Diagnóstico diferencial de las distintas lesiones cutáneas crónicas

Transcripción

1 tema 4 Diagnóstico diferencial de las distintas lesiones cutáneas crónicas Magdalena Jordán Valenzuela, Francisco Rodríguez Castilla y Beatriz Galindo de Blas 1. Introducción. 2. Úlceras vasculares Úlceras venosas Historia clínica Examen físico Diagnóstico diferencial Úlceras arteriales Historia clínica Examen físico Diagnóstico diferencial Úlceras neuropáticas Historia clínica Examen físico Diagnóstico diferencial. 3. Úlceras por presión Historia clínica Examen físico Diagnóstico diferencial 67

2 1. INTRODUCCIÓN Ante cualquier patología que podamos padecer y que presente sintomatología similar a otro proceso patológico, se debe de realizar un diagnóstico diferencial que se ajuste al máximo al padecimiento real que tengamos y que descarte otros procesos y seleccione uno en concreto como el diagnóstico definitivo y certero. Con las lesiones de la integridad cutánea se debe de establecer también esta diferenciación. Así, de este modo, debemos saber identificar por las características clínicas que presente si estamos ante un paciente con una úlcera por presión o si por el contrario se trata de otro tipo de lesiones. El personal de enfermería hará una valoración exhaustiva del paciente, así como de la familia y el entorno. Es preciso identificar el cuidador primario, la persona que se encarga del cuidado del enfermo, al cual van a ir dirigidas nuestras enseñanzas y al que habrá que cuidar especialmente para prevenir la claudicación. La valoración del entorno familiar debe incluir, entre otras cosas, el nivel cultural, la edad y el estado psicológico del cuidador principal. El diagnóstico diferencial de estas lesiones se hace para excluir otras como las úlceras venosas, arteriales o neuropáticas. A través de este capítulo trataremos de ver las diferencias existentes en cada una de las lesiones mencionadas. 2. ÚLCERAS VASCULARES Las úlceras vasculares son causadas por trastornos de la circulación que se producen en las extremidades inferiores. Estos trastornos pueden ser venosos o arteriales, en función de los vasos sanguíneos lesionados. Éstas lesiones puede provocar en el enfermo trastorno en la imagen corporal relacionado con su incapacidad para mover miembros inferiores, manifestado por hinchazón, uñas engrasadas y celulitis, donde algunas de las actividades de enfermería son: - Establecer una relación de confianza enfermera/paciente. Un factor fundamental de cara a la adaptación psicológica del paciente es la disposición del personal de enfermería para escuchar las inquietudes del paciente. Hay que identificar y potenciar las conductas de afrontamiento adaptativo y animar al paciente y a la familia a que se fijen objetivos realistas en función de las redes de apoyo existentes. - Animarle a que exprese sus preocupaciones y comparta sus sentimientos con otros pacientes. - Profundizar con él en sus capacidades y recursos. 68

3 2.1. Úlceras venosas. Son lesiones cutáneas de las extremidades inferiores (fig. 1) que no cicatrizan espontáneamente y con tendencia a la cronificación o recidiva. Las úlceras venosas, suelen aparecen por un mal funcionamiento de las válvulas que conectan las venas superficiales con las profundas. El 70% de las úlceras vasculares son de tipo venoso, siendo el sexo femenino el más afectado por este tipo de lesión. Fig. 1. Úlcera venosa en miembro inferior derecho cara interna. (Para una mejor apreciación de esta foto, consúltela en el atlas fotográfico que encontrará al final del libro) Historia clínica. - Varices. - Trombosis venosa profunda. - Flebitis. - Insuficiencia venosa crónica. - Embarazos. - Fracturas o traumatismos. - Intervenciones quirúrgicas Examen físico. - Los pulsos están presentes. - A la inspección podemos observar: Edema. Decoloración. Evidencia de úlceras curadas. 69

4 Venas superficiales dilatadas y tortuosas. Aumento de la temperatura y eritema. Hinchazón. - Pruebas complementarias: Eco-doppler venoso Diagnóstico diferencial. - Las úlceras venosas aparecen en el tercio inferior de la pierna, alrededor de los tobillos, sobre todo en el área supramaleolar interna. - Suelen ser lesiones unilaterales, con tendencia a aumentar su tamaño. Presentan bordes irregulares, - Tienen tendencia a la granulación cuyo tejido aparece de color rojizo. - Base superficial. - Exudado hemorrágico: de moderado a abundante. - No es frecuente aparición de infección. - Dolor: no es significativo, exceptuando si se produce infección o en la trombosis venosa profunda que aparece dolor muscular Úlceras arteriales. Las úlceras arteriales son lesiones cutáneas que se localizan en los miembros inferiores y que son producidas por una mala circulación de la sangre a través de los vasos sanguíneos arteriales estrechados principalmente por el efecto de la arterioesclerosis (fig. 2). Según distintas fuentes de información las úlceras arteriales suponen entre un 10-20% de las úlceras vasculares. La incidencia por edad y sexo enfoca como grupos de riesgo a las mujeres mayores de 60 años y hombres mayores de 45 años. Fig. 2. Úlcera arterial en miembro inferior derecho. (Para una mejor apreciación de esta foto, consúltela en el atlas fotográfico que encontrará al final del libro). 70

5 Historia clínica. - Enfermedad coronaria. - Tabaquismo. - Arterioesclerosis obliterante. - Tromboangeitis obliterante. - Claudicación intermitente. - Hipertensión arterial. - Diabetes mellitus. - Enfermedad de Raynoud. - Dislipemias (hipercolesterolemia) Examen físico. Los pulsos están ausentes o son débiles a la palpación. A la inspección podemos observar: - Piel delgada, brillante y seca. - Ausencia de vello. - Temperatura variable y fría. - Piel pálida, sobre todo a la elevación. - Extremidad atrófica. - Uñas engrosadas. Pruebas complementarias: - Arteriografía. - Eco-doppler arterial. - Angio-resonancia. - TAC de vasos sanguíneos Diagnóstico diferencial. - Las úlceras arteriales suelen manifestarse en el tercio inferior de las extremidades inferiores sobre prominencias óseas. Aparecen en la punta de los dedos del pie o entre los dedos, en las cabezas articulares de las falanges, talones, maléolo externo o la zona pretibial. - Suelen ser lesiones bilaterales, de tamaño reducido y con bordes bien definidos. - Presentan escasa tendencia a la granulación. Aparece con tejido negruzco o necrótico. - Base profunda y pálida. - Exudado. Sin hemorragia, escaso o nulo. 71

6 - Existe riesgo de infección. - Presenta dolor que puede ser considerado por el paciente como extremo. En reposo el dolor no cede, aunque puede ser mitigado por la posición en declive de la extremidad Úlceras neuropáticas. Las ulceraciones neuropáticas son consideradas, lesiones dérmicas (ulceraciones) que aparecen en un punto de presión o deformación del pie, dando lugar al llamado pie diabético (fig. 3). El pie diabético es una alteración clínica de diagnóstico etiopatológico, neuropático, inducido por niveles elevados de glucemia mantenidos en el tiempo en la que con o sin existencia de isquemia y tras un desencadenante traumático, se produce la lesión y/o ulceración. La incidencia por sexos no es característica para ninguno de ellos, existiendo igual probabilidad para mujeres que para hombre, siempre considerando que son diabéticos de larga evolución de la enfermedad. Fig. 3. Úlcera en pie diabético y Neuroartropatía de Charcot. (Para una mejor apreciación de esta foto, consúltela en el atlas fotográfico que encontrará al final del libro) Historia clínica. - Diabetes mellitus. - Neuropatía diabética. - Deformidades del pie (por ejemplo, neuroartropatía de Charcot) Examen físico. - Pulsos presentes a la palpación. - A la inspección podemos observar: 72

7 Piel con grietas. Celulitis. Callosidades. Falta de sensibilidad. Edema. - Pruebas complementarias. Diapasón graduado de Rydel-Seilferf. Monofilamento de Semmes-Weinstein Diagnóstico diferencial. - Las úlceras neuropáticas suelen aparecer en el pie. Presentándose principalmente en el primer y quinto metatarsiano y calcáneo posterior. - Suelen ser lesiones de tamaño variable, con forma redondeada y con bordes hiperqueratósicos. - Son lesiones excavadas con tendencia a la granulación. - Si presentan exudado, éste es variable. - El riesgo de infección es elevado, así como de sobreinfecciones. - Si existe dolor este es débil o no percibido por el paciente debido a la neuropatía. 3. ÚLCERAS POR PRESIÓN Las características clínicas de las úlceras por presión (fig. 4), han sido desarrolladas en otro apartado de este manual por este motivo en este capítulo no las vamos a desarrollar nuevamente a modo de resumen destacaremos. Fig. 4. Úlcera por presión en trocánter izquierdo. (Para una mejor apreciación de esta foto, consúltela en el atlas fotográfico que encontrará al final del libro). 73

8 3.1. Historia clínica. - Inmovilidad crónica. - Factores de riesgo (malnutrición, deshidratación, fuerzas físicas, etc). - Edad Examen físico. - Eritema. - Tonos rojos o morados. - Calor. - Sensación de dolor y escozor Diagnóstico diferencial. Las lesiones suelen aparecer pacientes encamados independientemente de su patología de base, en zonas sometidas a los factores físicos, presión, fricción, cizallamiento y maceración. El objetivo principal de la enfermería es conseguir el máximo confort y bienestar del paciente, evitando el sufrimiento. Para poder mejorar la calidad de vida, además de realizar un control exhaustivo de los síntomas que van apareciendo, hay que realizar unos cuidados intensivos del confort, puesto que el paciente tiene unas necesidades básicas que si no están cubiertas, no lograremos nada respecto a su calidad de vida y es aquí donde la enfermería tiene un gran campo de acción y detectará las distintas alteraciones que puede tener un paciente con UPP, donde uno de los problemas detectados es el riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con los efectos de la presión, fricción y maceración. Las actividades de enfermería consisten en: - Identificar al paciente, como persona con riesgo de desarrollar una úlcera por presión, debido a la pérdida de sensibilidad. - Reducir los factores concurrentes para disminuir la posibilidad de que se desarrolle una úlcera. Incontinencia: - En esta fase no debería existir, pero aún así controlar a la persona por si hubiera incontinencia, mantener al paciente limpio u seco. Inmovilidad: - Realizar y enseñar al paciente y/o familia a realizar cambios posturales cada 4 horas. - Alternar o reducir la presión de la piel con colchones antiescaras y almohadas. Sensibilidad: - Inspeccionar la piel del paciente en cada cambio, ya que no experimentará molestias. 74

9 - Aconsejarle al paciente la ropa y calzado qe debe usar, será ropa suelta, qe no le comprima en ninguna zona donde no tega sensibilidad, los zapatos le deben quedar holgados, para que no le produzcan roces. - Educarle para que no se sitúe cerca de fuentes de calor. - Vigilar prominencias óseas. - Enseñar al paciente y/o familia factores de riesgo. Resumen Las lesiones cutáneas ulcerosas pueden ser: vasculares y por presión. Las úlceras vasculares son causadas por trastornos de la circulación, debido a esto se pueden diferenciar en venosas, arteriales y neuropatías. - Las úlceras venosas se producen por insuficiencia venosa en extremidades inferiores. Se pueden manifestar como flebitis, varices, trombosis venosas profundas, o por perdida de solución de continuidad de la piel debido a traumatismos y heridas. - Las úlceras arteriales se producen por una mala perfusion en el sistema arterial. - Las úlceras neuropáticas se producen por deficiencias en las terminaciones nerviosas debido a parestesias de enfermedades asociadas como la diabetes mellitus, conociéndose este problema como pie diabético. Las úlceras por presión se producen por un deficiente aporte de oxígeno y nutrientes a las células cutáneas producido por presiones continuadas en la piel. 75