Unitat de Prematuritat Servei de Medicina Maternofetal Hospital Clínic Hospital Sant Joan de Déu Universitat de Barcelona.

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1 PROTOCOLO: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS A TÉRMINO Y PRETÉRMINO Unitat de Prematuritat Servei de Medicina Maternofetal Hospital Clínic Hospital Sant Joan de Déu Universitat de Barcelona. 1. DEFINICION Se entiende por rotura prematura de membranas (RPM) la rotura de las membranas ovulares antes del inicio del parto, con la consiguiente salida de líquido amniótico y comunicación de la cavidad amniótica con el endocérvix y la vagina. La mayoría de las RPM son a término y el parto se desencadenará, incluso en condiciones cervicales desfavorables, de forma espontánea en las siguientes 24 horas (60%-95%). Más infrecuente es la RPM pretérmino (3-4% de las gestaciones únicas) [1]. En estos casos, la infección intraamniótica subclínica aparece, según datos del Hospital Clínic ( ) y de forma muy similar a lo reportado en la literatura [2] en un 45% de las mujeres (56/125). La identificación de esta etiología mediante una amniocentesis podría tener una importancia relevante para mejorar el pronóstico global de la gestación e individualizar el manejo de estas mujeres. A pesar de que aún no se ha demostrado el beneficio de esta estrategia, por su frecuencia en nuestro centro se propondrá realizar una amniocentesis como herramienta diagnóstica en las roturas prematura de membranas que debutan antes de las 32.0 semanas. 2. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de RPM se basa en la constatación de la salida de líquido amniótico. En un 80-90% es evidenciable al colocar un espéculum, tras realizar maniobras de valsalva. En un 10-20% de los casos aparecen dudas en el diagnóstico ya sea porque: a. La pérdida de líquido es intermitente. b. No se evidencia hidrorrea en vagina durante la exploración física. c. Existe contaminación por secreciones cervicales, semen, sangre, orina. En caso de no objetivarse hidrorrea franca, se optará por realizar las siguientes pruebas diagnósticas: 1. Comprobación de ph vaginal (normal ph ): Es un test colorimétrico. El líquido amniótico es alcalino (ph > a 6.5). Presenta falsos positivos (semen, orina, sangre, vaginosis bacteriana) y falsos negativos (candidas). 2. Exploración ecogràfica: evidencia de oligoamnios no existente previamente. Presenta una escasa sensibilidad y especificidad. Ambas pruebas son poco específicas y no concluyentes por lo que en casos seleccionados en los que persiste la duda diagnóstica se recurrirá a: 3. Pruebas bioquímicas: (PROM test, Amnioquick, Amniosure o similar) PROM test, Amnioquick (IGFBP-1): Insulin-like growth factor binding protein-1. La IGFBP- 1 es una proteína sintetizada en el hígado fetal y en la decidua. Está presente en líquido amniótico a grandes concentraciones pero ausente en muestras biológicas como el semen, la orina y la sangre materna. Su sensibilidad varía del % y su especificidad del %[3, 4] Amnisure (PAMG-1): Placental alpha microglobulin-1. Es una proteína que se sintetiza en la decidua. La concentración en el líquido amniótico es de veces superior a la que se presenta en sangre materna. Está ausente en muestras biológicas como el semen u orina. Presenta una sensibilidad cercana al 99% y una especificidad que varia del %[3, 4] Son pruebas no invasivas con suficiente sensibilidad y especificidad para ser incluidas en los casos en los que persiste la duda clínica. 4. En casos muy seleccionados, el diagnóstico definitivo puede realizarse instilando fluoresceína o indigocarmin en la cavidad amniótica mediante amniocentesis. La detección de fluoresceína en vagina a los minutos confirma el diagnóstico de RPM, aunque pasado este tiempo pierde 1/9

2 especificidad. En dilataciones avanzadas con membranas expuestas tanto las pruebas bioquímicas como la amniocentesis con instilación de fluoresceína pueden presentar falsos positivos. 3. CONSIDERACIONES GENERALES CONDUCTA A SEGUIR en la recepción de la paciente 1. Ingreso. 2. Datar con exactitud la gestación. 3. Descartar la presencia de factores de riesgo mediante la anamnesis. 4. En gestaciones a término: Valorar condiciones obstétricas. 5. NST para valorar bienestar fetal y descartar la presencia de dinámica uterina. 6. En RPM pretérmino: Evitar en estas gestantes los tactos vaginales salvo dinámica uterina establecida que requiera de la valoración de las condiciones obstétricas. La valoración cervical se hará mediante: Espéculo Longitud cervical ecográfica. Ecografía fetal básica: Estática fetal, biometrías, líquido amniótico, PBF si NST no concluyente. En función de la edad gestacional (se detalla en cada capítulo de edad gestacional): Hemograma y realización de cultivos urogenitales, antibioterapia, tocolisis, corticoides, amniocentesis y finalización de la gestación. 7. Cuidados generales durante el ingreso en la RPM pretérmino Reposo relativo durante 48 horas permitiendo la movilización para higiene y comidas. Siempre que no presente dinámica uterina, a partir del tercer día se permitirá movilización relativa (por ejemplo, dos paseos al día). Dieta rica en residuos +/- fibra v.o. o laxantes emolientes u osmóticos si precisa: 2 sobres juntos con abundante líquido o máximo hasta 3 sobres (Emúliquen simple, Oponaf, Emportal ). Una vez reestablecido el ritmo intestinal, disminuir la dosis. HBPM en gestantes con riesgo trombótico cuando presenta además de la RPM+ingreso hospitalario, 2 criterios adicionales: >35 años. Gestación múltiple. Multiparidad (>3 gestaciones). Obesidad pregestacional: IMC>30. Enfermedades de base con riesgo trombótico (TEV previo, trombofilias, sd.varicoso importante, drepanocitosis, etc.). Tabaquismo. Trastornos médicos (sd.nefrótico, cardiopatías). Trastorno mieloproliferativo. 4 dias de reposo absoluto en cama. Se administrarán 2500 U/24 horas de HBPM sc si peso materno pregestacional es < 60 Kg y 5000 U/24 horas si peso materno pregestacional > 60 Kg. 4. GESTACIONES A TÉRMINO En gestantes con RPM a término, la conducta expectante y posterior finalización de la gestación en las siguientes 24 h de la amniorrexis no incrementa ni el riesgo de morbilidad materna infecciosa ni la tasa de cesáreas ni partos instrumentados[1]. Teniendo en cuenta que en el 60-95% de casos de RPM a término el parto se desencadenará de forma espontánea en las primeras 24 horas de la amniorrexis, nuestra recomendación será la de adoptar una actitud expectante. Si no ha iniciado el parto tras un período máximo de 24 h desde la amniorrexis se recomendará la finalización activa de la gestación en función de las condiciones cervicales (prostaglandinas, oxitocina, etc), con los medios descritos en el protocolo de inducción del parto. Es importante señalar que, así como en las RPM pretérmino hay consenso en utilizar antibióticos, no lo hay en la RPM a término[5, 6]. No obstante, nuestro protocolo asistencial recomendará la administración de 2/9

3 antibioterapia coincidiendo con la finalización de la gestación, excepto en portadoras de SGB en las que se les administrará desde el ingreso. GESTANTE CON RPM DE < 12 HORAS DE EVOLUCIÓN: 1. Pruebas complementarias: Al ingreso NO será necesario hemograma ni PCR ni cultivos. 2. Antibioterapia: a) Si SGB negativo: iniciar ATB coincidiendo con maduración/inducción (no al ingreso). Si ha iniciado parto espontáneo, NO se iniciará ATB aunque se superen las 24 h desde la RPM. b) Si SGB positivo: iniciar ATB al ingreso: b.1) Si está de parto: Penicilina 5M ev + penicilina 2,5M/4h ev o ampicilina 2g ev + 1g/4h ev. b.2) Si NO está de parto: Amoxi-Clavulánico 1g/6 horas ev (presenta una mayor cobertura frente a microorganismos que la penicilina). b.3) Alergias: Dada la elevada resistencia descrita con la eritromicina (25% de cepas resistentes), el antibiótico de elección como profilaxis del SGB es Clindamicina 900 mg/8h ev (sólo si el antibiograma es sensible). Si es resistente o antibiograma desconocido, Vancomicina 1g/12 h ev 3. Maduración/Inducción: Iniciar la finalización de la gestación según las condiciones cervicales a la mañana siguiente del ingreso, máximo tras 24 horas del inicio de la amniorrexis (protocolo inducción del parto). GESTANTE CON RPM DE 12 HORAS DE EVOLUCIÓN: 1. Pruebas complementarias: Al ingreso se solicitará hemograma y PCR. 2. Antibioterapia: Inicio al ingreso de Amoxi-Clavulánico 1g/6 horas ev, independientemente del estado portador de SGB. Alergias: el tratamiento de elección es clindamicina 900 mg/8 h ev (si antibiograma sensible) o Vancomicina 1g/12 h ev (si resistente a clindamicina o antibiograma desconocido). 3. Maduración/Inducción: Iniciar la finalización de la gestación según las condiciones cervicales a la mañana siguiente del ingreso, máximo tras 24 horas del inicio de la amniorrexis (protocolo inducción del parto). 5. GESTACIONES DE 34.0 <37.0 SEMANAS En la RPM 32.0 semanas NO estará indicada la realización de una amniocentesis diagnóstica para despistaje de la infección intraamniótica subclínica, dada su baja prevalencia a estas edades gestacionales. 1. Pruebas complementarias: Al ingreso se realizará Hemograma y PCR. 2. Antibióticos: Ampicilina 1g/6h ev + Gentamicina 80mg/8h ev +Azitromicina 1g vo dosis única desde el ingreso. Alergias: el tratamiento de elección es la combinación de clindamicina 900 mg/8 h ev y gentamicina 80 mg/8h ev+azitromicina 1g. vo. En el caso que la paciente ya haya iniciado tratamiento antibiótico en otro centro distinto al propuesto en nuestro protocolo, se mantendrá el mismo tratamiento (si la cobertura es equivalente). 3. Corticoterapia: Acorde con el protocolo de maduración pulmonar, se indicará la maduración pulmonar hasta las 34.6 semanas. 4. Tocolisis: NO indicada. 5. Maduración/Inducción: semanas: iniciar la finalización de la gestación a la mañana siguiente del ingreso, máximo tras 24 horas de la amniorrexis (protocolo inducción del parto) semanas: iniciar la finalización de la gestación el día siguiente de la última dosis de corticoides. 6. GESTACIONES DE SEMANAS 1. Pruebas complementarias al ingreso: Hemograma y PCR. En ausencia de cambios clínicos, las determinaciones analíticas se realizarán con la siguiente periodicidad: Los primeros 3 días, la analítica será diaria. Posteriormente, si no cambios clínicos, la analítica será semanal. Sedimento y urinocultivo. Cultivo endocervical. 3/9

4 Cultivo vagino-rectal SGB si no se había realizado en las cinco semanas anteriores. Ecografía básica: Valorar estática fetal, peso fetal estimado, LA, PBF si procede. NST: Si el NST es correcto puede realizarse cada horas. Amniocentesis si < 32.0: En nuestro centro se realizará una amniocentesis para descartar la infección intraamniótica en RPM < 32.0 semanas. En nuestra serie ( ), por debajo de la semana 32.0 (n 83), la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo para diagnosticar infeccion es del 80%, 45%, 54% y 74%, respectivamente. Los riesgos de la prueba son minimos (< 0.5%). Se realizara, previo consentimiento informado y evaluando el estado serologico materno (anexo 1), con aguja de 22G (o 20G). Se extraerán 20cc para determinar: - Glucosa - Tincion de Gram - Cultivo de liquido amniotico aerobios y anaerobios - Cultivo de micoplasmas - QF-PCR (valorar según edad gestacional) Ésta se realizará preferentemente antes de la administración de corticoides y de antibióticos para no enmascarar el resultado de los cultivos, pero se hará independientemente del lapso de tiempo desde la amniorrexis hasta el ingreso o del inicio de tratamiento antibiótico. En gestaciones únicas 32.0 semanas o gestaciones múltiples no se propondrá la amniocentesis de forma sistemática ya que la prevalencia de infeccion intraamniotica en estos casos es baja, aunque deberá ser valorada si existe sospecha de infección. 2. Antibioterapia: 2.1. El tratamiento antibiótico de elección será Ampicilina 1g/6 h ev + Gentamicina 80 mg/8h ev + azitromicina 1 g vo monodosis. En caso de alergia a β-lactámicos: Clindamicina 900 mg/8 horas ev + Gentamicina 80 mg/8 horas ev + azitromicina 1 g vo monodosis Duración tratamiento: a. En caso de cultivos negativos: Se suspenderán los antibióticos al obtener resultado de cultivos. b. Si algún cultivo positivo (urinocultivo, endocérvix, líquido amniótico) actuar en función del antibiograma y prolongar tratamiento 7-10 días. Se recomendará en aquellos casos de tratamiento prolongado con azitromicina endovenosa (500 mg/24 h) la realización de un ECG al inicio del tratamiento repitiendo éste a los 7-10 días, dado que se han descrito casos, en pacientes pluripatológicos, de aumento del QT tras su uso prolongado. En casos de cultivo urogenital positivo, no se considerará necesario repetir de rutina el cultivo immediatamente tras finalitzar el tratamiento antibiótico ya que se considerará correctamente tratado. Independiente que los cultivos sean positivos o negativos, se repetirán cada 5 semanas salvo algún cambio clínico que sugiera una eventual reactivación del proceso infeccioso. En caso de cultivo liquido amniótico positivo se consensuará con resto de equipo médico sobre la necesidad de repetir una nueva amniocentesis para valorar si negativización. c. En caso de no poderse realizar una amniocentesis (p.ej.: anhidramnios) la antibioterapia se mantendrá 5 días (azitromicina 1g. vo sólo la monodosis del ingreso). Si la paciente ya ha iniciado tratamiento antibiótico en otro centro distinto al propuesto en nuestro protocolo se mantendrá el mismo tratamiento (si la cobertura es equivalente) En caso de presentar un cuadro sugestivo de infección (por inicio de fiebre o aumento de PCR a pesar de cobertura antibiótica habitual) o si ya ha recibido previamente tratamiento antibiótico con ampicilina+gentamicina+ azitromicina (p.ej en un ingreso anterior), pensar en resistencias a la gentamicina y si no disponemos de antibiograma, sustituir gentamicina por cefoxitina 2g/8h ev (cubre Eschericia coli resistentes a gentamicina). 3. Corticoterapia: Betametasona 12 mg im y repetir a las 24 horas. Debido al discreto riesgo incrementado de corioamnionitis clínica si se administran dosis múltiples en el subgrupo de RPM[7], únicamente se repetirá la 4/9

5 dosis de corticoides si desestabilización del cuadro clínico que haga presumir un eventual parto pretérmino en los siguientes 7 días. 4. Tocolisis: 32.0 semanas: Sólo está justificado tocolisis para completar maduración pulmonar y si no existe sospecha de infección intraamniótica/corioamnionitis clínica. < 32.0 semanas: Si presenta DU, valorar situación clínica/resultados amniocentesis. 5. Estudio bienestar fetal: NST: si el NST es correcto puede realizarse cada horas. Ecografía 1 vez/ semana si estabilidad clínica. 6. Control ambulatorio: En casos seleccionados de RPM (espontáneas o yatrógenas) estables y en función de variables clínicas (hidrorrea intermitente sin dinámica uterina, cumplimiento por parte de la paciente), analíticas (PCR, leucocitos sin sospecha de infección) y ecográficas (columna máxima de líquido amniótico mantenida, longitud cervical estable) se podrá optar por un manejo ambulatorio. El control ambulatorio será semanal: Hemograma + PCR + Estudio de Bienestar Fetal (NST, PBF) en la Unidad de Prematuridad. 7. Finalización gestación (dependiendo del momento de la amniorrexis): Recordar: - En gestantes con SGB positivo/desconocido, la administración intraparto de antibioterapia con penicilina ev para reducir el riesgo de sepsis neonatal y - La neuroprofilaxis en gestaciones < 32.0 semanas. En ausencia de sospecha/corioamnionitis clínica o alteración del bienestar fetal que aconsejen finalizar el embarazo, la finalización de la gestación vendrá condicionada por la edad gestacional y los resultados bioquímicos y microbiológicos de la amniocentesis realizada al ingreso: 7.1. Si la RPM fue entre 32.0 < 34.0 semanas: Conducta expectante hasta las 34.0 semanas salvo si existe motivo de finalización o inicio espontáneo de parto. A las 33.5 semanas se comprobará la madurez pulmonar mediante la aplicación de QUANTUS-FLM Si bajo riesgo de morbilidad respiratoria neonatal, se planificará la finalización de la gestación sin necesidad de repetir dosis de corticoides. Si alto riesgo de morbilidad respiratoria neonatal, administrar dosis de recuerdo de corticoides y planificar la finalización a partir de las 34 semanas Si la RPM fue entre < 32.0 semanas: Sospecha o hallazgo de infección intraamniótica subclínica SIN criterios clínicos de corioamnionitis, la tocolisis NO estará indicada y: Si glucosa líquido amniótico < 5 mg/dl o presencia de gérmenes en la tinción de Gram, maduración y esperar cultivo. Si glucosa líquido amniótico < 5 mg/dl y presencia de gérmenes en la tinción de Gram, maduración y eventual finalización dependiendo de la edad gestacional. Si cultivo líquido amniótico positivo: La edad gestacional y el gérmen son variables de tremenda importancia. Puesto que este supuesto se plantea como hallazgo sin ningún criterio clínico de corioamnionitis, se valorará la finalización en función de la evolución clínica materna y en consenso con el resto del equipo médico. En el supuesto que la paciente esté asintomática con control analítico y clínico correcto puede adoptarse una conducta conservadora hasta la semana 32. En caso de optarse por una conducta expectante, puede considerarse la realización de una segunda amniocentesis para asegurar la respuesta al tratamiento Ausencia de infección intraamniótica: Todos los siguientes: Glucosa 5mg/dl, ausencia de gérmenes en tinción de Gram, cultivo líquido amniótico negativo, o si la amniocentesis no es posible (ej. anhidramnios), se adoptará una conducta expectante hasta las 33.5 semanas. A las 33.5 semanas, se comprobará la madurez pulmonar mediante la aplicación de QUANTUS-FLM. 5/9

6 Si bajo riesgo de morbilidad respiratoria neonatal, se planificará la finalización de la gestación sin necesidad de repetir dosis de corticoides. Si alto riesgo de morbilidad respiratoria neonatal, administrar dosis de recuerdo de corticoides y planificar la finalización a partir de las 34 semanas. 7. GESTACIONES DE < 24.0 SEMANAS (ESPONTÁNEA Y POSTPROCEDIMIENTO) 1. Pruebas complementarias: Al ingreso se aplicará el mismo manejo clínico que en las RPM < 34 semanas. En casos de RPM postprocedimiento reciente, valorar no realizar amniocentesis (baja probabilidad de infección intraamniótica como causa de la RPM). En caso de cultivo positivo del líquido amniótico, y teniendo en cuenta que el resultado puede llegar en una edad gestacional viable (>24 semanas) actuar en función del estado clínico y analítico materno. Asimismo, puede considerarse la realización de una segunda amniocentesis para asegurar la respuesta al tratamiento en caso de conducta expectante. Considerar incluir estudio de QF- PCR. 2. Antibioterapia: Ampicilina 1g/6h ev + Gentamicina 80 mg/8h ev + Azitromicina 1g vo monodosis. Alergia a β- lactámicos: Clindamicina 900 mg/8h ev+gentamicina 80 mg/8h ev + azitromicina 1 g vo monodosis. Identicas consideraciones respecto a la duración del tratamiento que en las gestaciones de < 37.0 semanas. 3. Control ambulatorio: Mantener el ingreso hospitalario los primeros 5 ± 2 dias ya que en más de la mitad de los casos el parto se produce de forma espontánea la primera semana de amniorrexis [8]. Si la paciente se mantiene estable, se valorará la columna máxima de líquido amniótico (C.Max) a los 5± 2 dias: Los principales contribuyentes del mal resultado perinatal en el caso de las RPM previables dependen principalmente de la severidad y persistencia de oligoamnios (definido por columnas de líquido amniótico < 2 cm): a. La hipoplasia pulmonar (entre semanas varia de 1-27%[8]. En nuestra serie es del 11.8%[9]) b. Deformidades o malposiciones esqueléticas (2-28%)[8]. Son reductibles postnatalmente. c. Riesgo de corioamnionitis tardia por la rotura de membranas de larga evolución. d. Morbilidad neonatal relacionada con la prematuridad (edad gestacional-dependiente) Si C.Max <2 cm a la semana de ingreso se explicará el pronóstico fetal y materno: a. Dado el mal pronóstico fetal, (supervivencia baja, del 40%) y la morbilidad materno-fetal asociada (en relación al riesgo de corioamnionitis clínica y la prematuridad derivada), los padres pueden solicitar una ILE hasta la semana 22.6 que deberá aceptarse por el Comité de Medicina Fetal del Hospital Clínic. b. En aquellas parejas que opten por una conducta expectante, se valorará el alta médica tras finalizar tratamiento antibiótico parenteral y se optará por un manejo ambulatorio en la Unidad de Prematuridad. Dependiendo de los hallazgos, se individualizará el manejo y el eventual reingreso y finalización. 4. Repetir los cultivos: Se repetiran cada 5-6 semanas. Se individualizará la necesidad de reintroducir antibióticos si evidencia de algún cultivo positivo. 5. Corticoterapia: Considerar maduración pulmonar con betametasona a partir de las 24.0 semanas (Ver protocolo de maduración pulmonar). Debido al discreto riesgo incrementado de corioamnionitis clínica si se administran dosis múltiples en el subgrupo de RPM [7], únicamente se repetirá la dosis de corticoides si desestabilización del cuadro clínico que haga presumir un eventual parto pretérmino en los siguientes 7 días. 6. Finalización de la gestación: Seguir misma conducta de finalización que gestaciones < 32.0 semanas. 6/9

7 8. ANEXO 1. CONDICIONES PARA LA REALIZACIÓN DE LA AMNIOCENTESIS Previamente al procedimiento, debe conocerse el RhD y las serologías VIH, VHB (HbsAg), que se solicitaran de forma urgente en caso de ser desconocidas. El estudio serológico del VHC se solicitará solo en gestante de riesgo: Antecedentes de uso de drogas Antecedentes de transfusión o transplante Infección por VIH o VHB Pareja infectada por VHC Hipertransaminasemia crónica Portadora de tatuajes Piercings realizados con material no estéril o de un sólo uso. En general, es preferible evitar una punción transplacentaria siempre que haya un acceso no transplacentario factible. Se debe evitar en gestaciones con serologías positivas para VIH, VHB, VHC. En caso de infección materna por VIH, VHB o VHC, ser remite al protocolo específico para la realización de procedimiento invasivo, pero aquí se resumen las principales peculiaridades: Deberá valorarse el riesgo-beneficio de la amniocentesis diagnóstica para valoración de infección intraamniótica. Puede limitarse a casos con sospecha clínica de infección intraamniótica. Si se considera indicado realizarla, debe evitarse el paso transplacentario en caso de infección por VIH, VHB o VHC. VIH positivo: Realizar el procedimiento bajo HAART e, idealmente, con una CV indetectable. En caso de infección por VIH no tratada o carga viral detectable, intentar demorar el procedimiento y reevaluar junto con la Unidad de Infecciones Perinatales. En caso de no poder demorarla, iniciar protocolo de zidovudina ev y valorar inicio urgente de tratamiento antirretroviral combinado. VHB positivo: En caso de HBeAg, carga viral positiva (DNA VHB), en punción transplacentaria inevitable o amniocentesis de tercer trimestre, se administrará inmunoglobulina específica VHB post-procedimento (600UI i.m. dosis única antes de 24 horas). VHC positivo: El riesgo de transmisión vertical del VHC a través de una amniocentesis ha sido muy escasamente evaluado. Si es posible, disponer de RNA-VHC antes del procedimiento. 7/9

8 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Dare, M.R., et al., Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more). Cochrane Database Syst Rev, 2006(1): p. CD Shim, S.S., et al., Clinical significance of intra-amniotic inflammation in patients with preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol, (4): p Chen, F.C. and J.W. Dudenhausen, Comparison of two rapid strip tests based on IGFBP-1 and PAMG-1 for the detection of amniotic fluid. Am J Perinatol, (4): p Di Renzo, G.C., et al., Guidelines for the management of spontaneous preterm labor: identification of spontaneous preterm labor, diagnosis of preterm premature rupture of membranes, and preventive tools for preterm birth. J Matern Fetal Neonatal Med, (5): p Flenady, V. and J. King, Antibiotics for prelabour rupture of membranes at or near term. Cochrane Database Syst Rev, 2002(3): p. CD NICE, g., Intrapartum care care of healthy women and their babies dur ing childbirth Crowther, C.A., et al., Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for improving neonatal health outcomes. Cochrane Database Syst Rev, 2011(6): p. CD Waters, T.P. and B.M. Mercer, The management of preterm premature rupture of the membranes near the limit of fetal viability. Am J Obstet Gynecol, (3): p Palacio, M., et al., Previable rupture of membranes: effect of amniotic fluid on pregnancy outcome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, (2): p /9

9 ALGORITMO MANEJO EN LA RPM PRETÉRMINO Antibioterapia: Ampicilina 1g/6 h ev + gentamicina 80 mg/8 h ev + azitromicina 1g vo monodosis Corticoterapia: semanas (12 mg betametasona/ 24 h x 2 dosis) Amniocentesis < 32.0 semanas No sospecha infección intraamniótica subclínica No amniocentesis (ej anhidramnios) 33.5 s Sospecha infección intraamniótica subclínica (glucosa < 5 o gérmenes en Gram o cultivo LA positivo) Bajo riesgo QUANTUS-FLM Alto riesgo Corticoides (1 o 2 dosis en función de última dosis) Consensuar con resto de equipo médico la conducta a seguir en función de la edad gestacional, la virulencia del gérmen y el estado clínico-analítico materno. Si inicio espontáneo del parto: Recordar neuroprofilaxis si < 32 semanas Recordar ATB intraparto si SGB positivo o desconocido Planificar la finalización gestación Responsables del protocolo: T.Cobo, S. Ferrero, M.Pérez, M. Palacio Fecha del protocolo y actualizaciones: 03/09/07, 13/11/07, 1/07/2012, 13/03/13, 29/04/14 Última actualización: 14/01/2015 Próxima actualización: 14/01/2018 9/9