Condado de empleo: Numero de seguro social: I. INFORMACION GENERAL A. Fecha: B. Condado donde reside:

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1 New Mexico Association for the Education of Young Children INCENTIVOS Early Childhood NUEVO MEXICO Formulario de Solicitud INCENTIVOS es un afiliado de Child Care WAGE$ en Chapel Hill, N.C. Condado de empleo: Numero de seguro social: I. INFORMACION GENERAL A. Fecha: B. Condado donde reside: C. Nombre legal: Primero Segundo Apellido D. Dirección de correos: Calle Ciudad Estado Código Postal E. Teléfono (de la casa): ( ) F. Celular: ( ) G. Correo electrónico: H. Fecha de nacimiento: I. Sexo: J. Etnidad/Raza: Afroamericana/o Asiático Americana/o Isleña/o pacifico otra Blanca/o-Euro Americana/o Hispana/o-Latina/o Nativo Americana/o (tribu) Birracial K. Ha Ud. aplicado antes al programa INCENTIVOS? Si No II. FORMACION ACADEMICA A. Indique cada nivel de entrenamiento y educación que ha completado (marque cada uno que aplique): Certificados y credenciales: Clase de 45 Horas en la educación temprana _ Certificado en el Desarrollo Infantil de Nuevo Mexico _ Credencial técnica en el Desarrollo Infantil (CDA) Certificado Profesional de un año Otro

2 Títulos Universitarios (marque todos que aplican): Título Asociado en la educación temprana/desarrollo Infantil Título Asociado en otro campo Bachillerato en la educación temprana/desarrollo infantil Bachillerato en otro campo Maestría en la educación temprana/desarrollo infantil Maestría en otro campo Doctorado en la educación temprana/desarrollo infantil Doctorado en otro campo -Fecha: Licencias: _ Licencia de enseñanza en la educación temprana _ Otro B. Tienes una diploma de la escuela secundaria o un GED? Si No C. Ha conseguido créditos universitarios? Si No Si no ha obtenido un titulo universitario asta ahora, aproximadamente cuantos créditos ha conseguido? D. Está Ud. matriculado en algún curso en la universidad ahora mismo? Si No E. Está Ud. participando en el programa T.E.A.C.H. Early Childhood ahora mismo? Si No III. INFORMACION DE EMPLEO A. Nombre del programa: (Si Ud. trabaja con Head Start o un programa que tiene varias localidades, sea especifico con la localidad donde Ud. trabaja.) B. Director del programa: C. Dirección del programa: Calle Ciudad Estado Código Postal D. Numero de licencia de CYFD en su programa: E. Correo electrónico del programa:

3 F. Teléfono del programa: ( ) G. Numero de fax: ( ) H. Función actual en su trabajo: Profesional con Guardería Administrador Maestra/o auxiliar Dueña/o/director Maestra/o de clases Asistente al director Otro I. Edades de los niños en su aula o guardería (marque todos que aplican): Infantes tres años Edad escolar (Kinder tercer grado) Un año cuatro años Edad escolar (cuarta grado y adelante) dos años cinco años otro J. Fecha que Ud. empezó su trabajo en este programa: Mes/día/año K. Cuantas horas al semana trabaja en su programa? L. Cuantas horas al semana trabaja con niños menores de 5 años de edad? M. Cuantos meses al año trabaja en su programa? N. Cual es su pago actual antes de deducciones? $ (marque uno): por hora bimensual (dos veces al mes) semanal mensual (10 meses) bisemanal (cada dos semanas) mensual (12 meses) IV. DECLARACION DE AFIRMACION Yo, (nombre del solicitante), afirmo que la información proporcionada en este aplicación y la documentación adicional es correcta a lo mejor de mi conocimiento. Yo entiendo que mi nombre y el nombre de mi empleador pueden ser compartidos con el Programa de Entrenamiento y Asistencia Técnica (TTAPS) o universidades. También entiendo que mi nombre, dirección, nivel de educación, cantidad de suplemento, nombre y dirección de empleador, pueden ser compartidos con los financiadores y empleados de T.E.A.C.H./INCENTIVOS como es necesario. Yo autorizo y consiento al compartimiento de tal información por New Mexico Association for the Education of Young Children con los entidades descritos. Por la presente yo libero NMAEYC de cualquier responsabilidad o daños que pudieran derivarse del compartimiento de tal información, incluso posibles inexactitudes, errores u omisiones. Firma del solicitante Fecha

4 Solicitante: Por favor presente eso al dueño, director, o persona autorizada a dar verificación de empleo para completar las siguientes preguntas. Una firma confirmando la validez esta requerida. Verificación Inicial de Empleo Nombre del empleado/solicitante: Nombre del programa: dirección del programa: Código Postal Correo electrónico del programa: Numero de Licencia de CYFD Nivel de STARS: Si no hay un numero de licencia con CYFD, por favor pone el nombre y numero de registración con Child and Adult Care Food programa (el programa de comida): Nombre Numero de registración: Mi programa está abierto a servir niños con subsidios del estado y de hecho ha servido por lo menos uno de tales niños en los pasados seis meses. Si No Mi programa esta en la lista de NewMexicoKids Resource and Referral Service como un programa dispuesto a servir niños menores de 5 con subsidios estatales. Si No Posición de empleo: (Si el solicitante hace trabajo en más de una posición, por favor indique cuantas horas en cada posición.) Edades de los niños en el cuido de este empleado: Horas que trabaja al semana: (Si el solicitante hace trabajo de más que una posición, por favor indique cuantas horas en cada posición.) Pago actual POR HORA: Fecha que el empleado empezó: Estoy autorizado a verificar empleo; la información proporcionada en este documento es VERDADERA y precisa a lo mejor de mi conocimiento: Firma del dueño, director o representante autorizado Nombre escrito Titulo Profesional Fecha

5 CADA UNO DE LOS SIGUIENTES ELEMENTOS ESTA REQUIRIDO PARA PROCESAR SU APLICACION. MARQUE CADA CUAL DESPUES DE COMPLETAR:! Solicitud completa (Todas las preguntas DEBEN ser contestados)! Transcripciones oficiales de la universidad (refiere a los detalles abajo)! Transcripciones están incluidas! La universidad esta mandando los transcripciones Lista cuales universidades están mandando transcripciones: Ud. estará procesado dependiendo en la educación presentada. Si no indique las universidades a las que ha mandando transcripciones, puede ser que recibe el suplemento incorrecto. Recuerda que Ud. tiene que pedir a la universidad que nos mande sus transcripciones.! verificación de su ingreso! Documento de ingreso si Ud. es una profesional con guardería.! Comprobante de pago reciente que refleja con exactitud su horario normal si es Ud. un empleado de un centro Requisitos de Documentación Educativo: Suplementos están basados en los documentos educativos presentados con su aplicación. Ud. tiene que incluir transcripciones oficiales por TODOS los cursos universitarios que ha completado en una institución acreditada regionalmente. Copias de licenciaturas y transcripciones no-oficiales NO son aceptadas. Documentación de talleres profesionales y horas de entrenamiento no son aceptables. Periodos de compromiso van mediados de mes a mediados de mes. Ud. puede aplicar en cualquier momento, pero se dará prioridad a las solicitudes recibidas por el 30 de noviembre, Después de eso, aplicaciones deberán ser enviadas el primer día de cada mes para ser procesados en el mes. Todos los pagos dependen de disponibilidad de fondos. Mande su aplicación completada y documentación requerida a: NMAEYC 2201 Buena Vista SE, Suite 424 Albuquerque, NM (505) 243-KIDS ( )

6 New Mexico Association for the Education of Young Children INCENTIVO$ Early Childhood NUEVO MEXICO Contrato para el programa Condado Participante: Este documento es un contrato entre y el New Mexico Association for the Education of Young Children. Bajo los términos del contrato, los maestros que son empleados por en acuerdo con las normas del programa INCENTIVO$ Early Childhood Nuevo Mexico serán elegibles para recibir los suplementos salariales. Nombre: Número de licencia: se compromete a: A. Proporcionar a NMAEYC con información sobre los maestros y directores que trabajan en el programa nombrado anteriormente que han solicitado un suplemento salarial. Está información deberá incluir: fecha de inicio, función actual en el programa, situación del empleado (tiempo completo o parcial), edad de los niños en el cuidado del empleado, salario actual o ganancia por hora del empleado, y el número de horas trabajadas por semana. B. Continuar dando a todos los empleados cualquier aumento regular en el salario independiente de si reciben un suplemento salarial o no. New Mexico Association for the Education of Young Children se compromete a: A. Verificar toda la información sobre el empleo para el solicitante al comenzar y al terminar cada período de seis meses. B. Evaluar elegibilidad del solicitante y la cantidad del suplemento basándose en la documentación de su educación y su salario. C. Notificar a los solicitantes de su elegibilidad. D. Juntar la información sobre los niveles de educación, niveles de salario, y cantidad del suplemento. E. Otorgar suplementos salariales cada seis meses para los participantes aprobados cuando se dispone de fondos. Firma del agente autorizado (fecha) New Mexico Association for the Education of Young Children Nombre/Titulo del agente autorizado (Por favor escribe) (fecha) Nombre del programa de educación temprana: EL PROGRAMA DEBE GUARDAR EL ORIGINAL Y DEVOLVER UNA COPIA A: INCENTIVO$ EARLY CHILDHOOD NUEVO MEXICO New Mexico Association for the Education of Young Children 2201 Buena Vista SE, Suite 424 Albuquerque, NM Teléfono Fax wesley@nmaeyc.org o kindra@nmaeyc.org