CASO CLÍNICO. Eva Mozos De la Fuente Residente Medicina Interna 4º año Hospital San Pedro La Rioja
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- Alberto Blázquez Valverde
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1 CASO CLÍNICO Eva Mozos De la Fuente Residente Medicina Interna 4º año Hospital San Pedro La Rioja
2 Antecedentes personales: Varón de 85 años. No alergias conocidas. Ex fumador de 20 cig/día desde hace 20 años. Nunca bebedor. Episodios de ciática. Situación funcional normal para su edad. Sin tratamiento farmacológico habitual.
3 Enfermedad actual (1): En junio de 2012 ingresa en Digestivo por dolor en hipocondrio derecho y pérdida de 8 Kg de peso. Exploración sin hallazgos significativos. Analítica, destaca: GOT 55, GPT 49, FA 157, PCR 53, marcadores tumorales normales. Ecografía:imagen subdiafragmática de 6 x 4.6 cm; densidad líquido. Adenopatías en hilio hepático. TAC: lesión tumoral hepática y conglomerado adenopático. Dada la extensión de la enfermedad y la edad del paciente se decidió únicamente tratamiento sintomático.
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5 Enfermedad actual (2): 5 meses después (noviembre de 2012) acude al Servicio de Urgencias por empeoramiento clínico con: Disfagia progresiva para líquidos y sólidos. Sensación nauseosa, algún vómito. Disminución de ingesta en los últimos días. Disnea. Ingresa en Medicina Interna.
6 Exploración física: T. A. 124/74 mmhg, FC 165 lpm, Tª 36.4 ºC, Sat. O2 96 % basal. Eupneico en reposo. No IY. AC: Tonos apagados. Arrítmica sin soplos audibles. AP: ligeros crepitantes basales posteriores derechos. Abdomen: normal. Extremidades sin alteraciones.
7 Pruebas complementarias: Analítica: Insuficiencia renal moderada, leucocitosis con desviación izquierda y PCR elevada. Marcadores tumorales normales. ECG: Fibrilación auricular, respuesta ventricular a 153 lpm. Rx tórax: Aumento de silueta cardiaca muy acusada respecto a radiografía de 5 meses antes.
8 Junio 2012 noviembre 2012
9 Pruebas complementarias: Ecocardiograma: HVI ligera FEVI conservada. Aurícula derecha dilatada. Derrame pericárdico moderado, localizado a nivel anterior (15 mm), en pared libre de VD y AD e inferoposterior. (15 mm) El derrame es muy ecodenso. Hemodinámicamente hay constricción pericárdica: Variacion significativa respiratoria del llenado transmitral. Flujo en suprahepaticas con inversion espiratoria. Cava inferior severaramente dilatada, 3 cm sin variacion respiratoria. Movimiento paradojico del septo interventricular.
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13 Junio 2012 Noviembre 2012
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15 Evolución clínica: Juicio clínico: Hidroneumopericardio secundario a perforación de colección subfrénica. Se solicitó drenaje por parte de radiología intervencionista, realizándose al 4º día de ingreso: extracción de 300 ml de líquido purulento
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18 Cultivo líquido subfrénico
19 Evolución: Débito purulento de 150 ml al día. Retirada del drenaje por desplazamiento accidental a los 21 días. Ecocardiograma : (3 días tras retirada de drenaje): Derrame pericárdico severo sobre cara anterior de VD que produce una compresión de cavidades derechas severa con datos de taponamiento ecográfico. Nuevo TAC toraco-abdominal.
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22 Evolución: Se realiza toracotomía anterolateral derecha. Hallazgos: Derrame pleural de aspecto seroso (se aspira 1 litro). Pulmón adherido a pericardio. Procedimientos: Apertura y aspiración de unos 600 ml de líquido purulento. Realización de ventana pericárdica.
23 Cultivos de líquido pleural y pericárdico negativos. Biopsia de pericardio: Tejido fibroadiposo que muestra un componente inflamatorio mixto. No se objetivan microorganismos específicos. No se identifican signos de malignidad.
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25 Evolución: Se retiró el drenaje por cese de extracción del líquido a los 2 días. Buena evolución clínica y analítica. Hospitalización a domicilio. Tratamiento antibiótico: 1 mes clindamicina 2 meses levofloxacino. Mantiene tratamiento con itraconazol. Se asociaron corticoides durante 2 meses (prevención pericarditis constrictiva)
26 Pericarditis purulenta
27 Pericarditis purulenta: Infección bacteriana de la cavidad pericárdica con formación de pus. Series antiguas. Últimos años casos aislados.
28 Pericarditis purulenta: patogenia Extensión directa De un foco supradiafragmático: Neumonía/ empiema. Perforación esófago Miocardio. De un foco subdiafragmático Postquirúrgico Perforación (divertículos, duodeno ) Perforación traumática o quirúrgica Bacteriemia Absceso subfrénico
29 Foco subdiafragmatico: microbiologia Streptococcus milleri o anginosus. Staphylococcus aureus o pyogenes Candida sp Klebsiella pneumoniae
30 Clínica pericarditis purulenta: Aguda o indolente Taponamiento cardiaco (15%) Sospecha por Ecocardiograma y TAC Confirmación por pericardiocentesis
31 Tratamiento pericarditis purulenta: 1.- Drenaje pericárdico. Pericardiocentesis Considerar fibrinolisis. Ventana pericárdica: drenaje completo y permanente Menor número de adherencias. Pericardiectomía: En pacientes con adherencias, derrame espeso y loculado, taponamiento recurrente, infección persistente y una progresión a constricción.
32 Tratamiento pericarditis purulenta: 2.-Tratamiento antimicrobiano: Según estudios microbiológicos Empírico: Vancomicina + cefalosporinas/antipseudomonicos Asociar tratamiento antifungico en pacientes inmunodeprimidos, ingreso en UMI o antibioterapia previa. Continuar tratamiento endovenoso hasta remisión de datos de infección. Tratamiento prolongado casi siempre.
33 660 casos, Complicaciones Taponamiento cardiaco 15% Pericarditis constrictiva 3.5% Muerte 29% Tratamiento Pericardiocentesis 33% Fibrinoliticos 5% Ventana pericardica 40% Pericardiectomia 19% Microbiología Gram positivos 64.2% S. aureus 56% S. pneumoniae 33% Streptococcus 8% Gram negativos 27.7% H. influenzae 45% N. meningitidis 15% Pseudomonas 13% Otros (E. coli, Klebsiella ) Candida 1.1% Multibacteriana 2.3% Medicine (Baltimore) 2009; 88:52-65
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