CRITERIOS DE RESECABILIDAD EN CANCER DUCTAL DEL PANCREAS ESTADO ACTUAL DE LA NEOADYUVANCIA

Transcripción

1 CRITERIOS DE RESECABILIDAD EN CANCER DUCTAL DEL PANCREAS ESTADO ACTUAL DE LA NEOADYUVANCIA Dr. Hernán de la Fuente H Instituto Clínico Oncológico Fundación Arturo López Pérez Santiago, Chile delafueh@yahoo.com

2 TEMARIO 1. Situación actual del Cáncer de Páncreas 2. Definición de resecable y borderline resecable 3. Workup 4. Fundamentos de la neoadyuvancia en tumores borderline 5. Situación actual de la Neoadyuvancia

3 Cáncer de Páncreas Incidencia / Mortalidad 2010 USA , , Casos Nuevos Fallecidos Ca Cancer J Clin 2010; 60 epub

4 Sobrevida de Cánceres más frecuentes The most lethal cancer

5 Cáncer de Páncreas. Realidad Curación se observa SOLO en pacientes resecados 100 pacientes resecables De éstos, 1 de cada 5 tendrán SV alejada 3-4% SV a 5 años!! Tumor de difícil etapificación y tratamiento La SV de la mayoría de los pacientes se mide en meses

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8 Cáncer Ductal del Páncreas Metastásico (~55%) Resecable (~15%) Borderline Resecable (~10%) Localmente Avanzado (~30%)

9 Cáncer de Páncreas resecado Historia Natural Mediana de SV m. SV a 5 a 10-15%? Recurren 80-95% Patrón de recurrencia: loco regional y/o sistémica

10 Tratamiento Estándar del Cáncer ductal del páncreas 1. Resecable Cirugía resectiva Adyuvancia (Rt Qt / Qt - Combinaciones) FALP ( Qt x 3 Rt Qt Qt x3) 2. Localmente avanzado Rt Qt / Qt Combinaciones/Paliación 3. Metastásico Qt Cuidados Paliativos

11 En la realidad La mayoría de los pacientes reciben tratamientos incompletos, con alta morbilidad y pobres resultados La cirugía frecuentemente es suboptima y con alta incidencia de márgenes + (macro y microscópicos) Controversia USA (Rt) y Europa (Qt) respecto a cuál es el estándar en Adyuvancia

12 Cirugía Pancreática. Volumen se asocia a resultados Eppsteiner RW et al. Ann Surg Apr;249(4):635-40

13 El tema de los márgenes CBD Panc Duct SMA Illustration courtesy Douglas Evans Raut, 2007 AJCC 6 th Ed., 2002; 7 th Ed., 2009

14 Tumores borderline resecables Pertenecen al grupo del % localmente avanzados Mayoría de estos pacientes progresa a enf. metastásica o ya lo son pese a negatividad de estudios de imágenes En este grupo se incluye cierto número de pacientes que requieren una resección técnicamente compleja (ej: resección de VP/VMS) y/o son de alto riesgo de margen + (ie.borderline resecables) La selección terapéutica está dada por la complejidad técnica anatómica, el enfoque terapéutico institucional y la capacidad/expertise del cirujano

15 TAC Cáncer de páncreas resecable

16 TAC Cáncer de páncreas borderline resecable

17 Cuál es la definición de Tumor Borderline resecable? MDACC 2006 Tipo A: El tumor se encuentra con la AMS en menos de Tipo B: Hay posibilidad de metástasis extrapancreaticas (no confirmado) Type C: Capacidad funcional marginal Katz MHG, et al. J Am Coll Surg. 2008;206(5):833-46

18 Cuál es la definición de Tumor Borderline resecable? AHPBA/SSO/SSAT Consenso del 2009 (adoptado por NCCN el 2011) No hay metástasis a distancia. Compromiso (distorsión, desplazamiento) de la VMS/VP no oclusivo Compromiso de la AGD en un segmento corto o compromiso de la AHC sin compromiso del TC El tumor se encuentra con la AMS en menos de Callery MP, et al. Ann Surg Oncol. 2009;16:

19 Cáncer de Páncreas borderline resecable Workup TAC (*) Endosonografía /EUS PET-CT Laparoscopía diagnóstica

20 Endosonografía Posibilidad de diagnóstico histológico Alta sensibilidad y especificidad (Endoscopy, 2006). Bajo riesgo de siembra tumoral(gastrointest Endosc, 2005). Complementa la imagen del TAC (WJG, 2007). Relación con VMS y AMS Compromiso nodal y peritoneal Detección de metástasis hepáticas pequeñas o en puntos ciegos

21 PET- CT Complementa la información del TAC. Mejora la sensibilidad en la detección de metástasis locoregionales pequeñas y extraabdominales no detectadas Cambia el manejo en alrededor del 10% de los pacientes (Farma JM et al, Ann Surg Oncol 2008;15(9): ) Puede ayudar a dirigir una Bp por EUS Colabora en la planificación de Rt Neoadyuvante (y definitiva) Marcador biológico de respuesta?

22 Laparoscopía Poco utilizada Uso selectivo ante información contradictoria sugerente de carcinomatosis Altos niveles de CA 19-9 Tumores de cuerpo y cola Callery, MP et al. Ann Surg Oncol (2009) 16:

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25 Ventajas Clínicas teóricas del enfoque Neoadyuvante Tratamiento precoz de la enfermedad microscópica locoregional (80-95% de los pacientes resecables) Identifica los pacientes con enfermedad refractaria rápidamente progresiva (Evita cirugía innecesaria) Estrategia razonable ante la alta incidencia de margenes positivos en resecciones técnicamente perfectas Todos los pacientes reciben tratamiento Hay muestra de tejido pre y post tratamiento

26 Borderline Resecable NEOADYUVANCIA Resecable

27 Objetivos del tratamiento neoadyuvante en pacientes borderline resecables Incrementar la resecabilidad Mejorar la sobrevida Global Identificar precozmente pacientes refractarios (ie evitar cirugías innecesarias / racionalizar ttos) Disminuir el margen +

28 Cáncer de Páncreas borderline resecables Cuál es el tratamiento optimo? Series N Regimen No. Resecados MDACC (2008) UVHS (2011) 84 XRT, 5-FU, paclitaxel, o Gemcitabina 32 (38%) 30 XRT, capecitabina 12 (40%) MOFFITT 48 GTX,XRT 24 (50%)

29 Wang F, Kumar P. The role of radiotherapy in management of pancreatic cancer. J Gastrointest Oncol. 2011;2(3):

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31 Conclusiones La evidencia actual parece apoyar la utilización de tto neoadyuvante en tumores borderline resecables (Qt Rt/Qt Re etapificación Cirugía) No hay evidencia de que el uso de tratamiento neoadyuvante en lesiones RESECABLES tenga un beneficio clínico Parece razonable la exploración de nuevos regímenes de Qt como tratamiento neoadyuvante inicial o de inducción (Folfirinox) No hay hasta el momento ECR que demuestren que la estrategia neoadyuvante es superior a Cirugía + Adyuvancia en tumores borderline resecables