RESUMEN DE BENEFICIOS

Transcripción

1 2012 RESUMEN DE BENEFICIOS Advantra Silver Plus (HMO-POS) H Coventry Health Care of Georgia, Inc. Área de Servicio: Condados de Cherokee, Clayton, Cobb, DeKalb, Douglas, Fayette, Forsyth, Fulton, Gwinnett, Henry, Newton, Paulding y Rockdale (GA) Y0022_CCP_2012SB_H5302_006 CMS Approval Date: 09/12/2011 SB-12-GA4

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3 SECCIÓN I: INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Gracias por su interés en Advantra Silver Plus (HMO-POS). Nuestro plan es ofrecido por COVENTRY HEALTH CARE OF GEORGIA, INC./Coventry Health Care, una organización para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés) de Medicare Advantage, con opción de punto de servicio (POS). El presente Resumen de Beneficios describe algunas características de nuestro plan. No incluye todos los servicios que cubrimos ni cada una de sus limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a Advantra Silver Plus (HMO-POS) y solicite la Evidencia de cobertura. USTED TIENE DIFERENTES OPCIONES DE ATENCIÓN MÉDICA Como beneficiario de Medicare, puede elegir una de las diferentes opciones que Medicare ofrece. Una opción es Medicare Original (pago por servicio). Otra opción es un plan médico de Medicare, como Advantra Silver Plus (HMO-POS). También puede tener otras opciones adicionales. Usted elige. Independientemente de su elección, todavía es parte del Programa Medicare. Puede inscribirse o retirarse de un plan únicamente en ciertas fechas. Para obtener más información, comuníquese con Advantra Silver Plus (HMO-POS) al número que se encuentra en la parte final de esta introducción o al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Puede llamar a este número las 24 horas del día, los 7 días de la semana. CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES? Puede comparar Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Medicare Original a través de este Resumen de beneficios. Los diagramas de este folleto incluyen algunos beneficios de salud importantes. Para cada beneficio, puede ver lo que cubre nuestro plan y lo que cubre Medicare Original. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece Medicare Original. Además, ofrecemos más beneficios que pueden cambiar año con año. DÓNDE ESTÁ DISPONIBLE ADVANTRA SILVER PLUS (HMO-POS)? El área de servicio para este plan incluye: Condados de Cherokee, Clayton, Cobb, DeKalb, Douglas, Fayette, Forsyth, Fulton, Gwinnett, Henry, Newton, Paulding y Rockdale, GA. Usted debe residir en una de estas áreas para inscribirse en el plan. QUIÉN ES ELEGIBLE PARA INSCRIBIRSE EN ADVANTRA SILVER PLUS (HMO-POS)? Puede inscribirse en Advantra Silver Plus (HMO-POS) si tiene derecho a la Parte A de Medicare, está inscrito en la Parte B de Medicare y vive dentro del área de servicios. Sin embargo, las personas con insuficiencia renal terminal generalmente no son elegibles para inscribirse en Advantra Silver Plus (HMO-POS), a menos que sean afiliados de nuestra organización y lo hayan sido desde que iniciaron el tratamiento con diálisis. PUEDO ELEGIR A MIS MÉDICOS? Advantra Silver Plus (HMO-POS) cuenta con una red de médicos, especialistas y hospitales. Puede consultar a cualquier médico que sea parte de nuestra red. En algunos casos, también puede consultar médicos fuera de nuestra red de servicios. Los proveedores de salud de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio de proveedores vigente. Para obtener una lista actualizada, visítenos en Nuestro número de atención al cliente que aparece al final de esta introducción. 1

4 QUÉ PASA SI VISITO A UN MÉDICO QUE NO ES PARTE DE SU RED? Generalmente, a usted se lo limita a un médico que forma parte de su red. Sin embargo, cubriremos la atención que reciba por parte de cualquier proveedor por atención de emergencia o atención requerida de urgencia. Además, nuestro beneficio de punto de servicio le permite obtener atención por parte de proveedores que no se encuentran en su red en ciertas situaciones. Para obtener más información, llame al número de servicio al cliente que aparece al final de esta introducción. DÓNDE PUEDO OBTENER MIS MEDICAMENTOS SI ME INSCRIBO EN ESTE PLAN? Advantra Silver Plus (HMO-POS) cuenta con una red de farmacias. Usted debe utilizar una farmacia de la red para obtener los beneficios del plan. Podríamos no pagar sus recetas si utiliza una farmacia fuera de la red, excepto en algunos casos. Las farmacias de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede pedir un directorio de farmacias o visitarnos en Nuestro número de atención al cliente se incluye al final de esta introducción. MI PLAN CUBRE LOS MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O PARTE D DE MEDICARE? Advantra Silver Plus (HMO-POS) cubre los medicamentos recetados tanto de la Parte B como los de la Parte D de Medicare. QUÉ ES UNA LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS? Advantra Silver Plus (HMO-POS) utiliza una lista de medicamentos cubiertos. Se trata de un listado de medicamentos cubiertos por su plan para satisfacer las necesidades de los pacientes. Periódicamente podríamos agregar, eliminar o cambiar las limitaciones de cobertura de algunos medicamentos o modificar la cantidad que usted paga por un medicamento. Si hacemos cualquier cambio en la lista de medicamentos cubiertos que limite la capacidad de nuestros miembros para surtir sus recetas, notificaremos a los usuarios afectados antes de realizar el cambio. Le enviaremos una la lista de medicamentos cubiertos y puede ver nuestra lista completa en nuestro sitio web en Si actualmente está tomando un medicamento que no está incluido en nuestra la lista de medicamentos cubiertos, o está sujeto a requisitos o límites adicionales, usted puede obtener un suministro temporal del medicamento. Con la ayuda de su médico, puede contactarnos para solicitar una excepción o el cambio a un medicamento alternativo que esté incluido en la lista de medicamentos cubiertos. Llámenos para enterarse si es posible obtener un suministro temporal del medicamento o para obtener más detalles sobre nuestra política de transición de medicamentos. CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA ADICIONAL CON LOS COSTOS DE MI PLAN DE MEDICAMENTOS RECETADOS U OBTENER AYUDA CON OTROS COSTOS DE MEDICARE? Usted puede obtener ayuda adicional para pagar sus primas y costos de medicamentos recetados, así como obtener ayuda con otros costos de Medicare. Para saber si califica para obtener ayuda adicional llame al: * MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al , 24 horas al día, los 7 días a la semana y visitar para ver los Programs for People with Limited Income and Resources' ('Programas para personas con recursos e ingresos limitados) en la publicación de Medicare and You (Medicare y Usted). * La Administración del Seguro Social al entre las 7 am y las 7 pm, de lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD deberán llamar al * O la oficina de Medicaid de su estado. 2

5 CUÁL ES MI PROTECCIÓN EN ESTE PLAN? Todos los planes Medicare Advantage acuerdan permanecer en el programa durante un año calendario completo. Los beneficios del plan y los costos compartidos pueden cambiar de un año calendario a otro. Cada año, los planes deciden si continúan participando en Medicare Advantage. Es posible que un plan continúe en toda su área de servicio (área geográfica donde el plan acepta miembros) o elija continuar solo en ciertas áreas. Además, Medicare puede decidir poner fin a un contrato con un plan. Aunque su plan de Medicare Advantage abandone el programa, usted no perderá la cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar por otro año calendario, este debe enviarle una carta por lo menos 90 días antes de que finalice la cobertura. La carta le explicará sus opciones de cobertura de Medicare en su área. Como afiliado a Advantra Silver Plus (HMO-POS), tiene derecho a solicitar una determinación de la organización, que incluye el derecho a presentar una apelación si le negamos la cobertura para un artículo o servicio y el derecho a presentar un reclamo. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de la organización si desea que nosotros proporcionemos o paguemos un artículo o servicio que usted considera que debería ser cubierto. Si le denegamos la cobertura de su artículo o servicio, tiene derecho de apelar y solicitar que reconsideremos nuestra decisión. Puede solicitar una determinación de cobertura expedita (rápida) o apelar si considera que esperar una decisión podría poner en riesgo su vida, dañar gravemente su salud o afectar su capacidad para recuperar su función máxima. Si su médico hace o respalda la solicitud expedita, debemos agilizar nuestra decisión. Por último, tiene derecho a presentarnos un reclamo si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o con alguno de nuestros proveedores de la red que no involucre la cobertura de un artículo o servicio. Si su problema está relacionado con la calidad de la atención, también tiene derecho a presentar un reclamo a la Organización de Mejoramiento de Calidad (QIO, por sus siglas en inglés) de su estado. Consulte la Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) para obtener la información de contacto de la QIO. Como afiliado a Advantra Silver Plus (HMO-POS), tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura, que incluye el derecho a solicitar una excepción, el derecho a presentar una apelación si le negamos la cobertura para un medicamento recetado y el derecho a presentar un reclamo. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura si desea que cubramos un medicamento de la Parte D que considera que debería ser cubierto. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Usted puede solicitarnos una excepción si considera que necesita un medicamento que no está incluido en nuestra lista de medicamentos cubiertos o considera que debe obtener un medicamento no preferido a un gasto directo menor. También puede solicitar una excepción a las reglas de costos de utilización, tales como el límite de cantidad de un medicamento. Si considera que necesita una excepción, debe contactarnos antes de tratar de surtir su medicamento recetado en la farmacia. Su médico debe proporcionarle una declaración de aval para su solicitud de excepción. Si le denegamos la cobertura de sus medicamentos recetados, tiene derecho a apelar y solicitar que reconsideremos nuestra decisión. Finalmente, tiene derecho a presentar un reclamo si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o con alguna de nuestras farmacias de la red que no involucre la cobertura de algún medicamento recetado. Si su problema está relacionado con la calidad de la atención, también tiene derecho a presentar un reclamo a la Organización de Mejoramiento de Calidad (QIO, por sus siglas en inglés) de su estado. Consulte la Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) para obtener la información de contacto de la QIO. QUÉ ES UN PROGRAMA DE CONTROL TERAPÉUTICO DE MEDICAMENTOS? Un programa de control terapéutico de medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés) es un servicio gratuito que ofrecemos. Usted puede ser invitado a participar en un programa diseñado de acuerdo con sus necesidades específicas de salud y de farmacia. Usted puede decidir no participar, pero se recomienda aprovechar plenamente este beneficio cubierto, si usted es seleccionado. Comuníquese con Advantra Silver Plus (HMO-POS) para obtener más detalles. 3

6 QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS PUEDEN ESTAR CUBIERTOS POR LA PARTE B DE MEDICARE? Algunos medicamentos recetados para pacientes ambulatorios pueden estar cubiertos por la Parte B de Medicare. Estos pueden incluir, entre otros, los siguientes tipos de medicamentos. Comuníquese con Advantra Silver Plus (HMO-POS) para obtener más detalles. -- Algunos antígenos: Si los prepara un médico y los administra una persona con la instrucción apropiada (que podría ser el paciente) bajo supervisión médica. -- Medicamentos para la osteoporosis: Medicamentos inyectables para la osteoporosis para ciertas mujeres con Medicare. -- Eritropoyetina (Epoetina Alfa o Epogen ): Inyectable si tiene insuficiencia renal terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante) y necesita este medicamento para tratar la anemia. -- Factores de coagulación para hemofilia: Factores de coagulación autoadministrados si padece hemofilia. -- Medicamentos inyectables: La mayoría de los medicamentos inyectables administrados como parte del servicio de un médico. -- Medicamentos inmunodepresores: Terapia de medicamentos inmunosupresores para pacientes con trasplantes, si el trasplante lo pagó Medicare o un seguro privado que pagó como pagador primario de la cobertura de la Parte A de Medicare, en una instalación certificada por Medicare. -- Algunos medicamentos orales para el cáncer: Si los mismos medicamentos están disponibles en forma inyectable. -- Medicamentos orales contra las náuseas: Si usted forma parte de un régimen de quimioterapia contra el cáncer. -- Medicamentos inhalados y por infusión administrados a través de DME. EN DÓNDE PUEDO ENCONTRAR INFORMACIÓN SOBRE LAS CALIFICACIONES DEL PLAN? El programa de Medicare califica qué tan bien se desempeñan los planes en diferentes categorías (por ejemplo, detección y prevención de enfermedades, calificaciones de los pacientes y servicio al cliente). Si tiene acceso a Internet, puede usar las herramientas en línea en y seleccionar Health and Drug Plans (Planes de salud y medicamentos) y luego Compare Drug and Health Plans (Comparar medicamentos y planes de salud) para comparar las calificaciones de los planes para planes de Medicare en su área. También puede llamarnos directamente para obtener una copia de las calificaciones del plan para este plan. Nuestro número de teléfono de servicio al cliente aparece más adelante. Para obtener más información acerca de Advantra Silver Plus (HMO-POS), comuníquese con Coventry Health Care. Visítenos en o llámenos: Horarios de Servicio al Cliente: Domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado de 8 am a 8 pm, hora del Este Los miembros actuales deben llamar al número gratuito (866) para realizar preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD (711)) 4

7 Los miembros potenciales deben llamar al número gratuito (877) para realizar preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD (711)) Los miembros actuales deben llamar al número local (866) para realizar preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD (711)) Los miembros potenciales deben llamar al número local (877) para realizar preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD (711)) Los miembros actuales deben llamar al número gratuito (800) para realizar preguntas relacionadas con el programa de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD (711)) Los miembros potenciales deben llamar al número gratuito (877) para realizar preguntas relacionadas con el programa de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD (711)) Los miembros actuales deben llamar al número local (800) si tienen preguntas relacionadas con el programa de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD (711)) Los miembros potenciales deben llamar al número local (877) si tienen preguntas relacionadas con el programa de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD (711)) Para obtener más información acerca de Medicare, llame al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar a este número las 24 horas del día, los 7 días de la semana. O, visite en la web. Este documento también está disponible en otros formatos, como Braille, con letras grandes u otros formatos alternativos. This document may be available in a non-english language. For additional information, call customer service at the phone number listed above. Este documento está disponible en otros idiomas. Para obtener más información, llame a servicio al cliente al número que aparece arriba. 5

8 INFORMACIÓN IMPORTANTE 1. Información sobre primas y demás información importante En el año 2011, la prima mensual de la Parte B era de $96.40 y puede cambiar para el año 2012, y el monto del deducible anual de Parte B era $162 y puede cambiar para el año Si un médico o proveedor no acepta la asignación, con frecuencia sus costos son mayores, lo que significa que usted paga más. La mayoría de personas pagará la prima estándar de la Parte B. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima más alta debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para personas solteras, $170,000 para parejas casadas).para obtener más información sobre las primas de la Parte B en relación con sus ingresos, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al También puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Información general $38 de prima mensual del plan además de su prima mensual de la Parte B de Medicare. La mayoría de las personas pagarán la prima estándar mensual de la Parte B, además de su prima del plan MA. Sin embargo, algunas personas pagarán primas más altas de la Parte B y la Parte D debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para personas solteras y $170,000 para las parejas casadas). Para obtener más información sobre las primas de la Parte B y la Parte D en relación con sus ingresos, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al También puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al $4,200 de límite de gasto directo. Todos los servicios del plan incluidos. 6

9 2. Selección de médicos y hospitales (Para obtener más información, consulte Atención de emergencia n. 15 y Atención requerida de urgencia n. 16). RESUMEN DE BENEFICIOS Puede visitar a cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare. SERVICIOS PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS 3. Servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados (incluye los servicios por abuso de sustancias y rehabilitación) En 2011, los montos para cada período de beneficios fueron: De 1 a 60 días: $1132 de deducible De 61 a 90 días: $283 por día De 91 a 150 días: $566 por día de reserva vitalicia Estos montos se pueden modificar en No se necesita derivación para consultar a médicos, especialistas y hospitales de la red. No hay límite en el número de días cubierto por el plan en cada estadía en el hospital. Para hospitalizaciones cubiertas por Medicare: De 1 a 7 días: $250 de copago por día De 8 a 90 días: $0 de copago por día $0 de copago por cada día adicional en el hospital. Excepto en una emergencia, su médico debe informar al plan que usted será admitido en el hospital. Llame al MEDICARE ( ) para obtener información sobre los días de reserva vitalicia. Los días de reserva vitalicia solo se pueden usar una vez. Un período de beneficios inicia el día que ingresa en un hospital o centro de enfermería especializada. Finaliza cuando transcurren 60 días consecutivos sin que

10 usted haya recibido atención hospitalaria o de cuidados de enfermería especializada. Si ingresa al hospital después que un período de beneficios ha terminado, inicia un nuevo período de beneficios. Usted debe pagar el deducible para pacientes hospitalizados por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios que puede tener. 4. Servicios de salud En 2011, los montos para mental para pacientes cada período de Usted obtiene hasta 190 días de hospitalizados beneficios fueron: servicios hospitalarios psiquiátricos De 1 a 60 días: $1132 de deducible De 61 a 90 días: $283 por día De 91 a 150 días: $566 por día de reserva vitalicia Estos montos se pueden modificar en Usted obtiene hasta 190 días de servicios hospitalarios psiquiátricos para pacientes hospitalizados de manera vitalicia. Los servicios hospitalarios psiquiátricos para pacientes hospitalizados se tienen en cuenta para el límite vitalicio de 190 días solo si se cumplen ciertas condiciones. Este límite para pacientes hospitalizados de manera vitalicia. Los servicios hospitalarios psiquiátricos para pacientes hospitalizados se tienen en cuenta para el límite vitalicio de 190 días solo si se cumplen ciertas condiciones. Este límite no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados que se proveen en un hospital general. Para hospitalizaciones cubiertas por Medicare: De 1 a 7 días: $200 de copago por día De 8 a 90 días: $0 de copago por día Excepto en una emergencia, su médico debe informar al plan que usted será admitido en el hospital. 8

11 no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados que se proveen en un hospital general. 5. Centros de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) (en un centro de enfermería especializada certificado por Medicare) En 2011, los montos para cada período de beneficios después de una hospitalización de al menos 3 días con cobertura fueron: De 1 a 20 días: $0 por día De 21 a 100 días: $ por día Estos montos se pueden modificar en días por cada período de beneficios. Un período de beneficios inicia el día que ingresa en un hospital o centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés). Finaliza cuando transcurren 60 días consecutivos sin que usted haya recibido atención hospitalaria o de cuidados de enfermería especializada. Si ingresa al hospital después que un período de beneficios ha terminado, inicia un nuevo período de beneficios. Usted debe pagar el deducible para pacientes hospitalizados Información general Se pueden aplicar reglas de autorización. El plan cubre hasta 100 días en cada período de beneficios. No se requiere estadía previa en el hospital. Para estadías en un SNF: De 1 a 20 días: $50 de copago por día De 21 a 100 días: $125 de copago por día 9

12 por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios que puede tener. 6. Atención médica domiciliaria (incluye los servicios intermitentes de enfermería especializada, que son médicamente necesarios, servicios de asistencia en el hogar y servicios de rehabilitación, etc.) 7. Centro de cuidados paliativos $0 de copago. Información general Se pueden aplicar reglas de autorización. $0 de copago para visitas de atención médica domiciliaria cubiertas por Medicare Usted paga una parte del costo de los medicamentos para pacientes ambulatorios y de los servicios de cuidado temporal de reemplazo de pacientes hospitalizados. Debe obtener atención de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. 10 Información general Debe obtener atención de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Su plan pagará una visita de consulta antes de que usted seleccione un centro de cuidados paliativos. ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS 8. Consultas a médicos 20% de coseguro $15 de copago por cada visita al médico de atención primaria por los beneficios cubiertos por Medicare. $15 de copago por cada visita de atención de urgencia dentro del área cubierta por Medicare $35 de copago por cada visita al especialista por los beneficios cubiertos por Medicare.

13 9. Servicios quiroprácticos 10. Servicios de podiatría 11. Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios La atención de rutina complementaria no está cubierta. 20% de coseguro por manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones (una dislocación o desalineación de una articulación o parte del cuerpo) si es realizada por un quiropráctico u otros proveedores calificados. La atención de rutina complementaria no está cubierta. 20% de coseguro por el cuidado médicamente necesario de los pies, incluyendo la atención médica para afecciones de las extremidades inferiores. 40% de coseguro para la mayor parte de los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios. Copago especificado del programa de servicios de hospitalización parcial para pacientes ambulatorios provisto por una clínica comunitaria de salud mental (CMHC, por sus siglas en inglés). El copago no puede exceder el deducible del hospital para la Parte A para pacientes hospitalizados. El Programa de 11 $20 de copago por cada visita cubierta por Medicare Las visitas al quiropráctico cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (una dislocación o desalineación de una articulación o parte del cuerpo) si la realiza un quiropráctico u otro proveedor calificado. $35 de copago por cada visita cubierta por Medicare Los beneficios de podiatría cubiertos por Medicare son para cuidados de los pies médicamente necesarios. Información general Se pueden aplicar reglas de autorización. $35 de copago por cada visita de terapia individual cubierta por Medicare $35 de copago por cada visita de terapia grupal cubierta por Medicare $35 de copago por cada visita de terapia individual con un psiquiatra cubierta por Medicare $35 de copago por cada visita de terapia grupal con un psiquiatra cubierta por Medicare

14 12. Atención para pacientes ambulatorios con problemas de abuso de sustancias hospitalización parcial es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo para pacientes ambulatorios, que es más intenso que la atención recibida en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa para la hospitalización de un paciente. $35 de copago por los servicios del programa de hospitalización parcial cubiertos por Medicare 20% de coseguro $35 de copago por visitas individuales cubiertas por Medicare $35 de copago por visitas grupales cubiertas por Medicare 13. Servicios/cirugía para pacientes ambulatorios 14. Servicios de ambulancia (servicios de ambulancia médicamente necesarios) 20% de coseguro por los servicios médicos El copago especificado por servicios de un hospital para pacientes ambulatorios no puede exceder el deducible del hospital de la Parte A para pacientes hospitalizados. 20% de coseguro para los servicios de las instalaciones de los centros quirúrgicos ambulatorios Información general Se pueden aplicar reglas de autorización. $250 de copago por cada visita al centro de cirugía ambulatoria cubierta por Medicare. De $35 a $250 de copago por cada visita a un hospital para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare 20% de coseguro Información general Se pueden aplicar reglas de autorización. $100 de copago por beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. 12

15 15. Atención de 20% de coseguro por los Información general emergencia servicios médicos $65 de copago por visitas a la sala de emergencias cubiertas por Medicare (Puede visitar Copago especificado para Cobertura mundial. cualquier sala de los servicios de emergencia si tiene emergencia en un hospital Si es admitido al hospital dentro de las razones para pensar para pacientes siguientes 24 horas por la misma que requiere de ambulatorios. afección, usted paga $0 por la visita a la atención inmediata). El copago por los sala de emergencia. servicios de emergencia no puede exceder el deducible del hospital de la Parte A para pacientes hospitalizados por cada servicio provisto por el hospital. No tiene que pagar el copago de la sala de emergencia si es admitido al hospital como paciente hospitalizado por la misma afección dentro de los siguientes 3 días después de la visita a la sala de emergencia. Sin cobertura fuera de los Estados Unidos, excepto en circunstancias limitadas. 16. Atención requerida 20% de coseguro o un Información general de urgencia copago establecido $15 a $35 de copago por las visitas de atención requerida de urgencia cubiertas (Este NO es un SIN cobertura fuera de los por Medicare servicio de emergencia Estados Unidos, excepto y en la mayoría de los en circunstancias casos ocurre fuera del limitadas. área de servicio). 17. Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios 20% de coseguro Información general Se pueden aplicar reglas de autorización. 13

16 (Terapia ocupacional, fisioterapia, terapia del $35 de copago por las visitas de terapia habla y del lenguaje) ocupacional cubiertas por Medicare. $35 de copago por las visitas de fisioterapia y terapia del habla y lenguaje cubiertas por Medicare SERVICIOS Y SUMINISTROS MÉDICOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS 18. Equipo médico 20% de coseguro Información general duradero Se pueden aplicar reglas de autorización. (incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 20% del costo por artículos cubiertos por Medicare 19. Dispositivos 20% de coseguro Información general protésicos Se pueden aplicar reglas de autorización. (incluye aparatos ortopédicos, prótesis 20% del costo por artículos cubiertos ortopédicas y por Medicare oculares, etc.) 20. Programas y 20% de coseguro para la Información general suministros para capacitación en Se pueden aplicar reglas la diabetes automonitoreo de la diabetes de autorización. 20% de coseguro para materiales para diabetes 20% de coseguro para plantillas o zapatos terapéuticos para diabéticos $0 de copago por capacitación en automonitoreo de la diabetes 20% del costo de suministros para monitoreo de la diabetes 20% del costo de plantillas y zapatos terapéuticos 21. Pruebas de 20% de coseguro por Información general diagnóstico, pruebas diagnósticas y Se pueden aplicar reglas radiografías, servicios radiografías de autorización. de laboratorio y $0 de copago por servicios radiológicos servicios de laboratorio $35 de copago por servicios de cubiertos por Medicare laboratorio cubiertos por Medicare 14

17 Servicios de laboratorio: Medicare cubre los servicios diagnósticos de laboratorio médicamente necesarios, que son ordenados por su médico tratante, cuando son proporcionados por un laboratorio certificado por Enmiendas de mejoramiento de laboratorio clínico (CLIA, por sus siglas en inglés) que participa en Medicare. Los servicios diagnósticos de laboratorio se realizan para ayudar a su médico a diagnosticar o descartar la sospecha de una enfermedad o afección. Medicare no cubre la mayor parte de los análisis complementarios de detección de rutina, como medir su colesterol. $35 de copago por los procedimientos y las pruebas de diagnóstico cubiertos por Medicare $35 de copago por las radiografías cubiertas por Medicare $300 de copago por los servicios de radiología de diagnóstico cubiertos por Medicare (no se incluyen radiografías) $35 de copago por los servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare Si el médico le provee servicios además de procedimientos de diagnóstico para pacientes ambulatorios, y servicios de laboratorio y pruebas, se pueden aplicar costos compartidos por separado que van de los $15 a los $35 Si el médico le provee servicios además de procedimientos de diagnóstico para pacientes ambulatorios y servicios radiológicos terapéuticos, se pueden aplicar costos compartidos por separado que van de los $15 a los $ Servicios de 20% de coseguro por rehabilitación cardíaca los servicios de $35 de copago por servicios y pulmonar rehabilitación cardíaca de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare 20% de coseguro por los servicios de $35 de copago por servicios de rehabilitación pulmonar rehabilitación cardíaca intensiva cubiertos por Medicare 20% de coseguro por los servicios de rehabilitación $35 de copago por servicios cardíaca intensiva de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare Esto se aplica a los servicios del programa provistos en un 15 $35 de copago por servicios adicionales de rehabilitación cardíaca

18 SERVICIOS PREVENTIVOS 23. Servicios preventivos y programas de bienestar/educación consultorio médico. Costos compartidos especificados para los servicios del programa provistos por los departamentos de hospitales para pacientes ambulatorios. No hay coseguro, copago ni deducible para: - Examen de aneurisma aórtico abdominal - Densitometría ósea. Cubierta una vez cada 24 meses (con mayor frecuencia si es médicamente necesario) si cumple con ciertas condiciones médicas. - Examen cardiovascular - Examen de detección de cáncer cervical y vaginal Se cubre una vez cada 2 años. Se cubre una vez al año para mujeres con Medicare que tienen alto riesgo. - Examen de detección del cáncer colorrectal - Análisis de detección de diabetes - Vacuna contra 16 $35 de copago por servicios adicionales de rehabilitación cardíaca intensiva $35 de copago por servicios adicionales de rehabilitación pulmonar No hay límite en la cantidad de servicios adicionales de rehabilitación cardíaca No hay límite en la cantidad de servicios adicionales de rehabilitación cardíaca intensiva No hay límite en la cantidad de servicios adicionales de rehabilitación pulmonar Información general $0 de copago para todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare Original sin costo compartido: - Examen de aneurisma aórtico abdominal - Densitometría ósea - Examen cardiovascular - Examen de detección de cáncer cervical y vaginal (Papanicolau y tacto vaginal) - Examen para la detección del cáncer colorrectal - Análisis de detección de diabetes - Vacuna contra la influenza - Vacuna contra la hepatitis B - Análisis de detección de VIH - Examen de detección del cáncer de seno (mamografías) - Servicios de terapia médica de nutrición - Servicios personalizados del plan de prevención (visitas anuales de bienestar) - Vacuna neumocócica

19 la influenza - Vacuna contra la hepatitis B para las personas con Medicare que están en riesgo - Análisis de detección de VIH. $0 de copago para el análisis de detección de VIH, pero generalmente paga el 20% del monto aprobado por Medicare para la visita al médico. El análisis de detección de VIH está cubierto para las personas con Medicare que están embarazadas y personas que tienen un mayor riesgo de infectarse, incluyendo cualquier persona que solicita la prueba. Medicare cubre este análisis una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante un embarazo. - Examen de detección del cáncer de seno (mamografía). Medicare cubre una mamografía de detección una vez al año para todas las mujeres con Medicare de 40 años o más. Medicare cubre una mamografía inicial para las mujeres entre 35 y 39 años. - Los servicios de terapia médica de nutrición son para las personas con diabetes o insuficiencia renal (pero que no están en diálisis o no han tenido un 17 - Análisis de detección del cáncer de próstata (Antígeno Específico de la Próstata (PSA) - Servicios para dejar de fumar (consejería para dejar de fumar) - Examen físico de bienvenida a Medicare (Examen físico de prevención inicial) El análisis de detección de VIH está cubierto para las personas con Medicare que están embarazadas y personas que tienen un mayor riesgo de infectarse, incluyendo cualquier persona que solicita la prueba. Medicare cubre este análisis una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante un embarazo. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. El plan cubre los siguientes programas de bienestar/educación complementarios: - Materiales impresos para educación de la salud, incluidos boletines - Terapia adicional para dejar de fumar - Membresía en club de salud y clases para acondicionamiento físico

20 trasplante de riñón) cuando las deriva un médico. Estos servicios los puede proporcionar un nutricionista certificado y pueden incluir una evaluación nutricional y asesoría para ayudarle a controlar su diabetes o nefropatía - Servicios personalizados del plan de prevención (visitas anuales de bienestar) - Vacuna neumocócica. Puede que únicamente necesite la vacuna contra la neumonía una vez en su vida. Llame a su médico para obtener más información. - Análisis de detección del cáncer de próstata. Solo Antígeno Específico de la Próstata (PSA, por sus siglas en inglés). Cubierto una vez al año para todos los hombres con Medicare mayores de 50 años de edad. - Servicios para dejar de fumar (consejería para dejar de fumar). Cubierto si lo ordena su médico. Incluye dos intentos para abandonar con asesoramiento dentro de un período de 12 meses. Cada intento con asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales. - El examen físico de 18

21 bienvenida a Medicare (Examen físico de prevención inicial). Cuando usted se inscribe en la Parte B de Medicare, usted es elegible de la siguiente forma. Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B, puede obtener un examen físico de bienvenida a Medicare o una visita anual de bienestar. Después de sus primeros 12 meses, puede obtener una visita anual de bienestar cada 12 meses. 24. Nefropatía y afecciones del riñón 25. Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios 20% de coseguro por diálisis renal 20% de coseguro por los servicios de educación para los pacientes con nefropatía La mayoría de medicamentos recetados no están cubiertos por Medicare Original. Puede agregar cobertura de medicamentos recetados a Medicare Original si se inscribe en un plan de medicamentos recetados de Medicare, o puede obtener toda su cobertura de Medicare, incluyendo la cobertura de medicamentos recetados, si se inscribe en un plan Medicare Advantage o un plan de costos de Medicare que ofrezca 20% del costo para diálisis renal $0 de copago por los servicios de educación para los pacientes con nefropatía Medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare Información general 20% del costo de los medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B y otros medicamentos cubiertos por la Parte B. Medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare Información general Este plan utiliza una lista de medicamentos cubiertos. El plan le enviará la lista de medicamentos cubiertos. También puede ver la lista de medicamentos cubiertos en en la web. 19

22 cobertura de medicamentos recetados. Podrían aplicarse gastos directos distintos para personas que: -tienen ingresos limitados, -viven en centros de atención médica de largo plazo o -tienen acceso a los proveedores médicos indígenas/tribales/urbanos del Servicio de Salud para Indígenas. El plan ofrece cobertura de medicamentos recetados nacional dentro de la red (es decir, esto incluiría 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que usted pagará la misma cantidad de costos compartidos por sus medicamentos recetados si los obtiene en una farmacia de la red, fuera del área de servicio del plan (por ejemplo cuando viaja). Los costos totales anuales de medicamentos son el total de los costos de medicamentos pagados por usted y por un plan de la Parte D. El plan podría solicitarle que primero pruebe un medicamento para el tratamiento de su afección antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Algunos medicamentos tienen límites de cantidad. Su proveedor debe obtener una autorización previa de Advantra Silver Plus (HMO-PPO) para determinados medicamentos. El plan pagará ciertos medicamentos sin receta como parte de su programa de gestión de utilización. Algunos medicamentos sin receta son menos costosos que los medicamentos recetados y funcionan igualmente bien. Consulte el plan para obtener detalles. 20

23 Usted debe acudir a ciertas farmacias para obtener un número muy limitado de medicamentos, ya sea debido a los requisitos de manipulación especial, coordinación con el proveedor o requisitos de educación del paciente que no pueden satisfacerse en la mayoría de farmacias en su red. Estos medicamentos se detallan en el sitio web del plan, la lista de medicamentos cubiertos y los materiales impresos, así como en Medicare Prescription Drug Plan Finder en Medicare.gov. Si el costo real de un medicamento es menor que el monto normal del costo compartido para ese medicamento, usted pagará el costo real, no el monto mayor del costo compartido. Si usted solicita una excepción a la lista de medicamentos cubiertos para un medicamento y Advantra Silver Plus (HMO-PPO) aprueba la excepción, usted pagará el Nivel 3 de costos compartidos (medicamentos de marca no preferidos) para ese medicamento. 21 $0 de deducible. Cobertura inicial Usted paga lo siguiente hasta alcanzar el costo total anual de medicamentos de $2,930: Farmacia minorista: Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos - $4 de copago por un suministro de un mes (30 días) de medicamentos de este nivel - $12 de copago por un suministro de

24 tres meses (90 días) de medicamentos de este nivel No todos los medicamentos de este nivel están disponibles en este suministro extendido. Comuníquese con el plan para obtener más información. Nivel 2: Medicamentos de marca preferidos - $40 de copago por un suministro de un mes (30 días) de medicamentos de este nivel - $120 de copago por un suministro de tres meses (90 días) de medicamentos de este nivel No todos los medicamentos de este nivel están disponibles en este suministro extendido. Comuníquese con el plan para obtener más información. Nivel 3: Medicamentos de marca no preferidos - $75 de copago por un suministro de un mes (30 días) de medicamentos de este nivel - $225 de copago por un suministro de tres meses (90 días) de medicamentos de este nivel No todos los medicamentos de este nivel están disponibles en este suministro extendido. Comuníquese con el plan para obtener más información. Nivel 4: Medicamentos de nivel de especialidades - 33% de coseguro por un suministro de un mes (30 días) de medicamentos de este nivel Farmacias de atención de largo plazo Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos 22

25 - $4 de copago por un suministro de un mes (31 días) de medicamentos de este nivel Nivel 2: Medicamentos de marca preferidos - $40 de copago por un suministro de un mes (31 días) de medicamentos de este nivel Nivel 3: Medicamentos de marca no preferidos - $75 de copago por un suministro de un mes (31 días) de medicamentos de este nivel Nivel 4: Medicamentos de nivel de especialidades - 33% de coseguro por un suministro de un mes (31 días) de medicamentos de este nivel Pedidos por correo Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos - $4 de copago por un suministro de un mes (30 días) de medicamentos de este nivel - $10 de copago por un suministro de tres meses (90 días) de medicamentos de este nivel No todos los medicamentos de este nivel están disponibles en este suministro extendido. Comuníquese con el plan para obtener más información. Nivel 2: Medicamentos de marca preferidos - $40 de copago por un suministro de un mes (30 días) de medicamentos de este nivel 23 - $100 de copago por un suministro de tres meses (90 días) de medicamentos de este nivel

26 No todos los medicamentos de este nivel están disponibles en este suministro extendido. Comuníquese con el plan para obtener más información. Nivel 3: Medicamentos de marca no preferidos - $75 de copago por un suministro de un mes (30 días) de medicamentos de este nivel - $225 de copago por un suministro de tres meses (90 días) de medicamentos de este nivel No todos los medicamentos de este nivel están disponibles en este suministro extendido. Comuníquese con el plan para obtener más información. Brecha de cobertura adicional El plan cubre muchos medicamentos genéricos de la lista de medicamentos cubiertos (65% a 99% de los medicamentos genéricos de la lista de medicamentos cubiertos) a través de la brecha de cobertura. Usted paga lo siguiente: Farmacia minorista Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos - $4 de copago por un suministro de un mes (30 días) de todos los medicamentos cubiertos en este nivel - $12 de copago por un suministro de tres meses (90 días) de todos los medicamentos cubiertos de este nivel No todos los medicamentos de este nivel están disponibles en este 24

27 suministro extendido. Comuníquese con el plan para obtener más información. Farmacias de atención de largo plazo Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos - $4 de copago por un suministro de un mes (31 días) de todos los medicamentos cubiertos en este nivel Pedidos por correo Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos - $4 de copago por un suministro de un mes (30 días) de todos los medicamentos cubiertos en este nivel - $10 de copago por un suministro de tres meses (90 días) de todos los medicamentos cubiertos de este nivel No todos los medicamentos de este nivel están disponibles en este suministro extendido. Comuníquese con el plan para obtener más información. Después de que los costos por los medicamentos anuales totales llegan a $2,930, recibe una cobertura limitada por el plan en determinados medicamentos. También recibe un descuento en medicamentos de marca y generalmente paga no más del 86% de los costos del plan para todos los medicamentos genéricos, hasta que sus costos de gasto directo anuales llegan a $4,700. Cobertura por catástrofe Cuando sus costos anuales por medicamentos por gastos directos asciendan a $4,700, usted paga la 25

28 cantidad mayor de: -5% de coseguro o - un copago de $2.60 por genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.50 para todos los demás medicamentos. Fuera de la red Los medicamentos del plan podrían estar cubiertos en circunstancias especiales, por ejemplo, enfermedad mientras viaja fuera del área de servicio del plan donde no hay farmacias de la red. Usted podría tener que pagar más que el monto normal de costos compartidos si obtiene sus medicamentos en una farmacia que no pertenece a la red. Además, usted probablemente tendrá que pagar el monto total que cobra la farmacia por el medicamento y presentar la documentación para recibir el reembolso de Advantra Silver Plus (HMO-POS). Cobertura inicial fuera de la red Recibirá un reembolso hasta por el costo del plan por el medicamento menos lo siguiente, por los medicamentos comprados fuera de la red, hasta que el costo anual de los medicamentos llegue a $2,930: Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos - $4 de copago por un suministro de un mes (30 días) de medicamentos de este nivel Nivel 2: Medicamentos de marca preferidos 26

29 - $40 de copago por un suministro de un mes (30 días) de medicamentos de este nivel Nivel 3: Medicamentos de marca no preferidos - $75 de copago por un suministro de un mes (30 días) de medicamentos de este nivel Nivel 4: Medicamentos de especialidades - 33% de coseguro por un suministro de un mes (30 días) de medicamentos de este nivel No se le reembolsará la diferencia entre el cargo de la farmacia fuera de la red y el monto permitido dentro de la red del plan. Brecha de cobertura adicional fuera de la red Usted recibirá un reembolso por estos medicamentos hasta por el costo del plan por el medicamento menos lo siguiente: Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos - $4 de copago por un suministro de un mes (30 días) de todos los medicamentos cubiertos en este nivel Nivel 2: Medicamentos de marca preferidos - Se le reembolsará hasta el 14% del costo permitido del plan para medicamentos genéricos comprados fuera de la red hasta que el costo total anual de los medicamentos llegue a $4, Se le reembolsará hasta el precio descontado por los medicamentos de

30 marca comprados fuera de la red hasta que el costo total anual del medicamento de gasto directo llegue a $4,700. Nivel 3: Medicamentos de marca no preferidos - Se le reembolsará hasta el 14% del costo permitido del plan para medicamentos genéricos comprados fuera de la red hasta que el costo total anual de los medicamentos llegue a $4,700. Se le reembolsará hasta el precio descontado por los medicamentos de marca comprados fuera de la red hasta que el costo total anual del medicamento de gasto directo llegue a $4,700. Nivel 4: Medicamentos de especialidades - Se le reembolsará hasta el 14% del costo permitido del plan para medicamentos genéricos comprados fuera de la red hasta que el costo total anual de los medicamentos llegue a $4,700. Se le reembolsará hasta el precio descontado por los medicamentos de marca comprados fuera de la red hasta que el costo total anual del medicamento de gasto directo llegue a $4,700. No se le reembolsará la diferencia entre el cargo de la farmacia fuera de la red y el monto permitido dentro de la red del plan. 28

31 Cobertura por catástrofe fuera de la red Después de que los costos de medicamentos de gasto directo anuales lleguen a $ 4,700, usted recibirá un reembolso por los medicamentos comprados fuera de la red hasta el costo del plan por el medicamento menos su costo compartido, el que sea mayor de: - 5% de coseguro o - un copago de $2.60 por genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.50 para todos los demás medicamentos. No se le reembolsará la diferencia entre el cargo de la farmacia fuera de la red y el monto permitido dentro de la red del plan. 26. Servicios dentales Los servicios dentales preventivos (como limpieza) no están cubiertos. $35 de copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare $25 de copago por una visita al consultorio, que incluye: - hasta 2 exámenes orales cada año - hasta 2 limpiezas cada año - hasta 2 radiografías odontológicas cada año 27. Servicios de audición 28. Servicios de la vista Los exámenes complementarios de rutina de la audición y los aparatos de corrección auditiva no están cubiertos. 20% de coseguro por los exámenes de diagnóstico de la audición. 20% de coseguro por el diagnóstico y tratamiento El plan ofrece beneficios dentales integrales adicionales. En general, los exámenes de rutina complementarios de la audición y los aparatos de corrección auditiva no están cubiertos. - $35 de copago por exámenes de diagnóstico de la audición cubiertos por Medicare - $35 de copago por un par de anteojos 29

32 Artículos de venta libre Transporte (Rutina) de enfermedades y afecciones del ojo. Los exámenes de rutina complementarios de la vista y los anteojos no están cubiertos. Medicare paga un par de anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas. Detecciones anuales de glaucoma cubiertas para personas en riesgo. No están cubiertos. No está cubierto. o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas. - $35 de copago por exámenes para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones de los ojos. - $0 de copago por hasta 1 examen complementario de rutina ocular cada año - $0 de copago por hasta 1 par de anteojos cada año - $0 de copago por hasta 1 par de lentes de contacto cada año $100 de límite de cobertura del plan por anteojos cada año. Información general Visite nuestro sitio web del plan para ver nuestra lista de artículos de venta libre cubiertos. Los artículos de venta libre solo pueden comprarse para el afiliado. Comuníquese con el plan para recibir instrucciones específicas para el uso de este beneficio. Este plan no cubre transporte de rutina complementario. Acupuntura No está cubierta. Este plan no cubre acupuntura. Punto de servicio Puede visitar a cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare. Información general Se pueden aplicar reglas de autorización. Fuera de la red La cobertura de punto de servicio está disponible para los siguientes beneficios: 30