ÚLCERAS VENOSAS FACTORES DE RIESGO TIPOS ANEXO: ÚLCERAS VASCULARES

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1 ANEXO: ÚLCERAS VASCULARES Las úlceras vasculares son heridas crónicas que se originan en las extremidades inferiores debido a una alteración circulatoria periférica. Las úlceras venosas o de estasis son las más frecuentes, representan entre el 60-80% del total, un 10-25% son arteriales y, aproximadamente un 25% son mixtas. FACTORES DE RIESGO Los principales factores de riesgo son: Ancianos mayores de 70 años. Antecedentes de ulceración previa. Deformidades óseas. Sedentarismo. Obesidad. Diabetes mal controlada. Enfermedad vascular isquémica diagnosticada previamente. Claudicación intermitente. Antecedentes HTA, arteriosclerosis, dislipemias, tabaquismo y/o consumo excesivo de alcohol. Enfermedades neurológicas con pérdida de sensibilidad. Enfermedades neurológicas con pérdida de sensibilidad. Enfermedades que produzcan retención de líquidos: hepáticas, cardíacas, nefróticas, Presencia de varices, tromboflebitis y edemas. TIPOS ÚLCERAS VENOSAS Son úlceras que aparecen por un mal funcionamiento del retorno venoso o valvular. Una gran ayuda para el retorno de la sangre venosa es la musculatura gemelar de las piernas y la articulación del tobillo (llamado segundo corazón por la fuerza de bombeo que imprime a la sangre venosa). Cuando funciona mal hará que se cree una presión alta en la zona inferior de los miembros inferiores. Esto hace que la sangre refluya, se estanque y ocasione una estasis venosa. Todo ello da lugar a una hipertensión venosa (acumulación de sangre en vena), edema, malnutrición e hipoxia del tejido, que se daña, produce una úlcera, o que, ante una lesión, no es capaz de cicatrizar, que aparece en la pierna, normalmente entre el pie y la rodilla. - 1

2 Según la causa que produzca la insuficiencia venosa, la úlcera será: Varicosas: por insuficiencia valvular de las venas. Las varices son visibles. Postflebíticas: antecedentes de edema crónico y flebitis venosa profunda. Suelen ser extensas. Estásicas: se producen por el mal funcionamiento de la bomba muscular del tobillo y pantorrilla. Pueden ser producidas por todas las patologías que causen edema en los miembros inferiores (cardiaca, nefrítica, etc), y pueden ser bilaterales. Características clínicas: Normalmente están situadas entre rodilla y tobillo, con frecuencia en el maléolo lateral y medio. Los márgenes de la úlcera son irregulares y de poca profundidad. El lecho de la úlcera es rojo o con esfacelos amarillos. El exudado de la úlcera es de moderado a alto. La piel periulceral tiene hiperpigmentación y su aspecto es escamoso. El dolor causado por la úlcera se mitiga al elevar la pierna. La persona puede padecer, a veces, calambres. Valoración: Lo más importante es hacer una valoración de la gravedad de la alteración del sistema venoso. Primero se trata la alteración del sistema venoso y luego se cura la herida. La valoración se hace mediante la palapación de pulsos pedios y técnica doppler para obtener el Índice Tobillo-Brazo (ITB), con el que se mide el flujo de sangre arterial. Si la úlcera se califica como venosa, el ITB estará entre 0,8 y 1,3. El Doppler vascular es una prueba que se utiliza para estudiar el estado de los vasos sanguíneos, especialmente para las arterias carótidas. - 2

3 Toma de presión arterial en pierna con doppler. Toma de presión arterial en el brazo con doppler. Doppler. Cómo se halla el ITB con doppler portáltil? El paciente debe reposar en decúbito durante unos 15 minutos. Medir la TAS braquial en ambos brazos. Se toma el de mayor valor. Medir la TAS dorsal pedia en ambos tobillos. Se busca primero el pulso con ayuda del doppler. También se toma el de mayor valor. El ITB se halla dividiendo la PAS más alta del tobillo/la PAS más alta del brazo. Los valores que nos dé nos permiten realizar la siguiente clasificación: -ITB mayor de 1: estado normal. -ITB entre 0,8 y 1,3: enfermedad venosa. -ITB entre 0,5 y 0,8: enfermedad arterial y venosa (mixta). -ITB menor de 0,5: enfermedad arterial grave. Contraindicaciones para realizar el ITB: Trombosis venosas superficiales o profundas. Celulitis. Flebitis. Intervenciones quirúrgicas previas en arterias de EEII. - 3

4 Factores que pueden falsear los resultados: Diabetes: debido a la calcificación arterial pueden dar resultados de PAS muy elevada que no son reales. Puede obtenerse una valoración en el primer dedo del pie pero con un manguito especial. Enfermedad renal. Areterioesclerosis. Arritmia cardiaca. Paciente no relajado. Poco gel acústico. Mucha presión de la sonda. Reinflar el brazalete sin deshinchar del todo. Tratamiento: Con estos datos, el primer tratamiento consistirá en proporcionar a las válvulas y venas dañadas un soporte de presión para conseguir que la sangre pueda fluir adecuadamente hacia el corazón. esto lo conseguiremos con un vendaje compresivo que logre una presión de 40 mmhg. Vendaje compresivo: Tipos de compresión: o Compresión pasiva: se ejerce con los vendajes inelásticos. Sólo es efectiva cuando el paciente ejercita el músculo de la pantorrilla al caminar. o Compresión activa: vendaje elástico. Produce compresión incluso en reposo: a) Vendajes elásticos: pueden ser con venda elástica de crepé, cohesiva, etc. Con este tipo de vendas es difícil conseguir niveles de presión adecuados y mantenerlo bien colocado. Los más efectivos son los vendajes multicapa (Profor, Proguide ), que proporcionan la presión adecuada y mantenida por su buen fijación, absorción, comodidad por su almohadillado y pueden estar colocados hasta una semana. El vendaje comenzará en el pie cerca de los dedos hasta la rodilla, con el pie en un ángulo de 90º, e incluirá el talón. Cada vuelta de venda se superpondrá a la anterior en la mitad de su anchura, sin arrugas ni torsiones y manteniendo la misma tensión. b) Medias de compresión elásticas: proporcionan la presión de 40 mmhg y pueden ser hasta la cintura o hasta la rodilla. También existen modelos con cremallera para facilitar las curas. - 4

5 Cuidados locales de la úlcera: Necesitará unos cuidados locales como cualquier herida o lesión abierta: -Eliminar el tejido necrótico (desbridamiento cortante, autolítico, etc.). -Controlar la infección, si la hay. -Elección de pauta de cura con apósitos o pomadas dependiendo de exudado, piel perilesional, etc. Combinaciones que realiza el CCUV en la fase inflamatoria de las úlceras de etiología venosa Prevención de úlceras venosas: -Higiene diaria. -Hidratación de la piel (ácidos grasos hiperoxigenados). -Práctica diaria de ejercicio moderado (caminar), para activar el bombeo muscular de la pantorrilla y tobillo. -Procurar mantener las piernas elevadas si se está en reposo. -Elevar los pies de la cama unos centímetros. -Mantener el peso y regular el consumo de sal. -No usar ligas ni ropas apretadas que dificulten el retorno venoso. -Uso de medias de compresión adecuada, después de curada la úlcera se reducen drásticamente las recidivas si las llevan siempre. -Deben reemplazarse cada seis meses. - 5

6 ÚLCERAS ARTERIALES Son úlceras ocasionadas por una obstrucción gradual del flujo sanguíneo arterial, lo que disminuye el aporte de oxígeno y nutrientes a los tejidos. Este déficit producirá una isquemia del tejido, alteraciones de sensibilidad, dolor y frialdad de la zona. Esta obstrucción puede deberse a arterioesclerosis e hipertensión (debida a hipertensión sistólica mantenida). El ITB será menor de 0,6. Según la causa, pueden ser: Hipertensivas: son consecuencia de una HTA de larga evolución. Se localizan en la cara antero-externa del tercio inferior de la pierna. Arterioescleróticas: se deben a acúmulos de grasa en arterias que forman ateromas produciendo una isquemia crónica con ausencia de pulsos en los MMII. Son habituales en maléolos y zonas interdigitales o digitales. Angeíticas: no tienen pulsos pedios pero sí poplíteos. Se localizan en los pulpejos de los dedos. Se dan en pacientes con enfermedad de Buerger, propia de fumadores. Características clínicas: Corta duración. Localizadas cerca del maléolo lateral o dorso del pie. Bordes de úlcera bien marcados. Las úlceras son profundas, afectando incluso a tejidos inferiores. Coloración del lecho gris o amarillo con poco tejido de granulación, incluso necrosis. Tienen poco exudado. La piel periulceral es blanquecina o púrpura, sin pelo. Son muy dolorosas y, en general, más en decúbito que en sedestación. Tratamiento: Se rechaza el vendaje compresivo, ya que dificulta aún más el flujo sanguíneo arterial. El resto de cuidados y curas, es el mismo que en las demás úlceras. Si la isquemia es muy severa, afectando a las arterias principales, puede precisar intervención quirúrgica para restablecer el flujo sanguíneo. - 6

7 Prevención de las úlceras arteriales: -Control de enfermedades asociadas y factores de riesgo: HTA, tabaquismo, dislipemias, obesidad, etc. -Realizar dieta equilibrada. -Higiene diaria. -No fumar. -Realizar ejercicio físico diario (caminar) usando un calzado adecuado. -Procurar mantener calientes los MMII usando calcetines de lana, pero evitando las fuentes directas y extremas de calor. -No usar prendas ajustadas de cintura para abajo. -Hidratación adecuada de la piel (cremas o aceites) evitando los pliegues y espacios interdigitales. -Elevar cm el cabecero de la cama. ÚLCERAS MIXTAS Son úlceras que se producen por una combinación de insuficiencia venosa y arterial. Se tratarán como si fueran arteriales. ÚLCERAS DIABÉTICAS Son úlceras generalmente localizadas en el pie provocadas por las complicaciones que produce la diabetes. Son secundarias a una neuropatía diabética (mal funcionamiento de los nervios periféricos que disminuye la sensibilidad) y/o angiopatía diabética (obstrucción arterial y, finalmente, isquemia de tejidos). CUIDADOS Y PRECAUCIONES EN PACIENTES CON ÚLCERAS VASCULARES Conocer el tipo de patología que les afecta para aplicar cuidados necesarios: o Elevar pies de cama: pacientes con problema venoso. o Elevar cabecero de cama: pacientes con problema arterial. Lavar la piel de miembros inferiores con agua templada (en diabéticos hacer que prueben la Tª con el codo, ya que tienen disminuida la sensibilidad) y jabón neutro. Secar bien los espacios interdigitales y pliegues. - 7

8 Hidratar con cremas adecuadas o ácidos grasos hiperoxigenados, excepto en espacios interdigitales y pliegues, donde un exceso puede macerar la piel. Cortar las uñas rectas, con tijeras romas y limando picos con lima de cartón. Vigilar el uso de calcetines de algodón, que permitan la transpiración, con elástico suave. Cambiarlos al menos una vez al día. Recomendar el uso de calzado adecuado y no andar nunca descalzo: calzado profundo y ancho: o Si no existe deformidad: plantillas blandas para distribuir la presión. o Si existe deformidad: órtesis rígidas para disminuir y distribuir la presión. Revisar diariamente los pies y piernas en busca de alguna lesión (en neuropatías la sensibilidad está disminuida). No usar nunca bolsas de agua caliente ni almohadillas eléctricas, así como estar cerca de fuentes directas de calor (calefacción, hornillos, ). Reconocer la importancia de los vendajes compresivos en el tratamiento de úlceras venosas: deben estar en buen estado para ser efectivos y mantener la presión adecuada. Los vendajes multicapa, p. ej., pueden estar colocados varios días y no se retiran al acostarse. Las medias de compresión con cremallera están compuestas por un calcetín que aporta una presión de 10 mmhg y una media de 30 mmhg. Al acostarse, se retira la media, dejando el calcetín. - 8