VACUNAS PARA UN MUNDO GLOBALIZADO: VIAJEROS

Transcripción

1 VACUNAS PARA UN MUNDO GLOBALIZADO: VIAJEROS Magda Campins Martí Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología Hospital Vall d Hebron. Universitat Autònoma de Barcelona. VIII Jornadas sobre Vacunas en Atención Primaria Valencia, de octubre de 2007

2 El número de viajeros internacionales ha aumentado de forma espectacular en las última décadas. Según datos de la Organización Mundial de Turismo, las cifras se han incrementado desde 200 millones en la década de los 70 a 699 en el Este aumento de viajes, tanto por motivos profesionales como de ocio, desde países de baja endemicidad a los de alta endemicidad de muchas de las enfermedades transmisibles, así como el contacto más frecuente entre los viajeros y la población local, hace que sea especialmente importante asegurar una correcta protección antes del inicio de viaje. Se estima que cada año entre 25 y 30 millones de personas se desplazan al trópico, el 33-35% presentará algún problema de salud durante el viaje, el 20% lo seguirá presentando a la vuelta a su país y un 10% precisará asistencia médica. Entre todos los problemas de salud que pueden afectar a los viajeros, las enfermedades infecciosas sólo representan entre el 1% y el 4% de las causas de muerte. Las enfermedades infecciosas más frecuentes en viajeros internacionales son las siguientes: diarrea del viajero (25-65%), hepatitis A (3-8 casos por 1.000), enfermedades de transmisión sexual (2 casos por 1.000), hepatitis B (8 casos por ), fiebre tifoidea (2-3 casos por ), infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (1 caso por ), cólera o meningitis meningocócica (1 caso por millón). En relación al paludismo, se estima que alrededor de viajeros procedentes de Europa y Norteamérica adquieren esta enfermedad anualmente, aunque probablemente su incidencia real es 5 veces superior. El riesgo de enfermar varía en función del destino, tipo de viaje, duración y condiciones del viajero. Por ello, los consejos, recomendaciones vacunales y tipo de profilaxis deberán hacerse de forma individualizada. Es muy importante consultar antes del viaje con el tiempo suficiente para poder alcanzar la protección necesaria al inicio del viaje. Sin embargo, el intervalo de tiempo entre la consulta previa al viaje y la fecha de partida es generalmente corto, lo que dificulta el correcto cumplimiento de las pautas de inmunización estándar. En estos casos es especialmente importante priorizar en la administración de aquellas vacunas que epidemiológicamente estén más indicadas según el riesgo del viaje y su duración. El arte de la medicina del viajero no consiste en prescribir todas las vacunas disponibles, sino en seleccionar las más

3 adecuadas y usar estrategias o pautas de administración que aseguren el cumplimiento y la protección en el menor tiempo posible. Hepatitis A. La hepatitis A es la enfermedad prevenible por vacunas más frecuente en viajeros. Se estima que cada año se producen en el mundo 1,5 millones de casos clínicos de hepatitis A, aunque su incidencia real es probablemente de 3 a 10 veces superior debido al gran número de casos asintomáticos y a su elevada infradeclaración. El riesgo depende de las características de viaje, con una incidencia estimada de 3-6 casos por 1000 viajeros-mes en itinerarios turísticos y de 20 por 1000 viajeros-mes en itinerarios rurales o viajes de aventura. Hepatitis B. La hepatitis B es una infección de distribución mundial. Su incidencia en viajeros es baja (0,8 casos por 1000 viajeros-mes) y se relaciona especialmente con la realización de conductas de riesgo (relaciones sexuales sin protección, tatuajes, piercings...). La principal vía de transmisión de la hepatitis B en viajeros es la sexual. El 20% de los viajeros tienen relaciones sexuales durante el viaje con parejas desconocidas, ya sea población autóctona del país de destino o compañeros de viaje. Si se tiene en cuenta que la prevalencia de portadores del virus de la hepatitis B en la población general de la mayoría de países en vías de desarrollo es muy superior a la de los países industrializados, el contacto íntimo con la población local sin las adecuadas medidas de protección es un factor de riesgo importante para la adquisición de esta infección. No debe olvidarse tampoco el riesgo asociado a la transmisión cruzada de esta infección por el uso de agujas, jeringas o material médico contaminado, ante situaciones de accidentes o circunstancias que requieran la hospìtalización del viajero. Fiebre tifoidea. Se estima que cada año se producen en el mundo unos 16 millones de casos de fiebre tifoidea, la mayoría en países en vías de desarrollo. Todos los viajeros a áreas endémicas están en riesgo de adquirir esta infección, aunque su incidencia en turistas es muy baja (2-3 casos por viajeros-mes). El subcontinente indio es el área de mayor riesgo. Encefalitis japonesa. El virus de la encefalitis japonesa es un flavivirus presente en Asia y, excepcionalmente en el norte de Australia. La transmisión se produce por mosquitos del género Culex, en especial Culex tritaeniorhyncus

4 y Culex vishnui, y su huesped natural son las aves. Es más frecuente en áreas rurales y agrícolas, en especial en las zonas de arrozales o pantanosas, donde se depositan las larvas. Su presentación es estacional, con predominio en verano y otoño en las regiones templadas de China, Japón y Corea. En áreas endémicas, su incidencia anual oscila entre 10 y 100 casos por habitantes, y afecta especialmente a niños. El riesgo en viajeros es muy bajo (1 caso/mes/1000 viajeros en riesgo) y se incrementa en relación a la duración de la estancia, zonas visitadas y época del año. Encefalitis centroeuropea. Infección causada por un flavivirus que se transmite a través de la picadura de garrapatas infectadas, por lo que se conoce también como Encefalitis transmitida por garrapatas. El principal vector es Ixodes ricinus, cuya distribución geográfica abarca gran parte de Europa central (Escandinavia, Austria, Alemania, Suiza, Estonia, Latvia, Lituania, Hungria y República Checa). La adquisición de la enfermedad es más frecuente durante los meses de verano, en áreas rurales o boscosas y en altitudes superiores a 1000 m. La incidencia en viajeros es muy baja (1 caso de cada viajeros-semana). Poliomielitis. Aunque la poliomielitis es una infección eliminada en la mayoría de países, persiste la transmisión en algunas áreas. En el año 2006 se declararon un total de 1997 casos, correspondientes a 17 países, siendo Nigeria e India donde se han concentrado un mayor número de casos. Por tanto, hasta que se certifique la erradicación de la enfermedad, los viajeros a estos países están en riesgo de poder contraerla y deben ser vacunados. Además, los viajeros pueden actuar como vectores de la infección con el riesgo de posible reintroducción de poliovirus a las zonas libres de circulación de virus. Fiebre amarilla. Los monos son el prinipal reservorio de la infección en zonas de jungla y bosques, y los mosquitos la transmiten de mono a mono. En áreas urbanas, la infección se transmite entre humanos a través de los mosquitos. Su letalidad es superior al 20% y el riesgo es mayor en niños. La fiebre amarilla es endémica en África subsahariana y en zonas tropicales de Ámerica Central y del Sur, aunque el riesgo es 10 veces inferior en América que en África. El riesgo en viajeros depende de su situación inmunitaria, del destino, de la

5 estación del año, de la duración de la estancia y de las actividades a realizar durante el viaje. En África, la época de mayor riesgo abarca el periodo desde el final de la temporada de las lluvias al inicio de la estación seca (julio-octubre), en cambio en América del Sur el riesgo es superior entre enero y marzo. La transmisión se produce en altitudes inferiores a 2500 m. Aunque la incidencia en viajeros no vacunados se estima en 1 caso por 1000 personas-mes y la mortalidad en 1 caso por 5000 personas-mes, probablemente el riesgo es superior. Según datos de viajeros de los EE.UU., la incidencia oscila entre 0,4-4,3 casos por millón de viajeros a áreas endémicas. El riesgo es superior en aquellos que van a la selva y en zonas boscosas. Enfermedad meningocócica. Es una enfermedad de distribución mundial. Según datos de la OMS, cada año se producen alrededor de 1,2 millones de casos y entre y muertes. Su incidencia en algunos países en vías de desarrollo puede llegar hasta los casos por habitantes y es muy variable según áreas geográficas. La distribución geográfica de los distintos serogrupos de Neisseria meningitidis difiere entre si. El serogrupo A predomina en África central (desde Gambia hasta Etiopía), en el llamado cinturón de la meningitis, en Oriente Medio y en el sur de Asia. Durante el año 2000 se produjo un brote de enfermedad meningocócica por serogrupo W135 que afectó a varios países, tanto de África como de Europa, Estados Unidos o Asia. En general los casos fueron viajeros que habían peregrinado a La Meca, en Arabia Saudí, o personas que habían estado en estrecho contacto con ellos. La incidencia de enfermedad meningocócica entre los viajeros suele ser muy baja. También se han originado brotes de esta enfermedad en el Nepal, en viajeros que iban a realizar senderismo, debido al estrecho contacto entre personas que hay en los refugios. Rabia. La rabia sigue causando entre y muertes cada año, sobre todo en los países en vías de desarrollo en los que la infección es endémica. Las zonas más afectadas son el sureste asiático, África Central y América Latina. Según la OMS, más del 90% de muertes por rabia en humanos se producen en la India. El riesgo en viajeros es en general bajo. Se consideran en especial riesgo los viajeros que por motivos de trabajo, cooperación o aventura se desplazan a zonas enzoóticas donde vayan a realizar actividades

6 con riesgo de exposición a animales salvajes y en los que haya poca accesibilidad a los servicios sanitarios (mayor riesgo en India, Filipinas, Tailandia, Bangladesh, China, Etiopia, Bolivia, Ecuador y Méjico). También debe considerarse la vacunación en personas expuestas al contacto con murciélagos (espeólogos,...). Cólera. El riesgo de cólera en viajeros es bajo (incidencia de 0,2 casos por viajeros), incluso en países en situación epidémica. La enfermedad ocurre principalmente en países en vías de desarrollo con condiciones higiénico-sanitarias muy deficientes, o cuando se producen catástrofes (guerras, terremotos...). Actualmente hay un importante brote en Irak, con mas de 6000 casos y 9 muertes. Información actualizada sobre la presencia de brotes El médico que atiende en la consulta a viajeros internacionales debe disponer de información actualizada de los brotes que se declaran en todo el mundo, para así ofrecer los consejos y profilaxis más adecuadas en todo momento. En la tabla adjunta se presenta un listado de direcciones electrónicas que pueden ser de gran utilidad al médico para revisar periodicamente la situación mundial sobre la presencia de brotes o alertas.

7 Principales vacunas utilizadas en viajeros internacionales Obligatorias Universales o Sistemáticas Recomendadas según circunstancias - Fiebre amarilla - Enf. meningocócica* - Tétanos, difteria, tos ferina - Triple vírica - Antigripal - Antineumocócica - De uso amplio: Hepatitis A Hepatitis B Fiebre tifoidea - De uso restringido: Encefalitis japonesa Encefalitis centroeuropea Antipoliomielítica Antirrábica Anticolérica Adaptada de: OMS, 2007 * Exigida en Arabia Saudí a los peregrinos que visitan la Meca anualmente (Hajj) o en cualquier otro período (Umrah)

8 Organismos y direcciones electrónicas de interés (fuente: Spira AM. Lancet 2003;361: )