CRONOLOGIA DE APRENDIZAJE PARA PACIENTES ESPECIALES EN DIALISIS PERITONEAL: APD Y CAPD

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1 CRONOLOGIA DE APRENDIZAJE PARA PACIENTES ESPECIALES EN DIALISIS PERITONEAL: APD Y CAPD Mª. ISABEL MARTIN GOMEZ SARA CAAMAÑO GONZALEZ UNIDAD DE DIALISIS PERITONEAL. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA CASTILLA Y LEON INTRODUCCION La diálisis peritoneal es una opción de tratamiento a la que pueden optar, si reciben la información y la educación sanitaria adecuada en las consultas de enfermedad crónica renal avanzada (ERCA), la mayor parte de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT). En la actualidad buena parte de las personas que inician un tratamiento de DP son mayores, y en otros casos pueden tener alguna dificultad física o de comprensión, un nivel cultural bajo, o carecer del apoyo de un familiar o cuidador que les ayude. Es evidente que estos factores pueden suponer, a veces, una contraindicación no-clínica total para el desarrollo de esta técnica domiciliaria, pero en la mayoría de las ocasiones con el diseño de programas de entrenamiento adecuados muchos pacientes son capaces de hacer el tratamiento en su casa sin dificultad. Estas situaciones hacen preciso el desarrollo de sistemas de aprendizaje individualizados por parte de la enfermería en su papel de educadora. El personal sanitario responsable de las unidades de DP debe lograr establecer un clima de confianza para que los pacientes pierdan el miedo ante una situación nueva y adaptar la enseñanza a la capacidad de cada persona, ya que el éxito del programa de diálisis depende en gran medida de la buena formación del paciente. En nuestra unidad tras valorar el correcto funcionamiento del catéter y las aptitudes de los pacientes, a diferencia de otros servicios de Nefrología, iniciamos en la mayoría de los casos el entrenamiento directamente en la opción de diálisis peritoneal automatizada (DPA). Esta elección nos la hemos planteado pensando en lo importante que es en esta técnica el hacer correctamente las conexiones y desconexiones, y en alterar lo menos posible la vida cotidiana de los pacientes. En la DPA se manipula menos veces el catéter, lo que puede contribuir a que haya un menor riesgo de infecciones y a preservar la membrana peritoneal mejorando así la supervivencia de los pacientes y del tratamiento en el tiempo. OBJETIVO El objetivo es desarrollar una cronología de aprendizaje, que se inicie desde que el paciente tiene el primer contacto con el equipo de diálisis peritoneal (DP), adecuada a los pacientes con necesidades especiales, con el fin de lograr que estos adquieran los conocimientos necesarios para que puedan realizar correctamente y sin dificultades el tratamiento en su domicilio. MATERIAL Y METODOS Primero se hizo una exploración de la bibliográfica existente sobre metodología de aprendizaje en DP, así como a una revisión y actualización de los procedimientos existentes en la unidad de nuestro Hospital. En una segunda fase se desarrollo una de Cronología del aprendizaje para pacientes especiales en Diálisis Peritoneal, que incluye desde la 1ª cita con el equipo de diálisis peritoneal, hasta el desarrollo de los protocolos para la enseñanza de las modalidades de CAPD y APD, que se desarrolla en los anexos 1 y 2. Finalmente se realizo un estudio descriptivo observacional retrospectivo, recogiendo datos sobre las peritonitis e infecciones del orificio de salida (OS) que habían tenido los pacientes en tratamiento con DP durante el periodo Junio 2009 Marzo Página 278

2 CRONOLOGÍA DEL APRENDIZAJE DE CAPD Y APD EN PACIENTES ESPECIALES (Anexo 1) ETAPA ACTIVIDADES 1. Consulta de prediálisis 2. Cita previa con el equipo de DP 3. Colocación del catéter peritoneal 4. 1ª Cura (aprox. a las 24h, de la intervención) 5. Curas sucesivas 6. Comprobación funcionamiento del catéter (aprox. a los 15 días) 7. Entrenamiento en CAPD 8. Entrenamiento en APD 9. Revisiones 10. Reentrenamiento en APD 11. Reentrenamiento en CAPD Informar al paciente sobre su enfermedad y opciones de tratamiento, para que pueda decidir el que mejor se adapte a su forma de vida. Explicar al paciente las cuestiones básicas: Qué es el catéter de DP, como se coloca, donde, quien, Qué es el peritoneo y breve explicación sobre su funcionamiento. Modalidades de DP (CAPD, APD) Resolución de dudas frecuentes (duración de la terapia, dificultad de la técnica, adaptación a su vida diaria, higiene, etc.) Resolver dudas sobre la intervención, como tipo de anestesia, duración, complicaciones, postoperatorio, etc. Adjuntar protocolo de cura de orificio, con pautas simplificadas. Instruir al paciente para que realice correctamente la higiene diaria. Advertir sobre signos de alarma y motivos de consulta: fiebre, enrojecimiento, supuración, dolor intenso, sangrado abundante, etc.) Proporcionar material para curas domiciliarias. Importante: incluir a un familiar o cuidador durante el aprendizaje para que el paciente se sienta más apoyado. Repasar el protocolo de cura diaria, retirar puntos, detectar posibles errores y resolver dudas. Describir como se realiza un intercambio manual (hacer hincapié en las medidas de higiene en el proceso de conexión/desconexión). Adjuntar póster y protocolo de intercambio manual a su dossier. Hablar sobre el tipo de dieta que deberá llevar en DP. Resolver dudas. Preparación del material necesario y normas de higiene. Enseñar los pasos para realizar un intercambio manual Comentar problemas frecuentes durante la infusión (rotura incompleta de frangibles, acodamientos, prolongador cerrado). Comentar problemas frecuentes durante el drenaje (estreñimiento, drenaje postura, coágulos de fibrina, etc.) En días sucesivos permitir al paciente que realice los pasos del intercambio, al comienzo con ayuda, y más tarde solo. Comentar los tipos de líquidos que utilizará. Recomendar fijarse en los colores de las etiquetas de las cajas para diferenciarlos, sobre todo al principio. Ver tabla en Anexo 2. Observar el estado del orificio, cumplimiento de la terapia y datos de la misma. Control de peso, TA y diuresis residual, Introducir poco a poco nuevas alarmas más complicadas. Debería realizarse después de cada peritonitis, prestando más atención a la conexión/desconexión e higiene durante el proceso. Aprovechar los test de equilibrio para permitir al paciente realizar algún intercambio manual bajo supervisión. Página 279

3 Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 ENTRENAMIENTO EN APD (Anexo 2) Descripción de las partes de la cicladora ( interruptor de apagado y encendido, calentador, pantalla, ) Medidas de higiene necesarias (lavado de manos, mascarilla, desinfectante ) Preparación del material necesario para el tratamiento. Montaje de la máquina y conexión (clamps, cassette, botones) Descripción de los ciclos del tratamiento: infusión, permanencia y drenaje. Desconexión y recogida de datos (DI, UF total, Tiempo de permanencia medio, peso y TA.) Adjuntar protocolo sencillo de la preparación, conexión y desconexión, que incluya fotos de cada paso. Información sobre la alimentación en diálisis peritoneal. Reforzar conexión / desconexión (los pacientes pueden empezar a hacerlo, si se atreven, con ayuda y siguiendo cada paso en el protocolo) Explicar para que sirve la tarjeta, su importancia, como confirmarla Diferentes tipos de líquidos de la cicladora: sería adecuado comenzar el entrenamiento con el tipo de bolsa que vayan a utilizar su domicilio. Hacer una pequeña introducción a la alarma más frecuente: bajo volumen de drenaje. Describir los signos y síntomas de sospecha de peritonitis. El paciente se conectará y desconectará con ayuda. El acompañante también debería realizar alguna conexión. Abordar con más profundidad la alarma de bajo volumen de drenaje y el salto by-pass. Adjuntar el libro de resolución de alarmas y un protocolo especial simplificado del salto by-pass (cuándo hacerlo, riesgos, cómo se hace ) Comentar otras alarmas frecuentes, como revise línea, cassette defectuoso, etc. Dependiendo de las características del paciente, podremos dejar procedimientos más complejos, como drenaje manual y baja UF, para otras revisiones. Repaso: conexión / desconexión, alarmas frecuentes y salto by-pass. Revisión del resto de alarmas y procedimientos: error sistema, cortes de luz, etc. Información por escrito los diferentes tipos líquidos de diálisis, como identificarlos y esquema detallado de los vaya a utilizar en cada día. Hablar sobre la recogida de muestras de líquido y hacer una demostración in situ, además de proporcionar un protocolo sencillo con los pasos a seguir para recogerlas. Comentar de nuevo la importancia de la tarjeta: cómo extraerla y confirmarla. Día 5 Comprobar la realización del proceso de conexión / desconexión. El paciente realizará al menos un salto by-pass de forma supervisada. Evaluar la comprensión y resolución de las distintas alarmas, incluso podemos provocar alguna durante el entrenamiento para observar la reacción del paciente. Hacer hincapié en las normas de higiene a seguir para evitar errores en el proceso de conexión /desconexión y evitar peritonitis. Valorar la necesidad de añadir más tiempo de aprendizaje. IMPORTANTE: Llamar al paciente la mañana siguiente a la primera terapia en su domicilio para que nos comente las dudas que le hayan podido surgir. Página 280

4 RESULTADOS Tras analizar los datos del estudio estadísticamente, obtuvimos los resultados que exponemos a continuación: En total se incluyeron en el estudio 33 pacientes, de los que el 52 % eran mujeres y el 48 % eran hombres y cuya media de edad al iniciar el tratamiento domiciliario era de 65 años. Respecto a la modalidad de DP en la que se entrenaron los pacientes, hay una gran mayoría para APD el 84,5%, mientras que en CAPD estarían incluidos el 15,5% de los sujetos sometidos a estudio. El tiempo medio de aprendizaje sería de 5 días en ambas modalidades. El ratio de peritonitis sería de una cada 52 meses de tratamiento, un resultado que está muy por encima del límite que marcan las Guías Españolas (una por cada 24 meses de tratamiento). En cuanto a los microorganismos que las provocan, aparece un 67% con cultivo negativo o desconocido, otro 22% producidas por E. coli y Acinetobacter (Gram negativos) y el 11% restante que corresponde a infecciones polimicrobianas, no relacionadas con la contaminación intraluminal que pueden cursar con una recidiva. Además, el porcentaje de pacientes libres de peritonitis es de un 73%, mucho mayor que el de los que han tenido una (24%) o el de los que han sufrido dos (3%). No hemos tenido ningún paciente con más de dos infecciones durante el periodo de tratamiento en DP, siendo 467 la media de días libres de peritonitis por cada sujeto. Respecto a las infecciones del orificio de salida (OS) hemos observado que un 73% no han tenido ninguna, el 24% han tenido una y el 3% han tenido dos. Tampoco tenemos constancia de ningún paciente con más de dos infecciones. Dentro de los microorganismos causantes, encontramos que el 56 % están provocadas por Gram positivos, siendo esta la cusa más frecuente. El resto se dividen en un 22% correspondiente a infecciones polimicrobianas, otro 11% Gram negativos y un último 11% con cultivo negativo. En este caso la media de días libres de infección es de 415. Página 281

5 CONCLUSIONES Después de valorar los resultados del estudio, podemos considerar que los pacientes de características especiales con los que hemos seguido este modelo de aprendizaje, tienen un conocimiento adecuado de la técnica que se traduce en una ratio de infecciones bastante baja. Además, a través de nuestra propia experiencia, hemos podido observar que los puntos más relevantes a tener en cuenta durante el aprendizaje son: Generar un ambiente de confianza en el que paciente pueda sentirse cómodo para preguntar, exponer sus dudas Utilizar un lenguaje sencillo y claro, suprimiendo términos demasiado técnicos durante las explicaciones y resolución de dudas. Crear un dossier para el paciente que contenga una descripción sencilla de cada procedimiento nuevo que le enseñamos. Utilizar apoyo visual durante el aprendizaje: posters, esquemas, dibujos o demostraciones prácticas. No marcar un ritmo estandarizado de aprendizaje, cada persona marcará el suyo y necesitara un tiempo determinado hasta sentirse seguro con la técnica. Facilitar un sistema de comunicación telefónico directo con la Unidad de Diálisis Peritoneal o personal cualificado que puede proporcionar ayuda para resolver cualquier contratiempo. BIBLIOGRAFIA 1. Trujillo Campos, Mª del Carmen. Diálisis Peritoneal. Distintas técnicas de DPCA, Biblioteca Carlos Haya. Disponible en: http :// (Consulta 08/ ) 2. Montenegro J, Correa- Rotter R, Riella MC. Tratado de Diálisis Peritoneal. Ed. Elvesier; Rodríguez-Carmona A, Pérez-Fontán M. Avances recientes y perspectivas futuras en diálisis peritoneal. Dial Traspl Doñate T. Guías de diálisis peritoneal y la práctica diaria. Nefrología. Vol 25. Suplemento Doñate T, Borrás M, Coronel F, Lanuza M, González MT, et al. Diálisis peritoneal. Consenso de la Sociedad Española de Diálisis y Trasplante. Dial traspl Noticias diario electrónico médicos y pacientes.com. España tiene uno de los porcentajes más bajos de diálisis peritoneal a domicilio. Disponible en: (Consulta 12/11/10) 7. Coronel F. (Coord). Guías de Práctica Clínica en Diálisis Peritoneal. Sociedad Española de Nefrología Página 282