UNIVERSIDAD DE BARCELONA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA Y ESPECIALIDADES QUIRÚRGICAS

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1 UNIVERSIDAD DE BARCELONA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA Y ESPECIALIDADES QUIRÚRGICAS ESTUDIO DE FACTORES PRONÓSTICOS PREDICTIVOS DE LA PRESENCIA DE FIBRONECROSIS EN LAS MASAS RESIDUALES POSTQUIMIOTERAPIA EN TUMORES DE EXTIRPE GERMINAL Tesis presentada para optar al grado de doctor en Medicina y Cirugía por Enrique Trilla Herrera Directores Dr. Eladio Franco Miranda Dr. Narcis Serrallach Milà Barcelona 2004

2 AGRADECIMIENTOS

3 Agradecimientos Mi más sincero agradecimiento a todos aquellos que han hecho posible la consecución de este trabajo. En especial a los Doctores N. Serrallach Milà y Eladio Franco Miranda, por la dirección del mismo, su gran apoyo, y en especial por todo lo que he aprendido de ellos durante mis años de formación en el Hospital de Bellvitge. Al Doctor Enric Condom Mundo, del Servicio de Anatomía Patológica de la CSUB, por su colaboración desinteresada. Por su rigurosidad, profesionalidad y permitirme profundizar en el apasionante mundo de la anatomia patológica. A todos los miembros del Servicio de Urología de la CSUB por su ayuda constante en la obtención del material. En especial a todos mis compañeros de residencia, que a pesar del trabajo desbordante diario, me ayudadaron en la obtención de los datos necesarios. Al Grupo Germinal Español por su labor e indiscutible ejemplo de esfuerzo y dedicación a los enfermos con tumor germinal. En especial a todos los enfermos afectos de cáncer testicular.

4 A Laura y Sergi. A mis padres. Muy especialmente a ANA.

5 ÍNDICE

6 INDICE 1. El cáncer testicular Introducción Epidemiologia del tumor germinal testicular Incidencia global Incidencia en Catalunya Mortalidad Distribución geográfica Edad Diferencias raciales Otros factores Factores epidemiológicos Trastornos del descenso testicular Traumatismo testicular Atrófia testicular y orquitis víricas Factores endocrinológicos Anatomia patológica de los tumores germinales testiculares TGT tipo seminoma TGT no seminoma carcinoma embrionario Tumor del saco vitelino o Yola Sac Coriocarcinoma Teratoma Neoplasia intratubular de células germinales Anatomia patológica de las masas residuales postquimiot. 27 I

7 1.5 Historia natural del tumor germinal testicular Vias de drenaje linfático del testiculo: territorio de localización metastásica retroperitoneal Tumores testiculares derechos Tumores testiculares izquierdos Metástasis viscerales Diagnóstico y estadiaje de los tumores germinales Presentación clínica Estudios bioanalíticos: marcadores tumorales Alfa-fetoproteina (AFP) Subunidad de la HCG ( -HCG) Otros marcadores Lactato deshidrogenasa (LDH) Fosfatasa alcalina placentaria (PLAP) Isocromosoma 12p Marcadores moleculares Utilidad clínica de los marcadores tumorales Estudios radiológicos Estudios radiológicos para el diagnóstico y caracterización del tumor primario Estadiaje Factores pronósticos: principales clasificaciones pronósticas Aspectos terapéuticos de los tumores germinales Tratamiento de los tumores germinales estadio I Seminomas estadio I No seminomas estadio I 57 II

8 1.8.2 Tratamiento de los tumores germinales metastáticos Cirugía del tumor germinal Cirugía del tumor primario Cirugía retroperitoneal en estadios iniciales Linfadenectomia suprahiliar bilateral Disección ganglionar modificada unilateral Disección ganglionar con conservación nerviosa Cirugía de la masa residual postquimioterapia Definición de masa residual Localización de las masas residuales Tratamiento de las masas residuales postq Aspectos técnicos de la cirugía de masa residual Complicaciones de la cirugía de masa residual El síndrome de Growing Teratoma Predicción de la histología de la masa residual postquimioterapia en tumores de extirpe germinal: estado actual del tema Introducción Desarrollo del modelo predictivo de Steyerberg Otros modelos predictivos Hipótesis y Objetivos Hipótesis Objetivos Material y métodos Tipo de estudio Selección de la muestra Análisis histológico 98 III

9 3.3.1 Tumor primario Masas residuales Análisis radiológico Etudios bioanalíticos Estudio estadístico Análisis descriptivo Análsis univariante Análisis multivariante Resultados Análsisi descriptivo de las variables estudiadas Distribución por edad Localización del tumor primario Lateralidad Antecedentes de maldescenso testicular Niveles de AFP plamática prequimioterapia Niveles de -HCG plasmática prequimioterapia Niveles de LDH plasmático prequimioterapia estadiaje clínico (Royal M. Hospital) estratificación pronóstica (IGCCCCG) Esquemas de quimoterapia 1ª línea aplicados Histología del tumor primario Volumen tumoral (tumor primario) Composición histológica cuantitativa del tumor 1º Invasión vascular y linfática Invasión de estructuras testiculares Histología resultante del análisis de las masas residuales Número y localización de las masas resecadas Cirugía de la masa residual torácica Volumen de las masas resecadas 122 IV

10 Densidad radiológica de las masas pre y postquimiot Estudio univariante de la asociación entre las diferentes variables clínicas, radiológicas e histológicas respecto a la presencia de fibronecrosis en las masas residuales postquimioterapia Edad Antecedentes de maldescenso testicular Lateralidad del tumor primario Niveles de marcadores tumorales prequinmioterapia AFP plasmática HCG plasmática LDH plasmática Presencia de NITCG Invasión linfática microscópica Invasión vascular microscópica Invasión de la rete testis Invasión de la albugínea testicular Invasión del epidídimo/cordón espermático Presencia de fibrosis en tumor primario Presencia de hemorrágia >25% Presencia de necrosis >25% Presencia de seminoma Presencia de carcinoma embrionario Presencia de Yolc Sac Presencia de coriocarcinoma Presencia de elementos de teratoma maduro Presencia de elementos de teratoma inmaduro Variaciones de las dimensiones de las masas Variación de la desnsidad radiológica de las masas 139 V

11 4.3 Relación de las variables clínico-patológicas y radiológicas en la predicción de la histología de fibronecrosis en las masas residuales postquimioterapia. Estudio multivariante Estudio descriptivo de la morbilidad de la cirugía de masa residual retroperitoneal en nuestra serie Complicaciones peroperatorias Complicaciones vasculares Complicaciones urinarias Complicaciones digestivas Complicaciones postoperatorias precoces Ileo intestinal postoperatorio Infección herida quirúrgica Complicaciones pulmonares Complicaciones linfáticas Complicaciones hemorrágicas Complicaciones postoperatorias tardías Discusión Análsis individual de las variables Variables histológicas Variables clínicas Variables radiológicas Morbilidad quirúrgica Análisis conjunto Conclusiones Bibliografía 175 VI