FUNDAMENTOS DE OPERATORIA DENTAL Segunda Edición. Dra. Ximena Guillen Vivas

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3 FUNDAMENTOS DE OPERATORIA DENTAL Segunda Edición Dra. Ximena Guillen Vivas

4 Ximena Guillen Vivas Fundamentos de Operatoria Dental. (2da. Ed.) Dreams Magnet, LLC, p. 210 mm x 148 mm pasta suave ISBN: UNIVERSIDAD SAN GREGORIO DE PORTOVIEJO Área: Salud y Servicios Sociales. Sub-área: Medicina. Colección: Salud, Belleza y Bienestar. Segunda Edición: Enero de Ximena Guillen Vivas Revisión académica: Dr. Hernán Delgado Pozo Edición general: Equipo Editorial Dreams Magnet, LLC Portada: Ok Hangyoon Impresión: Dreams Magnet, LLC Todos los Derechos Reservados Dreams Magnet, LLC, , 175th Street Jamaica, NY Phone: (646) Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida total ni parcialmente, ni registrada o transmitida por un sistema de recuperación de información o cualquier otro medio, sea éste; electrónico, mecánico, fotoquímico, magnético, electrónico, por fotocopia o cualquier otro, sin permiso por escrito previo de la editorial y el titular de los derechos.

5 DEDICATORIA Como un homenaje a la memoria de mi mamá de corazón, Yolanda, por los valores que me supo inculcar. A mis hijas Cristina, Melissa y Valeria, estímulos permanentes en mi vida. A mi esposo Luiggi; mi amigo, colega, compañero y apoyo constante. A mis padres Eduardo y Mirian; por confiar siempre en mí. Ximena Guillén

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7 PRESENTACIÓN Con mucha satisfacción les presento este libro que es fruto de mi experiencia en el campo profesional pero sobre todo como profesora del componente educativo Operatoria Dental de la Carrera de Odontología de la Universidad San Gregorio de Portoviejo. La Odontología, como una disciplina de la salud, ha evidenciado grandes transformaciones en las últimas décadas gracias a la implementación e innovación de tecnologías, instrumentos y procedimientos que han permitido mejorar la salud del ser humano, que es su objeto social. Una de las especialidades del campo odontológico, es la Rehabilitación Oral, siendo la Operatoria Dental su parte fundamental, la misma que ha sufrido grandes cambios desde sus inicios, resaltando los aportes de mayor trascendencia, como los de Black en la estandarización de los procedimientos operatorios y los de Buonocore que revolucionaron la época en 1955 con el descubrimiento de los métodos adhesivos al esmalte. La década de los años 70 es importante en la historia de los materiales dentales para lograr una estética mejorada en las restauraciones; se empieza a utilizar el silicato, posteriormente, la resina de autocurado, hasta que en aras de mejorar las propiedades mecánicas y estéticas del material, se llega al descubrimiento de la resina de fotoactivación; desde allí hasta la actualidad se ha avanzado a pasos gigantescos en la búsqueda de condiciones y técnicas óptimas. En la actualidad, esta área de la Odontología sigue en constante evolución, para lograr restauraciones cada vez menos invasivas, más conservadoras y con mejores propiedades que permitan facilidad de manipulación, gran durabilidad y estética.

8 Fundamentos de Operatoria Dental es una recopilación de teorías y conceptos revisados en una amplia bibliografía de grandes maestros de la Odontología Restauradora, con la finalidad de sintetizar las técnicas sencillas de restauraciones directas sin descuidar la correcta aplicación de protocolos; es un recorrido por los aspectos fundamentales que el estudiante que inicia su trabajo práctico debe conocer y que el odontólogo general debe actualizar. Contiene conocimientos generales sobre histología de los tejidos mineralizados del diente sobre los que el operador va a actuar al realizar las preparaciones cavitarias; diagnóstico, pronóstico y tratamiento de las lesiones cariosas mediante restauraciones; describe instrumentos, equipos y materiales utilizados en el procedimiento restaurador; consideraciones generales sobre adhesión y protocolos que se ejecutan durante la preparación cavitaria y la restauración. Se anhela aportar en la formación profesional de los estudiantes de Odontología que se inician en la práctica de la Operatoria e incentivar al odontólogo general a mantenerse actualizado en los procedimientos que realiza diariamente en su consulta. La autora

9 AGRADECIMIENTO Quiero manifestar mi agradecimiento a quienes, directa o indirectamente, contribuyeron al resultado del libro. A mis estudiantes por sus preguntas e inquietudes durante las horas de clase y las sesiones de clínicas, que me incentivan a la actualización continua. Al señor rector y vicerrector académico de la Universidad San Gregorio de Portoviejo: Ab. Marcelo Farfán Intriago y Arq. Jaime Alarcón Zambrano, a la Dra. Lyla Alarcón de Andino, Directora General Académica y al Máster Jorge Lombeida Chávez, Asesor Académico de la institución, por su apoyo y estímulo permanente durante la elaboración de esta obra. Mi reconocimiento al Dr. Hernán Delgado Pozo, Rehabilitador Oral y profesor de Estética Dental; por la gentileza de revisar el contenido de este libro y realizar las observaciones pertinentes con la finalidad de mejorar su calidad. Así mismo al Ing. Horacio Mendoza, experto en revisión gramatical por sus acertadas correcciones; al Lcdo. Daniel Valdivieso, por su apoyo en la realización de las fotografías; a la Ms. Katty Loor Ávila, por su colaboración en la organización de los contenidos y a la diseñadora gráfica Odalys Beceiro Gigato por su aporte profesional en lo referente al diseño. Ximena Guillén

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11 ÍNDICE DE CONTENIDO CAPÍTULO I CARACTERÍSTICAS DE LOS TEJIDOS MINERALIZADOS DEL DIENTE ESMALTE Estructura del esmalte DENTINA Estructura de la dentina Clasificación de la dentina Según el grado de calcificación Según la respuesta a los estímulos recibidos Según su ubicación Dentina cariada CEMENTO...10 CAPÍTULO II DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA CARIES DIAGNÓSTICO DE LA CARIES TRATAMIENTO DE LA CARIES CLASIFICACIÓN DE LA CARIES Según el tejido que afecta: Caries de esmalte Caries de dentina Caries de cemento Según su localización: Clasificación de Black: Clasificación de Mount y Hume... 20

12 CAPÍTULO III INSTRUMENTOS OPERATORIOS INSTRUMENTOS OPERATORIOS PARA EL DIAGNÓSTICO INSTRUMENTOS COMPLEMENTARIOS APARATOS E INSTRUMENTOS OPERATORIOS PARA LA PREPARACIÓN CAVITARIA Aparatos rotatorios impulsados por aire Instrumental de corte rotatorio Instrumentos de corte manual INSTRUMENTOS PARA LA RESTAURACIÓN...34 CAPÍTULO IV AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO AISLAMIENTO ABSOLUTO Instrumentos y materiales para aislamiento absoluto Otros materiales Técnicas de aislamiento absoluto AISLAMIENTO RELATIVO Instrumentos y materiales para el aislamiento relativo CAPÍTULO V SEPARACIÓN DE LOS DIENTES SEPARACIÓN INTERDENTARIA MATRICES Funciones Tipos de matrices SISTEMA DE MATRICES CUÑAS SEPARACIÓN GINGIVAL...55

13 5.6. CONTORNO DE LAS SUPERFICIES LIBRES Y PROXIMALES...55 CAPÍTULO VI CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DE LOS DIENTES INCISIVO CENTRAL SUPERIOR INCISIVO LATERAL SUPERIOR CANINO SUPERIOR PRIMER PREMOLAR SUPERIOR SEGUNDO PREMOLAR SUPERIOR PRIMER MOLAR SUPERIOR SEGUNDO MOLAR SUPERIOR TERCER MOLAR SUPERIOR INCISIVO CENTRAL INFERIOR INCISIVO LATERAL INFERIOR CANINO INFERIOR PRIMER PREMOLAR INFERIOR SEGUNDO PREMOLAR INFERIOR PRIMER MOLAR INFERIOR SEGUNDO MOLAR INFERIOR TERCER MOLAR INFERIOR...71 CAPÍTULO VII PROTECCIÓN DEL COMPLEJO DENTINOPULPAR CONSIDERACIONES QUE SE DEBEN TOMAR EN CUENTA AL TRABAJAR SOBRE DENTINA Calor friccional Desecación de la dentina FACTORES QUE SE DEBE CONSIDERAR ANTES DE SELECCIONAR EL MATERIAL PROTECTOR DENTINOPULPAR...78

14 Profundidad de la preparación Cambios en la dentina por la edad PROTECTORES DENTINOPULPARES Materiales para el sellado dentinario Barnices cavitarios Sistemas adhesivos Materiales de recubrimiento o linners Hidróxido de calcio Materiales de base Cemento ionómero de vidrio CAPÍTULO VIII RESTAURACIONES DIRECTAS TIPOS DE RESTAURACIONES Según su forma de inserción Según su tiempo de permanencia en la boca Según sus características estéticas Según sus características adhesivas Según su capacidad anticariógena REQUISITOS QUE DEBE CUMPLIR UNA RESTAURACIÓN DIRECTA...95 CAPÍTULO IX LA AMALGAMA COMO MATERIAL RESTAURADOR CONSIDERACIONES GENERALES PROPIEDADES DE LA AMALGAMA PRESENTACIÓN AMALGAMA ADHESIVA HIGIENE MERCURIAL

15 CAPÍTULO X RESTAURACIONES POSTERIORES CON AMALGAMA RESTAURACIONES DE CLASE I CON AMALGAMA Protocolo para la restauración de clase I oclusal Pasos para realizar la preparación cavitaria Pasos para realizar la restauración de clase I oclusal Pasos para realizar la restauración de clase I en las caras libres de molares RESTAURACIONES DE CLASE II CON AMALGAMA Clasificación Protocolo para la restauración de clase II con caja proximal mesial o distal Pasos para realizar la preparación cavitaria Pasos para realizar la restauración CAPÍTULO XI ADHESIÓN A LOS TEJIDOS MINERALIZADOS DEL DIENTE CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE ADHESIÓN ELEMENTOS QUE INTERVIENEN EN LA ADHESIÓN REQUISITOS DEL SUSTRATO Y EL ADHESIVO PARA LOGRAR ADHESIÓN TÉCNICA CONVENCIONAL CON ELIMINACIÓN DEL BARRO DENTINARIO Adhesión al esmalte Factores que influyen en el grabado del esmalte Adhesión a la dentina TÉCNICA AUTOACONDICIONANTE CON MODIFICACIÓN DEL BARRO DENTINARIO EL HIPOCLORITO DE SODIO COMO PROMOTOR DE ADHESIÓN CAPÍTULO XII

16 SISTEMAS ADHESIVOS COMPOSICIÓN CLASIFICACIÓN Según el tratamiento de la superficie adhesiva Según su forma de polimerización Según la afinidad con el agua Según el tipo de solvente Según el número de pasos CAPÍTULO XIII RESINAS COMPUESTAS COMPOSICIÓN PROPIEDADES DE LAS RESINAS COMPUESTAS CLASIFICACIÓN DE LAS RESINAS COMPUESTAS De acuerdo al sistema de polimerización De acuerdo al tamaño de las partículas de relleno De acuerdo a su consistencia CAPÍTULO XIV LÁMPARAS FOTOPOLIMERIZADORAS GENERALIDADES PARTES DE LA LÁMPARA FOTOACTIVADORA TIPOS DE LÁMPARAS FOTOACTIVADORAS CUIDADOS QUE HAY QUE TENER EN EL USO DE LAS LÁMPARAS FOTOACTIVADORAS CAPÍTULO XV RESTAURACIONES CON RESINAS COMPUESTAS EN EL SECTOR POSTERIOR GENERALIDADES

17 15.2. PROPIEDADES QUE DEBEN CUMPLIR LAS RESINAS COMPUESTAS EN EL SECTOR POSTERIOR CONTRACCIÓN POR POLIMERIZACIÓN EN LAS RESTAURACIONES POSTERIORES FACTOR DE CONFIGURACIÓN GEOMÉTRICA (FACTOR C) RESTAURACIONES CLASE I EN LA SUPERFICIE OCLUSAL, CON RESINAS COMPUESTAS Protocolo para la restauración de clase I oclusal con resinas compuestas Pasos para la preparación cavitaria Pasos para la restauración Otras localizaciones de las restauraciones de Clase I Restauración de clase I compuesta RESTAURACIONES CLASE II CON RESINAS COMPUESTAS Clasificación Protocolo para la restauración de clase II con caja proximal mesial o distal con resina Pasos para realizar la preparación cavitaria Pasos para realizar la restauración CAPÍTULO XVI RESTAURACIONES CON RESINAS COMPUESTAS EN EL SECTOR ANTERIOR GENERALIDADES RESTAURACIONES DE CLASE III Protocolo para la preparación de clase III con resina compuesta Protocolo para la restauración de clase III con resina compuesta RESTAURACIONES DE CLASE IV Protocolo para la preparación de clase IV con resina compuesta Protocolo para la restauración de clase IV con resina compuesta

18 Confección de la guía de silicona A mano alzada RESTAURACIONES DE CLASE V Protocolo para la preparación cavitaria de clase V con resina compuesta Protocolo para la restauración cavitaria de clase V con resina compuesta Protocolo de restauración de clase V sin preparación cavitaria Restauración con ionómero Técnica de restauración laminar o de sandwich CAPÍTULO XVII PRINCIPIOS BÁSICOS DE OCLUSIÓN EN OPERATORIA Concepto y tipos de oclusión Relaciones oclusales de los dientes Entrecruzamiento de los dientes Movimientos básicos mandibulares Alteraciones oclusales BIBLIOGRAFÍA

19 Fundamentos de Operatoria Dental. (2da. Ed.) 1 CARACTERÍSTICAS DE LOS TEJIDOS MINERALIZADOS DEL DIENTE Capítulo pág. 1

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21 Fundamentos de Operatoria Dental. (2da. Ed.) CAPÍTULO 1 CARACTERÍSTICAS DE LOS TEJIDOS MINERALIZADOS DEL DIENTE 1.1. ESMALTE Está formado estructuralmente por millones de prismas adamantinos que recorren toda su extensión, desde el límite amelodentinario hasta la superficie externa que se encuentra en contacto con el medio bucal. El cuerpo adamantino es muy sensible a la disolución por ácidos, lo que explica el origen de la caries dental, que ocasiona la destrucción del tejido. Otras causas que provocan pérdida de la sustancia adamantina son los desgastes causados por fenómenos con etiologías diferentes, como son: la erosión, la abrasión y la abfracción. La dureza del esmalte se debe a que está compuesto por 96 % de sustancia inorgánica; sólo el 3 % es agua y 1 % sustancia orgánica. 1 El componente inorgánico lo ocupa principalmente los fosfatos y carbonatos de calcio cristalizados. La parte orgánica está representada por proteínas en forma de aminoácidos, como las amelogeninas y las enamelinas, sin presencia de colágeno, carbohidratos y lípidos. El agua se encuentra distribuida en el interior de los cristales y la mayor parte en la sustancia interprismática. El esmalte es un tejido dinámico que permite el paso selectivo de agua e iones a través de él. Esto le confiere su capacidad de reparación y cicatrización. 2 Hay que tener en cuenta que el esmalte no puede regenerarse, sólo remineralizarse. Siendo muy duro, es frágil a la vez y susceptible a micro y macrofracturas. Su superficie externa es amorfa y es la menos reactiva a la acción del ácido grabador cuando se realiza la técnica de adhesión; está cubierta por una película de sustancia orgánica contenida en la saliva, que es necesario eliminar ya que tiene una energía superficial baja, a diferencia de la hidroxiapatita que tiene una energía superficial alta, lo que favorece a la adhesión en los procedimientos restauradores. En los dientes temporarios, la capa superficial adamantina es aprismática, por lo que es recomendable aumentar al doble el tiempo de grabado. La capa aprismática que se encuentra en los dientes jóvenes, con el tiempo pág. 3

22 Capítulo 1: Características de los tejidos mineralizados del diente tiende a disminuir por el desgaste funcional que se produce Estructura del esmalte Prismas adamantinos La unidad estructural del esmalte es el prisma adamantino y está formado por billones de cristales de hidroxiapatita, cada cristal tiene forma hexagonal. Los prismas tienen dos partes: la cabeza o cuerpo y la cola. Sus estructuras se encuentran perfectamente engranadas unas con otras y por esta disposición se le atribuye a la cabeza o cuerpo la resistencia del esmalte a las fuerzas masticatorias y a la cola la propiedad de disipar las fuerzas que recibe. Se disponen en un trayecto ondulado y al corte se observan con apariencia de ojo de cerradura o raqueta de tenis a nivel del límite amelodentinario se entrecruzan dándole a esta zona mayor resistencia. 2 Fig Anteriormente se creía que estaban dispuestos en forma perpendicular a la superficie externa adamantina, ahora se asevera que éstos forman ángulos rectos de 90 con respecto a esa superficie a nivel de los vértices de las cúspides, en las vertientes internas (zona de fosas y fisuras) forman ángulos agudos de 60 y a nivel cervical forman ángulos obtusos de Es importante tener claro estas angulaciones en las preparaciones cavitarias, ya que el mejor patrón de grabado ácido, es aquel que se hace a nivel de la cabeza del prisma. Fig Figura 1.2. Disposición de las prismas en la superficie adamantina Figura 1.1. Cortes de prismas adamantinos 1.2. DENTINA La dentina es un tejido heterogéneo, diferente al esmalte, su origen es ectomesenquimatoso. pág. 4

23 Fundamentos de Operatoria Dental. (2da. Ed.) Está compuesta de 70 % de sustancia inorgánica, 18 % de sustancia orgánica y 12 % de agua. Su dureza es similar a la del hueso y da soporte al esmalte y al cemento. Protege al complejo pulpar y le transmite de forma rápida e inmediata toda la información térmica, química y táctil a través de receptores. Una marcada diferencia con el esmalte es su capacidad regenerativa, ya que como respuesta a agresiones externas que sufre la pulpa, es capaz de reaccionar, formando sustancias calcificadas. Los túbulos no tienen el mismo diámetro en toda su extensión; esto depende de su ubicación y de la edad del paciente; en un diente joven se presentan con mayor diámetro y en mayor número cerca de la pulpa; en cambio, a medida que llegan al límite amelodentinario van afinándose y disminuyendo en cantidad. Con la edad o como respuesta a estímulos como caries de avance lento, erosión, atrición, abrasión, etc.; ocurre la obliteración de la luz de los túbulos dentinarios por aposición de sales de calcio, reduciendo su diámetro. Fig Estructura de la dentina Estructuralmente está formada por tubos o conductos, denominados túbulos dentinarios, que recorren la dentina en forma tortuosa u ondulada, desde la pulpa hasta el límite amelodentinario, donde se ramifican en finas terminaciones, formando una red interconectada que explica la sensibilidad a este nivel. En su interior alojan a las Fibrillas de Thomes, que son prolongaciones de los odontoblastos, células que se encuentran en la capa superficial de la pulpa, a nivel de la predentina; y fluido dentinario, que se pone en movimiento como respuesta a los estímulos térmicos, táctiles u osmóticos que recibe el tejido pulpar cotidianamente. Figura 1.3. Diámetro y número de los túbulos dentinarios Clasificación de la dentina Según el grado de calcificación, la dentina puede ser de dos tipos: la dentina intertubular y la dentina peritubular. pág. 5

24 Capítulo 1: Características de los tejidos mineralizados del diente Dentina intertubular La dentina intertubular como su nombre lo indica se encuentra entre túbulo y túbulo. La mayor parte de la dentina corresponde a la intertubular. Está compuesta principalmente por fibras colágenas que se observan perpendiculares a los túbulos dentinarios, además de colágeno posee otras proteínas y aminoácidos. Su contenido inorgánico, es menor en relación al esmalte, por tanto tiene menor grado de calcificación. Las fibras colágenas son elásticas, le otorgan flexibilidad a la dentina lo que le permite soportar las fuerzas a la que está sometida. Junto a éstas se encuentran algunas glicoproteínas que actúan oponiéndose a las fuerzas de tracción, torsión y comprensión generadas en la masticación. Al ser los túbulos más finos en el límite amelodentinario la dentina intertubular se encuentra en mayor porcentaje (86 %) para ir decreciendo a medida que se acerca a la pulpa, llegando a encontrarse en un 18 % a nivel pulpar. Dentina peritubular También llamada Intratubular, está formada por cristales de hidroxiapatita que rodean la periferia de los túbulos dentinarios, teniendo mayor grado de calcificación, aproximadamente un 95 % de contenido mineral, está casi desprovista de fibras colágenas. Aumenta con la edad, debido a la esclerosis dentinaria, disminuyendo el diámetro interno de los túbulos por acumulación de minerales. Fig Figura 1.4. Estructura de la dentina Según la respuesta a los estímulos recibidos, la dentina puede ser: Dentina esclerótica fisiológica Se forma por el envejecimiento del tejido; la pulpa al recibir agresiones leves reacciona con aposición de sales cálcicas, las cuales se depositan en el interior de los túbulos dentinarios, obliterándolos o cerrando poco a poco su luz, actuando como una verdadera línea de defensa, siendo la mejor protección dentinopulpar ante nuevos ataques. Se denomina también dentina traslúcida por su aspecto brillante. pág. 6

25 Fundamentos de Operatoria Dental. (2da. Ed.) Dentina esclerótica reactiva o reaccional Es dura, hipermineralizada; se forma como una respuesta de la pulpa ante una agresión externa débil, como por ejemplo, el avance lento de la caries, o de desgastes como abrasión, erosión, atrición, etc. El fenómeno que explica la formación de dentina esclerótica reaccional, se da cuando la pulpa es agredida levemente y produce sustancias que estimulan la formación de cristales cálcicos que son conducidos desde el interior de la pulpa, a través del fluido dentinario, hacia la dentina intertubular, reduciendo la luz del túbulo. Clínicamente la dentina esclerótica se observa de aspecto vítreo, por ello también se la conoce como dentina traslúcida; su coloración puede ser desde amarillo claro hasta marrón oscuro o negruzco debido a los pigmentos de los alimentos o metales; se puede observar este tipo de dentina debajo de una restauración de amalgama de larga data cuando se realiza su recambio. Dentina terciaria reparativa Se forma como una respuesta a agresiones externas, intensas o prolongadas, como: caries de avance rápido, fracturas, traumatismos, abfracciones o al realizar preparaciones cavitarias que agreden a la pulpa como las que generan calor friccional por el uso inadecuado de instrumental rotatorio muy cerca del techo pulpar, por ejercer presión intensa del instrumento rotatorio, ausencia de refrigeración, etc. Se deposita en el techo de la pulpa, frente al lugar de la agresión. Se caracteriza por tener una disminuida cantidad de túbulos dentinarios, de estructura desordenada e irregular. El proceso de formación de la dentina reparativa es lento, depende de algunos factores y se da de la siguiente manera: Inmediatamente por debajo de la capa de dentina profunda, se encuentra la hilera de odontoblastos; células formadoras de dentina que, al ser afectados por el avance carioso, se destruyen; si nos encontramos ante una pulpa joven, bien vascularizada, con efectiva capacidad de respuesta y tratada adecuadamente con materiales biocompatibles y que tengan la propiedad de estimular estos procesos reparativos, va a ocurrir una respuesta favorable con la formación de una capa de dentina terciaria o reparadora llamada puente dentinario. Los odontoblastos destruidos empiezan a repararse a partir de las células mesenquimatosas indeferenciadas, que se encuentran en una ubicación más interna de la pulpa, las cuales migran hacia el sitio que ocupaban los pág. 7

26 Capítulo 1: Características de los tejidos mineralizados del diente odontoblastos afectados; estas células al ser activadas se transforman primeramente en fibrobastos o en otras formas celulares que ocuparán el sitio vacío dejado por los odontoblastos. Es posible que la pulpa en esta etapa reaccione negativamente y se ocasione fibrosis o necrosis. Pero también puede reaccionar positivamente, ya que las células mesenquimatosas siguen su proceso de transformación hasta odontoblastos secundarios o células odontoblastoides. Es recién aquí, aproximadamente después de 3 semanas de iniciada la agresión, en donde se empieza a formar la dentina terciaria. La aposición de calcio se hará sobre una matriz parcialmente tubular o atubular, ya que los túbulos pudieron haber sido destruidos parcial o completamente. La producción de dentina terciaria es lenta, necesitándose al menos entre 6 y 8 semanas para poder determinar si existió éxito o no. Durante este lapso, la preparación debe permanecer con el protector pulpar (hidróxido de calcio) y una restauración provisional bien sellada; una vez comprobada clínicamente la ausencia de síntomas que nos podrían hacer pensar en un fracaso del tratamiento, y radiográficamente la formación del puente dentinario, que se observará como una línea radiopaca ubicada en el sitio de agresión, podemos volver a aperturar la cavidad y realizar una restauración definitiva. Si radiográficamente detectamos que en este tiempo de 6 a 8 semanas no se formó el puente dentinario, el tratamiento fracasó y no debemos esperar más por la formación de dentina terciaria; en este caso, el tratamiento indicado es la endodoncia Según su ubicación, la dentina puede ser: Dentina superficial Es una dentina de baja permeabilidad, difusión y humedad, debido a la menor cantidad de agua y mayor cantidad de fibras colágenas e hidroxiapatita que posee. Se caracteriza por presentar aproximadamente de a túbulos por mm 2 con diámetro de 0.7 um aproximadamente, sin proceso odontoblástico, siendo por todos estos aspectos el mejor sustrato adhesivo. Dentina intermedia Contiene cerca de a túbulos por mm 2 con diámetro de 1.5 um aproximadamente, sin proceso odontoblástico, es un buen sustrato para lograr adhesión, ya que presenta una cantidad intermedia de agua, colágeno e hidroxiapatita en relación a la dentina superficial y la profunda. pág. 8

27 Fundamentos de Operatoria Dental. (2da. Ed.) Dentina profunda Es una dentina de alta permeabilidad, difusión y humedad, debido a la mayor cantidad de agua y menor cantidad de fibras colágenas e hidroxiapatita que posee. Tiene cerca de túbulos por mm 2 y un diámetro de 2.6 µm, aproximadamente. Es el sustrato adhesivo más deficiente Dentina cariada Clínicamente la dentina cariada posee las siguientes características: - Color amarillo oscuro o marrón a diferencia de la dentina sana que tiene color amarillo claro o en el caso de la dentina esclerótica marrón o negruzca brillante. - Posee un olor característico especialmente cuando se desgasta con fresas. - Poca dureza en relación a la dentina sana, la que emite un sonido especial cuando se pasa el explorador sobre ella, denominado grito dentinario. - La dentina sana no se tiñe con colorantes a diferencia de la dentina cariada infectada. Existen 2 tipos de dentina cariada de acuerdo a su ubicación en la profundidad de la cavidad: externa e interna. Para entender la capacidad de reacción de la dentina cariada afectada o infectada, es necesario recordar la estructura de las fibras colágenas, tomando en consideración que es el componente orgánico que se encuentra en mayor cantidad en la dentina. Las fibras colágenas están constituidas estructuralmente de fibrillas y estas a su vez de microfibrillas, cuya molécula proteica principal es el tropocolágeno, que contiene 3 cadenas peptídicas compuestas de aminoácidos, enrolladas entre sí, formando una hélice de izquierda a derecha. Las cadenas están unidas entre sí por puentes de aminoácidos, cuya presencia es indispensable para la reparación de la dentina, ya que cuando están cortados como en el caso de la dentina infectada, es imposible su recuperación mediante la formación de dentina de reparación. Dentina externa o infectada Se encuentra descalcificada, los túbulos dentinarios están desorganizados y en su interior abundan bacterias, causando infección, la misma que se disemina desde la dentina peritubular que desaparece hasta la intertubular, formándose áreas necróticas, los conductillos laterales que son ramificaciones muy delgadas de los túbulos dentinarios son vías por donde avanza el proceso carioso destructivo. pág. 9

28 Capítulo 1: Características de los tejidos mineralizados del diente Su reparación es imposible, debido a que microscópicamente las cadenas peptídicas de tropocolágeno han perdido su estructura tridimensional y de esta forma su óptimo funcionamiento y sus propiedades físico-químicas; además, los puentes que las unen se encuentran cortados con imposibilidad de unirse, por lo que esta capa debe eliminarse. Dentina interna o afectada Es vital, con descalcificación moderada, los odontoblastos están vitales, la dentina intertubular está desmineralizada, su reparación es posible debido a que los puentes de unión de las cadenas del tropocolágeno no están separados, sino solamente modificados y capaces de recuperarse mediante procesos fisiológicos de reparación, los túbulos dentinarios contienen cristales de whitloquita que son grandes y resistentes al ataque ácido. Por lo mencionado, esta capa de dentina no debe eliminarse, sino tratarse con materiales adecuados que la estimulen. Uno de los métodos de ayuda en el diagnóstico de la dentina infectada son las sustancias detectoras de caries que se encuentran en el mercado, la mayoría de ellas están compuestas de colorantes disueltos en propilenglicol (alcohol). Es justamente este solvente el que se une al colágeno desnaturalizado, es decir, a la dentina hipocalcificada, haciéndola visible por medio del teñido a que fue sometida. El detector de caries más usado es el rojo ácido al 1 % disuelto en propilenglicol, el mismo que se coloca con bolita de algodón, empapando la cavidad, el tiempo que se deja actuar es 10 segundos, luego se lava abundantemente con agua, lo que se tiñe, se elimina. Se debe volver a aplicar el mismo procedimiento cuantas veces sean necesarias hasta obtener un tejido que no se tiña o que lo haga tenuemente. Existe criterios encontrados sobre la efectividad de los detectores de caries ya que la dentina afectada aún puede contener bacterias que pueden quedar en el interior de la cavidad, por lo que se debe tener claro que no es un método seguro de diagnóstico y que es mejor asegurar la asepsia de la cavidad con el uso de sustancias bactericidas y bacteriostáticas como el hipoclorito de sodio o el gluconato de Clorhexidina CEMENTO Es un tejido ectomesenquimatoso, formado de 45 a 50 % de sustancia inorgánica representada por calcio y fosfatos en forma de cristales de hidroxiapatita, 50 a 55 % de sustancia orgánica correspondiente a colágeno y otras proteínas, además de agua. Se encuentra recubriendo las raíces pág. 10

29 Fundamentos de Operatoria Dental. (2da. Ed.) anatómicas de los dientes y sirve de inserción a las fibras del ligamento periodontal. Es de color amarillo brillante, similar a la dentina pero menos permeable que ella, tiene una composición parecida al hueso alveolar aunque no posee sensibilidad, pues, es avascular. Sus células formadoras son los cementoblastos que se encuentran en los dos tipos de cemento. Figura 1.5.Estructura del cemento Existen dos tipos de cemento: el acelular o primario que se forma antes de la erupción del diente y se encuentra en el tercio cervical de la raíz; el celular o secundario que se hace presente cuando el diente entra en oclusión, se forma conforme avanza la edad del paciente y se encuentra en el tercio medio y/o apical de la raíz, que posee cementocitos depositados en lagunas. Los cristales de hidroxiapatita en el cemento están en menor porcentaje en relación con el esmalte; y, la matriz orgánica en mayor porcentaje, la misma que posee una energía superficial reducida; ambos factores determinan que se considere al cemento un sustrato deficiente en la técnica adhesiva. Por esta razón se prefiere buscar la adhesión química basada en el intercambio iónico del tejido y el material restaurador, como el ionómero. Fig pág. 11

30 Capítulo 1: Características de los tejidos mineralizados del diente pág. 12

31 Fundamentos de Operatoria Dental. (2da. Ed.) 2 DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA CARIES Capítulo pág. 13

32 Capítulo 1: Características de los tejidos mineralizados del diente pág. 14

33 Fundamentos de Operatoria Dental. (2da. Ed.) CAPÍTULO 2 DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA CARIES La Operatoria Dental es la ciencia que incluye las acciones de diagnóstico de una pieza dental y su entorno para solucionar problemas estéticos o funcionales mediante tratamiento preventivo o restaurador; usando técnicas, instrumentos y materiales adecuados. El diagnóstico es el procedimiento mediante el cual el odontólogo establece la condición de salud del paciente, la susceptibilidad a que se establezca en él una enfermedad o su situación patológica, previo análisis de los signos, síntomas, anamnesis y resultados de exámenes complementarios. Los tejidos duros del diente (esmalte, dentina o cemento) pueden verse afectados por la pérdida, falta o deterioro de sustancia debido a: caries, problemas de origen embriológico o de calcificación deficiente (hipocalcificación o hipoplasia), traumatismos, desgastes dentarios como abrasión, erosión, atricción, entre otras patologías. La caries es una enfermedad de origen infeccioso, causada por bacterias (Streptococcus mutans) que al encontrar un sustrato favorable en la dieta (hidratos de carbono), acumulado en áreas retentivas del diente (húesped), por un tiempo determinado, forma ácidos, que desmineralizan la superficie del diente y que de continuar bajo las mismas condiciones destruye y socava progresivamente los tejidos mineralizados, pudiendo en casos graves afectar a la pulpa DIAGNÓSTICO DE LA CARIES El diagnóstico incluye la historia clínica, que consta de la anamnesis en donde se indaga sobre las molestias actuales del paciente, enfermedades personales o familiares, síntomas y desarrollo de los mismos, sensibilidad ante estímulos térmicos, etc.; esta información subjetiva que se obtiene del paciente, debe contrastarse con la objetiva que se recaba del examen clínico con la exploración física de los tejidos duros del diente y los tejidos blandos circundantes que comprende maniobras de inspección, palpación y percusión. El diagnóstico clínico se pág. 15

34 Capítulo 2: Diagnóstico y clasificación de la caries complementa con radiografías, modelos de estudio, etc. El examen y diagnóstico en Cariología era realizado con espejo, pinza, explorador y a veces radiografías. Más recientemente, el examen incluye la identificación de factores de riesgo, distinguiéndose para el diagnóstico: el examen clínico, radiográfico, FOTI (transiluminación con fibra óptica) y otros para detectar el estado de saludenfermedad que incluye las primeras lesiones. 4 El registro de los dientes en el odontograma se realiza utilizando la nomenclatura del Sistema Internacional, basada en recocer cada pieza dental con un número compuesto de dos dígitos. El primer dígito corresponde al cuadrante donde se encuentra la pieza dental, identificando con el 1 al cuadrante superior derecho, con el 2 al superior izquierdo, con el 3 al inferior izquierdo y con el 4 al inferior derecho en el caso de los dientes permanentes. En las piezas temporarias, 5 al superior derecho, 6 al superior izquierdo, 7 al inferior izquierdo y 8 al inferior derecho. El segundo dígito determina el orden que ocupa la pieza dental en la arcada, partiendo de la línea media; le corresponde al incisivo central el 1, al incisivo lateral el 2, al canino el 3, al primer premolar el 4, al segundo premolar el 5, al primer molar el 6, al segundo molar el 7 y al tercer molar el 8, en el caso de los dientes permanentes. En las piezas temporarias les corresponde el 1 al incisivo central, 2 al incisivo lateral, 3 al canino, 4 al primer molar y 5 al segundo molar. El examen clínico debe llevar una secuencia ordenada, comenzando por el cuadrante superior derecho y siguiendo la dirección de las manecillas del reloj con los otros cuadrantes; es decir, se debe empezar la inspección pieza por pieza, desde la 18 a la 28, continuando con la 38 y terminando en la 48. De esta forma aseguramos que todas las piezas sean revisadas. Para el examen clínico de las piezas temporarias se sigue la misma secuencia de cuadrantes. Toda cavidad o indicio de caries sobre las superficies afectadas visiblemente se deben marcar con lápiz de color rojo, así como también las restauraciones deficientes, con márgenes desbordantes, fracturas o espacios que faciliten la retención de placa bacteriana y que lleven a la formación de caries secundarias. Se marca con color azul aquellas restauraciones que se encuentren en buen estado, cumpliendo los requisitos morfológicos, funcionales y estéticos que cada pieza requiere. pág. 16

35 Fundamentos de Operatoria Dental. (2da. Ed.) El examen clínico se realiza con instrumental de inspección, esto es; espejo, explorador y sonda periodontal, a pesar de que el examen táctil con el explorador tiene la desventaja de que en los casos en los que el operador no pueda controlar la fuerza con la que lo desliza sobre los sitios retentivos desmineralizados de la cara oclusal, puede ocasionar un desmoronamiento de la superficie desmineralizada y porosa, abriendo una cavidad en un sitio que pudo remineralizarse con el mismo medio bucal o con un tratamiento preventivo de lesiones incipientes. En la actualidad se utilizan como complemento las cámaras intraorales que le permiten visualizar el estado de los dientes y de los tejidos circundantes no sólo al odontólogo sino también al paciente. El examen clínico es necesario realizarlo con buena iluminación y se recomienda previamente una profilaxis, de manera que durante la observación, los dientes se encuentren limpios y secos, puede ayudar en el diagnóstico interproximal la utilización de cuñas entre los dientes que se consideran sospechosos de caries proximales, pues los separan ligeramente. De esta forma se valora el color del esmalte y la presencia de cavidades abiertas con afectación de la dentina. 5 Sobre todo para las lesiones interproximales, es necesario el examen radiográfico tradicional o digital; la detección de la caries en la radiografía determina la necesidad de realizar un tratamiento restaurador, mientras que aquella lesión que por estar limitada al esmalte no es visible en la radiografía, requerirá un tratamiento preventivo y su posterior control. En la radiografía se puede observar: caries oclusales e interproximales, avance de la caries en los tejidos, espesor de dentina remanente, volumen de la cámara pulpar, adaptación marginal de las restauraciones, caries recidivantes, estado periodontal, entre otros datos. Realizado el diagnóstico se prepara un plan de tratamiento que será preventivo o restaurador según la situación encontrada TRATAMIENTO DE LA CARIES El tratamiento es la fase terapéutica mediante la cual el odontólogo procede en forma secuenciada a realizar en primer lugar, las restauraciones de las lesiones inactivas y en segundo lugar, los de las activas, cuyo caso es conveniente manejar previamente procedimientos indicados para detener su avance y posteriormente realizar las restauraciones. Las restauraciones se realizan eliminando la causa que produjo el pág. 17

36 Capítulo 2: Diagnóstico y clasificación de la caries daño (caries), reponiendo la pérdida de tejidos, devolviéndole al diente la forma, el color y la función mediante la utilización de instrumentos, técnicas y materiales apropiados. Una vez planificado el esquema del tratamiento restaurador, se establece un pronóstico para los dientes afectados en el esquema del tratamiento. No sólo es importante el correcto diagnóstico para el éxito en el tratamiento operatorio, sino también el conocimiento de las propiedades, usos, ventajas, desventajas y manipulación de los materiales, para poder seleccionar el que más se adecúe a los requerimientos del caso clínico en particular. Es necesaria la habilidad del odontólogo para evaluar al paciente, determinar sus necesidades, diseñar un apropiado plan de tratamiento y ejecutar el plan con pericia. 6 Se requiere además del conocimiento, las destrezas del operador en la aplicación de las técnicas restauradoras, que al igual que los materiales, instrumentos, materiales y equipos están en constante innovación. Por último, hay que dejar en claro, que el tratamiento restaurador va más allá de la prevención y la rehabilitación de los dientes; debe incluir el monitoreo, seguimiento y control del trabajo realizado CLASIFICACIÓN DE LA CARIES Según el tejido que afecta: Caries de esmalte La caries de esmalte se desarrolla inicialmente en la subsuperficie que posee menos resistencia, es más susceptible al ataque de la caries por su mayor contenido orgánico y menor contenido mineral, mientras que el esmalte superficial que tiene un espesor de 0,1 a 0,2 mm es más resistente, debido a que siempre se encuentra en contacto con la saliva que contiene iones de fosfato y carbonato de calcio. El signo que permite su diagnóstico en las superficies lisas, es la mancha blanca y opaca con que puede progresar formando cavidad o por el contrario remineralizarse, en este caso se pigmentará de color oscuro. Nos debe llamar la atención, los siguientes signos observables a simple vista: Pérdida de traslucidez y brillo del esmalte, aspecto de tiza (opacidad). Superficie porosa y áspera Pigmentaciones en el fondo de los surcos o fisuras junto a opacidad y porosidad del pág. 18

37 Fundamentos de Operatoria Dental. (2da. Ed.) esmalte, presente también muchas veces en las paredes de los mismos. Presencia de cavidades en el fondo de surcos, fosas o fisuras. La caries de esmalte se visualizará en forma de cono: Con la base hacia la dentina, en los surcos y fosas de las superficies oclusales. Con el vértice hacia la dentina, en las superficies lisas Caries de dentina Constituye un signo tardío de la enfermedad, ocasiona sintomatología dolorosa en el paciente y es observable macroscópicamente. La caries en la dentina puede ser: Aguda, cuando progresa rápidamente. Es de color blanco amarillento y consistencia blanda. Crónica o detenida, cuando progresa lentamente. Es de color oscuro y consistencia más dura que la aguda. cemento afectado y desorganizado, se destruye y desprende formándose una cavidad Según su localización: Clasificación de Black: Clase I Lesiones ubicadas en: - Surcos, fisuras, fosas u hoyos de las superficies oclusales de los dientes posteriores. - Surcos o fosas del tercio medio de las superficies libres vestibulares o linguales de los molares, específicamente: en las vestibulares inferiores y palatinas superiores. - Fosas o depresiones de las superficies palatinas de los dientes anteriores. Fig. 2.1.a 2.1.b Fig. 2.1.a Clase I Oclusal Caries de cemento Ocurre cuando existe recesión gingival y el cemento queda expuesto al medio bucal, siendo más susceptible a la acumulación de placa bacteriana y con ello a la formación de caries. El Fig. 2.1.b Clase I, superficies libres pág. 19

38 Capítulo 2: Diagnóstico y clasificación de la caries Clase II Lesiones que se localizan en las superficies proximales de los dientes posteriores. Fig Clase V Lesiones que afectan el tercio gingival vestibular o lingual de los dientes anteriores y posteriores. Fig Fig Clase II Oclusoproximal Fig Clase V anterior Clase III Lesiones ubicadas en las caras proximales de los dientes anteriores sin compromiso del ángulo incisal. Fig Posteriormente, se añadió la Clase VI, que incluye a las lesiones que se encuentran en las puntas de las cúspides de los dientes posteriores o en el margen incisal de lo anteriores Clasificación de Mount y Hume Fig Clase 3 Clase IV Lesiones ubicadas en las caras proximales de los dientes anteriores con compromiso del ángulo incisal. Fig Fig Clase IV Tipo 1 Se localiza en surcos oclusales de los dientes posteriores y superficies lisas de los anteriores. Tipo 2 Se localiza en las superficies proximales de dientes posteriores. Tipo 3 Se localiza en el tercio cervical de la corona o en pág. 20

39 Fundamentos de Operatoria Dental. (2da. Ed.) raíces expuestas por recesión gingival. A esta tipología se añade el nivel de afectación de los tejidos: Nivel 1 Cuando existe mínima afectación de la dentina. Nivel 2 Cuando existe una moderada afectación de la dentina. Nivel 3 Cuando la estructura remanente está debilitada por la destrucción y es necesario extender la cavidad a fin de encontrar tejido sano de soporte. Nivel 4 Cuando la caries es extensa con gran pérdida de dentina. 7 pág. 21

40 Capítulo 2: Diagnóstico y clasificación de la caries pág. 22

41 Fundamentos de Operatoria Dental. (2da. Ed.) 3 INSTRUMENTOS OPERATORIOS Capítulo pág. 23

42 Capítulo 3: Instrumentos operatorios pág. 24

43 Fundamentos de Operatoria Dental. (2da. Ed.) CAPÍTULO 3 INSTRUMENTOS OPERATORIOS El instrumental operatorio es el conjunto de herramientas que facilitarán el procedimiento al realizar las maniobras de diagnóstico, prevención y restauración de las piezas dentarias. Estos instrumentos necesitan el mantenimiento adecuado con efectivos y oportunos métodos de limpieza para lograr mayor efectividad y durabilidad. Pueden clasificarse según su uso en: 3.1. INSTRUMENTOS OPERATORIOS PARA EL DIAGNÓSTICO Figura 3.1 Espejo bucal Explorador o sonda exploratoria Como su nombre lo indica al pasarlo sobre las superficies de los dientes explora o recorre surcos, hoyos, fosas, fisuras y cavidades ocasionadas por defectos del esmalte o por caries. Puede ser simple si tiene la parte activa en un solo extremo y doble si la posee en ambos extremos. La parte activa tiene formas diversas. Fig Espejo bucal Es un instrumento básico que sirve para visualizar y explorar los dientes y los tejidos circundantes, además de separar los tejidos blandos como lengua, labios o carrillos, mientras se examinan los dientes, también permite la iluminación del interior de la cavidad bucal ya que refracta la luz que incide sobre él. El espejo propiamente dicho puede ser plano o cóncavo y de tamaños variados, se monta en un mango para sujetarlo apropiadamente. Fig Figura 3.2 Explorador o sonda exploratoria Sonda periodontal de punta roma Es un instrumento con ranuras horizontales y colores variados que permiten medir la profundidad del surco o bolsa gingival y de cavidades en Operatoria. Fig pág. 25

44 Capítulo 3: Instrumentos operatorios Figura 3.3 Sonda periodontal de punta roma Pinza algodonera Hay en distintos tamaños y angulaciones, sirve para transportar materiales, sostener cilindros o rollos de algodón o para formar bolitas de algodón. Fig. 3.4 Separadores de las comisuras Como su nombre lo indica cumple la función de separar las comisuras y los labios facilitando el acceso y la visibilidad del campo operatorio. También existe en el mercado separadores linguales muy útiles en el trabajo con aislamiento relativo en la arcada inferior. Fig Figura 3.6 Separador de labios Figura 3.4 Pinza algodonera 3.2. INSTRUMENTOS COMPLEMENTARIOS Figura 3.7 Separador de labios Cánulas de aspiración o succionadores Permiten succionar o aspirar la saliva o líquidos que se acumulan en la boca sin que el paciente tenga que incorporarse a escupir. Su uso es muy válido cuando se utiliza el aislamiento absoluto. Fig Figura 3.8 Separador lingual Figura 3.5 Cánulas de aspiración o succionadores Instrumental para el aislamiento absoluto Este conjunto incluye: dique de goma, arco de Young metálico o plástico, pág. 26

45 Fundamentos de Operatoria Dental. (2da. Ed.) clamps o grapas de diferentes numeraciones, perforador de dique, portaclamps o portagrapas. Fig Figura 3.13 Goma dique Figura 3.9 Perforador de dique Figura 3.14 Clamps o grapas Figura 3.10 Pinza Portaclamps Hilo dental Sirve para sostener el dique de goma en su sitio mediante amarres en los dientes y para verificar el contorno proximal correcto en una restauración. Fig Figura 3.11 Arco deyoung plástico Figura 3.12 Arco deyoung metálico Figura 3.15 Hilo dental Papel o film de articular Sirve para observar los puntos de contacto en oclusión céntrica y en movimientos de lateralidad, protusivos y retrusivos. Comercialmente se los encuentra en rollos o en trozos. En la actualidad se propende al uso de los film articulares ya que su grosor es pág. 27

46 Capítulo 3: Instrumentos operatorios mínimo y permite marcas más nítidas de los puntos de contacto de los dientes. Fig Figura 3.16 Film y papel articular Copas de caucho y cepillos profilácticos Sirven para limpiar la superficie de los dientes y visualizar mejor las lesiones cariosas, se utilizan sobre las caras lisas y áreas irregulares de los dientes respectivamente APARATOS E INSTRUMENTOS OPERATORIOS PARA LA PREPARACIÓN CAVITARIA Aparatos rotatorios impulsados por aire Turbina La turbina tiene una cabeza y un cuerpo, en la cabeza se encuentra un rotor que es impulsado por aire comprimido, que permite girar el instrumento rotatorio (fresa, piedra, etc.), y envía refrigeración en forma de spray (aire y agua) sobre el instrumento que está girando en dirección a las manecillas del reloj. Su velocidad varía de A RPM. Entre más pequeña es la cabeza habrá mayor facilidad de acceso y visibilidad del campo operatorio. En los últimos años se han fabricado turbinas con luz a base de focos LED que traen incorporados en las cabezas y mejor sistema de refrigeración, con 3 salidas de agua y aire. Fig Figura 3.17 Turbina Micromotor neumático Tiene un sistema similar a la turbina, dentro de su armazón tiene un rotor que gira al recibir el aire comprimido, posee aditamentos que se incorporan a él según la necesidad, estos son la pieza de mano y el contrángulo, los cuales sujetan a las fresas o piedras y permiten su rotación. La velocidad de giro varía de 500 a RPM, el contrángulo permite la inserción de la fresa en ángulo de 90 grados aproximadamente, facilitando el acceso, la pieza de mano se usa extraoralmente con fresas de tallo más largo. La turbina y los motores de baja velocidad se deben de limpiar y lubricar al final de cada día de trabajo, usando aceites fluidos, así mismo las fresas necesitan también pág. 28