Dr. Antonio Pérez Servicio de Endocrinología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona. Diabetes Slide Set

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2 Dr. Antonio Pérez Servicio de Endocrinología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona Diabetes Slide Set

3 Diabetes y enfermedad cardiovascular Las complicaciones arterioscleróticas son responsables de: El 80% de la mortalidad en la población con diabetes El 75% de los casos por enfermedad coronaria (EC) >75% de todas las hospitalizaciones por complicaciones de la diabetes 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen EC previa (actualmente quizá menos por diagnóstico de diabetes en pacientes más jóvenes) 1/3 de los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) tienen diabetes no diagnosticada

4 Diabetes tipo 2 como riesgo equivalente de EC Third Report of thencep Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Riesgo de episodios coronarios a 10 años aproximado al de los pacientes con EC sin diabetes Incremento de la mortalidad pos-iam Peor pronóstico global después de enfermedad coronaria Diabetes como riesgo equivalente de EC ATP III Final Report, Circulation. 2002;106:

5 Estimación de los años de vida perdidos por la presencia de diabetes tipo 2 Un sujeto de 50 años con diabetes muere un promedio de 6 años antes que uno que no tiene la enfermedad ~ 60% por muerte vascular ~ 40% por muerte no vascular N Engl J Med. 2011;364:

6 Incidencia (%) La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen elevado riesgo CV Incidencia de infarto agudo de miocardio en los pacientes con y sin diabetes durante 7 años No diabético P < 0,001 P < 0,001 Diabético 45, ,8 20,2 Muy alto riesgo ,5 n = 1304 n = 69 n = 890 n = 169 No DM, no IM n = No DM, IM n = 69 Alto riesgo DM, no IM n = 890 DM, IM n = 169 Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:

7 DIABETES TIPO 2 Se asocia con un riesgo CV equivalente al de los pacientes con IM? Estudio Regicor, Cataluña, España sujetos con DM tipo 2, con un primer IM sin diabetes % * * Type 2 DM * First MI * * Cano F. Diabetes Care 2010; 33:2004 9

8 Prevalencia de enfermedad coronaria (EC) en los pacientes con diabetes sin síndrome metabólico (DM + SM-) y con síndrome metabólico (DM+ SM+). NHANES III ( ), edad > 50 años Proporción de la población con SM y DM DM+ SM+ DM+ SM Prevalencia de la EC en pacientes con DM con y sin SM, ajustada por la edad (%) DM- SM- DM- SM+ 5 0 DM+ SM- DM+ SM+ Alexander CM. Diabetes. 2003;52:

9 Incidencia por 100 pacientes-año El riesgo cardiovascular es mayor en los pacientes con DM2 y nefropatía 30 x 2, x 1,7 x 2,5 DM2+ / ERC+ DM2+ / ERC x 2,2 5 0 IAM ACV/AIT EVP Fallecimiento Foley RN, et al. J Am Soc Nephrol. 2005;16:

10 Factores de riesgo CV en UKPDS Enfermedad coronaria LDL-c HDL-c HbA1c PA sistólica Tabaco + - IAM mortal o no LDL-c Presión diastólica Tabaquismo HDL-c HbA 1c

11 Objetivos de control en personas con diabetes HbA 1c < 7% Presión arterial < 130/80 mmhg Colesterol LDL < 100 mg/dl Abandono del tabaco Lograr y mantener un peso adecuado Adaptada de American Diabetes Asociation. Diabetes Care: 2012,suppl. 1

12 Estrategia para el tratamiento de la diabetes tipo 2

13 Pacientes (%) Abordaje global del tratamiento de la diabetes tipo 2: Steno-2 Porcentaje de pacientes que alcanzan objetivos con tratamiento intensivo P < 0,001 Terapia intensiva Terapia convencional P < 0,21 60 P < 0,19 50 P < 0, P = 0, Hemoglobina glucosilada < 6,5% Gaede P et al. N Engl J Med. 2003;348: Colesterol < 175 mg/dl Triglicéridos < 150 mg/dl PAS < 130 mmhg PAD < 80 mmhg Media de seguimiento: 7,8 años

14 Steno-2: Objetivos cardiovasculares después de 8 años de intervención 0,6 0,5 0,4 Probabilidad de objetivos primarios Convencional 65 episodios CV en 35 pacientes (44%) 0,3 0,2 Intensivo 33 episodios CV en 19 pacientes (24%) 0, Meses de seguimiento

15 Esquema para el tratamiento del SM/DM2 Tratamiento causas subyacentes Fase 1 Cambios estilo de vida Fase 2 Fármacos para la obesidad y la resistencia a la insulina Tratamiento de los componentes Hiperglucemia Dislipemia HTA Antiagregantes Manejo conjunto Tratamiento arteriosclerosis

16 Efectos a largo plazo de las intervenciones sobre la forma de vida en el peso y los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 Resultados a los 4 años del ensayo Look AHEAD Grupo de investigación Look AHEAD Adaptado de the Look AHEAD Research Group. Arch Intern Med 2010;170:

17 Cambios medios en el peso, la forma física y los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en los grupos de intervención intensiva sobre la forma de vida (IIFV) y de apoyo y formación en diabetes (AFD) y diferencias entre grupos promediadas a 4 años Medida Look AHEAD-4 años Grupos, cambio medio (IC del 95%) AFD IIFV Diferencias medias entre grupos (IC del 95%) Valor p de la diferencia Peso (% peso inicial) -0,88 (de -1,12 a -0,64) -6,15 (de -6,39 a -5,91) -5,27 (de -5,61 a -4,93) < 0,001 Forma física (% MET) 1,96 (de 1,07 a 2,85) 12,74 (de 11,87 a 13,62) 10,78 (de 9,53 a 12,03) < 0,001 Hemoglobina A 1c (%)* -0,09 (de -0,13 a -0,06) -0,36 (de -0,40 a -0,33) -0,27 (de -0,32 a -0,22) < 0,001 Presión arterial sistólica (mmhg)* -2,97 (de -3,44 a -2,49) -5,33 (de -5,80 a -4,86) -2,36 (de -3,03 a -1,70) < 0,001 Presión arterial diastólica (mmhg)* -2,48 (de -2,73 a -2,24) -2,92 (de -3,16 a -2,68) -0,43 (de -0,77 a -0,10) 0,01 Colesterol ligado a HDL (mmol/l)* 0,05 (de 0,04 a 0,06) 0,10 (de 0,09 a 0,10) 0,04 (de 0,03 a 0,05) < 0,001 Triglicéridos (mmol/l)* -0,22 (de -0,25 a -0,20) -0,29 (de -0,32 a -0,26) -0,07 (de -0,10 a -0,03) < 0,001 Colesterol LDL (mmol/l) Sin ajustar en función del uso de fármacos Ajustado en función del uso de fármacos -0,33 (de -0,35 a -0,31) -0,24 (de -0,26 a -0,22) -0,29 (de -0,31 a -0,27) -0,23 (de -0,25 a -0,21) 0,04 (de 0,01 a 0,07) 0,01 (de -0,02 a 0,04) 0,009 0,42 El ajuste en función del uso basal de fármacos o los cambios a lo largo del tiempo no influyó sobre el efecto promedio para el valor de p. * Los datos presentados son efectos promedios no ajustados en función del uso de fármacos. Adaptado del grupo de investigación Look AHEAD. Arch Intern Med. 2010;170:

18 Esquema para el tratamiento del SM/DM2 Tratamiento causas subyacentes Fase 1 Cambios estilo de vida Fase 2 Fármacos para la obesidad y la resistencia a la insulina Tratamiento de los componentes Hiperglucemia Dislipemia HTA Antiagregantes Manejo conjunto Tratamiento arteriosclerosis

19 % de la reducción del riesgo cardiovascular total calculado Eventos CV Intervenciones farmacológicas Eficacia en RCV 80 Analisis del STENO-2 basado en el risk engine del UKPDS Metanálisis de UKPDS, PROactive, ACCORD,VADT, ADVANCE 60 5 Por 4 mmhg TAS Por 1 mmol/l LDL-c Por 0,9% HbA 1c , ,5-8,2 0 Lípidos HbA 1c PAS -20 Gaede P, Pederson O. Diabetes.2004;53:S39-S47. Ray KK, et al. Lancet. 2009;373:

20 Glucosa y riesgo cardiovascular Estudios prospectivos En sujetos mayores con diabetes tipo 2 de larga evolución y evolucionada, si los otros FRCV están bien controlados La reducción de la HbA 1c del 8,4% al 6,9% no conlleva beneficios adicionales (VADT) La reducción de la HbA 1c del 75% al 6,4% puede ser peligrosa a nivel CV (ACCORD) En sujetos con diabetes menos evolucionada La reducción de la HbA 1c del 7,4% al 6,5% parece segura en sujetos mayores con diabetes tipo 2 (ADVANCE) La mejoría del control en etapas iniciales de la DM2 (UKPDS Follow-Up) y de la DM1 (DCCT/EDIC) puede conferir beneficios CV

21 Hazard ratio Riesgo/beneficio del control glucémico y duración de la diabetes 1,0 El mejor control glucémico posible durante el mayor tiempo posible y tan pronto como sea posible, después del diagnóstico Mayor riesgo de daño ECV previo Alto riesgo CV Individualizar los objetivos de HbA 1c Duración de la diabetes

22 Selección de fármaco hipoglucemiante en DM2 Diagnóstico Cambio estilo de vida y metformina La metformina, si se tolera y no está contraindicada, es muy aceptada como el fármaco de 1ª elección en la diabetes tipo 2 (mejor perfil riesgo/beneficio y coste/eficacia) Después de la metformina Los datos existentes no son suficientes para seleccionar una medicación sobre otra en función de: Efecto sobre las complicaciones tardías Eficacia hipoglucemiante (excepto inhibidores de la -glucosidasa y nateglinida) Por tanto, la selección debe basarse en otras características Mecanismo de acción Efectos secundarios y sobre procesos asociados Tolerancia y costes

23 Qué objetivo de PA hay que alcanzar? ADA 2011 NICE 2008 SING DRAFT 2009 CANADIAN 2008 ESH 2009 DM2 M. SANIDAD 2008 Objetivos PAS/PAD (mmhg) < 130 < 80 < 140 < 80 < 130 < 80 < 130 < 80 < 140 < 90 < 140 < 80 Objetivos si MA/IRC ECV (mmhg) < 130 < 80 < 130 < 80 Tan bajo como sea posible < 130 < 80 < 130 < 80 < 130 < 80 Inicio del tratamiento si PA 140/90 mmhg Los datos para iniciar tratamiento en rango de PA normal-alta en diabéticos son limitados. Debería reservarse para pacientes con LOD El objetivo < 130/80 no está avalado por evidencia de ECA de alta calidad y es difícil de alcanzar Generalmente, es necesario un tratamiento combinado con 2 o más fármacos para obtener el control de la PA Un ARA-II o IECA es siempre recomendable por su efecto renal y cardiovascular

24 Eficacia de las estatinas en los pacientes con diabetes Estudio Fármaco Reducción del riesgo de ECV en la cohorte global Reducción del riesgo de ECV en la diabetes Prevención primaria HPS Simvastatina (P = 0,0003) ASCOT Atorvastatina (P = 0,036) CARDS Prevención secundaria Atorvastatina - 37 (P = 0,001) 4S Simvastatina 32 Reanálisis 4S (P = 0,002) 42 (P = 0,001) CARE Pravastatina (P = 0,05) GREACE Atorvastatina (P < 0,0001) HPS Simvastatina (P < 0,05)

25 Estatinas y riesgo de diabetes Estatina Odds ratio (IC del 95%) Global (n = ) 1,09 (1,02-1,17) Atorvastatina sola (n = 7.773) 1,14 (0,89-1,46) Simvastatina sola (n = ) 1,11 (0,97-1,26) Rosuvastatina sola (n = ) 1,18 (1,04-1,33) Pravastatina (n = ) 1,03 (0,90-1,19) Lovastatina (n = 6.211) 0,98 (0,70-1,38) Sattar N et al. Lancet. 2010;375: Aumento 12% en riesgo de diabetes con estatinas a altas dosis NNT prevención 1 evento CV 155 causa 1 caso nuevo diabetes 498 Preiss D et al. JAMA 2011; 305:

26 Declaración de consenso ADA/ACC 2008: Objetivos del tratamiento en pacientes con riesgo cardiometabólico y alteraciones de las lipoproteínas Objetivos LDL-c Sin HDL-c Apo B Riesgo muy alto Enfermedad CV conocida Diabetes + 1 factor de riesgo CV principal adicional a dislipemia a < 70 mg/dl < 100 mg/dl < 80 mg/dl Riesgo alto No diabetes o enfermedad CV pero 2 factores de riesgo CV principales adicionales a dislipemia a Diabetes sin otros factores de riesgo CV principales adicionales a dislipemia a <100 mg/dl <130 mg/dl <90 mg/dl a Tabaco, hipertensión, historia familiar de ECV prematura Brunzell JD, et al. Diabetes Care. 2008;31:

27 Antiagregación en el paciente con diabetes Utilizar AAS ( mg/d) en diabéticos con enfermedad CV (nivel de evidencia A). Utilizar AAS ( mg/d) en prevención primaria en aquellos pacientes con diabetes y alto RCV (> 10%). Mayoría de hombres > 50 años o mujeres > 60 años con al menos un FR adicional (AF de enfermedad CV, hipertensión, tabaquismo, dislipemia o albuminuria) (nivel C). AAS en hipertensos y/o diabéticos con FG < 45 ml/min La PA debe estar bien controlada Debe considerarse/prevenirse el riesgo de sangrado ADA. Diabetes Care. 2010; 33 (Suppl 1): s11-s61. Mancia G. Reappraisal of ESH Guidelines, Nov