GUIA DE CIRUGIA DE LA EPILEPSIA

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1 GUIA DE TRABAJO DE EPILEPSIA ISSN GRUPO DE TRABAJO DE EPILEPSIA Sociedad Neurológica Argentina Revista Neurológica Argentina 2006; 31: GUIA DE CIRUGIA DE LA EPILEPSIA Coordinadores: S. KOCHEN, AE THOMSON, W SILVA, MC GARCIA Grupo de Trabajo: R. BERNATER, F. BRUNO, V. CAMPANILLE, E. CENTURION, D. CONSALVO, A. M. CRUZ, E. FERRARO, A. FIRSTENFELD, E. FOSSA OLANDINI, B. GIAGANTE, R. GIOBELINA, R. GRANILLO, J. GRIPPO, E. GUERSHBERG, S. KOCHEN, E. LEKUNIEC, D. H. LOPEZ, E. MALLO, C. MARQUEZ VIGO, J. MESRI, A. MUSTO, M. PERASOLO, P. SAIDON, W. SILVA, M. C. TABEADA, A. THOMSON, J. URE, M. B. VIAGGIO La cirugía de las epilepsias ha dejado de ser el último recurso terapéutico, en aquellos pacientes, que a pesar del mejor tratamiento farmacológico ofrecido persisten con crisis que afectan su calidad de vida. Aproximadamente entre un 20 a un 30% de los individuos que sufren epilepsia son refractarios a los medicamentos antiepilépticos. Los avances en las neuroimágenes han revolucionado la identificación y evaluación de los posibles candidatos a una cirugía. Pacientes que hasta hace una década eran rechazados para su evaluación, hoy son admitidos para la misma. El propósito de esta guía es orientar al neurólogo y clínico general, en conocer las indicaciones para las cirugías del lóbulo temporal, así como en regiones extratemporales y los requerimientos mínimos para que un centro sea calificado para realizar cirugía de las epilepsias. En la elaboración de estas Guías se consideró en especial las guías del Grupo Latinoamericano de Cirugía de la Epilepsia, de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE). Quienes son los candidatos para una evaluación prequirúrgica? Cuando nos proponemos a ofrecer una solución quirúrgica para el paciente debemos tener en cuenta numerosos aspectos propios de la epilepsia y del paciente. Aunque no existen criterios estrictos para determinar la posibilidad quirúrgica ciertas condiciones deben estar presentes siempre. La toma de decisión debe ser hecha a partir de la existencia de las siguientes características: Presencia de una epilepsia grave: Los factores que marcan la gravedad de una epilepsia son: - Alta frecuencia de crisis - Severidad de las crisis: marcan severidad la presencia de rápida pérdida de la conciencia, presencia de generalización secundaria frecuente, crisis con caídas, y presencia de automatismos complejos o violentos que afectan la vida social. Las crisis nocturnas que clásicamente son consideradas menos invalidantes pueden generar considerables trastornos en la vida de pareja del sujeto. Asimismo, la presencia de status epiléptico es también un importante factor de gravedad debido a las repetidas hospitalizaciones y a los riesgos de secuelas funcionales. Sin embargo, la frecuencia de crisis y la duración de la epilepsia no deberían ser los únicos determinantes de refractariedad. Crisis infrecuentes o epilepsia de corta duración pueden aún poseer riesgos significativos para el paciente o alterar su calidad de vida al imposibilitarlo de manejar, realizar ciertas actividades laborales o deteriorar su estado cognitivo. El paciente y su familia deberán estar informados del posible resultado en el control de las crisis y de la morbimortalidad de un eventual procedimiento quirúrgico. Deberá añadirse un consentimiento escrito antes de iniciar el estudio de acuerdo a los requerimientos legales de cada institución. Presencia de farmaco-resistencia: La mayoría de los centros consideran que una epilepsia es intratable médicamente en la población adulta cuando las crisis continúan a pesar de haber recibido al menos dos drogas antiepilépticas adecuadas para el síndrome epiléptico y en dosis máximas toleradas con o sin prueba de politerapia sobre un periodo de al menos 2 años. Presencia de una zona epileptógena localizable y unifocal: La cirugía debe considerarse cuando las crisis tienen un origen localizable y una zona epileptógena única. La descripción semiológica estereotipada con una misma secuencia clínica orientará hacia una organización anátomo-funcional única. Por otro lado tenemos que tener en mente que la presencia de múltiples lesiones no siempre indican multifocalidad ya que muy frecuentemente la epilepsia está en relación con una única lesión. Este punto es determinado en primera instancia a través de

2 118 Revista Neurológica Argentina - Volumen 31 - Nº 2, 2006 Video EEG, pero en ocasiones son necesarias exploraciones neurofisiológicas invasivas. Presencia de una epilepsia con una zona epileptógena de localización quirúrgica resecable: La relación entre la zona epileptógena y las diferentes estructuras corticales y subcorticales deben ser determinadas con precisión. La resección de ciertas regiones cerebrales implicadas en la zona epileptógena pueden originar déficit neurológico y neuropsicológico inaceptables para el paciente (corteza motora primaria, corteza sensitiva primaria, unión temporo parietal o pie de F3 en el hemisferio dominante). La participación de estas áreas pueden ser sospechadas en el interrogatorio, en el análisis de la Video EEG y eventualmente en las exploraciones neurofisiológicas invasivas. Edad del paciente: No hay límites teóricos. Cirugia del lóbulo temporal El 80% de las cirugías de epilepsia en el mundo corresponden a cirugía sobre el lóbulo temporal. Esto se debe a que es la epilepsia refractaria más frecuente, y la que presenta los mejores resultados post-operatorios. Protocolo Mínimo para Evaluación: a) Monitorización continua con Video-EEG de cuero cabelludo: Se utilizarán electrodos temporales anteriores, con registro de actividad interictal e incuestionable de por lo menos 1 o 2 crisis epilépticas habituales, definida por un familiar o testigo de las mismas. A fines de facilitar el registro ictal, salvo en pacientes con crisis cotidianas, se deben reducir las drogas anti-epilépticas (DAEs) b) Resonancia Magnética Encefálica (RM): se deberán utilizar resonadores de al menos 1.5 Tesla con cortes en las secuencias T1, T2, FLAIR e inversion recovery, volumetría y contraste paramagnético cuando este indicado. Los cortes serán realizados en forma adyacente paralelos (axiales) y perpendiculares (coronales) al eje mayor del hipocampo (35 grados sobre la línea base del cráneo). Los cortes coronales en T2 y Flair deberán ser de 3 mm x 0.5 mm, o 3mm x 3mm. El neurorradiólogo debe contar con un entrenamiento en protocolos de neuroimágenes en pacientes portadores de epilepsia. c) Evaluación Neuropsicológica: El protocolo mínimo debe abarcar la evaluación de la inteligencia general, lenguaje, atención, memoria y funciones ejecutivas, aunque puede ser complementado con otras técnicas dependiendo de las características de la población a ser evaluada. - Evaluación del nivel intelectual: Se recomienda utilizar una escala de inteligencia para adultos, como sugerencia el Wechsler Adult Intelligence Scale (R o III), y el Wechsler Intelligence Scale for Children (R o III) para niños. - Evaluación del lenguaje: Se recomienda utilizar tests que evalúen fluencia, denominación, expresión y comprensión verbal. Se sugiere utilizar Producción Controlada de Palabras y Test de Denominación por confrontación visual de Boston. - Evaluación de la memoria: Se recomienda utilizar por lo menos dos tests de memoria para material verbal y dos para material visual. Se sugiere Memoria Lógica y Reproducción de Figuras del Wechsler Memory Scale (R o III), Listas de Palabras de Rey, Figura Compleja de Rey y Tests de Aprendizaje de Figuras y Palabras abstractas. - Evaluación de las funciones ejecutivas: Se recomienda la inclusión de tests que exigen atención concentrada, flexibilidad y planeamiento. Se sugiere Fluencia de Diseños, Test de Stroop, Cartas de Wisconsin, Trial making Tests A y B, Test de Cancelamiento de Letras y Repetición de Dígitos. d) Evaluación Psiquiátrica: Se deberá contar con una evaluación psiquiátrica protocolizada hecha por un especialista, quien identificará patología que necesite un tratamiento adecuado. e) Evaluación en Ateneo Multidisciplinario: Una vez realizadas todas las evaluaciones previamente descritas, el paciente será presentado en ateneo a los que deberán asistir los profesionales del equipo: neurólogo, neurorradiólogo, neuropsicólogo, psiquiatra y neurocirujano. La indicación de la cirugía y la técnica quirúrgica a seguir surgirá del consenso de los participantes. f) Realización de test de amital sódico o Test de Wada: Deberá realizarse en los casos que haya dudas sobre la lateralización del área del lenguaje y riesgo significativo de perdida de memoria. Si la información aportada por la evaluación clínica, neurofisiológica y los métodos de imágenes son congruentes permitiendo determinar la zona epileptógena (ZE), se indica la cirugía. En aquello pacientes en los cuales no fue posible determinar la ZE está indicada la utilización de métodos invasivos, tales como el registro con electrodos intracraneanos, de profundidad o subdurales. La cirugía deberá ser realizada por un neurocirujano con especial entrenamiento en cirugía de las epilepsias. La meta será la resección máxima posible del área epileptógena. La técnica utilizada para la cortectomía en la mayoría de los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal mesial, es la lobectomía anterior temporal, la cual

3 GUIA DE TRABAJO DE EPILEPSIA 119 deberá incluir la amígdala y el hipocampo. En aquellos casos en los que se determine que sólo están implicados las estructuras mesiales y dependiendo de la experiencia del cirujano se puede realizar una amigdalo-hipocampectomía exclusivamente. Si se trata de una lesión (Tumor neuroepitelial disembrioplástico, cavernoma, glioma de bajo grado, etc.) se puede realizar una lesionectomía. El tejido resecado será analizado por un neuropatólogo. Cirugia extratemporal La cirugía realizada en regiones extratemporales plantea un mayor reto para la localización prequirúrgica del foco epileptógeno y requiere estudios neurofisiológicos y de neuroimagen funcional más detallados que localicen la región cerebral causante de las crisis epilépticas, y a la vez preserven las regiones esenciales de corteza elocuente. A pesar de estas dificultades el porcentaje de pacientes que son adecuadamente seleccionados y sometidos a resecciones neocorticales extratemporales que quedan libre de crisis es de 50% y solo un 15% no mejoran. Así como el control de las crisis epilépticas mejora muchas veces al clasificar adecuadamente el síndrome epiléptico y prescribir el fármaco más efectivo para dicho síndrome, la cuidadosa selección del paciente que va a ser sometido a cirugía de la epilepsia influye en gran medida en el resultado final. Protocolo Mínimo para Evaluación: a) Monitorización continua con Video-EEG de cuero cabelludo: Se realizará de forma similar a lo descripto para las epilepsias del lóbulo temporal. - Epilepsias del lóbulo frontal: Las anomalías epileptiformes interictales están ausentes en el 20-40% de los casos. Cuando dichas anomalías están presentes solo en un 25% de los casos se localizan en el lóbulo afectado. En el resto de los casos se expresan como paroxismos de punta onda generalizados o frontales bilaterales, temporales o multilobares. En relación a los hallazgos ictales en un tercio de los casos no se evidencian cambios, o son enmascarados por artificios, en otro tercio de los casos las alteraciones son bilaterales y difusas. Un comienzo focal localizado en muchas ocasiones contralateral al lóbulo implicado se ve en el tercio restante. - Epilepsias del lóbulo parietal: En aproximadamente un 20% de los casos no se detecta actividad interictal y cuando están presentes raramente están localizadas exclusivamente en el lóbulo parietal. Los hallazgos ictales están ausentes en el 10% de los casos y están mal regionalizados en el resto de los casos. El patrón ictal mas frecuente es bilateral con o sin atenuación del voltaje. - Epilepsias del lóbulo occipital: Sincronía bilateral frontal, temporal o paroxismos difusos son detectados de manera interictal en un tercio de los casos. En 40-60% de los casos estas alteraciones se registran en el lóbulo temporal. Menos de un 10% de los estudios revelan actividad interictal localizada en la región occipital. b) Resonancia Magnética Encefálica: Se utilizará una técnica similar a la descripta en las epilepsias temporales. Lesiones epileptógenas en esta población de enfermos son encontradas en aproximadamente un 65% de los casos. c) Tomografía computada por emisión de fotón simple (SPECT): Existe en la literatura poca información sobre su especificidad siendo la misma de 10 % o menos en epilepsias extratemporales no lesionales. - Crisis del lóbulo frontal: el principal problema técnico es la corta duración de las crisis (a veces menor a 15 segundos) que limitan el tiempo de inyección. Además la inyección del radiotrazador en el periodo postictal no tiene valor. En aproximadamente un 65% la hiperperfusión ictal se ve en el lóbulo frontal siendo unilateral en solo el 55% aproximadamente. Además se evidencian frecuentemente hiperperfusión ictal de ganglios de la base, tálamo y cerebelo. Los patrones de hiperperfusión ictal pueden ser complejos requiriendo cuidadosa interpretación. - Crisis de los lóbulos occipital y parietal: existen aisladas publicaciones que analizan estos casos por lo cual no se pueden realizar recomendaciones al respecto - Crisis de la unión temporo-parieto-occipital: solamente dos pequeñas series se han publicado. En dichas series hubo una adecuada correlación entre la semiología, los hallazgos electroencefalográficos y el SPECT. d) Evaluación Neuropsicológica - Epilepsias del lóbulo frontal: las funciones que deben ser valoradas son flexibilidad mental, planeamiento y fluencia. Los test utilizados mas frecuentemente son el Wisconsin Card Sorting Test (WCST) es uno de los que mejor valora la función frontal. El mismo es más sensible para demostrar disfunción del lóbulo frontal izquierdo y no hay diferencia para mostrar disfunciones en relación a distintas subregiones frontales. Otro test utilizado es el Design Fluency Test que valora la fluencia no verbal. Este se ve afectado en pacientes con lesiones frontales y rolándicas izquierdas. La fluencia verbal en general se deteriora luego de la resección frontal izquierda. Otro test utilizado es el Stroop test que evalúa flexibilidad mental a través de interferencias. Las habilidades de planeamiento son testeadas con los siguientes tests: Torre de Hanoi, Torre de Londres, Torre de Toronto y el Trail Making Test. Estos últimos test orientan realización de evaluaciones futuras o clarifican la sospecha de déficit frontal.

4 120 Revista Neurológica Argentina - Volumen 31 - Nº 2, 2006 Las tareas motoras se valoran con el Finger taping test, tapping secuencial, tareas de fuerza con dinamómetros y las tareas de destreza manual (Purdue o Grooved Pegboard test). Diferencias significativas entre ambas manos sugieren disfunción de la corteza motora contralateral. No obstante debe tenerse en cuenta que la sensibilidad es baja. - Epilepsias del lóbulo parietal: La demostración de disfunción del lóbulo parietal en pacientes con epilepsias del lóbulo parietal es más difícil a demostrar. En las resecciones extensas en general francos deterioros no son vistos o son muy sutiles. En un pequeño número de casos con epilepsia parietal derecha una copia distorsionada de la figura de Rey-Osterrieth puede ser demostrada. Por el contrario en pacientes con epilesia parietal izquierda la lectura esta habitualmente alterada. Los test somatosensitivos como el de discriminación de dos puntos muestran alteración significativa en epilepsias parietales derechas en comparación con el compromiso del lóbulo izquierdo. - Epilepsias del lóbulo occipital: En aisladas ocasiones se demuestra disfunción focal en epilepsias occipitales casi exclusivamente derechas. No existen investigaciones sistemáticas sobre los tests utilizados. e) Evaluación Neurofisiológica invasiva Los electrodos invasivos subdurales o intracraneales están indicados cuando hay una razonable evidencia que el paciente tiene una zona epileptógena resecable pero que la información obtenida a través de métodos no invasivos es inadecuada para determinar la decisión quirúrgica o para determinar los limites exactos de la resección que le ofrezcan al paciente un buen pronostico de reducción de crisis con aceptable déficit neurológico post-quirúrgico. Las indicaciones mas comunes son: EEG de superficie no localizador, síndromes electroclínicos atípicos, RM normal, patología dual, lesiones cercanas o extendidas a áreas elocuentes y falta de congruencia anátomo electro clínica determinada por métodos no invasivos. A diferencia de las epilepsias temporales en las cuales un 20% a 40% de los casos necesitan estas exploraciones, la mayoría de las epilepsias extratemporales requieren evaluaciones con electrodos invasivos subdurales o intracraneales siendo en algunos centros la indicación cercana al 100%. El monitoreo invasivo es realizado en general con electrodos profundos o subdurales (tiras y grillas) o ambos simultáneamente. Esto dependerá de la experiencia de cada centro, no existiendo investigaciones que comparen un tipo de monitoreo versus el otro. EEG invasivo agudo: La técnica más usada es la electrocorticografia intraoperatoria usando tiras o grillas para registro directo de la corteza cerebral, que se usa para definir los limites de resección. Su utilidad es controvertida y esto se debe a que el valor de las descargas epileptiformes interictales para guiar la resección es limitada por los efectos de los agentes anestésicos, dado que la extensión de las descargas epileptiformes interictales es mucho mas amplia que la zona epileptógena. Algunos extensos análisis retrospectivos demostraron que esta técnica tiene poco valor pronóstico para la cirugía. EEG invasivo crónico: El mismo consiste en el registro simultáneo de la actividad clínica registrada por video con el EEG invasivo (Video estéreo electroencefalografía o Video Electrocorticografia). Estas evaluaciones pueden definir distintas condiciones que permitan guiar las resecciones: - Extensión y distribución de la zona epileptógena: en una proporción de pacientes se puede definir el lóbulo o área sin una precisa definición de su extensión. Los ejemplos mas clásicos son epilepsias no lesionales y la mayoría de las crisis extratemporales que presentan rápida y amplia propagación imposible de valorar con el EEG de superficie. - Zona epileptógena versus lesión estructural: Muchas lesiones claramente visualizadas en la RM cerebral muy frecuentemente puede tener una zona epileptógena más extensa como es el caso de la mayoría de las malformaciones del desarrollo cortical. Por otro lado en pacientes con lesiones múltiples potencialmente epileptógenas (ej. esclerosis tuberosa) se puede llegar a definir una zona epileptógena restringida a una única lesión dentro de un grupo de lesiones potencialmente resecables. - Evaluaciones Neurofisiológicas funcionales (Mapeo funcional por estimulación eléctrica y Potenciales evocados somato sensitivos): En ocasiones las zonas epileptógenas de las epilepsia extratemporales están cerca o localizadas en algún área elocuente no resecable (lenguaje, área motora primaria o área somatosensitiva primaria). Utilizando evaluaciones invasivas se puede realizar un mapeo funcional motor, sensitivo o del lenguaje a través de la estimulación eléctrica cerebral preferentemente durante la evaluación crónica utilizando pulsos de 50 hz., de 0,5 a 15 ma durante 5 seg. Dicha estimulación debe ser controlada con EEG simultáneo para determinar la localización de la estimulación a través de la observación de las postdescargas. Es posible también determinar tanto extra como intraoperatoriamente la localización del surco central buscando la reversión de fase del potencial utilizando potenciales evocados del nervio mediano, tibial posterior y del labio. Los riesgos reportados en estos procedimientos son: En la implantación de electrodos profundos por estereotaxia: hemorragia, infección e infartos. La hemorragia es la complicación mas frecuente observán-

5 GUIA DE TRABAJO DE EPILEPSIA 121 dose en el 1%-2% de los casos. Durante la implantación de electrodos subdurales, una serie reciente serie de 198 procedimientos reportó un 26% de complicaciones; en 12% de los casos se observaron infecciones y en 11% de los pacientes déficit neurológico transitorio. Complicaciones menos frecuentes fueron hematoma epidural (2.5%), aumento de la presión intracraneana (2.5%) e infartos (1.5%). Procedimientos quirúrgicos Resecciones extratemporales Las resecciones extratemporales son las cirugías más comunes realizadas en la infancia. Los porcentajes de pacientes libres de crisis varia entre 23% y 54%. De manera adicional un 25-35% de los enfermos alcanzan una marcada mejoría. Las etiologías más comunes corresponden a malformaciones del desarrollo cortical, malformaciones vasculares y tumores de bajo grado. La ausencia de lesión en la IRM cerebral o en imágenes funcionales disminuyen la probabilidad de estar libre de crisis luego de la cirugía. Epilepsias del lóbulo frontal: el tratamiento quirúrgico es complicado por diversos factores como el limitante valor localizador del EEG de superficie, sobre todo en crisis que nacen de las regiones basales y mediales, la rápida propagación fuera del lóbulo frontal, la frecuente presencia de bisincronía secundaria y la amplia variabilidad del tamaño de la zona de inicio ictal. Dos series reportadas previa al advenimiento de la RM de 100 y 257 pacientes respectivamente encontraron un 23% y 26% de pacientes libres de crisis y un 32% y 30% respectivamente adicional que obtuvieron una marcada reducción en el número de crisis. Una pequeña serie mas reciente encontró un 67% de pacientes libres de crisis a pesar que 37% de los operados no tenían lesiones en la RM. A pesar de estas dificultades algunos autores usando evaluaciones neurofisiológicas invasivas con electrodos profundos ortogonales y una detallada evaluación electroclínica reportaron pronósticos postoperatorios no muy diferentes a las epilepsias temporales lesionales. Munari destaca en su serie que los pacientes con zonas epileptógenas limitadas exclusivamente al lóbulo frontal tuvieron mejor pronóstico (79% libre de crisis) en relación a aquellos que extendían sus zonas epileptógenas a otros lóbulos (20% libre de crisis). Las complicaciones postoperatorias mas frecuentes en resecciones del área motora suplementaria se ven en casi el 90% de los casos con hemiparesia o afasias que resuelven en días o semanas. Síndromes akineticos transitorios ocurren en relación a resecciones mesiales posteriores. En pacientes con déficit motor severo las resecciones del área motora primaria puede realizarse sin agregar nueva morbilidad. Sin embargo, en enfermos sin severo compromiso la resección de la región central produce déficit motores permanentes incluyendo agravamiento del déficit previo. Epilepsias del lóbulo parietal: las resecciones del lóbulo parietal no dominantes pueden ser extensas extendiéndose desde la corteza sensitiva sin causar déficit a excepción de déficit visual si se reseca la sustancia blanca de la unión temporo parietal. Sobre el hemisferio dominante la resección debe hacerse por arriba del lóbulo parietal inferior, el surco intraparietal ha sido el limite inferior sugerido. Dos pequeñas series de casos lesionales demostraron un 90% de pacientes libres de crisis. Salanova y colaboradores describieron un 65% de pacientes libres de crisis en una serie de casos no tumorales. Los déficit neurológicos y complicaciones reportadas más frecuentemente incluyen disturbios de la imagen corporal, y déficit sensitivos. Epilepsias del lóbulo occipital: Constituyen aproximadamente el 5% de las cirugías extratemporales. En una reciente serie de casos lesionales 46% estuvieron libres de crisis. El pronóstico fue mejor en lesiones tumorales que en malformaciones del desarrollo cortical. Otra serie presento un 27% de pacientes libres de crisis y un 47% con marcada mejoría. Hemianopsia homónima completa se presenta en el 76% de los pacientes luego de la resección occipital. Dos tercios de los casos presentaban un déficit parcial del campo visual previo a la resección. Requerimientos minimos para que un centro sea calificado para realizar cirugía de la epilepsia I. Equipo Profesional Recursos Humanos: Deberá existir como mínimo 1 profesional de cada una de las áreas abajo mencionadas residentes en las ciudades sede del Centro de Cirugía de la Epilepsia. Todos los profesionales mencionados en los ítems 1 a 3 deberán tener entrenamiento mínimo de 1 año en un Centro de Cirugía de la Epilepsia reconocido (más de 3 años de actuación y más de 10 cirugías de epilepsia por año) en Argentina o en el Exterior. El Director Médico, responsable del Centro de Cirugía de Epilepsia, deberá ser seleccionado entre los miembros del grupo. 1. Neuróloga/o: Con Residencia Médica y/o título de Especialista en Neurología. 2. Neurocirujano/a: Con Residencia Médica y/o título de Especialista en Neurocirugía. 3. Neurofisióloga/o Clínico - Electroncefalografista: a) Con Residencia Medica en Neurología y especialización en el área de Electroencefalografía. b) Con entrenamiento específico de por lo menos 1 año, en la interpretación de registros vídeo-electroencefa-

6 122 Revista Neurológica Argentina - Volumen 31 - Nº 2, 2006 lográficos en pacientes candidatos a cirugía de epilepsia, y/o entrenamiento equivalente. 4. Neuropsicólogo/a: Con entrenamiento de por lo menos 6 meses, en técnicas de evaluación neuropsicológica en Centros de cirugía de la Epilepsia reconocidos, habiendo realizado evaluaciones durante el período de entrenamiento. 5. Especialista en Neuroimágenes: Con entrenamiento de por lo menos 6 meses, en evaluación de RM de pacientes candidatos a cirugía de epilepsia. II. Infraestructura / Recursos Técnicos: 1. Equipamiento de vídeo-eeg digital con, un mínimo de canales en los registros con eléctrodos de scalp o 64 canales en los registros con eléctrodos intracranianos de profundidad o subdurales. 2. Equipo de tomografía computada en el hospital. 3. Acceso a través de convenio o contrato, cuando no está disponible en el hospital, de un equipo de resonancia magnética con por lo menos 1.5 T, SPECT (interictal e ictal), angiografía cerebral, test de amital sódico intracarotídeo (Test de Wada) y dosaje sérico de antiepilépticos. 4. Disponibilidad de eléctrodos intracraneanos (subdurales, y de profundidad) para realización de monitoreo invasivo. 5. Centro quirúrgico equipado para realización de microcirugía neurológica y cirugía estereotáxica. 6. Equipamiento de registro y estimulación cortical. 7. Capacidad para realización de monitoreo continuo con vídeo-eeg durante las 24 horas del día. 8. Estar integrado en un Centro de atención de Epilepsias conformado por un equipo multidisciplinario (psicólogos, asistentes sociales, psiquiatras, enfermeros, técnicos y neurólogos). Lecturas sugeridas - Berg AT, Langfitt J, Shinnar S, Vickrey BG, Sperling MR, Walczak T, et al. How long does it take for partial epilepsy to become intractable? Neurology 2003; 60: Campos M, Kanner A. Epilepsias, Diagnóstico y tratamiento. Santiago-Buenos Aires-Montevideo: Editorial Mediterráneo, Engel J Jr, Wiebe S, French J, Sperling M, Williamson P, Spencer D, Gumnit R, Zahn C, Westbrook E, Enos B. Practice parameter: temporal lobe and localized neocortical resections for epilepsy: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology, in association with the American Epilepsy Society and the American Association of Neurological Surgeons. Neurology. 2003; 60: Erratum in Neurology 2003; 60: Luders HO, Engel J, Munari C. General Principles. En: Engel J. Surgical Treatment of the Epilepsies. 2nd Edition. New York: Raven Press, Snead OC III. Surgical treatment of medically refractory epilepsy in childhood. Brain Dev 2001; 23: Theodore HW. What is uncontrolled epilepsy, and who should be referred for surgery? En: Spencer S, Spencer D. Surgery for epilepsy. Contemporary issues in Neurological Surgery. Massachusetts: Blackwell Scientific Publications, Wyllie E. The Treatment of Epilepsy: Principles and Practice, 3rd Edition. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2001.

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