NOTA: La Junta de Compensación de Victimas PODRÁ eliminar algunos de estos requisitos si existe buena causa o en el interés de la justicia.
|
|
- María Pilar Victoria Godoy Ponce
- hace 8 años
- Vistas:
Transcripción
1 Requisitos Necesarios: El programa de Compensación de Víctimas opera conforme a C.R.S y siguientes 1. El crimen debe ser uno en el cual la victima sostiene lesiones mentales o físicas, muere, o sufre daños a cerraduras de su propiedad personal, ventanas o puertas de propiedad residencial como resultado de un crimen indemnizable. 2. La victima debe cooperar con oficiales de aplicación de leyes (por ejemplo, fiscales del distrito, agentes de la policía, sheriff). 3. La agencia de la policía fue notificada dentro de 72 horas luego de que ocurrió el crimen. 4. La lesión o muerte de la victima no fue el resultado de un acto de transgresión o provocación sustancial de la victima. 5. La victimización ocurrió en o después del 1ro de julio del La solicitud de compensación debe ser sometida dentro de un año desde la fecha del crimen; seis meses para reclamaciones por daños a propiedad residencial. 7. El crimen ocurrió en el Quinto Distrito Judicial o en otro estado o país en donde no existe un programa de compensación de victimas y la victima es residente del Quinto Distrito Judicial. NOTA: Para obtener información de contacto sobre programas en otros distritos judiciales, por favor, póngase en contacto con nuestra oficina. NOTA: La Junta de Compensación de Victimas PODRÁ eliminar algunos de estos requisitos si existe buena causa o en el interés de la justicia. Información General: 1. No es necesario que se haya hecho un arresto por una victima para ser elegible para recibir compensación. 2. Fondos de compensación pueden ser distribuidos para gastos médicos, consejería de salud mental, dentaduras, anteojos, audífonos, u otros dispositivos médicos o prostéticos, pérdida de ganancias, cuidado ambulatorio, servicios de ama de casa o de cuidado de salud en la casa, gastos de funeral, y pérdida de apoyo financiero a dependientes. 3. Fondos de compensación para daños de propiedad pueden ser otorgados para cubrir el costo de remplazo o reparación de puertas exteriores, cerraduras o ventanas que incurrieron daños durante la comisión de un crimen. 4. Por ley, usted debe solicitar todos los recursos de asistencia financiera o rembolso disponibles, incluyendo seguros privados, Medicaid y Medicare. 5. Por favor, incluya copias de todas las facturas y recibos detallados. Usted puede solicitar aun si usted no ha recibido ninguna factura para esta fecha. 6. Una vez se reciba una solicitud completa, su reclamación será investigada y presentada a la Junta de Compensación de Victimas. Este proceso puede tomar hasta 60 días. 7. La compensación total no podrá exceder el límite legal de $30,000. La compensación en algunas categorías está limitada por normas de la Junta. Por favor, llame al (970) para obtener información sobre límites específicos. 8. Si su reclamación es negada, usted tiene derecho a solicitar reconsideración de la decisión de la Junta y de presentar información nueva o adicional relacionada a la(s) razón(es) de la denegación o reducción de su reclamación. Usted puede solicitar reconsideración poniéndose en contacto con el programa de Compensación de Victimas dentro de 30 días desde la fecha en que usted reciba notificación de la denegación o reducción de su reclamación. Si usted solicita reconsideración de la de decisión de la Junta, más información con respecto al proceso de reconsideración le será enviada. En el evento de que una denegación sea confirmada por la Junta, usted tiene el derecho a que la decisión de la Junta sea revisada de acuerdo a los Reglamentos del Procedimiento Civil de Colorado dentro de 30 días.
2 INSTRUCCIONES PARA LA SOLICITUD DEL PROGRAMA DE COMPENSACION DE VICTIMAS Conforme con el estatuto (2)(a), el solicitante debe proporcionar al Programa de Compensación cualquier información pedida por el programa según la misma sea necesaria para procesar la solicitud. Solicitudes incompletas serán devueltas o retrasadas hasta que toda la información sea recibida. SECCION 1 INFORMACION SOBRE LA VICTIMA: La victima primaria es la persona que fue lesionada o matada. Una víctima secundaria es alguien que tiene una relación de familia cercana con la victima, o alguien que es testigo del crimen. Una solicitud separada es requerida para cada miembro de la familia que esté solicitando. El número de Seguro Social será utilizado solamente para verificar facturas e ingreso perdido que sea presentado para ser pagado. SECCION 2- INFORMACION DEL RECLAMANTE: Esta es la persona que será contactada con respecto a esta reclamación. Esta persona puede ser la misma persona que es la victima primaria, o puede ser el/la tutor legal o miembro de la familia de la victima primaria. *Esta sección deberá ser completada si la víctima es menor de edad o fallecida. SECCION 3 DEMANDA CIVIL: Al firmar la solicitud, usted acuerda a pagar cualesquiera fondos que usted reciba por gastos pagados en una demanda civil por el Programa de Compensación. SECCION 4 INFORMACION DEL CRIMEN: Completar esta sección en su totalidad, a lo mejor de su conocimiento, nos ayudará a saber que teneos el informe correcto para acompañar su solicitud. Usted NO necesita proporcionar una copia de este informe. SECCION 5 INFORMACION DE SEGUROS Y DE OTRAS FUENTES COLATERALES: Por leyes federales y estatales, el Programa de Compensación de Victimas del Crimen es el pagador de último recurso. Si usted tiene otros recursos disponibles para pagar las facturas que está presentando, usted deberá divulgar esta información. Solicitudes incompletas serán devueltas. Podrá ser requerido que usted presente un formulario de subrogación separado en casos de automóviles. SECCION 6 SOLICITUD DE SERVICIOS: Esta sección contiene ocho subsecciones: Marque servicios para los cuales usted está solicitando asistencia, o para los cuales usted anticipe necesitar asistencia. Escriba no-aplica (N/A), si usted no está solicitando asistencia con esa subsección. Médicos: Todas las facturas detalladas presentadas deberán ser directamente relacionadas con el crimen y en última instancia son su responsabilidad. Facturas relacionadas al crimen o estimados deberán ser enviados al Programa de Compensación tal como usted los reciba. Si usted está solicitando rembolso, por favor presente recibos u otros comprobantes de pago con su factura detallada. Artículos Médicos Personales: Esto se refiere a dispositivos médicamente necesarios que fueron robados o dañados como resultado de un incidente criminal. Lo mismo incluye audífonos, anteojos, dentaduras, etc. Envíe facturas o estimados detallados. Gastos Funerarios: Por favor, déjenos saber si usted ya ha pagado por gastos funerarios, o si estas facturas siguen pendientes. Presente todas las facturas o recibos que usted desee sean consideradas para ser pagadas o rembolsadas. La persona que pagó por el funeral es la persona elegible a recibir rembolso si la reclamación es aprobada. Pérdida de Ganancias: Usted puede solicitar rembolso por pérdida de ingresos solamente si usted faltó al trabajo debido a lesiones físicas o emocionales relacionadas con el crimen y si usted no tomó un periodo de cese de trabajo proporcionado por su empleador. Un Formulario de Ganancias Perdidas le será enviado. Si usted está empleado autónomamente, le pediremos que presente una copia de su formulario de impuestos del año previo. Pediremos una carta o nota de su médico para solicitudes de rembolso por pérdida de ganancias. Pérdidas de ganancias debidas a la investigación, citas médicas o de consejería y audiencias del tribunal no son elegibles. Dinero robado durante un crimen no es un gasto elegible. Pérdida de Apoyo a Dependientes: Si la víctima primaria ha fallecido como resultado del crimen, personas que son completa o parcialmente dependientes del ingreso de la victima primaria podrán solicitar fondos por pérdida de apoyo financiero. Propiedad Residencial/Seguridad Inmediata: La Junta no puede reparar o remplazar propiedad con la excepción de puertas exteriores residenciales, cerraduras y ventanas. La Junta podrá proporcionar asistencia con otras necesidades relacionadas con su seguridad inmediata o con la limpieza de la escena del crimen. Por favor, póngase en contacto con nuestra oficina para obtener más información. Pedidos de Emergencia: Fondos de emergencia pueden ser solicitados para situaciones urgentes que requieran acción inmediata. NOTA: Consejería de Salud Mental NO podrá ser considerada como emergencia. Póngase en contacto con el Coordinador del Programa para obtener más información con respecto a fondos de emergencia y su elegibilidad.
3 Consejería de Salud Mental: Para victimas o testigos Primarios y Secundarios de un crimen. La Junta solamente aprobará terapia con terapeutas licenciados en el estado o proveedores de tratamiento que estén bajo la supervisión directa de un terapeuta licenciado en el estado. SECCION 7 AUTORIZACION PARA LA DIVULGACION DE INFORMACION Y DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LA VICTIMA: Sus iniciales en cada sección, al igual que su firma y fecha, son necesarias para completar la solicitud y para autorizar al Programa de Compensación a verificar sus facturas. Solicitudes incompletas serán devueltas y retrasarán pagos.
4 SECCION 1 INFORMACION DE LA VICTIMA Por favor, complete cada pregunta. Escriba N/A si la pregunta no aplica. Nombre de la Víctima (Primer Nombre, Inicial, Apellido) Dirección Postal Ciudad/Estado/Código Postal Teléfono de la Casa Teléfono del Trabajo Celular/Otro Teléfono Correo Electrónico Fecha de Nacimiento Sexo: Masculino Femenino La siguiente información será utilizada para propósitos de estadísticas solamente. La misma se necesita para cumplir con reglamentos federales. Quién lo Refirió a Usted al Programa de Compensación de Raza/Grupo Étnico: Discapacitado: Víctimas? No Caucásico Agencia de Policía Físicamente Africano Americano Oficina del Fiscal del Distrito Mental Hispano/Latino Servicios Humanos Nativo Americano Asiático Otro: Hospital/Doctor Terapeuta Otro: SECCION 2 INFORMACION DEL RECLAMANTE Por favor, complete solamente si la víctima es menor de edad, ha fallecido o está discapacitada. Nombre del Reclamante (Primer Nombre, Inicial, Apellido) Relación con la Víctima Dirección Postal Ciudad/Estado/Código Postal Teléfono de la Casa Otro Teléfono Fecha de Nacimiento Correo Electrónico SECCION 3-DEMANDA CIVIL-La Junta de Compensación de Víctimas deberá ser notificada de cualquier acción legal civil y deberá ser proporcionada con evidencia escrita de la cantidad y de los términos del acuerdo. Planea usted demandar a la(s) persona(s) o empresa(s)/agencia(s) responsables por estos daños? Sí Si sí, por favor proporcione lo siguiente: Nombre de su Abogado Civil: No Dirección Postal Teléfono
5 SECCION 4 INFORMACION SOBRE EL CRIMEN Todos los solicitantes deberán completar esta sección. Tipo de Crimen: Violencia Doméstica Agresión Agresión Sexual Adulto Conductor Borracho/Agresión Vehicular Robo de la Casa/Conducta Criminal Asesinato/Homicidio Abuso Físico de Menores Agresión Sexual de un Menor Miembro de Familia Agresión Sexual de un Menor - No Miembro de Familia Robo Secuestro Otro Fecha del Crimen: Agencia Policiaca en donde se informó sobre el crimen: Número de Informe de la Agencia Policiaca: Oficial de la Policía Encargado del Caso: Nombre del Sospechoso: Relación del Sospechoso con la Víctima: Ocurrió el crimen en el trabajo? Sí No Condado en donde ocurrió el crimen: Se le han presentado cargos al sospechoso por el tribunal? Sí No Número del caso en el tribunal, si está disponible: SECCION 5 INFORMACION DE SEGUROS Esta sección deberá ser completada para poder procesar la reclamación. Tiene usted cobertura de seguro? Sí No Sabe usted de algún seguro de automóvil que pueda cubrir esta reclamación? Sí No Tiene usted algún seguro de dueño de casa/inquilino que pueda cubrir esta reclamación? Sí No SI CONTESTO SÍ A CUALQUIERA DE LAS PREGUNTAS ARRIBA, POR FAVOR LEA Y COMPLETE LO SIGUIENTE: Todas las facturas deberán ser presentadas primeramente a un seguro apropiado. Copias de todas las facturas con sus correspondientes estados de cuenta (Explicación de Beneficios) DEBERAN ser presentados para poder recibir fondos de Compensación a Víctimas del Crimen. Si sí, por favor, marque lo siguiente: Seguro Privado Seguro de Grupo Medicaid Medicare CHP Programa Colorado Indigent Care (CICP) Compensación de Trabajadores Seguro Automovilístico Seguro de Dueño de Casa/Inquilino Otro Si sí, por favor, complete: Nombre del Titular de la Póliza Nombre de la Compañía Número de Póliza Número de Teléfono Cantidad de Deducible Otro Seguro Aplicable
6 INCLUYA COPIAS DE FACTURAS DETALLADAS CON ESTA SOLICITUD. POR FAVOR, ENVIE FACTURAS ADICIONALES RELACIONADAS AL CRIMEN SEGUN COMO LAS RECIBA. TODA LA DOCUMENTACION DEBERA SER ENVIADA A: CRIME VICTIM COMPENSATION c/o Office of the DA, PO BOX 295, Eagle, CO O POR FAX AL (970) Para más informacion, por favor contacte nuestra oficina al (970) SECCION 6 BENEFICIOS Por favor, marque cada tipo de reclamación para el cual usted está solicitando fondos, y proporcione la información pedida dentro del espacio proporcionado, o marque el tipo de reclamación como noaplicable (N/A). SERVICIOS MEDICOS/DENTALES: Envíe copias de facturas médicas detalladas y de estados de cuentas de seguros. ARTICULOS MEDICOS PERSONALES: Envíe copias de facturas detalladas, si son disponibles. (Limitado a dispositivos médicamente necesarios que fueron dañados o destruidos durante el crimen.) Anteojos/Lentes de Contacto: sí no Dentaduras: sí no Audífono: sí no Dispositivo Prostético: sí no Otro: GASTOS DE FUNERAL/ENTIERRO: Envíe copias de facturas detalladas, si son disponibles. Nombre de la persona que pagó por los gastos de funeral. (si aplica): PERDIDA DE GANANCIAS: Un Formulario de Ganancias Perdidas le será enviado si marca esta casilla. Solicitudes de pérdida de ganancias requieren una nota de su médico verificando el tiempo de trabajo perdido. Si usted es empleado autónomamente, usted deberá proporcionar una copia de sus impuestos durante el año pasado. Pudo la víctima utilizar cualquiera de los siguientes tipos de cese de trabajo debido a lesiones físicas o emocionales causadas por el crimen? Cese por Enfermedad: sí no Cese por Vacación: sí no Cese por Razones Personales: NOTA: Podremos pedir otra documentación como sea necesario. sí no PERDIDA DE APOYO FINANCIERO A DEPENDIENTES: Familiares quienes eran completa- o parcialmente dependiente del ingreso de la victima al momento de su muerte pueden ser elegibles a recibir compensación. PROPIEDAD RESIDENCIAL/SEGURIDAD INMEDIATA: Por favor, marque la casilla apropiada para la reparación o remplazo de puertas de entrada/salida residenciales, cerraduras y ventanas. Puertas Cerraduras Ventanas Cambio de Llaves Otro:
7 SECCION 6 BENEFICIOS CONTINUADO FONDOS DE EMERGENCIA: Fondos de Compensación de Víctimas PUEDEN proporcionar asistencia a victimas si es determinado que las mismas requieren asistencia de emergencia. (una situación urgente que requiere acción inmediata) como resultado directo del crimen. Tales fondos no podrán exceder $1,000, y solicitudes deberán ser presentadas DENTRO DE 30 días del crimen. Para solicitar fondos de emergencia, contacte nuestra oficina al (970) para discutir asuntos de elegibilidad y documentación apropiada a ser presentada. CONSEJERIA DE SALUD MENTAL: Si usted esta recibiendo terapia, o si sabe qué terapeuta está planeando consultar, por favor proporcione lo siguiente: Nombre del Terapeuta: Número de Teléfono: SECCION 7 AUTORIZACION PARA LA DIVULGACION DE INFORMACION Y DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LA VICTIMA-Por favor, lea cuidadosamente y ponga sus iniciales en cada sección. Certificación de la Solicitud: La información contenida en esta solicitud para fondos de Compensación de Víctimas del Crimen es verdadera y correcta según mi leal saber y entender. Yo entiendo que presentar información falsa puede tener como resultado la denegación de mi reclamación y que lo mismo es sancionable por ley. Cooperación: Yo entiendo que la falta de cooperación por mi parte con agencias policiacas y legales (policía, sheriff, fiscal, etc.) puede resultar en la denegación de mi reclamación. Proceso de Solicitud Alternativo: Si usted siente que es imposible que la Junta de Compensación de Víctimas en su distrito judicial pueda considerar su reclamación de manera justa debido a la existencia de una relación personal o profesional con dos o más miembros de la Junta, su solicitud será enviada a otro distrito para ser considerada. Si su reclamación es aprobada, las facturas serán pagadas por esta oficina. Yo entiendo que esto podrá retrasar el procesamiento de mi reclamación. Pago de Fondos de Compensación de Víctimas del Crimen: Yo entiendo que el Programa de Compensación de Víctimas del Crimen será remunerado si se reciben pagos del ofensor (por restitución o acción legal civil), seguros, o de cualquier otra agencia gubernamental o privada como compensación por esta lesión o muerte luego del recibo de pagos del Fondo de Compensación de Víctimas. Más aun, yo entiendo que se buscará restitución por el/los ofensor(es) a través del procesamiento del caso criminal o delincuencia juvenil. Acuerdo de Subrogación: Yo entiendo que la aceptación de fondos de Compensación de Víctimas por un solicitante subrogará al estado por la cantidad de los fondos otorgados con respecto a cualquier causa o derecho a una acción legal correspondiente al solicitante. Autorización para la Divulgación de Información: Por la presente, yo autorizo la divulgación de toda información de mi empleador, medico, hospital, Departamento de Servicios Humanos, proveedor(es) de servicios médicos o de salud mental y/o acreedor(es) para propósitos de verificar los reclamos que yo he presentado, o para establecer la validez de una reclamación para restitución. Yo más aun entiendo que cualquier información proporcionada podrá ser sujeta a ser divulgada bajo la ley. Distribución de Fondos: Por la presente, yo autorizo la distribución de fondos otorgados a mí bajo la Ley de Compensación de Víctimas del Crimen del Estado de Colorado, para que dichos fondos sean pagados directamente al/a los proveedor(es) de servicios aplicables a mi reclamación. Yo entiendo que cualesquiera pagos están sujetos a la disponibilidad de fondos y a la discreción de la Junta.
8 Derecho a Reconsideración: Como solicitante, usted está notificado de que si su reclamación de Compensación de Víctimas del Crimen es negada, usted tiene el derecho a pedir una audiencia de reconsideración ante la Junta de Compensación de Víctimas del Crimen. Usted tendrá el derecho a presentar evidencia y testigos. Durante dicha audiencia, la carga de la prueba será suya, como solicitante, para demostrar que la reclamación es razonable e indemnizable bajo los términos de la Ley de Compensación de Víctimas de Colorado. En el evento de que la negación sea afirmada por la Junta durante la audiencia de reconsideración, el solicitante tendrá el derecho de pedir que la Junta considere la decisión en conformidad con el Reglamento de Procedimiento Civil de Colorado dentro de 30 días. Nombre en Letra de Molde Fecha Firma de la Víctima o Reclamante (Por favor presente su firma original) ***Si la victima es menor de 18 años, el/la padre/madre o tutor legal deberá firmar. 09/20/12
SOLICITUD PARA COMPENSACIÓN DE VÍCTIMAS DE CRIMEN ESTADO DE COLORADO
SOLICITUD PARA COMPENSACIÓN DE VÍCTIMAS DE CRIMEN ESTADO DE COLORADO El Programa de Compensación de Víctimas de Crimen opera sobre el C.R.S. 24-4.1-101 et seq. Requisitos de elegibilidad: 1. El crimen
Más detallesSOLICITUD PARA COMPENSACIÓN DE VICTIMAS DE CRIMEN
SOLICITUD PARA COMPENSACIÓN DE VICTIMAS DE CRIMEN Weld County District Attorney s Office Michael J. Rourke-District Attorney Post Office Box 1167 915 Tenth Street Greeley, CO 80632 (970) 356-4010 Fax (970)
Más detallesCómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial
Fechas de vigencia Inscripción Usted puede cambiar su cobertura de atención médica o solicitarla durante un periodo de inscripción abierta anual. Fuera del periodo de inscripción abierta, puede inscribirse
Más detallesEste formato de lesión debe ser solamente utilizado para reclamos médicos del accidente.
FORMATO PARA LESIONES Este formato de lesión debe ser solamente utilizado para reclamos médicos del accidente. Pólizas con exceso de cobertura Serán elegibles y pagados los costos cubiertos que están en
Más detallesCERTIFICACIÓN DE LA SOLICITUD DE ELIGIBILIDAD PARA SERVICIOS DE CUIDADO INFANTIL Y EDUCACIÓN TEMPRANA LEA DETENIDAMENTE ANTES DE FIRMAR
SOLICITUD DE ELEGIBILIDAD PARA SERVICIOS DE CUIDADO INFANTIL Y EDUCACIÓN TEMPRANA ESTADO DE NEW JERSEY DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS A INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE/COSOLICITANTE POR FAVOR LEA LAS INSTRUCCIONES.
Más detallesFondo Fiduciario para Lesión Cerebral Traumática de Colorado SOLICITUD DE EXTENSION POR UN ANO ADICIONAL DE COORDINACION DE CUIDADOS Y SERVICIOS
Fondo Fiduciario para Lesión Cerebral Traumática de Colorado SOLICITUD DE EXTENSION POR UN ANO ADICIONAL DE COORDINACION DE CUIDADOS Y SERVICIOS La duración del servicio del Programa del Fondo Fiduciario
Más detallesDocumentos de apoyo requeridos para asistencia financiera
Documentos de apoyo requeridos para asistencia financiera Le agradeceremos proporcionar los documentos solicitados a continuación. Su solicitud se retrasará o denegará en el caso de que no incluya cualquiera
Más detallesDirección completa de la residencia permanente (no se acepta una casilla postal):
H5580_13_533 CMS Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con Mercy Care Advantage (HMO SNP). Marque la opción que corresponda al programa de Medicaid que se aplica en su
Más detallesDocumentos disponibles
Aviso de las Normas de Privacidad Este aviso describe cómo se puede usar y revelar información médica sobre usted y cómo usted puede tener acceso a esta información. Por favor revíselo detenidamente. Documentos
Más detallesPor favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare
Formulario de inscripción en el plan individual de medicamentos recetados de Medicare Health Alliance Medicare Stand-Alone Part D Plan Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille),
Más detallesPOLÍTICA DE FACTURACIÓN Y COBRO
POLÍTICA DE FACTURACIÓN Y COBRO El objetivo de esta Política de facturación y cobro es describir el enfoque del Regions Hospital en cuanto a la obtención del pago por la atención provista a pacientes.
Más detallesInformación de la víctima
Department of Labor and Industries Crime Victims Compensation Program PO Box 44520 Olympia WA 98504-4520 Solicitud de víctimas de crimen para obtener beneficios Información de la víctima Idioma preferido
Más detallesCOMPENSACIÓN PARA VICTIMAS DE CRIMEN EN EL CONDADO DE DENVER INFORMACIÓN PARA LA APLICACIÓN
COMPENSACIÓN PARA VICTIMAS DE CRIMEN EN EL CONDADO DE DENVER INFORMACIÓN PARA LA APLICACIÓN Adjunto por favor encuentre la aplicación de Compensación para Victimas de Crimen. La siguiente información es
Más detallesLa aplicación debe de incluir la firma de la víctima o del representante, si la víctima es menor de 18 años.
COMPENSACIÓN PARA VICTIMAS DE CRIMEN EN EL CONDADO DE DENVER INFORMACIÓN PARA LA APLICACIÓN Para que su aplicación sea procesada lo más pronto posible, revise la lista de verificación que sigue: El crimen
Más detallesSOLICITUD DE FONDOS PARA COMPENSACIÓN A LA VÍCTIMA DEL CRIMEN
Sólo para uso de la oficina Reclamo Nro. Comité de Compensación a la Víctima del Crimen Office of the District Attorney, 20 th Judicial District 1035 Kimbark Street, Longmont, CO 80501 Teléfono (303) 682-6801
Más detallesNotificación de Prácticas de Privacidad de PMC. Esta Notificación es efectiva desde el 1 de enero de 2015
Notificación de Prácticas de Privacidad de PMC Esta Notificación es efectiva desde el 1 de enero de 2015 ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SU INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER UTILIZADA O DIVULGADA Y CÓMO USTED
Más detallesFORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Comuníquese con Affinity Health Plan si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Affinity Health Plan, proporcione la siguiente
Más detallesHealth First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual
Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual Póngase en contacto con Health First Health Plans si necesita información en otro idioma o formato
Más detallesSolicitud para Asistencia de Indiana
*DFRAAFS01009LBJ27* INSTRUCCIONES: Por favor complete su solicitud de la manera más detallada posible. Es importante que usted responda todas las preguntas. Sin embargo, la solicitud será válida si usted
Más detallesSuplemento de la Solicitud
Suplemento de la Solicitud para KC1100 Agency Use Only Outstationed Worker Este formulario es para aquellos solicitantes que ya han completado una solicitud para familias con niños, pero necesitan ayuda
Más detallesDERECHOS DE VIVIENDA PARA SOBREVIVIENTES DE VIOLENCIA DOMESTICA, ASALTO SEXUAL Y ACOSO
DERECHOS DE VIVIENDA PARA SOBREVIVIENTES DE VIOLENCIA DOMESTICA, ASALTO SEXUAL Y ACOSO Su arrendador no le puede discriminar por ser víctima de maltrato por su novio o violencia doméstica, agresión sexual
Más detallesPrograma de Transporte médico que no sea de emergencia Participante de Transporte Individual (ITP) Área de servicio de entrega 1
Programa de Transporte médico que no sea de emergencia Participante de Transporte Individual (ITP) Área de servicio de entrega 1 En este paquete encontrará: Una lista de "Artículos Necesarios para Registrar
Más detallesSolicitud de elegibilidad de Health Express
Solicitud de elegibilidad de Health Express A partir del 1 de julio de 2015, todos los usuarios de Health Express deberán estar certificados como elegibles para usar el programa para que el Centro de Atención
Más detallesUna Directriz Avanzada Para Carolina del Norte
Introducción Una Directriz Avanzada Para Carolina del Norte Un Formulario Práctico para todo Adulto Este formulario le permite expresar sus deseos para atención de salud en el futuro y guiar decisiones
Más detallesMedicare. Dónde debe enviar el formulario completado: Después que haya llenado y firmado el formulario, envíelo a:
Medicare Beneficiary Services:1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) TTY/ TDD:1-877-486-2048 Este formulario se usa para comunicarle a Medicare sobre la persona o personas a quien usted ha escogido para que acceda
Más detallesDA # DEL CASO: ESTADO CONTRA: VICTIMA:
OFICINA DEL ABOGADO DEL DISTRITO DEL CONDADO DE MARION DECLARACION DE IMPACTO A LA VICTIMA DA # DEL CASO: ESTADO CONTRA: VICTIMA: PART A: INFORMACIÓN GENERAL Sus pensamientos sobre el crimen en el que
Más detallesEN EL TRIBUNAL DE QUIEBRAS DE LOS ESTADOS UNIDOS DISTRITO DE DELAWARE ) ) ) ) ) ) ) ) (Capítulo 11)
ESTE ESPACIO PARA USO DE CORTE SOLAMENTE Asunto: EN EL TRIBUNAL DE QUIEBRAS DE LOS ESTADOS UNIDOS DISTRITO DE DELAWARE CATHOLIC DIOCESE OF WILMINGTON, INC., una Corporación de Delaware, Deudor. Caso No.
Más detallesDEFINICIONES Y DOCUMENTOS REQUERIDOS
DEFINICIONES Y DOCUMENTOS REQUERIDOS Usted debe proporcionar documentación para la calificación de todos los familiares que usted identifique en la Hoja de Verificación de Familiares Calificables como
Más detallesLINCOLN COMMUNITY HEALTH CENTER, INC. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Y AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
LINCOLN COMMUNITY HEALTH CENTER, INC. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Y AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: N. de exp. médico: La siguiente información la
Más detallesESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA DE USTED Y CÓMO USTED PUEDE OBTENER ESTA INFORMACIÓN.
Fecha Vigente: 22 de enero de 2013 Versión 4 Aviso Conjunto de Prácticas de Privacidad ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA DE USTED Y CÓMO USTED PUEDE OBTENER ESTA INFORMACIÓN.
Más detallesCuando usted entra por primera vez al sitio web mybenefits verá la página principal de mybenefits. Esta página le ofrece varias opciones.
Bienvenido a mybenefits! Página Principal El sitio web de mybenefits le permite averiguar si reúne los requisitos para diferentes programas. Además, podrá aplicar para cupones de alimentos en línea. Cuando
Más detallesSu información. Sus derechos. Nuestras responsabilidades.
Klondike Dental Care! John P. James, D.D.S. Notificación de Prácticas de Privacidad Su información. Sus derechos. Nuestras responsabilidades. Esta notificación describe cómo puede utilizarse y divulgarse
Más detallesCITY OF BOULDER HUMAN SERVICES DEPARTMENT
CITY OF BOULDER FOOD TAX REBATE APPLICATION Solicitud Para el Programa de Reembolso de Impuestos de Alimentos del 2013 Envíe por correo o traiga la solicitud al Centro Oeste Para el Adulto Mayor (West
Más detallesInformación Importante sobre el Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad Relacionada con el Trabajo
Información Importante sobre el Cuidado Médico si tiene una Lesión o Enfermedad Relacionada con el Trabajo Notificación por Escrito Completa para los Empleados: Red de Proveedores Médicos (Titulo 8, Código
Más detallesISAAC LEVY MD PA, 9937 Pines Boulevard Pembroke Pines, Florida 33024 Tel. (954) 450-1808 FAX (954) 450-4884 ISAAC LEVY MD PA
ISAAC LEVY MD PA Información Personal Fecha Nombre Apellido Dirección: Ciudad Estado Código Postal Fecha de Nacimiento Edad Seguridad Social # - - Masculino/Femenino Hogar # de teléfono Celular Trabajo
Más detallesCiudad: Código postal: Estado/Provincia: País:
Servicio de resolución de demandas de compensación de GM Ignition P.O. Box 10091 Dublín, OH 43017-6691 1-855-382-6463 (EE. UU. y Canadá); 01-800-111-2140 (México) Correo electrónico: ClaimantServices@GMIgnitionCompensation.com
Más detallesP R O C E S O - D E E X P E N D E R
ASISTENCIA MÉDICA ESTATAL E L P R O C E S O - D E E X P E N D E R Como Calificar?... icuándo Sus Ingresos Son Muy Altos! Adult Services Bureau of Assistance Programs State of Connecticut Department of
Más detallesSolicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente
Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente El Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente está exclusivamente diseñado para los niños de hogares con
Más detallesAviso de Prácticas de Privacidad
Un mensaje de ESTE AVISO EXPLICA COMO PUEDE UTILIZARSE Y DIVULGARSE SU INFORMACION MEDICA Y COMO PUEDE ACCEDER A DICHA INFORMACION. LEALO DETENIDAMENTE. NUESTRO COMPROMISO CON RESPECTO A LA INFORMACION
Más detallesFORMULARIO DE RECLAMO
SERVICIO DE EMERGENCIA MÉDICA INDEMNIZADA FORMULARIO DE RECLAMO Muchas Gracias por comunicarse con nosotros. Lamentamos que haya sufrido una emergencia médica durante su viaje. Favor de completar el formulario
Más detallesPautas/Procedimientos:
Declaración de política: Para aportar a la salud financiera de Anderson Hospital y al continuo servicio a la comunidad, Anderson Hospital tiene la responsabilidad de facturar y cobrar a los pacientes según
Más detallesCondado de Sonoma Aviso Sobre Nuestras Prácticas de Privacidad
Condado de Sonoma Aviso Sobre Nuestras Prácticas de Privacidad En vigencia el 23 de septiembre del 2013 ESTE AVISO DESCRIBE COMO SU INFORMACION MEDICA PUEDE SER UTILIZADA Y DADA A CONOCER. ASI COMO TAMBIEN
Más detallesApartamentos Village Center Haydenville, Williamsburg, Chesterfield
Apartamentos Village Center Haydenville, Williamsburg, Chesterfield SI NECESITA AYUDA GRATIS CON LA TRADUCCIÓN, FAVOR DE AVISAR AL PERSONAL SOLICITUD DE ALQUILER Qué lugares le interesan? (por favor marque
Más detalles1000 Highway 12 Hettinger, ND 58639-7530 701-567-4561
CARIDAD DE CUIDADO DE ASISTENCIA Charity Care está destinado a aquellos pacientes que por razones económicas y financieras no pueden cumplir con los requisitos de la política de cobro de Servicios de Salud
Más detallesCOUNTY OF INYO CONDADO DE INYO ADVERTENCIA SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
COUNTY OF INYO CONDADO DE INYO ADVERTENCIA SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Fecha de Vigencia: 14 de abril, 2003 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PUEDE SER UTILIZADA Y REVELADA LA INFORMACIÓN MÉDICA REFERIDA A USTED;
Más detallesChild Care Assistance Provider Agreement (Acuerdo de Proveedor de asistencia de cuidado infantil)
Iowa Department of Human Services Child Care Assistance Provider Agreement (Acuerdo de Proveedor de asistencia de cuidado infantil) Información sobre el proveedor de cuidado infantil Para que usted reciba
Más detallesEstimado Participante/Representante:
Programa Coventry FL PDO Public Partnerships, LLC One Cabot Road, Suite 102 Medford, MA 02155 Teléfono: 1-877-522-1063 TTY: 1-800-360-5899 Fax para trámites: 1-855-663-1370 E-mail para trámites: flcvtypdo@pcgus.com
Más detallesAviso De Privacidad. Como Su información de Protección de Salud Puede Ser Usada:
Aviso De Privacidad ESTE AVISO DE PRIVACIDAD ESTA PROVEIDO PARA USTED BAJO LA LEY FEDERAL, EL HEALTH INSURANCE PORTABILITY AND ACCOUNTABILITY ACT (HIPPAA). EFFECTIVO ABRIL 14, 2003. ESTE AVISO DESCRIBE
Más detallesCONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE LA DIABETES
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE LA DIABETES INVESTIGADOR PRINCIPAL: Andrew S. Pumerantz, DO 795 E. Second Street, Suite 4 Pomona, CA 91766-2007 (909) 706-3779
Más detallesLas verificaciones de expedientes de antecedentes están cambiando -- Qué necesita saber!
Las verificaciones de expedientes de antecedentes están cambiando -- Qué necesita saber! El EEC exige ahora verificaciones de la Información del Registro de Delincuencia Sexual (SORI) y verificaciones
Más detallesEstimado Participante,
1901 Las Vegas Blvd. So. Estimado Participante, Se nos ha informado que usted y/o su(s) dependiente(s) han estado involucrados en un accidente en el cual otra persona podría ser responsable por las lesiones
Más detallesGUÍA DEL PROGRAMA PARA REEMBOLSO DE TRANSPORTE
GUÍA DEL PROGRAMA PARA REEMBOLSO DE TRANSPORTE JULIO 2013 TABLA DE CONTENIDO DATOS GENERALES PÁGINA 3 REGLAS DE PROGRAMA PÁGINA 3 SOLICITUD DE TARJETAS DE DEBITO DE US BANK PÁGINA 4 PROGRAMANDO SU SOLICITUD
Más detallesOffice Hours: 8:30 AM 4:00 PM Teléfono: (609) 249-7524 / 7525 - Fax: (609) 584-5239 SOLAMENTE CON CITA One Hamilton Health Place Hamilton, NJ 08690
Office Hours: 8:30 AM 4:00 PM Teléfono: (609) 249-7524 / 7525 - Fax: (609) 584-5239 SOLAMENTE CON CITA One Hamilton Health Place Hamilton, NJ 08690 LA INFORMACION SOLICITADA ABAJO DEBE APORTADOS EN EL
Más detallesMiami Physical Therapy Group 1771 Coral Way Miami, FL 33145 Office: (305) 859-2454 Fax: (305) 859-2457. Demografía del Paciente
Demografía del Paciente Apellido Nombre Edad Número de seguridad social Fecha de Nacimiento_ Dirección _ Ciudad, Estado, Zip Teléfono (Casa) Teléfono (Trabajo) Teléfono (Celular) Estado Civil Empleador
Más detallesTeléf: 786-469-2300 Fax: 786-469-2311 license@miamidade.gov SOLICITUD PARA INSCRIBIR UN NEGOCIO DE CERRAJERO
Departamento de Recursos Económicos y de Regulación División de Asuntos Comerciales Oficina de Protección al Consumidor 601 NW 1st Court, 18th Floor Miami, Florida 33136 Teléf: 786-469-2300 Fax: 786-469-2311
Más detallesNOTIFICACIÓN DE LOS DERECHOS A LA PRIVACIDAD
NOTIFICACIÓN DE LOS DERECHOS A LA PRIVACIDAD ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE COMO LA INFORMACIÓN MÉDICA (INCLUYENDO INFORMACIÓN DE SALUD MENTAL), PUEDE SER UTILIZADA O REVELADA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO
Más detallesFORMULARIO DE ELECCIÓN DE PLAN 2015
FORMULARIO DE ELECCIÓN DE PLAN 2015 ATRIO Health Plans Condados de Marion y Polk 2270 NW Aviation Drive, Suite 3 Roseburg, OR 97470 541-672-8620, 1-877-672-8620 o TTY/TDD 1-800-735-2900 Para inscribirse
Más detallesDEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL CONDADO DE MONTGOMERY INFORMACION DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL CONDADO DE MONTGOMERY INFORMACION DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE DOCUMENTO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN SOBRE SU SALUD PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA Y CÓMO
Más detallesFormulario de solicitud de inscripción para 2015
Formulario de solicitud de inscripción para 2015 Póngase en contacto con Health First Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Health First Health Plans,
Más detallesSolicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company
Solicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Planes de Blue Shield para grupos de 2 a 50 empleados elegibles Vigente a partir del 1 de julio
Más detallesAviso de Prácticas de Privacidad en aplicación de la Ley de Portabilidad del Seguro Médico y Responsabilidad por sus siglas en inglés, HIPAA
Aviso de Prácticas de Privacidad en aplicación de la Ley de Portabilidad del Seguro Médico y Responsabilidad por sus siglas en inglés, HIPAA Este aviso describe la forma en que podemos utilizar y divulgar
Más detalles310 County Road 14 Del Norte, CO 81132 719-657-2510
310 County Road 14 Del Norte, CO 81132 719-657-2510 DECLARACIÓN DE LA POLÍTICA: El hospital y las clínicas de Río Grande se dedican a proporcionar servicios médicos; estos servicios son accesibles a todos,
Más detallesPREGUNTAS FRECUENTES DE LOS PACIENTES DE NEMOURS QUE ESTÁN ASEGURADOS CON UNITED COMMERCIAL
PREGUNTAS FRECUENTES DE LOS PACIENTES DE NEMOURS QUE ESTÁN ASEGURADOS CON UNITED COMMERCIAL A continuación encontrará algunas preguntas y respuestas importantes que pensamos pueden ayudar a su familia
Más detallesAPLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN
APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN Gracias por escoger a Children s de Alabama para proveer las necesidades de salud de su hijo. Por favor encuentre adjuntos los formularios que usted
Más detallesProceso Regular de Quejas (UCP) Curso Escolar 2014-2015
Proceso Regular de Quejas (UCP) Curso Escolar 2014-2015 Este documento contiene normas e instrucciones sobre cómo remitir, investigar y resolver una queja bajo los Proceso Regular de Quejas (UCP) sobre
Más detallesINFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX:
INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección _ Ciudad Código postal Teléfono Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: LA FECHA DE NACIMIENTO Y EL # SS SE NECESITAN UNICAMENTE
Más detallesAVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD
AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVÍSELO CUIDADOSAMENTE. NUESTRA PROMESA SOBRE
Más detallesPROGRAMA DE REDUCCIÓN DEL PELIGRO DE PLOMO. Nombre del dueño: Número de teléfono: ( ) - DIRECCION DE LA PROPIEDAD:
PROGRAMA DE REDUCCIÓN DEL PELIGRO DE PLOMO LHC # Fecha: Información Necesaria: Nombre del dueño: Número de teléfono: ( ) - DIRECCION DE LA PROPIEDAD: Confirmación del recibo del libreto del Plomo... Certificación
Más detallesPAQUETE DE DECLARACIÓN DE IMPACTO DE VÍCTIMAS DE DELITO JUVENIL
PAQUETE DE DECLARACIÓN DE IMPACTO ATENCIÓN: Si necesita asistencia en español o tiene preguntas sobre este documento, llame al. IMPORTANCIA Y PROPÓSITO DE LA DECLARACIÓN DE IMPACTO EN VÍCTIMAS DE DELITO
Más detallesMuchas gracias por su interés en el Programa de Ahorros de Medicare Este programa podrá ayudarlo a pagar sus gastos de Medicare. Para inscribirse sólo deberá completar ambas partes de la solicitud anexa.
Más detallesFormulario de Autorización de Pago periódico
Firmar y completar este formulario para autorizar acción de servicios financieros, LLC para hacer un débito de su cuenta indicada de bajo. Al firmar de bajo, autorizo acción de servicios financieros, LLC.
Más detallesInstrucciones para la Aplicación del Programa de Pre-Kinder del Condado de Dare Año Escolar 2014-15. Favor de guardar esta pagina para sus archivos.
Instrucciones para la Aplicación del Programa de Pre-Kinder del Condado de Dare Año Escolar 2014-15 Favor de guardar esta pagina para sus archivos. Esta aplicación es para estudiantes quienes habrán cumplido
Más detallesNotificación al Empleado de la Cadena de Proveedores Médicos (MPN)
Notificación al Empleado de la Cadena de Proveedores Médicos (MPN) A todos los empleados del Ciudad de Bakersfield: La ley de California requiere que el Ciudad se Bakersfield provea y pague por tratamiento
Más detallesLos copagos, los deductivos, si están incluidos en el Programa de asistencia del hospital.
Estimado padre/tutor: Gracias por elegir Children s Specialized Hospital para satisfacer las necesidades de su hijo(a). Adjunto encontrará una aplicación para el Programa de asistencia del hospital. Para
Más detallesCRITERIOS PARA LA OTORGACIÓN DE LA BECA DR. JOSÉ M. RODRÍGUEZ (DON NITO)
CRITERIOS PARA LA OTORGACIÓN DE LA BECA DR. JOSÉ M. RODRÍGUEZ (DON NITO) La Beca lleva el nombre del Dr. José M. Rodríguez (Don Nito), en honor al primer Presidente de la Asociación de Exalumnos Poly-Inter
Más detallesAviso de Prácticas de Privacidad
Aviso de Prácticas de Privacidad ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA QUE TENEMOS SOBRE USTED LA PPODRÍAMOS USAR Y REVELAR Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO A DICHA INFORMACIÓN Por favor revise esta
Más detallesBeatriz Galofre DDS. Comunicado de Privatización para proteger Información Médica o de la Salud.
Beatriz Galofre DDS Comunicado de Privatización para proteger Información Médica o de la Salud. Este comunicado describe como la información medica acerca de usted puede ser usada y divulgada y como puede
Más detallesAVISO DE PRIVACIDAD. Para qué fines utilizaremos sus datos personales?
AVISO DE PRIVACIDAD Buserdi, S.A. de C.V., en adelante BUSERDI, con domicilio en Belisario Domínguez 155, colonia Del Carmen, delegación Coyoacán, C.P. 04100, México, Distrito Federal, México, teléfono
Más detallesAviso de prácticas de privacidad de Livongo
English EN ESTE AVISO SE DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y REVELAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE USTED OBTENER ACCESO A ELLA. FAVOR DE REVISARLO DETENIDAMENTE. Livongo Health, Inc. ( Livongo Health
Más detallesA continuación, se mencionan los requisitos generales para solicitar el rembolso:
9 o Distrito Judicial FONDO DESTINADO A REMBOLSION HACIA VÍCTIMAS DE UN CRIMEN 109 Eighth Street, Suite 308 Glenwood Springs, Colorado 81601 (970) 945-8635 El Tribunal que proporciona Rembolsó Hacia Víctimas
Más detallesEstimado Participante,
1901 Las Vegas Blvd. So. Suite 107 Las Vegas, Nevada 89104-1309 (702) 733-9938 www.culinaryhealthfund.org Estimado Participante, Se nos ha informado que usted y/o su(s) dependiente(s) han estado involucrados
Más detallesCondado de empleo: Numero de seguro social: I. INFORMACION GENERAL A. Fecha: B. Condado donde reside:
New Mexico Association for the Education of Young Children INCENTIVOS Early Childhood NUEVO MEXICO Formulario de Solicitud INCENTIVOS es un afiliado de Child Care WAGE$ en Chapel Hill, N.C. Condado de
Más detallesNombre de Padre/Patrocinador Militar:
Departamento de Asistencia Financiera Militar 1515 N. Courthouse Rd, 2 nd Flr Arlington, VA 22201 Telefono: 1-800-793-0324 Fax: 703-341-4103 msp@usa.childcareaware.org Programas de Asistencia Financiera
Más detallesSu Responsabilidad de Restitución
Su Responsabilidad de Restitución Un Folleto para Ofensores Adultos y Menores Una publicación de la Oficina CalVCP y CDCR de Derechos de las Víctimas y Sobrevivientes y Servicios www.calvcp.ca.gov www.cdcr.ca.gov
Más detallesPrograma de Reducción del Peligro de Plomo LISTA DE VERIFICACION. Unidad Ocupada por-inquilino. Nombre del inquilino: Número de teléfono: ( ) -
Programa de Reducción del Peligro de Plomo LISTA DE VERIFICACION Unidad Ocupada por-inquilino LHC # Fecha: Información Necesaria: Nombre del inquilino: Número de teléfono: ( ) - DIRECCION DE LA PROPIEDAD:
Más detallesque existen programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos? Recibe ayuda para pagar sus medicamentos en la actualidad?
? Sabía que existen programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos? Existen programas para ayudar a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. El programa Ayuda Adicional
Más detallesEstimado Demandante de Sueldos,
Employment Standards 401 SW Topeka Blvd. Topeka, KS 66603-3182 Lana Gordon, Secretary phone: (785) 296-5000, opt. 0, x1068 fax: (785) 368-6462 EmploymentStandards@dol.ks.gov www.dol.ks.gov Sam Brownback,
Más detallesAFIDÁVIT SOBRE INGRESOS Y GASTOS
JUZGADO DEL CONDADO, de OHIO PROCEDIMIENTOS de FAMILIA Demandante N.º de caso: Juez contra/y Juez de Control de Garantías Acusado/Demandante Instrucciones: Compruebe la normativa jurídica local para determinar
Más detallesCAMBIOS EN PLAN PENSIONES
Boletín Informativo del Sistema de Retiro de la Universidad de Puerto Rico CAMBIOS EN PLAN PENSIONES Año Fiscal 2014-15 17 de junio de 2015 A TODOS LOS PARTICIPANTES DEL SISTEMA DE RETIRO María del Carmen
Más detallesGUÍA DE. Servicios de Salud Mental para Pacientes con Medi-Cal
GUÍA DE Servicios de Salud Mental para Pacientes con Medi-Cal Condado de Fresno Español Revisado Marzo de 2015 If you are having an En emergency, caso de tener please call una 9-1-1 emergencia or visit
Más detallesSección 1: Sección 2 Datos personales Título Nombre (s) Apellido Sexo Fecha de nacimiento
Financiamiento disponible Para todos los abogados/as los estudiantes-extranjero/as Favor de tomar papel con espacio adicional para contestar todas las pregunta señalando el número de cada Sección Sección
Más detallesPetición de Evaluación Preliminar de la Clasificación de Trabajador O de Referencia para Realizar una Auditoría
Propósito Petición de Evaluación Preliminar de la Clasificación de Trabajador O de Referencia para Realizar una Auditoría Un trabajador que cree estar clasificado erróneamente como contratista puede utilizar
Más detallesSOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS
División de Seguros SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS Este formulario debe usarse para la solicitud inicial de cobertura que realice un
Más detallesPODER NOTARIAL DE ATENCIÓN MÉDICA
PODER NOTARIAL DE ATENCIÓN MÉDICA AVISO A LA PERSONA QUE LLENA ESTE DOCUMENTO Usted tiene derecho a tomar decisiones acerca de la atención médica que reciba. No se le puede proporcionar atención médica
Más detallesCobertura Medicare de Servicios de Ambulancia
Cobertura Medicare de Servicios de Ambulancia Este folleto explica: Cuándo ayuda Medicare a pagar por los servicios de ambulancia Qué paga Medicare Qué paga usted Qué puede hacer si Medicare no cubre el
Más detallesSolicitud para el Intercambio de Cuidado en el Hogar para
ULTCW Solicitud para el Intercambio de Cuidado en el Hogar para Consumidores (Usted también puede llenar su solicitud en línea en HomeCareExchange.org, o llamando al: 1-866-544-5742) NOMBRE Correo electrónico
Más detallesAplicación para la registracion del Cuidado Infantil Familiar
Aplicación para la registracion del Cuidado Infantil Familiar Favor imprimir toda la información. Si necesita espacio adicional escriba en otro papel e inclúyalo en el paquete. Si usted tiene cualquier
Más detallesHoja de Ingresos de la Familia Completar y agregue con la Aplicación de Head Start de Temprana Edad para Mujeres Embarazadas
Estimada Madre Embarazada, Adjunto esta la Aplicación de Head Start de Temprana Edad para Madres Embarazadas que usted solicito. Mujeres embarazadas solicitan servicios para si mismas y su niño que esta
Más detallesLista de documentos para la inscripción del Participante en el Transporte Individual (ITP)
Lista de documentos para la inscripción del Participante en el Transporte Individual (ITP) Use esta lista para asegurarse de que ha completado y enviado todo lo necesario para inscribirse como un ITP.
Más detallesQUEJA POR DISCRIMINACIÓN
QUEJA POR DISCRIMINACIÓN Las leyes federales y estatales no permiten que el Programa CoverKids lo trate de manera diferente por su raza, color, lugar de nacimiento, discapacidad, edad, sexo y religión.
Más detalles