NORMAS 2012 PARA EL MANEJO DE HTA EN SERVICIOS DE EMERGENCIAS. Consejo Argentino De Hipertensión Arterial "Dr. Eduardo Braun Menéndez".

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Adrián Hernández Agüero
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1 NORMAS 2012 PARA EL MANEJO DE HTA EN SERVICIOS DE EMERGENCIAS Consejo Argentino De Hipertensión Arterial "Dr. Eduardo Braun Menéndez". Comité de redacción:dr. Sebastián Obregón, Dr. Sergio González, Dr. Jorge Chiabaut Svane; Dr. Horacio Fernández. Comité Revisor: Dra. Carol Kotliar, Dra. Mónica Díaz; Dra. Olga Páez, Dr José Alfie, Dr. Pablo Rodríguez. Definición Las urgencias y emergencias hipertensivas constituyen un grupo heterogéneo de situaciones que se distinguen por el valor de presión arterial diastólica 110 mm Hg y/o presión sistólica 180 mm Hg. Estas situaciones pueden presentarse en forma aislada o acompañando a distintas entidades clínicas. Clasificaciones Clásicamente se han reconocido dos situaciones: a) paciente con hipertensión arterial (HTA) severa sin un daño agudo (nuevo) de un órgano blanco (DAOB) (corazón y/o riñones y/o cerebro y/o arterias)-situación también conocida como urgencias hipertensivas; y b) paciente con HTA severa con daño agudo de un órgano blancotambien conocida como emergencias hipertensivas. A su vez se pueden identificar dentro del primer grupo a aquellos que no tenían antecedentes de daño previo de órgano blanco (HTA severa aislada) y a aquellos que tenían historia previa de compromiso de órgano blanco Entre los individuos con DAOB se distinguen también dos categorías; aquellos en quienes se puede atribuir a la PA aumentada el rol fisiopatogenico principal en el cuadro clínico (emergencia propiamente dicha) y aquellos en quienes el aumento de PA es u epifenómeno que acompaña al cuadro clinico. (ver tabla 1)

Definición Las urgencias y emergencias hipertensivas constituyen un grupo heterogéneo de situaciones que se distinguen por el valor de presión arterial diastólica 110 mm Hg y/o presión sistólica 180

2 Tabla 1. Clasificación y Manejo de la HTA severa en Guardia. I. HTA SEVERA SIN DAÑO AGUDO DE ORGANO BLANCO HTA SEVERA AISLADA Sin cardiopatía, nefropatía ni ACV preexistente Representa el 30% de las consultas a guardia. Bajo riesgo de evolución a emergencia HTA SEVERA DE RIESGO INDETERMINADO Con cardiopatía, nefropatía, ACV preexistente y/o síntomas severos de cefalea intensa, vértigo, visión borrosa, vómitos, disnea, precordialgia atípica (sin relación definida con la elevación de la PA) Mayor riesgo de evolucionar a emergencia hipertensiva II. HTA SEVERA CON DAÑO AGUDO DE ORGANO BLANCO EMERGENCIA CLÍNICA ASOCIADA A HTA La elevación de la PA es un epifenómeno. La disminución de la PA no es el principal objetivo Mayor riesgo y morbimortalidad debido a la patología en curso Incluye las siguientes situaciones: accidente cerebrovascular; insuficiencia renal aguda EMERGENCIA HIPERTENSIVA PROPIAMENTE DICHA La elevación de la PA cumple un papel fundamental en la génesis y progresión del cuadro clínico Incluye las siguientes situaciones: encefalopatía hipertensiva; hipertensión maligna; edema agudo de pulmón hipertensivo; disección aórtica aguda; síndrome coronario agudo; eclampsia; crisis hiperadrenérgicas; HTA severa peri-operatoria de cirugía mayor (2 horas pre, intra-operatoria, y hasta 24 hs) Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento Recomendaciones previas del Consejo Argentino de Hipertensión Arterial y del JNC 7 afirman que no hay evidencia médica disponible para sustentar los posibles cursos de acción en el caso de HTA severa sin DAOB, siendo posiblemente más importante asegurar un adecuado control ambulatorio periódico que administrar medicamentos hipotensores en el momento de la consulta. El Colegio Americano de Médicos Emergentólogos (2006) afirma que no hay evidencia clase A sobre la estrategia global de manejo de esta situación clínica. Los estudios de tratamiento de la HTAS sin DAOB han sido orientados más a la comparación del efecto antihipertensivo de los distintos fármacos que al análisis de una estrategia terapéutica diferente. Manejo diagnóstico: La evaluación diagnóstica es esencial y busca responder a dos preguntas: 1) el paciente tiene realmente HTA severa?; y 2) existe compromiso agudo de órgano blanco? La primera requiere de la consideración del fenómeno de alerta y la segunda señala como mandatoria la realización de una anamnesis, examen físico y evaluación de fondo de ojo; y la extensión de los estudios complementarios cuando existiese sospecha de DAOB (retinopatía aguda Grado III ó IV, isquemia miocárdica aguda, insuficiencia cardiaca descompensada; aneurisma disecante de aorta; elevación aguda de la creatinina, ACV en curso, o leucoencefalopatía hipertensiva, preeclampsia severa, eclampsia).

Bajo riesgo de evolución a emergencia HTA SEVERA DE RIESGO INDETERMINADO Con cardiopatía, nefropatía, ACV preexistente y/o síntomas severos de cefalea intensa, vértigo, visión borrosa, vómitos,

3 Sistemática de Evaluación Control de presión arterial: de acuerdo a las normativas vigentes de medición en consultorio de la presión arterial, en las situaciones de HTA severa sin DAOB; y monitoreo continuo intra-aterial ante el requerimiento de drogas vasoactivas por vía e.v. Examen neurológico: evaluar orientación temporo-espacial, fondo de ojos, presencia de focos motores o sensitivos, rigidez de nuca. Examen cardiovascular: 3er o 4to ruido, arritmias cardíacas, asimetría en los pulsos periféricos, edemas en miembros inferiores. Examen respiratorio: rales crepitantes, broncoespasmo. Examen abdominal: soplos aórticos o renales, masas renales o suprarrenales, estrías rojizas. Estudios complementarios: para identificar DAOB o daño previo de órganos (Tabla 2, figura 1). Diagnósticos diferenciales a descartar: factores presores, ataques de pánico, síndromes psiquiátricos agudos, migraña, cefaleas tensionales, neuralgia del trigémino, glaucoma agudo, síndromes vestibulares periféricos, dolor agudo osteoarticular, politraumatismos, intoxicación por drogas ilegales. Su identificación puede modificar la decisión terapéutica. Tabla 2. Recomendaciones de manejo de la HTA en Servicio de Recomendación HTA HTA severa de (= no aplica) Severa aislada riesgo clínica asociada hipertensiva indeterminado a HTA severa Registro auscultatorio u oscilométrico Registro continuo intrarterial Reposo inicial Internación en cuidados críticos y manejo según patología aguda Descenso de PA con fármacos v.o. post-reposo (20-30 % de PAM inicial) Descenso de PA con drogas i.v. Seguimiento ambulatorio a las hs II II II Ib Ib II Ia Ib Ia Evidencia A Evidencia A II Evidencia A Evidencia A

Examen cardiovascular: 3er o 4to ruido, arritmias cardíacas, asimetría en los pulsos periféricos, edemas en miembros inferiores. Examen respiratorio: rales crepitantes, broncoespasmo.

4 Figura 1. Algoritmo de Manejo de la HTA severa en Servicios de PA 180/110 mm Hg ( promedio de 3 mediciones con la técnica recomendada por VII JNC, Consenso Latinoamericano de HTA) anamnesis (evaluar situaciones con efecto presor) examen físico con fondo de ojo(siempre) estudios complementarios si están indicados para evaluar daño de órgano blanco Investigar daño agudo de órgano blanco: Arteria: buscar en el fondo de ojo hemorragias en llama, exudados algodonosos, edema de papila Corazón: Infarto de miocardio en curso, angina inestable, fallo de bomba Riñón: Insuficiencia renal aguda Cerebro: Leucoencefalopatía hipertensiva, ACV en curso SIN DAÑO AGUDO DE ÓRGANO BLANCO CON DAÑO AGUDO ÓRGANO BLANCO HTA severa aislada 1)Reposo 30 minutos (IIA.Nivel B) 2)Si PA se reduce 20% del valor inicial y/o PA <180/110 mm Hg: alta con tratamiento oral habitual y control en 24 hs 3) Si PA no alcanza los objetivos enumerados en 2; indicar droga antihipertensiva de inicio de accion lenta ( min)(iia. Nivel A) HTA severa de riesgo indeterminado 1)Indicar droga AH oral (ver recomendaciones) 2) Reposo 60 minutos 3)Si PA se reduce 20% del valor inicial y/o PA <180/110 mm Hg: alta con tratamiento oral habitual y control en 24 hs 4) Si PA no cumple con objetivos enumerados en 3, internar en observación para eventual internación o medicación IV clínica asociada a HTA propiamente dicha 1)Trasladar al paciente a un centro con complejidad adecuada para el manejo de su situacion clinica de emergencia específica 2)Colocar vía IV para infusión de drogas (ver cuadro en página adjunta). 3)Monitoreo continuo de la presión arterial Bibliografía Recomendada 1. Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Journal of Hypertension 2007; 25: The Seventh Report of Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: the JNC 7 report.. JAMA 2003;289: Normativas para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial severa en servicios de emergencia. Consejo Argentino de Hipertensión Arterial, Sociedad Argentina de Cardiología. Rev Arg Card, Ag 2001.Vol 69,Num 4: Grassi D, O'Flaherty M, Pellizzari M, Bendersky M, Rodriguez P, Turri D,et al. Group of Investigators of the REHASE Program. Hypertensive urgencies in the emergency department: evaluating blood pressure response to rest and to antihypertensive drugs with different profiles. J Clin Hypertens 2008 Sep;10(9):662-7.

situaciones con efecto presor) examen físico con fondo de ojo(siempre) estudios complementarios si están indicados para evaluar daño de órgano blanco Investigar daño agudo de órgano blanco: Arteria:

5 5. Cline David M. Epidemiology of Hypertension. Ann Emerg med.2008; 51:S3-S4. 6. McCaig LF, Burt CW. National Hospital Ambulatory Medical care Survey: 2001 emergency department summary. Adv Data. 2003;335: Decker WW, Godwin SA, Quinn JV.Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients with asymptomatic hypertension in the emergency department. Ann Emerg Med. 2006;47: Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo Perin P. Hypertensive urgencies and emergencies: prevalence and clinical presentation. Hypertension 1996; 27: Rodriguez P, O Flaherty M, Forcada P, Grassi D, Diaz M, Ferrante D. y col. Estudio REHASE (Relevamiento de Hipertensión Arterial Severa en Servicios de ): Características de la población y respuesta a una estrategia de manejo. Rev Argent de Cardiol 2006; 74: Consenso Latinoamericano sobre Hipertensión Arterial. Journal of Hypertension 2001; 6(2):

Ann Emerg Med. 2006;47: 237-249. 8. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo Perin P. Hypertensive urgencies and emergencies: prevalence and clinical presentation.

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