Resumen de beneficios

Transcripción

1 Resumen de beneficios 1 de enero de de diciembre de 2016 Este manual le ofrece un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No menciona cada servicio que cubrimos o cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los servicios cubiertos, llámenos y pregunte por la "Evidencia de Cubierta". Usted tiene opciones de cómo recibir los beneficios de Medicare: Una opción es recibir los beneficios de Medicare al estar en Medicare Original (pago por servicio de Medicare). Medicare Original es administrado por el gobierno federal. Otra opción es recibir los beneficios de Medicare al afiliarse a un plan de salud de Medicare (como MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este manual de Resumen de beneficios le ofrece un resumen de lo que MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS) cubre y de lo que usted paga. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pídales a otros planes de salud su manual de Resumen de beneficios. O use el Buscador de Planes de Medicare en Si desea conocer más sobre la cubierta y los costos de Medicare Original, busque en su manual actual de Medicare y usted. Véalo en línea en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones en este manual Lo que debe saber acerca de MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS) Prima mensual, deducible y los límites de cuánto tiene que pagar por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos tales como Braille y letra agrandada. CAN_S_

2 Resumen de beneficios MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS) 2 Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para más información, llámenos al (Área Metropolitana), (Libre de Cargos), (TTY). This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at (Metro Area), (Toll Free), (TTY). Lo que debe saber acerca de MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS) Horario de servicio Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos 7 días a la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., horario Atlántico. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos los lunes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., horario Atlántico ǀ Martes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., horario Atlántico ǀ Miércoles de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., horario Atlántico ǀ Jueves de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., horario Atlántico ǀ Viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., horario Atlántico, ǀ Sábados de 8:00 a.m. a 4:30 p.m., horario Atlántico. Números de teléfono y sitio web para MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS) Si usted es afiliado de este plan, llámenos libre de cargos al , (TTY). Si usted no es afiliado de este plan, llámenos libre de cargos al , (TTY). Nuestro sitio web Quién puede afiliarse? Para afiliarse a MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS) debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar afiliado a la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes municipios de Puerto Rico: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa y Yauco.

3 Resumen de beneficios MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS) 3 Qué médicos, hospitales y farmacias puedo visitar? MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS) ha establecido una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Para algunos servicios, puede visitar proveedores que no son parte de nuestra red. Por lo general, usted tiene que utilizar farmacias de la red para recibir sus medicamentos con receta cubiertos de la Parte D. Puede ver el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web ( O llámenos, y le enviaremos una copia del directorio de proveedores y farmacias. Qué cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Medicare Original cubre -- y más. Los afiliados de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, es posible que tenga que pagar más de lo que pagaría en Medicare Original. Para otros, es posible que pague menos. Los afiliados de nuestro plan también reciben más de lo que está cubierto por Medicare Original. Algunos de estos beneficios adicionales se detallan en este manual. Cubrimos medicamentos recetados de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, como los de quimioterapia, y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver el formulario de nuestro plan (la lista de medicamentos con receta de la Parte D) en su totalidad, y cualquiera de las restricciones en nuestro sitio web, O llámenos, y le enviaremos una copia del formulario. Cómo determino los costos de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento dentro de uno de los cuatro niveles. Usted deberá utilizar su formulario para saber en cuál nivel se encuentra su medicamento y para determinar cuánto le costará. La cantidad que usted pague dependerá del nivel del medicamento y a cuál etapa del beneficio haya llegado. Más adelante en este documento, discutimos las etapas de beneficio que ocurren: la Etapa de Cobertura Inicial, la Etapa de Brecha de Cobertura y la Etapa de Cobertura Catastrófica.

4 Resumen de beneficios MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS) 4 Resumen de beneficios 1 de enero de de diciembre de 2016 Prima mensual, deducible y límites de cuánto usted paga por los servicios cubiertos Cuánto es la prima mensual? Costo del plan: $100 Aportación patronal/sistema de Retiro: $100 Diferencia a pagar por usted: $0 Además, usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. MCS Classicare reducirá su prima mensual de la Parte B de Medicare por $10. Cuánto es el deducible? Existe algún límite en lo que pagaré por mis servicios cubiertos? Este plan no tiene deducible. Sí. Como todos los planes de salud Medicare, nuestro plan lo protege a usted al establecer límites anuales sobre su gasto directo de bolsillo en cuidado médico y hospitalario. Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: $6,700 por servicios que usted reciba de parte de proveedores dentro de la red. Si usted llega al límite de su gasto directo de bolsillo, usted continuará teniendo cubierta hospitalaria y de servicios médicos, y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Por favor, tenga en cuenta que aún tendrá que pagar las primas mensuales y el costo compartido de los medicamentos recetados de la Parte D. Existe algún límite en cuánto a lo que el plan pagará? Nuestro plan tiene un límite de cubierta cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para conocer a cuales servicios aplica. MCS Classicare es un producto suscrito por MCS Advantage, Inc. MCS Classicare es un plan OSS con un contrato Medicare. La afiliación en MCS Classicare depende de la renovación del contrato.

5 Resumen de beneficios MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS) 5 Nota: Los servicios con un 1 pueden requerir preautorización. Cuidado y servicios ambulatorios Acupuntura 1 Dentro de la red: $15 copago. Usted está cubierto por hasta 6 visita(s) cada año. Ambulancia 1 Cuidado quiropráctico Manipulación de la espina para corregir subluxación (cuando 1 o más de los huesos de su espina están fuera de posición): Visitas rutinarias al quiropráctico:. Usted está cubierto por hasta 15 cada año.. Puede haber límites para cuán a menudo estos servicios están cubiertos. Servicios dentales 1 Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados al cuidado, tratamiento, empaste, remoción o reemplazo de dientes): Dentro de la red: $0 copago Una sola visita que incluye: Dentro de la red: $0 copago

6 Resumen de beneficios MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS) 6 Limpieza (hasta 1 cada seis meses) Rayos X dental(es) (hasta 1 cada tres años) Tratamiento de fluoruro (hasta 1 cada seis meses) Examen oral (hasta 1 cada tres años). Puede haber límites para cuán a menudo estos servicios están cubiertos. Nuestro plan también cubre beneficios dentales cubiertos por Medicare, servicios que no son de rutina, servicios restaurativos, endodónticos, periodoncia, extracciones, cirugía oral y prostodoncia. Dentro de la red: $0 copago. Puede haber límites para cuán a menudo estos servicios están cubiertos. Nuestro plan paga hasta $1,000 cada año para la mayoría de los servicios dentales obtenidos mediante un proveedor de la red. Nuestro plan paga hasta $1,000 cada cinco años para prostodoncia obtenida mediante un proveedor de la red. Suplidos y servicios para la diabetes 1 Suplidos para el monitoreo de la diabetes: Adiestramiento para automanejo de la diabetes: Fuera de la red: 0% del costo

7 Resumen de beneficios MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS) 7 Zapatos terapéuticos o plantillas: Pruebas diagnósticas, rayos X, servicios de laboratorio y servicios de radiología (Los costos de estos servicios pueden variar si se reciben en un entorno de cirugía ambulatoria) 1 Servicios de radiología diagnóstica (tales como MRI o CT Scan): Pruebas y procedimientos diagnósticos: Servicios de laboratorio: Rayos X ambulatorios: Servicios de radiología terapéutica (tales como tratamiento de radiación contra el cáncer): Visitas a oficinas médicas Visita al médico de cuidado primario:

8 Resumen de beneficios MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS) 8 Visita a especialista: Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Dentro de la red: 10% del costo Cuidado de emergencia $25 copago Si usted es admitido al hospital dentro de 24 hora(s) no tiene que pagar su parte del costo del cuidado de emergencia. Vea la sección titulada "Atención para pacientes internados en un hospital" en este manual para otros costos. Cuidado del pie (servicios de podiatría) Exámenes de los pies y tratamiento si tiene daño nervioso relacionado a la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: Servicios de audición Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y balance: Examen de audición rutinario:. Usted está cubierto por hasta 1 cada año.. Puede haber límites para cuán a menudo estos servicios están cubiertos.

9 Resumen de beneficios MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS) 9 Evaluación/ajuste para audífono:. Usted está cubierto por hasta 1 cada año.. Puede haber límites para cuán a menudo estos servicios están cubiertos. Audífono: Dentro de la red: $0 copago Fuera de la red: 0% del costo para cada audífono Nuestro plan paga hasta $850 cada año para audífonos obtenidos mediante un proveedor de la red. Cuidado de salud en el hogar 1 Cuidado de salud mental 1 Visita hospitalaria: Nuestro plan cubre hasta 190 días de cuidado de salud mental hospitalario en un hospital siquiátrico de por vida. El límite de atención para pacientes internados en un hospital no aplica a servicios de hospitalización siquiátrica brindados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días para una internación al hospital. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días extras que cubrimos. Si su internación hospitalaria supera los 90 días, usted puede utilizar estos días extras. Pero, una vez usted haya utilizado estos 60 días extras, su cubierta de internación hospitalaria se limitará a 90 días.

10 Resumen de beneficios MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS) 10 Fuera de la red: 20% del costo por hospitalización Visita ambulatoria para terapia grupal: Visita ambulatoria para terapia individual: Rehabilitación ambulatoria 1 Servicios de rehabilitación cardiaca (corazón) (hasta un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta un máximo de 36 sesiones hasta 36 semanas): Visita de terapia ocupacional: Visita de terapia física y terapia del habla y lenguaje: Cuidado ambulatorio por abuso de sustancias 1 Visita para terapia grupal:

11 Resumen de beneficios MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS) 11 Visita para terapia individual: Cirugía ambulatoria 1 Centro de cirugía ambulatoria: Área hospitalaria ambulatoria: Artículos fuera del recetario $80 límite de beneficio cada 3 meses ($320 límite anual) Por favor, visite nuestro sitio web para ver nuestra lista de artículos fuera del recetario cubiertos. Dispositivos protésicos (abrazaderas, extremidades artificiales, etc.) 1 Dispositivos protésicos: Dentro de la red: 0-10% del costo, según el dispositivo Suplidos médicos relacionados: Dentro de la red: 10% del costo Diálisis renal Transportación No está cubierto

12 Resumen de beneficios MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS) 12 Servicios de urgencia $10 copago Si usted es admitido al hospital dentro de 24 hora(s) no tiene que pagar su parte del costo para servicios de urgencia. Vea la sección titulada "Atención para pacientes internados en un hospital" en este manual para otros costos. Servicios de visión 1 Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones de la vista, (incluida una prueba anual de glaucoma): Examen rutinario de la vista:. Usted está cubierto por hasta 1 cada año.. Puede haber límites para cuán a menudo estos servicios están cubiertos. Lentes de contacto: Dentro de la red: $0 copago Fuera de la red: 0% del costo Espejuelos (lentes y monturas): Dentro de la red: $0 copago Fuera de la red: 0% del costo Monturas de espejuelos: Dentro de la red: $0 copago Fuera de la red: 0% del costo

13 Resumen de beneficios MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS) 13 Lentes de espejuelos: Dentro de la red: $0 copago Fuera de la red: 0% del costo Espejuelos o lentes de contacto luego de cirugía de cataratas: Dentro de la red: $0 copago Fuera de la red: 0% del costo Nuestro plan cubre hasta $220 cada año para artículos de la vista obtenidos mediante un proveedor de la red. Cuidado preventivo Fuera de la red: 0% del costo Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, incluyendo lo siguiente: Examen de aneurisma aórtico abdominal Consejería conductual para el abuso del alcohol Medida de masa ósea Examen de cáncer del seno (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Exámenes cardiovasculares Examen de cáncer cervical y vaginal Exámenes de cáncer colorrectal (colonoscopía, prueba de sangre oculta en la excreta, sigmoidoscopía flexible) Examen de depresión Exámenes de diabetes Examen de VIH Servicios de terapia nutricional médica Examen y terapia conductual para la

14 Resumen de beneficios MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS) 14 obesidad Exámenes de cáncer de próstata (PSA, por sus siglas en inglés) Examen y consejería de infecciones de transmisión sexual Consejería de cesación de uso de tabaco (consejería para personas que no tienen signos de enfermedades relacionadas con el tabaco). Vacunas, incluso de influenza, hepatitis B y neumococo Visita preventiva de Bienvenido a Medicare (una sola vez) Visita anual de Bienestar Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato se cubrirá. Hospicio Usted no paga nada por el cuidado de hospicio provisto en un hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar una parte del costo de los medicamentos y el cuidado de relevo. El hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Por favor, póngase en contacto con nosotros para más detalles. Cuidado hospitalario Atención para pacientes internados en un hospital 1 Nuestro plan cubre 90 días de cuidado para pacientes internados en un hospital. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días extras que cubrimos. Si su internación hospitalaria supera los 90 días, usted puede utilizar estos días extras. Pero, una vez usted haya utilizado estos 60 días extras, su cubierta de internación hospitalaria se limitará a 90 días. Fuera de la red:

15 Resumen de beneficios MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS) 15 20% del costo por hospitalización Atención siquiátrica para pacientes hospitalizados Centro de cuidado de enfermería diestra (SNF, por sus siglas en inglés) 1 Para atención siquiátrica para pacientes hospitalizados, refiérase a la sección Cuidado de salud mental en este manual. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Fuera de la red: 20% del costo por hospitalización

16 Resumen de beneficios MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS) 16 Beneficios de medicamentos recetados Para medicamentos de la Parte B, como los de Cuánto debo pagar? quimioterapia 1 : Para otros medicamentos de la Parte B 1 : Dentro de la red: 5% del costo Cubierta inicial Usted paga lo siguiente hasta que su costo total anual de medicamentos alcance $3,310. El costo total anual de medicamentos es el costo total que ambos usted y nuestro plan de Parte D pagan. Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias al detal dentro de la red y mediante farmacias de pedido por correo. Costo compartido estándar al detal: Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (Genérico) Nivel 2 (Marca preferida) Nivel 3 (Marca no preferida) Nivel 4 (Nivel Especializado) $3 copago $9 copago $19 copago $57 copago $38 copago $114 copago 33% del costo No está disponible

17 Resumen de beneficios MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS) 17 Beneficios de medicamentos recetados Costo compartido estándar de pedido por correo: Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (Genérico) Nivel 2 (Marca preferida) Nivel 3 (Marca no preferida) Nivel 4 (Nivel Especializado) $3 copago $6 copago $19 copago $38 copago $38 copago $76 copago 33% del costo No está disponible Si usted reside en un centro de cuidado a largo plazo, usted paga la misma cantidad que pagaría en una farmacia al detal. Usted puede obtener sus medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero tal vez pague más de la cantidad que pagaría en una farmacia dentro de la red.

18 Resumen de beneficios MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS) 18 Beneficios de medicamentos recetados Brecha de cobertura La mayor parte de los planes Medicare tienen una brecha de cobertura (también conocida como el Donut Hole ). Esto significa que hay un cambio temporero en la cantidad que usted pagará por sus medicamentos. La brecha de cobertura comienza luego de que el costo total anual de medicamentos (incluso lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcance $3,310. Luego que usted ingrese a la brecha de cobertura, usted paga el 45% del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y el 58% del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos, hasta que sus costos totales alcancen los $4,850, cantidad que marca el final de la brecha de cobertura. No todas las personas ingresarán a la brecha de cobertura. Bajo este plan, usted tal vez pague aún menos por los medicamentos de marca y genéricos en el formulario. Su costo varía según el nivel. Usted deberá utilizar su formulario para saber en cual nivel se encuentra su medicamento. Revise la tabla a continuación para conocer cuánto le costará. Costo compartido estándar al detal: Nivel Medicamentos cubiertos Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (Genérico) Todos $5 copago $15 copago

19 Resumen de beneficios MCS Classicare ELA Crédito Rubí (OSS-PDS) 19 Beneficios de medicamentos recetados Costo compartido estándar de pedido por correo: Nivel Medicamentos cubiertos Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (Genérico) Todos $5 copago $10 copago Cubierta catastrófica Luego de que sus gastos anuales de bolsillo (incluso los medicamentos comprados mediante farmacia al detal y pedido por correo) alcancen $4,850, usted paga lo mayor de: 5% del costo, o $2.95 copago por genéricos (incluso medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $7.40 por todos los otros medicamentos.