muscular, Bloqueo SNA, Depresión cardiovascular grave Respuestas reflejas respuestas reflejas autónomas Taquicardia, taquipnea, hipertensión Movimientos reflejos Respuestas reflejas a estímulos Parpebral / Corneal Laríngeos / Intubación Pinzamiento podal / cola / oreja Todas estas respuestas están abolidas en un plano anestesico quirúrgico 7 Movimientos oculares Rotación del globo ocular y contracción del iris 8 2
3 Monitorización directa del SNC Monitor de profundidad anestésica EEG (del SNC) Determina espectro de ondas cerebrales y su correlación con el plano anestésico Monitor BIS: Índice biespectral Escala de 0 a 100: 100: Consciencia; 0: máxima profundidad anestésica Monitorización directa del SNC y del SNA Monitor de profundidad anestésica EEG (del SNC) Determina espectro de ondas cerebrales y su correlación con el plano anestésico Monitor BIS: Índice biespectral ECG o de Reactividad autonómica Detecta y cuantifica cambios sutiles en el intervalo R-R Emplean escalas arbitrarias de 0 a 100: 100: Consciencia; 0: máxima profundidad anestésica Son más sensibles y se anticipan a las respuestas reflejas convencionales 9 10 Recomendaciones actuales de Monitorización Oxigenación Oxigenación Ventilación Circulación American College of Veterinary Anesthetists. JAVMA 1995;206:936-7 Oxigenación Ventilación Circulación
4 Oxigenación Valores normales de gases en sangre Objetivo: asegurar una concentración adecuada de oxígeno en sangre arterial del paciente Métodos: 1 Observación del color de las membrana mucosas 2 pulsioximetría (estimación no invasiva de la saturación de hemoglobina) 3 analizador de oxígeno en el extremo inspiratorio del circuito anestésico 4 análisis de gas de sangre (PaO2) 5 hemoximetría (medida de la saturación de hemoglobina en la sangre). PaO mmhg PaO 2 con % > 200 mmhg, 5x FiO2 PaCO mmhg HCO meq/l Et CO mmhg PaCO 2 -Et CO mmhg Pulsioximetría Pulsioxímetro (Vet/Ox SDI) Mide el oxígeno transportado por la hemoglobina está directamente relacionado con el contenido de oxígeno en sangre Determina el aporte tisular de O2 % Saturación de O2 Frec.cardíaca Método no invasivo y de medición continua
5 Principales indicaciones de la pulsioximetría Seguridad de la Pulsioximetría Anestesia y Cuidados intensivos En Anestesia En la UCI: politraumatizados, comatosos,con convulsiones En pacientes con alteraciones de la ventilación pulmonar Detecta alteraciones en la oxigenación antes que la mayoría de los monitores Valores de % de Saturación de la hemoglobina > 90% se consideran suficientes para asegurar un aporte de oxígeno a los tejidos Contenido de oxígeno en sangre (CaO2) Principios de funcionamiento de la pulsioximetría Oxihemoglobina Ley de Lambert-Beer la concentración de un soluto disuelto en un solvente puede determinarse por absorción de luz (Hb en plasma) CaO2 = [(1.34xHbx%Sat Hb)/100] + (0,003 x PaO2) Disuelto en plasma Cada soluto específico posee una constante de extinción (E) conocida. Para la hemoglobina, E se halla en el rango de longitud de onda del rojo y el infrarojo Nota: Cada g de Hb contiene 1,34 ml O
6 Pulsioximetría: principios de funcionamiento Principios de funcionamiento de la pulsioximetría Los pulsioxímetros emiten dos longitudes de onda: 660 nm rojo y 940 nm infrarrojo Los pulsioxímetros distinguen entre la absorbancia de la sangre arterial (rojo) y la sangre venosa, hueso y pigmentos (infrarrojo) al comparar la relación (R) de la absorción pulsátil (arterial) y la continua a las dos longitudes de onda utilizadas. 22 Curva de disociación de la hemoglobina. Valores esperados de Pulsioximetría Oxígeno Sat. Hb 100% % 21% (Aire) > 90% Hipoxia < 80% PaO 2 = SaO 2-30%, cuando 75-90% 55 mmhg = 85%-30%
7 Una baja saturación O 2 de la hemoglobina indica.. Errores de medición de la pulsioximetría Causa Ejemplos Hipoventilación, Apnea Obstrucción de vías aéreas Aporte de oxígeno al circuito insuficiente o inexistente Perfusión disminuida Disfunción pulmonar Presión de pulso baja Aumento del pulso venoso Pulso anormal Artefactos Dishemoglobinemias Colorantes y pigmentos Anemia hipotensión, hipovolemia, taquicardia, torniquetes fallo derecho, regurgitación tricúspide, torniquetes Arritmias movimiento, temblor, fuentes externas de luz, bisturí eléctrico Carboxi y metahemoglobinemia azul de metileno, hiperbilirrubinemia (<5 g/dl) Factores que afectan a la lectura bpm bpm Movimiento Pigmentación Piel Bilirrubina sérica aumentada Perfusión disminuida Hipotermia, vasoconstricción Luz ambiental Pulsioxímetros 27 Medición: lengua, dedo, vulva, oreja (rasurada) 28 7
8 Pulsioxímetro NONIN Oxímetro (Ohmeda 5120) Límites de alarmas % Saturación de oxígeno Frecuencia Cardíaca % de oxígeno Gasometría 1 2 Gasómetro (i-stat, SDI) Electrodos 3 Aspiración de muestras Reactivos
9 Anestesiología Tema 8 Monitorización del paciente anestesiado (2) ANESTESIOLOGÍA VETERINARIA A - Anestesia General 1. Introducción a la anestesia: concepto y nomenclatura. 2. Evaluación preanestésica B Farmacología aplicada 3. Preanestésicos: anticolinérgicos y tranquilizantes 4. Anestésicos intravenosos y disociativos 5. Anestésicos inhalatorios 6. Anestésicos locales. Analgesia loco- Regional 7. Relajantes musculares C Equipamiento y Monitorización 8. Monitorización del paciente anestesiado 9. Equipamiento anestésico Programa de Anestesiología D Técnicas de soporte. Complicaciones 10. Dolor perioperatorio, reconocimiento y tratamiento. Analgésicos 11. Manejo de la vía venosa: Fluidoterapia 12. Manejo de la vía aérea: Ventilación 13. Complicaciones anestésicas y su tratamiento E - Anestesia por especies 14. Anestesia en perro y gato 15. Anestesia en équidos 16. Anestesia en rumiantes y cerdo 17. Anestesia en animales de laboratorio 18. Anestesia en animales exóticos F Manejo anestésico en situaciones específicas 19. Anestesia en pacientes especiales sanos 20. Anestesia en el paciente enfermo Objetivo del Tema Recomendaciones actuales de Monitorización Conocer las principales técnicas y monitores de signos vitales, su principio de funcionamiento, su significado y sus aplicaciones clínicas Oxigenación Ventilación Circulación American College of Veterinary Anesthetists. JAVMA 1995;206:
10 Monitorización Ventilación 1. Plano anestésico 2. Oxigenación 3. Ventilación 4. Circulación 5. Registro Anestésico Ventilación Objetivo: asegurar que la ventilación del paciente es mantenida adecuadamente. Métodos: 1. Observación del movimiento de la pared torácica 2. observación del movimiento del balón del circuito anestésico 3. auscultación de los sonidos respiratorios 4. monitor respiratorio audible 5. espirometría (medida de volumen corriente y volumen minuto) 6. capnografía (medida de CO2 en el gas espiratorio final) 7. análisis de gas de sangre (PaCO2) Métodos básicos de monitorización de la Ventilación SIN equipamiento 1. Observación del movimiento de la pared torácica 2. observación del movimiento del balón del circuito anestésico 3. auscultación de los sonidos respiratorios
11 Ventilación: Valores fisiológicos Métodos básicos de monitorización de la Ventilación CON equipamiento Volúmen corriente: ml/kg 4. Monitor respiratorio audible Determinación cualitativa, NO cuantitativa! Sensor térmico: detecta los cambios de temperatura entre el aire inspirado y espirado Poco sensible en animales pequeños Volúmen Minuto: ml/kg Perro de 20 kg Vc = ml Fr = 12 resp/min Vm = ml/min PaO2 100 ± 10 mmhg PaCO2 40 ± 5 mmhg ph 7,4 ± 0,05 Monitor de apnea; ApAlert, Sentinel Métodos básicos de monitorización de la Ventilación CON equipamiento 5. Espirometría medida de: Volumen corriente Volumen minuto Frecuencia respiratoria Límites de alarmas Volúmen corriente Eficacia de la función pulmonar en anestesia No indica la eficiencia del intercambio gaseoso! 6. CAPNOMETRÍA y CAPNOGRAFÍA, Determinación de los niveles de CO 2 Monitor de volúmen neonatal (Bear NVM-1) Monitor de Volúmen
12 Ventilación pulmonar CAPNOGRAFÍA Registro gráfico de los niveles de dióxido de carbono Funciones Eliminar dióxido de carbono (CO2) Absorber oxígeno (O2) O2 mmhg CO2 mmhg Un capnograma es la representación gráfica de la presión parcial de dióxido de carbono en el tiempo Regulación Niveles sanguíneos de CO2 arterial (PaCO 2 ) Niveles sanguíneos de O 2 arterial (PaO 2 ) 46 Valores normales de gases en sangre Desequilibrios Ventilación/Perfusión O2 = 150 mmhg CO2 = 0 O2 = 150 mmhg CO2 = 0 ph 7,35-7,45 PaO mmhg PaCO mmhg Et CO mmhg PaCO 2 -Et CO mmhg HCO meq/l O2 = 40 O2 = 40 CO2 = 45 O2 = 40 CO2 = 45 CO2 = 45 O2 = 100 CO2 = 40 O2 = 150 CO2 = 0 VA/Q disminuida normal VA/Q aumentada
13 Fisiología Fisiología 1. Tras una inspiración, los alvéolos se llenan de aire con un contenido despreciable de CO2 (= 0 mmhg) 2. El CO 2 difunde del capilar al alveolo hasta alcanzar el equilibrio (= 40 mmhg) Desviación del patrón de curva normal: alteración del estado fisiológico, una patología, o un fallo del equipo Por alteraciones en la producción, difusión, eliminación o presión parcial de CO 2 3. En la espiración, el gas alveolar es expulsado El capnograma registra las variaciones de la presión parcial de CO2 de la muestra que pasa a través del tubo endotraqueal El clínico debe saber distinguir aquellas modificaciones producidas por fallo del equipo de las producidas por alteraciones de la fisiología Factores que afectan a los valores del CO 2 espirado Capnometría: principios de funcionamiento Técnica de absorción infrarroja Metabolismo Circulación Ventilación Fallo del equipo anestésico Capnómetro (no capnograma) Ley Beer-Lambert: El CO2 absorbe la luz infrarroja en proporción a su concentración La concentración de CO2 puede determinarse pasando luz infrarroja de una longitud de onda específica (4,3 nm) sobre una cantidad muy pequeña de gas espirado
14 Fases del Capnograma Valoración de la onda CO 2 (mmhg) 40 0 Fase II Espiración Mezcla de espacio muerto anatómico y alveolar Fase I Espiración Representa el espacio muerto anatómico Fase III Espiración Meseta de espiración alveolar Fase IV Exhalación Distensibilidad torácica comprometida Fase 0 Inspiración Caída rápida del CO 2 Altura Determina la presión parcial de CO 2 Valora la capacidad ventilatoria Línea Basal o de 0 mmhg Indica si se reaspira CO 2, p. e., está gastada la cal sodada? Forma Pendientes pronunciadas? Ventilación Espontánea Aplicación clínica Verificar la correcta colocación del tubo endotraqueal Monitoriza la ventilación espontánea y mecánica Forma de la onda : Meseta corta y aumento de la frecuencia Identifica situaciones potencialmente letales (apnea, hipertermia maligna )
15 Modificaciones del CO 2 espirado final (EtCO 2 ) Hiperventilación Aumenta Hipoventilación Reaspiración, p.e., Cal sodada agotada Disminuye Hiperventilación, Parada cardiaca Obstrucción de la vía aérea, desconexión Pérdidas del circuito, balón del tubo endotraqueal Forma de la onda: Disminuye la meseta (Fase II) y la línea basal es 0 Significado: Disminuye el CO2, Hipocarbia Hipoventilación Ventilación espontánea durante la ventilación mecánica Forma de la onda: Aumenta la meseta (Fase II) y la línea basal es 0 Significado: Aumenta el CO2, Hipercarbia 59 Forma de la onda: leves y breves descensos de la meseta Significado: Plano anestésico superficial, fin del bloqueo neuromuscular El paciente lucha contra el ventilador 60 15
16 Reinhalación de CO 2 Apnea Incremento de la línea basal y meseta Incremento progresivo de la línea basal y meseta Incremento progresivo de la línea basal y meseta, pequeños esfuerzos inspiratorios 61 Imágenes obtenidas de Bhavani Shankar Kodali 62 Tipos de Capnógrafos Flujo principal (main stream) Muestran la presión parcial de CO 2 en función del tiempo Flujo principal (main stream) Flujo lateral (Side stream) El sensor se coloca entre el tubo endotraqueal y el circuito Los cambios en la presión de vapor no afectan a la concentración de CO 2 Registro inmediato El sensor es caro, pesado y puede obstruirse con secreciones
17 Flujo lateral (side-stream) Capnómetro de flujo lateral El gas (con el CO2) es aspirado por un tubo flexible hasta el monitor Registro retardado (flujo de aspiración) La presión de vapor del agua exhalada puede afectar la lectura CO2 mmhg Frec. Respiratoria Puede emplearse en pacientes conscientes Pulsioxímetro-Capnógrafo (Ohmeda 4700 OxiCap) Monitor Multiparamétrico Picos Tendencias Ondas %CO2 ECG Sat.O2-% 67 Gases inspirados Presión No Invasiva 17
18 Monitorización de la ventilación Qué equipo seleccionar? Conejo Peso: 4,0 kg Ketamina 35 mg/kg Medetomidina 0,25 mg/kg Tubo 3,5 mm! Ventilador Drager Primus Relación coste-beneficio Tipo de pacientes Cuidados intensivos: ECG, Oxímetro, Presión arterial, Capnografía Procedimientos programados Solo podemos elegir uno: pulsioxímetro Frec. cardiaca, ritmo, SatO 2, Perfusión, Frec. Resp Circulación Circulación Objetivo: asegurar que el flujo de sangre a los tejidos es adecuado 71 Métodos: 1. Palpación del pulso periférico 2. Palpación de latido cardíaco a través de la pared torácica 3. Auscultación de latido cardíaco (estetoscopio, estetoscopio esofágico, u otro monitor del corazón) 4. electrocardiograma (continuo en pantalla) (a, b) 5. determinación no invasiva del flujo sanguíneo o monitor de presión sanguínea (ejemplos: Doppler, oscilométrico) (a, b); y 6. monitorización invasiva de la presión sanguínea (catéter arterial conectado a un transductor/ osciloscopio o manómetro aneroide). (a, b) a) Recomendado para todo tipo de pacientes considerados ASA III, IV, o V b) Recomendado para caballos anestesiados con anestésicos inhalatorios y/o los caballos anestesiados por períodos superiores a 45 minutos 72 18
19 Electrocardiograma en pantalla Presión arterial no invasiva Medida indirecta de la circulación sanguínea Determina la función eléctrica del corazón Permite valorar el efecto de la anestesia y la cirugía y detectar alteraciones comunes de la frecuencia y ritmo cardíaco Menos preciso que el método invasivo No es preciso en situaciones de hipotensión El tamaño del manguito debe adaptarse a la extremidad Monitor Doppler La sonda doppler detecta el flujo de una arteria y emite un sonido característico Presión Arterial Invasiva Medición precisa No es una monitorización de rutina. Requiere el acceso a una arteria La línea arterial contiene anticoagulantes Se emplea en pacientes graves Permite un soporte cardiovascular agresivo Existen diferentes sondas y modelos Funcionan bien en animales pequeños e hipotensos, donde el sistema oscilométrico es poco preciso
20 Presión arterial invasiva presión de la arteria pulmonar Registro anestésico Objetivo: - mantener un registro legal de sucesos - mejorar el reconocimiento de las tendencias de las variables monitorizadas. Datos: fármacos indicando dosis, tiempo, y vía de administración variables - mínimo: frecuencia cardíaca y respiratoria - frecuencia: cada min Registro Anestésico Registro Anestésico Veterinario Registro Paciente Datos básicos Exploración Análisis laboratorial Otros análisis (ECG, RX) Temporal de: Fármacos y Efectos Fluidos Monitorización fisiológica Eventos Complicaciones y Tto
21 Registro Automático Resumen Monitorización 81 Plano Anestésico Objetivo: plano adecuado Depende del estímulo doloroso Métodos: SNC Respuestas reflejas, movimientos Oxigenación Objetivo: oxigenación adecuada Métodos: Sin monitores Pulsioxímetro Oxímetro, Gasómetro Ventilación Objetivo: eliminación de CO 2 Métodos: Sin monitores Monitor de apnea Capnógrafo Gasómetro Circulación Objetivo: perfusión adecuada Métodos: sin monitores ECG No invasivos (Doppler, oscilométrico) Invasivos Registro Anestésico 82 21
bpm bpm. Pulsioxímetros
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