Inicio de discapacidad y Mortalidad en Adultos Mayores en México: el papel de co morbilidades. Introducción

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1 Inicio de discapacidad y Mortalidad en Adultos Mayores en México: el papel de co morbilidades. César González González, Rafael Samper Ternent, y Rebeca Wong Introducción La población de México está envejeciendo. La esperanza de vida al nacimiento ha aumentado constantemente de 34 años en 1930 a 75 años en 2010 (INEGI, 2010). Los adultos mayores se están convirtiendo en un grupo numéricamente importante; en 2007 la proporción de adultos mayores represento 8 % de la población total, en 2030, la proporción será del 17 %, y para el año 2050, según las proyecciones del Consejo Nacional de Población (CONAPO) la proporción será de más del 28 % (CONAPO, 2007). Además, es bien conocido que la discapacidad es más frecuente entre los adultos en edades avanzadas. En México, según cifras de la muestra del Censo 2010, 5.1 % de la población total reporta tener discapacidad (en al menos una de seis discapacidades físicas o mentales), pero entre los adultos mayores el porcentaje osciló entre 16.7 (60 69 años) y 51.1 por ciento (80 + años). Paralelo al proceso de envejecimiento, el aumento de la prevalencia de las enfermedades no transmisibles tiene un impacto profundo sobre discapacidad y mortalidad. De acuerdo con el Informe Mundial sobre la Discapacidad de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2011), "se estima que la diabetes, las enfermedades cardiovasculares (enfermedades del corazón y embolia), los trastornos mentales, el cáncer y las enfermedades respiratorias, representan el 66.5% del total de años vividos con discapacidad en países de ingresos medios y bajos. Y estimaciones del Informe de la Secretaría de Salud de México reporta que el 84 % de las muertes en México se deben a enfermedades no transmisibles y lesiones, y el 53 % se concentran en los mayores de 65 años (Secretaría de Salud, 2007) Además de los cambios epidemiológicos que se manifiestan a través de la creciente prevalencia de las enfermedades no transmisibles, las enfermedades transmisibles se mantienen como causa importante de salud y deterioro funcional en países en desarrollo como México. Mientras que algunas enfermedades transmisibles tienen un mayor peso en la discapacidad (Hardy y Gill, 2004), muchas de estas enfermedades afectan a diferentes ámbitos de vida de los adultos mayores, de tal manera que en combinación con las enfermedades no transmisibles pueden llevar a mayores tasas de discapacidad en comparación con poblaciones en los países desarrollados. Una amplia gama de factores están relacionados con la discapacidad, entre ellos los individuales, culturales, socioeconómicos y ambientales. La evidencia muestra que las personas con discapacidad tienen mayores índices de pobreza, menores tasas de empleo y tienen menos educación en comparación con personas sin discapacidad. También tienen un acceso desigual a los servicios de salud y por lo tanto tienen una mayor cantidad de necesidades de salud insatisfechas en comparación con la población en general" (OMS, 2011).

2 Ante el actual escenario de rápido envejecimiento y la inercia demográfica de México, el aumento en la prevalencia de las enfermedades no transmisibles en presencia de importantes tasas de enfermedades transmisibles, las desfavorables condiciones económicas, sociales y familiares que prevalecen en México, es imprescindible identificar el impacto que la comorbilidad de estos dos tipos de enfermedades tienen en el inicio de la discapacidad y en la mortalidad entre los adultos mayores. El objetivo de este trabajo es examinar el efecto de esta comorbilidad utilizando un estudio nacional longitudinal en adultos mayores en México. La hipótesis general es que, en comparación con los individuos que reportan tener sólo enfermedades no transmisibles, la presencia conjunta de una enfermedad transmisible aumenta la probabilidad de aparición de discapacidad y de muerte. Si esto es cierto, entonces esto implica que los países como México, que están envejeciendo rápidamente, tienen mayor probabilidad de experimentar una carga mayor de la discapacidad en comparación con los países desarrollados que envejecieron antes y en mejores condiciones socioeconómicas. Métodos Datos Utilizamos datos del Estudio Nacional de Salud y Envejecimiento en México (ENASEM) , el primer estudio de panel en México para población en edades avanzadas. Con una muestra representativa a nivel nacional y urbano/rural de la población de 50 años o más que tenía su lugar de residencia en México en el año ENASEM fue diseñado para estudiar el proceso de envejecimiento, enfermedad, discapacidad y mortalidad, con un amplio punto de vista socioeconómico. Información de la población de 50 años o más en las dos rondas del estudio (2001 y 2003) se utiliza en este documento. Los adultos con información incompleta en las medidas de discapacidad fueron excluidos del análisis (n = 3,151), dando como resultado una muestra final de análisis de 12,251 sujetos que representan alrededor de 13 millones de adultos en México. Medidas Discapacidad La discapacidad se define como el autoreporte de dificultad para realizar cualquiera de las siguientes Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD): caminar, bañarse, comer, acostarse y levantarse de la cama, usar el excusado y vestirse. La capacidad funcional en ABVD se convirtió en una variable dicotómica, "Sin discapacidad en ABVD" (sin dificultad para realizar el conjunto de las ABVD) y "discapacidad en ABVD" (si reporta limitación en al menos una ABVD). Para la población que no tiene discapacidad al inicio del estudio se identificaron cuatro transiciones entre el inicio y seguimiento, a) sin discapacidad, b) inicio de discapacidad, c) sin discapacidad a muerte, y d) sin discapacidad a sin información en seguimiento. Por ejemplo, a una persona que no reporta discapacidad al inicio del estudio (2001), que en 2003 reporta problemas con al menos una ABVD, se le incluye en la categoría inicio de discapacidad.

3 Co morbilidades Para identificar las condiciones médicas, se le preguntó a los sujetos si un médico o personal médico alguna vez les dijo que tienen una enfermedad no transmisible. Siete son las enfermedades no transmisibles consideradas: hipertensión, diabetes, cáncer, ataque al corazón, enfermedad pulmonar, embolia, y artritis. Las enfermedades se analizaron individualmente y también en categorías, cuatro categorías fueron creadas, 1) enfermedades cardiovasculares (ECV), 2) enfermedades cardiovasculares y otros, 3) otra combinación), y 4) sin enfermedad. A los sujetos también se les preguntó si un médico o personal médico en los últimos dos años les dijo que tienen enfermedades transmisibles. Son cuatro las enfermedades consideradas: infección del hígado o riñón, tuberculosis y neumonía; se agrupó a las enfermedades transmisibles en función del tiempo y se crearon cuatro categorías, a) sin enfermedades transmisibles en los dos años, b) enfermedades transmisibles sólo en el año 2001, c) enfermedades transmisibles sólo en 2003 y d) con enfermedades transmisibles en los dos años. Covariables Otras variables incluidas en el análisis son: edad (continua), sexo, educación (continuo), lugar de residencia (más urbano o menos urbano), caídas en los últimos dos años y el ingreso total (menos de un salario mínimo vs un salario mínimo o más). Análisis estadístico El análisis incluye estadísticas descriptivas y tres modelos de regresión multinomial para inicio de la discapacidad y la mortalidad con la finalidad de calcular: a) el efecto de las enfermedades no transmisibles, b) el efecto de las enfermedades transmisibles, y c) el efecto combinado de ambos grupos de enfermedades (véase tabla 3). Todos los modelos controlan por sexo, edad, educación, tamaño de localidad de residencia, las caídas y los ingresos totales. Resultados En la primera ronda de información, 91.8% de la población reportó no tener ningún tipo de discapacidad. De este grupo, 87.4% reportó no tener discapacidad en el año 2003, 4.8% reportó la aparición de discapacidad, 2.5% murió, y el 5.3% restante se perdieron durante el seguimiento (LTF). De acuerdo con los resultados presentados en la tabla 1, hay un grupo donde la discapacidad está presente incluso en la ausencia de enfermedad. Un mayor número de enfermedades se asocia con un aumento en el porcentaje de personas que no tenían discapacidad al inicio del estudio y que en el seguimiento reportan discapacidad o muerte. Además, las personas en edades más avanzadas, las mujeres, los menos educados y los que viven en localidades menos urbanas son más propensos a tener un inicio de la discapacidad o morir en 2003.

4 Tabla 1: Distribución porcentual de las características demográficas y de salud de la población sin discapacidad en 2001 por resultado en Resultado en 2003 Variables Total Sin discapacidad Inicio de discapacidad Sin discap muerte Sin discap LTF N 9, ,233 Total (%) Numero de enfermedades no transmisibles en Edad (años) Sexo (%) Mujeres Hombres Educación (años) Tamaño de localidad (%) Menos urbano Más urbano Fuente: Elaboración propia con base en información de ENASEM Para los que reportan solo una enfermedad no transmisible en el año 2001, las transiciones de la discapacidad se calcularon para cada enfermedad. El propósito es identificar cual enfermedad tiene el mayor impacto en la aparición de la discapacidad o la muerte. Tener embolia e 2001 tiene el mayor impacto en el inicio de discapacidad con 14.7 % de los sujetos comprendidos en esta categoría, 5.7 % de los que reportan tener diabetes en el año 2001 fueron reportados como muertos en 2003, y para los que reportan embolia en 2001, 7.3 % son registros perdidos por seguimiento en 2003 (véase cuadro 2). Tabla 2: Distribución porcentual de enfermedades no transmisibles autoreportadas en 2001 de la población sin discapacidad en 2001 por resultado en Solo con Resultado en 2003 Sin discapacidad Inicio de discapacidad Sin discap muerte Sin discap LTF Una enfermedad Hipertensión Diabetes Cáncer Ataque al corazón Enfermedad pulmonar Embolia Artritis Fuente: Elaboración propia con base en información de ENASEM

5 En el análisis multivariado se calcularon tres modelos de regresión multinomial. En el modelo 1, para aquellos que informaron no tener discapacidad en 2001 (N = 11,233), diabetes, embolia y artritis incrementan el riesgo relativo (RR) de reportar discapacidad en 2003 en comparación con los que permanecen sin discapacidad. Solo diabetes, cuando se presenta sola, aumenta el RR de la transición de pasar de ninguna discapacidad a morir en Casi todas las combinaciones de enfermedades no transmisibles conducen a la discapacidad o la muerte. Los más educados, los que viven en zonas urbanas y los de mayor riqueza tienen un menor RR de inicio de la discapacidad. En el modelo 2, las enfermedades transmisibles en el seguimiento aumentan el RR de transitar a discapacidad o muerte en comparación con el resto de los que permanecen sin discapacidad. Además el efecto es mayor si las enfermedades transmisibles están presentes en las dos rondas o en la ronda de seguimiento. En el modelo 3, donde se incluyen las enfermedades transmisibles y no transmisibles, la dirección y magnitud de los RR son similares a lo que se observa en los modelos anteriores y con pocas excepciones. Por ejemplo, en las enfermedades transmisibles la categoría solo en 2001 se convierte en no significativo para la aparición de la discapacidad, y lo mismo sucede con la educación. Las caídas y la edad aumentan el RR de tener inicio de discapacidad, mientras que los que viven en una localidad más urbana, con mayores ingresos y las mujeres tienen menor riesgo de desarrollar discapacidad. Además, el modelo muestra que la población en edades más avanzadas y los hombres tienen un mayor riesgo de muerte. Mayor educación, vivir en localidades más urbanas y mayor ingresos están asociados con un mayor RR de perderse por seguimiento. Conclusiones Entre los adultos mayores sin discapacidad, las enfermedades transmisibles y no transmisibles tienen un efecto sobre la progresión de la discapacidad y la transición a la muerte, pero no en el grupo que se perdió en la ronda de seguimiento. La combinación de enfermedades (2 +), las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades cardiovasculares y otros, tienen un efecto significativo sobre la mortalidad, y cualquier combinación de la enfermedad aumenta el riesgo de aparición de discapacidad. Las enfermedades transmisibles en la ronda de seguimiento tienen un mayor impacto sobre mortalidad, mientras que las enfermedades no transmisibles lo tienen sobre el inicio de la discapacidad. El documento completo incluye el marco conceptual, una sección más detallada con la descripción de los tipos y la cantidad de discapacidades por tipo de enfermedad, así como los detalles de la significancia estadística. Las conclusiones y la discusión especulan sobre la forma en que la prevalencia de enfermedades crónicas e infecciosas impactara en la carga de la discapacidad en un contexto de rápido envejecimiento poblacional.

6 RRR Z RRR Z RRR Z RRR Z RRR Z RRR Z RRR Z RRR Z RRR Z No transmisibles (2001) Hipertensión Diabetes *** *** ** *** Cáncer Ataque al corazón Enfermedad pulmonar Embolia *** *** Artritis *** *** COMBINACIONES (más de una enfermedad) Solo CVD *** *** *** *** Mayoría CVD *** *** *** * CVD y 1 de otras enfermedades *** ** *** Otra combinación *** * *** * Transmisibles (sin enfermedades en ambos años)) 5 Solo en ** * * Solo en *** *** *** *** En ambos años *** *** *** *** Caídas ** ** * Edad *** *** *** *** * *** *** * Sexo (hombres) ** ** *** * ** ** Educación (continua) * *** * *** *** Localidad más urbana * *** *** * *** Ingreso total (1+ salario mínimo) * ** * ** * ** Categoría de referencia: Sin discapacidad 1 Incluye: hipertensión, diabetes, ataque al corazón o embolia 2 Cuando tres o más enfermedades son reportadas y la mayoría son CVD 3 Otro incluye: artritis, enfermedad pulmona o cáncer 4 El salario mínimo en 2001 fue de $1,210 pesos 5 Incluye: infección de hígado o riñón, tuberculosis y neumonía. Tabla 3. Regresión multinomial del efecto de las enfermedades en el resultado en 2003 entre población sin discapacidad en 2001 (RRR) Modelo 1. Enfermedades no transmisibles Modelo 2. Enfermedades transmisibles Modelo 3. Enfermedades transmisibles y no Inicio de Sin discapmuerte discapacidad muerte discapacidad Inicio de Sin discap Sin discap LTF 6 Inicio de Sin discapmuerte Sin discap LTF Sin discap LTF 6 discapacidad 6 En 2003 no hay información en las enfermedades transmisibles para la población que se perdió en el seguimiento.

7 Bibliografía CONAPO (2007), 8.5 millones de mexicanos tienen 60 años o más, Comunicado de prensa 30/07. México, D.F. Agosto de WHO and World Bank (2011), World Report on Disability. Secretaría de Salud (2007), Programa Nacional de Salud Por un México sano: construyendo alianzas para una mejor salud. México: Secretaría de Salud.