La importancia de realizar un buen diagnóstico en las rehabilitaciones orales

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1 La importancia de realizar un buen diagnóstico en las rehabilitaciones orales Dr. Leonardo Bortheiry Schiafino Ex docente Cátedra de Prótesis Universidad de Buenos Aires Máster Internacional de Rehabilitación, Implantología y Periodoncia Profesor de Másters y Posgrados privados Clínica privada leonardobortheiry@hotmail.com Dra. Jordina Soler-Casagemas Garriga Licenciada en Odontología por la Universidad Internacional de Catalunya Máster en Estética Dental Introducción En las rehabilitaciones orales, es importante establecer un protocolo de trabajo, que nos aportará seguridad, orden en nuestro qué hacer y resultados predecibles. En este caso, hemos seguido una secuencia de acción, donde nuestra finalidad es rehabilitar el sistema estomatognático de la paciente, a través de un estudio diagnóstico donde se valorará el estado inicial, el porqué (génesis) de la patología que presenta la paciente y el qué y cómo tratarla. Palabras clave: Oclusión en Relación Céntrica, Oclusión mutuamente compartida. Caso clínico Diagnóstico Historia clínica Paciente de 67 años de edad. No presenta patología de carácter importante. Historia dental La paciente presentaba: Puentes en primer y segundo cuadrante con perforaciones en la cerámica y desadaptación de los márgenes gingivales. Facetas de desgaste parafuncionales debido al bruxismo que presentaba la paciente. Dimesión vertical disminuida. Ausencia de 33 (guía canina). Caries cervicales. Inflamación gingival. Pruebas complementarias: OPG 202 labor dental clínica Vol. 11 nº /2010

2 Montaje en articulador El primer paso fue la toma de impresiones y montaje en articulador semiajustable y registro de la Oclusión en Relación Céntrica y de la Dimensión Vertical adecuada, con la técnica de los tercios faciales. En resumen La paciente presentaba una rehabilitación bucal a base de puentes metal-cerámicos, con caries cervicales y facetas de desgaste parafuncionales y con inflamación gingival general a causa de la desadaptación de las restauraciones. La dimensión vertical se encontraba disminuida. Al valorar la Oclusión, se detectó una pérdida de los planos: Sagital: Curva de Spee Frontal: Curva de Wilson labor dental clínica Vol. 11 nº /

3 Encerado diagnóstico Tras obtener nuestros primeros registros se realiza un encerado diagnóstico /Terapéutico que tendrá como características: Nueva Dimensión Vertical. Axialidad Estabilidad No interferencia Axialidad > Nos viene dada por la forma de empotramiento de las piezas dentales dentro de su arco (Plano horizontal). Estabilidad > Nos viene dada por la oclusión (Tripoidismo dentário). La No Interferencia > nos viene dada por los planos sagital y frontal y por los mecanismos de desoclusión, debemos restablecer/ crear una guía anterior con: Guia anterior { Altura funcional Punto de acoplamiento Angulo desoclusión * La ATM también es un mecanismo de desoclusión, pero su variación no está a nuestro alcance. Si tenemos en cuenta estos parámetros obtendremos una Oclusión Orgánica e Ideal. Plan de tratamiento Vamos a rehabilitar al paciente con la siguiente secuencia de acción que, paso a paso, nos va a dar lugar a una Oclusión Orgánica A) Lograr una desoclusión: No hay una buena Oclusión sin una buena Desoclusión. Cómo se logra? A partir de una correcta Guía Anterior Por este motivo va a ser nuestro primer paso. B) Alineación Tridimensional (espiral dinámica), de: A nivel de conjunto: Dientes anteriores y posteriores: { Sagital: Curva de Spee Frontal: Curva de Planos Wilson Horizontal: Forma de la arcada Puntas de cúspide Rebordes marginales y crestas triangulares Elevaciones Y a nivel individual: Cuatro niveles de la Oclusión { 204 labor dental clínica Vol. 11 nº /2010

4 Fosas Depresiones{ Surcos C) Oclusión estable > Topes de cierre y estabilizadores en el plano sagital Y contactos A B y C en el plano frontal. Primera fase: Clínica Vaacum de los modelos A través de los modelos encerados, se hizo un duplicado y un vaacum de éste. Estado inicial de la paciente. Con el vaacum se comprobó la pérdida de dimensión vertical que presentaba versus la que se enceró en los modelos de trabajo. labor dental clínica Vol. 11 nº /

5 Comparativa con el vacuum, nos ayuda a visualizar la proporción ideal que deberían tener las piezas dentarias. Se empezó el tratamiento por la parte conservadora. Se endodonciaron y se reforzaron los muñones con postes de fibra de vidrio mediante el sistema DC Core Automix de Clearfil. Tallado de los muñones. Provisionalización Tras la extracción de los puentes antiguos se provisionalizó a la paciente con la ayuda de los vaacums del encerado. En el maxilar superior se empleó la técnica indirecta, que consiste en un provisional acrílico realizado en el laboratorio a priori de cualquier tratamiento y que, para su colocación, debe ser rebasado. Es más preciso y tiene una mayor dureza. 206 labor dental clínica Vol. 11 nº /2010

6 En el maxilar inferior se utilizó la técnica directa, a través del vaacum obtenido del encerado, se rebasó con material de provisionales a base de resina autopolimerizable. Qué le pedimos a nuestro provisional? Dimensión Vertical adecuada Guía Anterior que genere Desoclusión. Alineación tridimensional de los planos oclusales y una correcta anatomía oclusal. Valoración de la adaptación de la ATM a la nueva situación oclusal. Pacificación del Sistema: en el caso que hubiera un engrama muscular patológico. Salud gingival y recontorneado de las papilas. Toma del nuevo registro de Oclusión en Relación Céntrica Tras la adaptación a los provisionales, se toma un nuevo registro de Oclusión en Relación Céntrica a la Dimensión Vertical definitiva. Se duplican los provisionales de Canino a Canino superior e inferior para recrear la Guía Anterior del paciente (dejando sin contacto el sector posterior). De ésta forma, logramos contactos francos a nivel de los Caninos, lo que nos permitirá centralizar la Mandíbula en el cierre y desprogramar al sistema neuromuscular; y todo esto a la misma Dimensión Vertical definitiva. Al duplicar el provisional para obtener nuestro registro, respetamos la Dimensión Vertical actual de la paciente. labor dental clínica Vol. 11 nº /

7 Toma de impresiones Se toman las impresiones de los muñones con Silicona de Adición de consistencia Putty y Light Body con la técnica de 2 pasos. Segunda fase: Laboratorio Prueba de metal Los metales fueron diseñados mediante un sistema informatizado tipo CAD/CAM por el centro de fresado Protech de Avinent, donde se escanean los muñones y, con la ayuda de un software se diseñan los metales que serán posteriormente mecanizados. Se utiliza una aleación de Cromo-Cobalto. 208 labor dental clínica Vol. 11 nº /2010

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9 Para lograr un nuevo registro oclusal con los metales en boca, se realizó una llave en acrílico (con los modelos montados en articulador) para mantener la Dimensión Vertical del paciente. Llave de resina para mantener la Dimensión Vertical en boca. Prueba en boca de la llave. Se tomó un registro de la oclusión en relación céntrica manteniendo la dimensión vertical terapéutica utilizando silicona de registro oclusal LuxaBite. Sabiendo que los metales en boca no ajustan igual que en los modelos, ya que en el proceso de realización de los mismos, sea por técnica de CAD/CAM (mecanizado o sinterizado) así como también en la técnica de colado, se producen cambios dimensionales ó fallos propios de la técnica de realización. Por ésta razón se tomaron impresiones de arrastre para minimizar cualquier error de ajuste y además poder visualizar la posición de los tejidos blandos. Impresión de arrastre de los metales. 210 labor dental clínica Vol. 11 nº /2010

10 Bizcocho Se realizó una prueba inicial de bizcocho de la guía anterior, para valorar la estética y la funcionalidad de la guía anterior. Se comprobó la guía anterior y los movimientos excéntricos. En Protu-siva, valoramos la función del grupo incisivo que genera desoclusión del sector posterior. En Lateralidades deberemos generar espacios uniformes en el sector posterior para un correcto plano oclusal. Una correcta Guía Anterior deberá generar espacios uniformes del sector posterior para un correcto plano oclusal. labor dental clínica Vol. 11 nº /

11 Una vez establecida, se realizó la cerámica del sector posterior donde se debe lograr una alinea- ción tridimensional adecuada y una oclusión estable (topes de cierre y estabilizadores). Contactos interoclusales Construcción de los puntos A, B y C, nos darán estabilidad oclusal en sentido frontal. A su mismo tiempo también son topes y estabilizadores. A B C Construcción de Topes y Estabilizadores: Topes: Detienen el cierre mandibular. Se encuentran en las vertientes distales en el Maxilar y en las mesiales en la Mandibula. Más hacia los rebordes. Estabilizadores: Evitan el deslizamiento de la Mandíbula. Se encuentran en vertientes mesiales en el Maxilar y en vertientes distales en la mandíbula. Dan estabilidad en el plano sagital. 212 labor dental clínica Vol. 11 nº /2010

12 Estos contactos nos darán estabilidad oclusal y articular, ya que los dientes absorben las fuerzas musculares y las transmiten al hueso, transformándolas en lo más axiales posible. Es importante que haya tripoidismo, la punta de cúspide no contacta con la fosa, si no con las vertientes. Cabe saber, que buscamos una oclusión mutuamente compartida, los dientes anteriores (de Canino a Canino) y las ATMs, protegen a los dientes posteriores y viceversa. Valoración de los planos de oclusióncon el sector posterior terminado. Al hacer protusiva, vemos el espacio interoclusal que se forma sin haber interferencias. Finalizado y Entrega Cementado final Se utilizó Silicona de registro oclusal para la ayuda del cementado. labor dental clínica Vol. 11 nº /

13 Entrega de una placa de descarga Se le entregó una placa de descarga rígida con guías Caninas y protusivas (placa neuromiorelajante) para minimizar el estrés oclusal. Conclusiones Seguir un orden, nos da predictibilidad para valorar los resultados de nuestro trabajo, es la garantía de realizar una buena rehabilitación que perdure en el tiempo. Pero no todo está en nuestras manos y en la del paciente, y es que nuestro laboratorio protésico también juega un papel muy importante en nuestro trabajo. Es vital la interrelación entre clínico y protésico, debe existir una comunicación y se debe hablar el mismo idioma (filosofía de la oclusión), junto con la capacitación de ambos lograremos el éxito que estos tratamientos requieren. Bibliografia 1 Oclusión y Diagnóstico en Rehabilitación Oral. ALONSO, ANIBAL ALBERTO Y ALBERTINI JORGE SANTIAGO. 2 Tratamiento de la Oclusión y las afecciones temporomandibulares. OKESON, JEFFREY P. 3 Bases filosóficas de una Oclusión Orgánica. Su utilización en la pràctica diaria. ACUÑA, CARLOS. 4 Neurofisiología de la Oclusión. ECHEVERRI GUZMÁN. 214 labor dental clínica Vol. 11 nº /2010