Laboratorio clínico y diagnóstico médico

Transcripción

1 Laboratorio clínico y diagnóstico médico Las variables en endocrinología Dr. Sergio Ghersevich Prolactina 1

2 PROLACTINA Estructura semejante a la GH (en un 16%). Tiene distintas isoformas. PM: 23 kda (predominante). Aumenta en embarazadas y posparto. Edad y Prolactina 2

3 Secreción diaria de PRL Secreción de PRL en el ciclo menstrual 3

4 Causas de aumento de PRL Fisiológicas Patológicas Farmacológicas Embarazo Tumores pituitarios Neurolépticos Tranquilizantes (risperidona Posparto-lactancia Estimulo mamariocoito Lesiones hipotalámicas Sección del tallo hipofisario fenotiazina, haloperidol) Metildopa Estrógenos Stress Hipotiroidismo Contraceptivos orales Ejercicio intenso Falla renal Antagonistas DA Metoclopramide Sueño Cirrosis alcohólica Abuso de opioides DETERMINACIÓN DE PRL CONSIDERACIONES PREANALÍTICAS INDICACIONES GENERALES PARA EL PACIENTE (I) Ayuno de 8 hs. Toma de muestra entre las 8 y 9 AM. Con vigilia previa de 2 hs (a las 2 hs del despertar, con sueño regular). Permanecer 30 min en reposo antes de la extracción. Abstinencia sexual 48 horas previas. 4

5 CONSIDERACIONES PREANALÍTICAS INDICACIONES GENERALES PARA EL PACIENTE (II) Evitar situaciones de estrés. Evitar el ejercicio intenso desde el día anterior a la extracción. En la mujer se recomienda su realización en fase folicular temprana (días 3-5 del ciclo menstrual). Indagar al paciente respecto del motivo de la consulta médica y la ingesta de fármacos. Causas de aumento de PRL Fisiológicas Patológicas Farmacológicas Embarazo Tumores pituitarios Neurolépticos Tranquilizantes (risperidona, Posparto-lactancia Estimulo mamariocoito Lesiones hipotalámicas Sección del tallo hipofisario Fenotiazinas, haloperidol) Metildopa Estrógenos Stress Hipotiroidismo Contraceptivos orales Ejercicio intenso Falla renal Antagonistas DA Metoclopramida Sueño Cirrosis alcohólica Abuso de opioides 5

6 PRL sérica en pacientes psiquiátricas tratadas con distintas drogas antipsicóticas 1 v. 2, P=0.033; 2 v. 3, P=0.007; 3 v. 4, P= ng/ml YOUNG R M et al. BJP 2004;185: Causas de aumento de PRL Fisiológicas Patológicas Farmacológicas Embarazo Tumores pituitarios Neurolépticos Tranquilizantes (risperidone Posparto-lactancia Estimulo mamariocoito Lesiones hipotalámicas Sección del tallo hipofisario phenothiazines, haloperidol) Metildopa Estrógenos Stress Hipotiroidismo Contraceptivos orales Ejercicio intenso Falla renal Antagonistas DA Metoclopramide Sueño Cirrosis alcohólica Abuso de opioides 6

7 Correlación entre tamaño tumoral y PRL sérica T U M O R E S OTROS PRL SÉRICA ELEVADA Repetir para corroborar el aumento. Los estudios de imagen (TC, RMI) pueden detectar tumores de hipotálamo o hipófisis. En el caso de prolactinoma podría ser: microadenoma (<1 cm) o macroadenoma (>1 cm). 7

8 Macroprolactina 17/06/2015 Métodos de determinación de PRL Ensayo inmunométrico sandwich Presencia de interferencias o variantes moleculares?? Smith TP et al. (2007) Nat Clin Pract Endocrinol Metab 3: Isoformas de PRL HIPÓFISIS Splicing alternativo Hidrólisis enzimáticas NH 2 NH 2 COOH COOH NH 2 Nativa 23 kda Deleción 21 kda COOH Sustitución 25 kda 22kDa 2kDa 16kDa 8kDa IgG and PRL 21 kda 25kDa 22+2 Nativa 23 kda 16+8 Nativa 23 kda BIG / BIG > 100 kda SANGRE PERIFÉRICA Nativa 23 kda Dímero Proteína transportadora BIG Nativa 23 kda Glúcidos GLICOSILADA Nativa 23 kda Glúcidos GLICOSILADA TEJIDOS PERIFÉRICOS 8

9 Formas de la PRL Rev. invest. clín. v.57 n Interferencias potenciales en los inmunoensayos de PRL Smith TP et al. (2007) Nat Clin Pract Endocrinol Metab 3:

10 Niveles séricos de PRL de 10 pacientes con macroprolactinemia determinados por 9 autoanalizadores distintos (mui/l) x 0,047 = ng/ml Número de paciente Smith TP et al. (2002) J Clin Endocrinol Metabol 87: [PRL] Modelo hipotético de la variabilidad observada en la detección de macroprolactina entre distintos inmunoensayos Smith TP et al. (2007) Nat Clin Pract Endocrinol Metab 3:

11 Cromatografía de Filtración en gel hiperprolactinemia macroprolactinemia 11

12 SE ACONSEJARÍA VERIFICAR MACROPROLACTINEMIA CUANDO: Hay hiperprolactinemia idiopática, particularmente cuando no hay alteraciones menstruales y antes de indicar estudios de imagen o tratamiento. Pacientes con prolactinomas que mejoran clínicamente pero que no normalizan las concentraciones de PRL con el tratamiento (Ej: cabergolina). Resultados obtenidos por inmunoensayos de PRL conocidos por detectar sensiblemente macroprl (Elecsys, Roche; DELFIA, Wallac; Inmuno 1, Bayer; AxSYM, Abbott) Clin Endocrinol 2002;57: Ann Clin Biochem 2005;42: J Clin Endocrinol Metab;87: Interferencias potenciales en los inmunoensayos de PRL Smith TP et al. (2007) Nat Clin Pract Endocrinol Metab 3:

13 Corrección del Efecto HOOK Cuadros con clínica muy marcada de hiperprolactinemia y valores relativamente bajos de prolactina Dilución muestra Interferencias potenciales en los inmunoensayos de PRL Smith TP et al. (2007) Nat Clin Pract Endocrinol Metab 3:

14 Eje tiroideo Consideraciones de la determinación de TSH: Muestras - Paciente en reposo y ayunas. - Suero o plasma preferiblemente libre de hemólisis y lipemia. - Estable: 5 días de 2 a 8 C y 1 mes congelada. RITMO CIRCADIANO: Ingesta de HT por tratamiento afecta valores de TSH Patrón de secreción pulsátil-circadiano regulado por el nivel de HT, liberación de TRH, DA y Csol. TSH máximo entre las 11 pm-5 am mínimo entre las 4 pm -7 pm Pulsos secretorios cada 2-3 hs y separados por secreción tónica no pulsátil de TSH. 14

15 Hay distintas isoformas circulantes de TSH El grado de glicosilación determina la: - VELOCIDAD DE DEPURACIÓN METABÓLICA - BIOACTIVIDAD TSH: vida media calculada de 50 min depende de las isoformas La vel. de secreción aumenta hasta 15 veces en hipotiroidismo y es suprimida en hipertiroidismo. DETERMINACIÓN DE TSH -INMUNOENSAYO NO COMPETITIVO (IMA)- TSH SUERO TSH SEÑAL 15

16 Clasificación de los métodos de TSH Años Método Generación Sensibilidad Hasta 1985 RIA 1ª 1 mui/l 1985 IM 2ª 0.1 mui/l- 0.2mUI/l 1989 IM 3ª 0.02 mui/l 1996 IM 4ª mui/l Los de 3 y 4 generación son capaces de clasificar al pte hipertiroideo por el grado de freno de su TSH Efecto Hook? TSH y T4L 16

17 HT muy bajas y niveles no muy altos de TSH: sospechar efecto hook Handbook of diagnostic endocrinology, 2003 Isoformas TSH no bioactivas TSH y T4L 17

18 METABOLISMO DE T4 T 4 se produce exclusivamente en tiroides % de T 3 es producida fuera I O H I de tiroides. La deiodinación ocurre principalmente en hígado. T 3 es la hormona tiroidea más activa: I 5 -(3 -)Deiodinasa Tipo I o II O H O I I C H 2 H O O C N H % 4 5 % 5-(3-)Deiodinasa Tipo III O H I T 4 O O I 3-4 veces más potente que T 4 I I I rt 3 es inactiva C H 2 C H 2 biologicamente. H O O C N H 2 T 3 H O O C N H 2 T 3 reversa Formas circulantes de T3 y T % T 4 T 3 TBG T 4 T 3 Alb T 4 T 4 L (0.03%) T 3 L (0.3%) T 3 PAlb T % T 3 Hormonas totales 18

19 Técnicamente ha sido más fácil desarrollar métodos para medir las concentraciones de hormonas tiroideas totales (libres + unidas a proteínas), que estimar las pequeñas concentraciones de hormonas libres. Esto se debe a que las concentraciones de hormonas totales (T4T y T3T) se determinan a niveles nanomolares (10-9 ) mientras que las concentraciones de hormonas libres (T4L y T3L) se miden en el rango de picomoles (10-12 ). Para ser válidas, esas mediciones deben estar libres de interferencia por las concentraciones mucho más altas de hormonas totales. Considerar que ciertas drogas afectan los niveles de hormonas tiroideas Efecto Drogas TSH T 4L T 3 Inhiben secreción TSH dopamina, glucocorticoides Inhiben síntesis yodo, litio Inhiben T 4 T 3 Inhiben unión a proteínas amiodarona, propranolol, glucocorticoides salicilatos, AINE, carbamazepina 19

20 DIAGNÓSTICO DE DISFUNCIONES TIROIDEAS Tiroxina total (T4): Utilidad: diagnóstico hipo o hipertiroidismo. Se deben prevenir interferencias por fármacos: en presencia de: Fármacos: estrógenos, anticonceptivos, amiodarona, heroína, anfetaminas. T 3 TBG o alteración de la prealbúmina TBG transportadora de T4 (TBPA). en presencia de: T 3 Hipoproteinemia Alb Fármacos: fenitoína, T3, testosterona, ACTH, corticoides. T 3 PAlb TBG. T 4 T 4 T 4 Triyodotironina (T3): Utilidad: Tirotoxicosis por T3 (T4L y TSH ). Patrón de T3 L similar a T4 L. Interferencias: hasta 25 % en ancianos. Alteración proteínas transportadoras 20

21 CUANDO SERÍAN CLINICAMENTE SIGNIFICATIVOS LOS CAMBIOS EN HORMONAS TIROIDEAS AL EVALUAR LA RESPUESTA DE UN PACIENTE AL TRATAMIENTO? Se debe considerar variabilidad analítica junto con las estimaciones de la variabilidad biológica individuales : T4T = 28 (2,2) nmol/l (µg/dl) T4L = 6 (0,5) pmol/l (ng/dl) T3T = 0,55 (35) nmol/l (ng/dl) T3L = 1,5 (0,1) pmol/l (ng/dl) TSH = 0,75 mui/l GONADOTROFINAS 21

22 VARIABLES EN LA MEDICIÓN DE FSH Y LH 1) Ayuno: 8 horas 2) En mujeres en edad fértil y con ciclos espontáneos o inducidos: entre el 3º y 5º día del ciclo. 3) Horario de la extracción: no sería crítico. 4) Otras variables: no se tienen en cuenta la abstinencia sexual y el reposo previo. 5) Medicación: Se indica suspender ACO o medirlas en tiempo de descanso. Se sugiere determinar los valores en 3 ciclos para confirmar la elevación persistente. NOTA: existe riesgo de falsos resultados por variabilidad intercíclica de FSH 22

23 Niveles de Estradiol y gonadotrofinas en la perimenomausia Determinación de FSH Valor pronóstico de FSH en el día 3 Niveles de FSH en 441 pacientes en 758 ciclos de FIV (Scott et al. 1989, Fertil. Steril., 51: ) 23

24 comida comida comida 17/06/2015 Efecto del estrés y el ejercicio sobre valores de LH en púberes Sueño Control sedentario Sueño Atleta ciclante Sueño Atleta amenorreica Sueño Atleta amenorreica Warren M P JCEM 1999;84: PROTEÍNA DE TRANSPORTE DE ESTEROIDES SHBG Es una glicoproteina de 95 kda con un sitio de alta afinidad para los andrógenos. Es producida por el hígado. Se observa una caída en sus valores en la pubertad (más acentuado en varones) Está regulada por la acción de varias hormonas. Se une con mayor afinidad a: DHT > T=O > E2 > E1 24

25 Factores que afectan la concentración de SHBG en los pacientes AUMENTAN ESTROGENOS FASE LUTEA EMBARAZO TAMOXIFENO HIPERTIROIDISMO ANOREXIA NERVIOSA EDAD DIETA HIPERCARBO. STRESS PROLONG. CIRROSIS HEPATICA DISMINUYEN PUBERTAD MENOPAUSIA HIPOTIROIDISMO HIPERANDROGENISMO HIPERPROLACTINEMIA HIPERINSULINEMIA OBESIDAD GLUCOCORTICOIDES DANAZOL PROGESTAGENOS ADM. DE T=O Comparación de 4 métodos para la determinación de SHBG RIA (DPC) (2 DSL-RADIM) Clinical Chemistry 46, No. 9,

26 Estradiol Sus niveles reflejan la función ovárica. E2 ESTRADIOL (E2): Determinarlo preferentemente días 3-5 ciclo. 40% unido a SHBG. 58% se une a la albúmina. El 2-3% circula libre. Existe una correlación altamente significativa entre la fracción libre de E2 plasmático y las tasas de Estrona y E2 en saliva. Se determina por inmunométodos competitivos 26

27 ESTRADIOL (E2): Dependiendo del método de evaluación, los intervalos de referencia pueden variar de un laboratorio clínico a otro. Además, el rango de referencia varía según la edad y sexo. Factor de conversión: Estradiol: pg/ml x = pmol/l Mid-follicular phase: pg/ml Periovulatory: pg/ml Mid-luteal phase: pg/ml Postmenopausal: 0-40 pg/ml Following menopause: < 10 pg/ml Concentración en saliva Hombres: pg/dl Mujeres: pg/dl pmol/l Comparación de distintos métodos para la determinación de E2 Equipo Steroids, 73 ( 2008 )

28 Estradiol: Comparación de valores de 8 inmunoensayos contra el método de cromatografía y espectrometría de masas Am J Clin Pathol 2004;122: Fert Steril, 85(6),

29 ANDRÓGENOS EN LA MUJER Glándula adrenal Ovario Tejidos periféricos Rev. Assoc. Med. Bras. 56 no.5, 2010 TESTOSTERONA EN LA MUJER Tiene mayor potencia androgénica. Proveniente en gran parte por conversión periférica. Síntesis regulada por LH y ACTH. Circula libre y unida a la albúmina y SHBG. Es secretada en pequeños pulsos. Presenta una discreta variación circadiana y ritmo menstrual. 29

30 T=O libre + T=O unida a la Albúmina: T=O BIODISPONIBLE PROTEINAS TRANSPORTADORAS Y T=0 3% LIBRE Albúmina 30 % 1% LIBRE 2 % LIBRE SHBG 66% Albúmina 33% SHBG 66% Albúmina 33% SHBG 65% Hirsutas 30

31 31

32 DETERMINACIÓN DE TESTOSTERONA Los ensayos de testosterona tienen limitaciones importantes, especialmente cuando se utiliza para medir las concentraciones de mujeres y niños. Los inmunoensayos de testosterona pueden tener errores que van desde 200% a 500% en comparación con mediciones por espectrometría masa. Testosterona: Comparación de valores de 8 inmunoensayos contra el método de cromatografía y espectrometría de masas Clinical Chemistry, 49:8, (2003) 32

33 ANDRÓGENOS Esteroides En suero ug/dl Tasa de producción mg/día DHEA-S DHEA A4-andro (FF) 4-5 ( FL) T DHT Hormona T < 0.2 ug/dl > 0.2 ug/dl DHEA-S < 700 ug/dl > 700 ug/dl 17α-OHP > 2 ng/ml PCOS Evaluar tumor adrenal u ovárico PCOS Evaluar tumor adrenal u ovárico Considerar test de ACTH para diagnóstico de CAH 33