SUBPROCESO TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES

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1 8SUBPROCESO TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES Definiión global Designaión: Proeso de atenión al paiente que ha presentado uno o más episodios de taquiardia supraventriular (TSV) doumentada eletroardiográfiamente. Definiión funional: Proeso por el que, tras objetivarse en un paiente la existenia de taquiardia supraventriular, se iniia la seuenia diagnóstia y terapéutia dirigida a lograr el ontrol de los síntomas y minimizar el riesgo de morbimortalidad, mediante el diagnóstio orreto del tipo de taquiardia, de la existenia de ardiopatía de base y el tratamiento orreto tanto agudo (ver subproeso espeífio) omo de prevenión de nuevos episodios. Límite de entrada: Paientes on síntomas o hallazgos detetados en una prueba diagnóstia de TSV que onsultan en ualquier punto del SSPA, una vez efetuado el tratamiento agudo de la taquiardia (ver subproeso espeífio). Límite final: - Primer episodio de taquiardia paroxístia supraventriular que no requiere tratamiento. - Paientes on taquiardia paroxístia supraventriular a los que se les ha realizado una ablaión on éxito, en ausenia de reidivas. Límites marginales: - TSV en el post-operatorio de irugía ardíaa. - TSV del trasplante. SUBPROCESO TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES 85

2 Profesionales. Atividades. Caraterístias de alidad Personal Médio de ualquier punto del SSPA Atividades 1. Evaluaión iniial y tratamiento sintomátio agudo Caraterístias de alidad Han sido desritos en los subproesos de palpitaiones y tratamiento agudo de las taquiardias sintomátias. No requieren seguimiento los paientes on un primer episodio de TSV sin síntomas severos, sin sospeha de ardiopatía ni evidenia de preexitaión, a los que no se prevé omenzar tratamiento iniialmente. El resto deben ser sometidos a una evaluaión ampliada en Atenión Espeializada. Siempre que sea posible, la arritmia debe ser doumentada on un ECG de 12 derivaiones de sufiiente alidad en el que se registre el momento de terminaión de la taquiardia o durante la monitorizaión ambulatoria de 24 horas del ECG. Cardiólogo. Arritmólogo del Laboratorio de Eletrofisiología Atividades 2. Evaluaión ampliada Caraterístias de alidad La evaluaión ampliada de un paiente on taquiardia supraventriular debe realizarse en Atenión Espeializada y se profundizará en: 1) Anamnesis 2) Examen físio 3) Análisis del ECG basal y durante la taquiardia, on el objetivo de filiar el tipo y meanismo de la taquiardia (Tabla 1, pág. 91) 4) Pruebas espeiales en asos seleionados (Clase I) (A) El análisis uidadoso del ECG durante la taquiardia permite, en la mayoría de los asos, el diagnóstio del meanismo de la taquiardia y deidir el tipo de tratamiento. 86 PROCESO ARRITMIAS

3 a. Indiaiones de pruebas omplementarias diagnóstias Eoardiograma (Clase I) El eoardiograma-doppler debe ser realizado en paientes on: - Sospeha de ardiopatía estrutural. - Para valorar la funión ventriular izquierda si se sospeha taquimioardiopatía en algunos tipos de TSV permanente. - Para desartar anomalías freuentemente asoiadas a iertas TSV (ej.: Ebstein en presenia de vías aesorias derehas). - Antes de omenzar el tratamiento on fármaos ontraindiados si existe ardiopatía estrutural. - Previamente a la realizaión de una ablaión. Monitorizaión Holter Estudio eletrofisiológio (EEF) b. Indiaión del tratamiento a largo plazo (Clase I) (C) En asos on síntomas reurrentes no doumentados, puede aportar informaión para orrelaionar los síntomas on el ECG. Está indiada su realizaión en asos seleionados. (Tabla 2, pág. 91) Disminuión del número de risis y mejora del pronóstio en aquellos paientes on mayor riesgo de muerte súbita. La deisión de tratamiento a largo plazo debe ser individualizada, según el tipo de taquiardia y otros fatores omo: - Riesgo de la taquiardia sin tratamiento. - Riesgo inherente del tratamiento. - Severidad de los síntomas. - Freuenia de las risis. - Cardiopatía asoiada. - Contexto del paiente (profesión, et.). Las TSV pueden ser tratadas on: - Fármaos. - Ablaión on radiofreuenia (RF). SUBPROCESO TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES 87

4 3. Tratamiento a largo plazo del paiente según tipo de taquiardia y derivaión a Unidad de Arritmias A. Taquiardias no dependientes del nodo AV A. 1 Taquiardias foales: A. 1.1 Taquiardia sinusal inapropiada: Tratamiento iniial on fármaos (Tabla 3, pág. 92). En asos extremos por refratariedad a fármaos, derivar a la Unidad de Arritmias para la modifiaión del nódulo sinusal o ablaión del nodo. A. 1.2 Taquiardias auriulares: Unifoal. Puede haerse un primer intento de tratamiento farmaológio y, en asos de fraaso o mala tolerania de los fármaos, derivar a una Unidad de Arritmias para estudio eletrofisiológio y ablaión. Multifoal. Corregir las alteraiones eletrolítias, metabólias o respiratorias subyaentes. Iniiar fármaos (Tabla 3, pág. 92). En los asos refratarios on mal ontrol de la freuenia ardíaa, derivar a una Unidad de Arritmias para ablaión del nodo e implantaión de marapasos definitivo. A. 2 Taquiardias maro-reentrantes: Flutter auriular típio. Ver Subproeso Fibrilaión y Flutter. Taquiardia auriular post-irugía (iatriz). Derivar a una Unidad de Arritmias, pues el tratamiento de eleión es la ablaión por radiofreuenia. A. 3 Flutter auriular atípio y fibrilaión auriular. (Ver Subproeso Fibrilaión y Flutter). A. 4 Reentrada sinoauriular. Tratamiento iniial on fármaos pues suelen prevenir reurrenias (Tabla 3, pág.92). En asos refratarios, derivar a la Unidad de Arritmias para ablaión o modifiaión del nódulo sinusal. B. Taquiardias supraventriulares dependientes del nodo AV (sensibles a adenosina): B.1 Taquiardia por reentrada intranodal. B.2 Taquiardia por reentrada AV (vía oulta). Aunque pueden ser difereniadas por riterios eletroardiográfios, ambas son taquiardias de QRS estreho sensibles a verapamil/adenosina y, en la prátia, pueden ser manejadas iniialmente de forma similar: 88 PROCESO ARRITMIAS

5 Primera risis de taquiardia o risis aisladas (alrededor de una al año) líniamente bien toleradas: Se enseña a realizar maniobras vagales y no se presribe tratamiento farmaológio profilátio de nuevas risis. Se informa sobre las opiones terapéutias disponibles. Crisis freuentes (omo referenia, más de tres al año), bien toleradas hemodinámiamente: Estos paientes tienen indiaión de tratamiento a largo plazo on fármaos o ablaión. La eleión del tratamiento debe basarse en las preferenias del paiente previa informaión detallada de los riesgos y benefiios de ambas opiones y la experienia del operador (la disminuión de las ompliaiones en las series publiadas más reientemente demuestran que este fator tiene influenia en los resultados). En entros on una relaión riesgobenefiio muy favorable la ablaión on RF es una opión terapéutia de primera línea adeuada para paientes on síntomas sufiientes que justifiquen el tratamiento. Crisis hemodinámiamente mal toleradas (presínope/sínope), o paientes refratarios al tratamiento farmaológio, que no lo toleran, o por preferenia del paiente tras informaión detallada: Se le india estudio eletrofisiológio on vistas a realizar el diagnóstio definitivo del tipo de taquiardia y evaluar los riesgos/benefiios de la ablaión por radiofreuenia. C. Síndromes de preexitaión (taquiardias paroxístias asoiadas on síndrome de Wolf-Parkinson-White y Mahain): El tratamiento de eleión en los paientes sintomátios on síndrome de WPW es la ablaión on radiofreuenia. Por ello, los paientes deben ser derivados a la Unidad de Arritmias para efetuar un estudio eletrofisiológio. Como puente a la ablaión pueden utilizarse fármaos (Tabla 3, pág. 92). En la Tabla 3, pág. 92 se resumen los fármaos más utilizados omo primera o segunda opión según el tipo de taquiardia. En la Tabla 4, pág. 93 se resumen las reomendaiones de las guías de prátia línia sobre la ablaión on radiofreuenia. SUBPROCESO TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES 89

6 4. Seguimiento del paiente Exepto en el aso de los paientes on un primer episodio de TSV sin síntomas severos, sin sospeha de ardiopatía ni evidenia de preexitaión, que pueden ser dados de alta, todos los demás paientes deben ser revisados periódiamente en Atenión Espeializada para ontrolar la evoluión de la enfermedad según el tratamiento empleado. Los paientes sometidos a estudio eletrofisiológio y proedimientos de ablaión, serán revisados en la Unidad de Arritmias hasta que se onsidere que está resuelto definitivamente el problema que ha dado origen a la taquiardia. 90 PROCESO ARRITMIAS

7 Tabla 1: Clasifiaión de las taquiardias supraventriulares 1- Taquiarritmias auriulares (No dependientes del nodo AV): A- Foales (automatismo anormal, miroreentrada intrauriular, o atividad desenadenada trigered ): 1. Taquiardia sinusal inapropiada. 2. Taquiardia auriular unifoal. 3. Taquiardia auriular multifoal. B- Maroreentrantes. 1. Flutter auriular típio. 2. Taquiardia auriular post-irugía (iatriz). C- Flutter auriular atípio. D- Fibrilaión auriular. E- Reentrada sinoauriular. 2- Taquiardias supraventriulares dependientes del nodo AV: 1. Taquiardias por reentrada intranodal. 2. Taquiardia por reentrada auríulo-ventriular (vía oulta ). 3. Taquiardia permanente por reentrada en la unión AV. 3- Síndromes de preexitaión: 1. Síndrome de Wolf-Parkinson-White. a) Taquiardia AV ortodrómia. b) Taquiardia AV antidrómia. ) Fibrilaión auriular on onduión anterógrada por la vía aesoria. 2. Preexitaión tipo Mahaim. Tabla 2: Reomendaiones para la realizaión de un estudio eletrofisiológio en paientes on taquiardias supraventriulares Clase I: 1) Paientes on episodios freuentes o mal tolerados de taquiardia que no responden a tratamiento on fármaos y en los que la informaión sobre el origen, el meanismo y las araterístias eletrofisiológias de la taquiardia es esenial para elegir el tratamiento más adeuado. 2) Paientes que prefieren el tratamiento mediante ablaión al tratamiento farmaológio. Clase II: Paientes on episodios freuentes de taquiardia que requieren tratamiento on fármaos on probables efetos proarrítmios o sobre la funión sinusal o onduión AV. Clase III: ( Existe evidenia y/o auerdo general en que el proedimiento no es útil ni efetivo). Paientes on taquiardias fáilmente ontroladas on maniobras vagales y/o on fármaos on buena tolerania que no son andidatos para un tratamiento mediante ablaión. SUBPROCESO TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES 91

8 Tabla 3: Tratamiento on fármaos antiarrítmios a largo plazo en las taquiardias supraventriulares Tipo de taquiardia Primera opión Segunda opión Reentrada intranodal y AV (vía oulta) Síndrome de WPW Reentrada sinusal Auriular unifoal Reentrada Automátia Auriular multifoal Calioantagonistas, beta-bloqueantes, digoxina Fleainide, propafenona quinidina, proainamida disopiramida Calioantagonistas, beta-bloqueantes, digoxina Fleainide, propafenona, quinidina, proainamida Beta-bloqueantes, alioantagonistas, digoxina Suplementos de Mg y K Fleainide, propafenona quinidina, proainamida, disopiramida Beta-bloqueantes, b alioantagonistas, amiodarona y sotalol Fleainide, propafenona, quinidina, proainamida, disopiramida Amiodarona, sotalol, Fleainide a Metaprolol, verapamil b a,b a,b a. Paientes sin ardiopatía. b. Puede usarse en ombinaión on drogas de primera opión.. Paientes on ardiopatía asoiada. 92 PROCESO ARRITMIAS

9 Tabla 4: Indiaiones de ablaión on RF en las taquiardias supraventriulares 1. TAQUICARDIAS POR REENTRADA INTRANODAL Clase I: Paientes on taquiardias por reentrada intranodal sostenida, refrataria a fármaos o on intolerania a los fármaos, o que no desean tratamiento a largo plazo. Clase II: Paientes on taquiardias por reentrada intranodal sostenida identifiada durante un EEF o una ablaión para otra arritmia. Hallazgo durante el EEF de doble vía intranodal y eos auriulares, sin induirse taquiardia intranodal en paientes on sospeha línia de tener taquiardias intranodales. Clase III: Paientes on taquiardias intranodales que responden a fármaos, que son bien tolerados, y preferidos a la ablaión. Hallazgo durante el EFF de doble vía intranodal (on o sin eos auriulares), en paientes sin sospeha línia de tener taquiardias intranodales. 2. TAQUICARDIAS AURICULARES Clase I: Paientes on taquiardia auriular refrataria o on intolerania a fármaos o que el paiente no desee tratamiento a largo plazo. Clase II: Taquiardia auriular asoiada a fibrilaión auriular paroxístia, si es refrataria a fármaos, o el paiente presenta intolerania a los mismos o no desea tratamiento a largo plazo. Clase III: Paientes on taquiardia auriular que responde a fármaos, que son bien tolerados, y son preferidos a la ablaión. Taquiardia auriular multifoal. 3. TAQUICARDIAS POR REENTRADA AV (VÍA ACCESORIA) Clase I: (*) Paientes on taquiardia por reentrada AV sintomátia, refrataria o on intolerania a fármaos o que el paiente no desee tratamiento a largo plazo. Paientes on fibrilaión auriular on respuesta ventriular rápida a través de la vía aesoria, refrataria o on intolerania a fármaos, o que el paiente no desee tratamiento a largo plazo. Clase II: (**) Paientes on taquiardias por reentrada AV o fibrilaión auriular rápida que ourre durante el EEF de otra arritmia. Paientes on fibrilaión auriular y una respuesta ventriular ontrolada a través de la vía aesoria. Clase III: Paientes on arritmias relaionadas on una vía aesoria que responden al tratamiento on fármaos, bien tolerados, y que son preferidos a la ablaión. (*) La ablaión on RF se onsidera en la atualidad omo una alternativa terapéutia de primera línea para las taquiardias por reentrada AV en el WPW. En asos on FA rápida y araterístias de alto riesgo de muerte súbita en el EEF es el tratamiento de eleión. (**) Existen indiaiones en el WPW asintomátio que se tratan en el Subproeso Anomalías ECG Asintomátias on Potenial Arrítmio. SUBPROCESO TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES 93

10 ARQUITECTURA DEL SUBPROCESO TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES. NIVEL 3 Paientes on taquiardias supraventriulares Urgenias (DCCU-AP, SCCU-H,061) / Médio de Familia Atenión Espeializada. Cardiólogo Evaluaión iniial y tratamiento agudo taquiardia sintomátia (ver subproeso) Evaluaión ampliada 1. Anamnesis dirigida 2. Exploraión físia 3. ECG 4. Pruebas espeiales (Eo-doppler, Holter, EEF) Tratamiento a largo plazo Considerar: - Riesgo de taquiardia - Riesgo de tratamiento - Freuenia y gravedad de los síntomas - Cardiopatía asoiada - Preferenias del paiente TSV sensible a adenosina Taquiardia auriular TSV asoiada a WPW er 1 episodio y síntomas no severos Síntomas reurrentes Fin del proeso Fármaos Ablaión Personal Médio y de Enfermería, Unidad de Arritmias Control de síntomas Seguimiento por Atenión Espeializada Sí No Derivar a UA Fin del proeso - No reurrenias - No ardiopatías asoiadas - No ompliaiones derivadas de ablaiones 94 PROCESO ARRITMIAS