TRATAMIENTO INICIAL DEL IAMCEST Dra. Rosario García Álvarez (UME de Ciudad Rodrigo)

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César Chávez Fuentes
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1 TRATAMIENTO INICIAL DEL IAMCEST Dra. Rosario García Álvarez (UME de Ciudad Rodrigo)

2 TRATAMIENTO INICIAL DE IAMCEST EN EL PRIMER CONTACTO MÉDICO (PMC) SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO ATENCIÓN PRIMARIA (CENTRO DE SALUD, CONSULTORIO LOCAL) EMERGENCIAS SANITARIAS (UME, HELICÓPTERO) Nuestro objetivo es que el paciente llegue lo mejor posible y lo más rápidamente posible a la terapia de reperfusión.

4 TRATAMIENTO INICIAL MEDIDAS GENERALES Dejar monitorizado al paciente después del primer EKG con un monitor desfibrilador o, al menos, con un desfibrilador automático. Colocar al paciente en reposo absoluto con la cabeza elevada (posición de semifowler). Informar y tranquilizar en lo posible al paciente y a la familia. Canalizar al menos una vía venosa periférica, evitar vía central no compresible,vía intramuscular y punción arterial. Extracción de sangre para determinación de enzimas cardiacas. Oxígeno si disnea, insuficiencia cardiaca o saturación <95%

8 TRATAMIENTO INICIAL TRATAMIENTO DEL DOLOR, DISNEA Y ANSIEDAD NITRITOS sublinguales inicialmente, si no hay contraindicaciones y el paciente no lo ha hecho ya. Si no hay respuesta o el paciente presenta insuficiencia cardiaca, IAM anterior extenso o isquemia persistente con HTA inicial perfusión con nitroglicerina iv a dosis inicial de µg/min Contraindicaciones: TAS <90 mm Hg Hipovolemia Bradicardia Taquicardia IAM de ventrículo derecho Toma de sildenafilo en las 24 horas anteriores Miocardiopatía hipertrófica obstructiva Estenosis aórtica severa Pericarditis constrictiva, taponamiento cardiaco

9 TRATAMIENTO INICIAL TRATAMIENTO DEL DOLOR, Y ANSIEDAD OPIÁCEOS: Cloruro mórfico (bolos repetidos de 3-5 mg/iv.hasta control del dolor, máximo 15 mg) vasodilatador e hipotensor y ansiolítico. Como efectos secundarios: náuseas, vómitos, hipotensión, bradicardia y depresión respiratoria. Meperidina (30-50 mg/iv. Máximo 100 mg) indicada en IAM inferior o inferoposterior, vagotonía o bloqueo A-V. ANSIOLÍTICOS: lorazepam, diazepam.

10 TRATAMIENTO INICIAL DOBLE TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE AAS : vía oral a dosis de mg ó intravenosa mg, 250 mg si fibrinolisis Antagonistas del receptor de ADP: Clopidogrel Angioplastia primaria: dosis de carga de 600 mg vía oral Tratamiento fibrinolítico: dosis de carga de 300 mg vía oral si el paciente tiene < 75 años y de 75 mg si >75 años

11 SELECCIÓN DE UNA ESTRATEGIA DE REPERFUSIÓN La angioplastia primaria es el tratamiento de reperfusión recomendado, por encima de la fibrinolisis, si se realiza por un equipo experimentado dentro de los 120 minutos desde el primer contacto médico (PCM). (preferible <90 min desde PCM ó <60 min si hay mucho miocardio en riesgo). La fibrinolisis está recomendada en las 12 primeras horas del inicio de los síntomas en pacientes sin contraindicaciones cuando no se pueda realizar ICP en los primeros 120 min desde el PCM y en pacientes que se presentan en las 2 primeras horas de inicio de los síntomas con un infarto extenso y no se pueda hacer ICP en los siguientes 90 minutos.

12 PROTOCOLO DE FIBRINOLISIS EXTRAHOSPITALARIA TENECTEPLASA (Metalyse ) Peso Unidades ml < 60 Kg U 6 ml 60 < 70 Kg U 7 ml 70 < 80 Kg U 8 ml 80 < 90 Kg U 9 ml 90 Kg U 10 ml

13 Complicación Síntomas Tratamiento Fallo del ventrículo izquierdo: IC izquierda (clasificación de Killip y Kimball) Killip I: TA y auscultación pulmonar (AP) normales Killip II: Crepitantes en bases pulmonares Galope por 3 er ruido Killip III: Crepitantes en todos los campos pulmonares Observación NTG IV Furosemida 40 mg iv. Cloruro mórfico 3 mg/10 min NTG IV Furosemida 40 mg iv. Cloruro mórfico 3 mg/10 min Fallo del ventrículo derecho: IC derecha Killip IV: Hipotensión Signos de mala perfusión con o sin crepitantes IAM inferior-derecho Hipotensión Baja perfusión periférica Ingurgitación yugular Cargas repetidas de volumen de ml. SSF controlando tensión arterial y auscultación. Dopamina No perfusión de vasodilatadores Cargas repetidas de volumen de ml. SSF controlando tensión arterial y auscultación.

15 Inicio de los síntomas PCM Diagnóstico Tratamiento de reperfusión 10 min Retraso del paciente Retraso del sistema Tiempo hasta el tratamiento de reperfusión Introducción de la guía en la arteria responsable si se realiza angioplastia primaria Bolo o inicio de la perfusión si se realiza trombolisis

17 CLÍNICA: Dolor de tipo coronario de más de 30 minutos de evolución con elevación del ST que no se corrige con medicación antiisquémica y que no han transcurrido más de 12 horas desde el inicio. EKG: Cumplir cualquiera de los siguientes criterios - Elevación del ST mayor o igual a 1mm en 2 o más derivaciones de extremidades contiguas - Elevación del ST mayor o igual a 2mm en 2 o más derivaciones precordiales contiguas - Bloqueo de rama izquierda de nueva aparición - Elevación del ST en cara inferior y descenso en v1-v2-v3-v4 sospecha de infarto infero-posterior

18 FIBRINOLISIS CONTRAINDICACONES ABSOLUTAS Ictus hemorrágico. Ictus isquémico en los últimos 3 meses. Proceso expansivo craneal-neoplasia-fístulas-aneurismas. Traumatismo craneal o facial cerrado en los últimos 6 meses. T.C.E. menor después del I.A.M. actual. Hemorragia interna activa. Hemorragia interna reciente (menor de dos semanas). Sospecha de disección de aorta.

19 FIBRINOLISIS CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Tratamiento con anticoagulantes orales. Diátesis hemorrágica (trombocitopenia). Punción vascular en lugar no compresible. Insuficiencia renal en diálisis o próximo a dializar. Láser retiniano menor de dos semanas. Embarazo, lactancia, parto menor de 30 días. RCP traumática o prolongada (más de 10 minutos) en I.A.M. actual. Ulcus péptico activo. Pacientes terminales. Hipertensión arterial no controlada 180/110. Traumatismo grave reciente (menos de tres semanas). Litotricia.

20 PROTOCOLO DE FIBRINOLISIS Tratamiento antitrombótico coadyuvante Previo al fibrinolítico administramos: Enoxaparina: dosis dependientes de la edad Pacientes de <75 años: Bolo iv de 30 mg, seguido a los 15 minutos de 1mg/kgs.c. Pacientes de >75 años: dosis s.c. de 0,75 mg/kg.

21 PROTOCOLO DE FIBRINOLISIS EXTRAHOSPITALARIA TENECTEPLASA (Metalyse ) Peso Unidades ml < 60 Kg U 6 ml 60 < 70 Kg U 7 ml 70 < 80 Kg U 8 ml 80 < 90 Kg U 9 ml 90 Kg U 10 ml

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