FORMULARIO PARA IMPRIMIR

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1 FORMULARIO PARA IMPRIMIR Asoper Formulario de adscripción protegida por Derechos de Autor Página 1 de 7

2 ASOCIACION PROFESIONAL COLEGIAL ASOPER PERITATIS SIGLO XXI Cuota de asociado GRATIS más cuota de afiliación en modalidad trimestral de 45.- euros Datos Personales Nombre y apellidos: Domicilio: C.P: Población: Provincia: Teléfonos: (fijo) (móvil): Fecha nacimiento: Datos Profesionales: D.N.I: Estudios: Profesión: Estudios en la especialidad objeto de su pericia (titulación, cursos ): Podrán pertenecer a esta asociación: Los profesionales que acrediten poseer título oficial de la especialidad en la que soliciten ser acreditados. Los profesionales que demuestren, con solvencia, tres años de actividad en su especialidad. Aportando la documentación requerida, solicita su incorporación a ASOPER. Página 2 de 7

3 ASOCIACION PROFESIONAL COLEGIAL ASOPER PERITATIS SIGLO XXI Inscripción, en los listados judiciales (Tribunales Superiores de Justicia y Decanatos), de los Peritos asociados interesados en trabajar en los diferentes juzgados del país (según art. 341 de la LEC ). Áreas de peritación: Especialidad Subespecialidad DATOS DEL ACREEDOR Nombre: ASOCIACION PROFESIONAL COLEGIAL ASOPER PERITATIS SIGLO XXI Identificador: ES Dirección: C/ La Huerta Principal Petrer (Alicante). Oficina Cód. Postal: Población: Petrer (Alicante) Provincia: Petrer (Alicante) País: España Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el deudor autoriza (Asociación Profesional Colegial Asoper Peritatis siglo xxi (Asoper) al acreedor a enviar instrucciones a la entidad del deudor para adeudar su cuenta y los importes indicados por Asoper a la entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones del acreedor. Como parte de sus derechos, el deudor está legitimado al reembolso por su entidad en los términos y condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho semanas que siguen a la fecha de adeudo en cuenta. Puede obtener información adicional sobre sus derechos en su entidad financiera. Asoper Formulario de adscripción protegido por Derechos de Autor Página 3 de 7

4 ASOCIACION PROFESIONAL COLEGIAL ASOPER PERITATIS SIGLO XXI ORDEN DE DOMICILIACIÓN DE ADEUDO DIRECTO SEPA DATOS DEL DEUDOR RECIBO BANCARIO DOMICILIADO Nombre de la cuenta Particular: Apellidos D.N.I. Teléfono Nombre si es Empresa: C.I.F. Teléfono AUTORIZA A la ASOCIACIÓN PROFESIONAL COLEGIAL ASOPER PERITATIS SIGLO XXI, con CIF G a que, desde la fecha presente y con carácter indefinido, en tanto continúen las relaciones entre ASOPER y D./Dª: DNI/CIF: a que gire en el número de cuenta bancaria especificada en la presente autorización, los recibos originados como consecuencia de la relación comercial entre ambos, conforme a lo establecido por la Ley de Servicios de Pago 16/2009 de 13 de Noviembre. CONFIRMACIÓN DE LA ENTIDAD BANCARIA Nombre de la Entidad Bancaria Dirección Número de cuenta: nº Cta. IBAN: ES Confirma y valida la Entidad Bancaria Firma y sello de la Entidad Bancaria Firma y Sello del Banco: Fecha: Para cumplir los protocolos de la Ley de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), necesitamos sus firmas originales. Página 4 de 7

5 ASOCIACION PROFESIONAL COLEGIAL ASOPER PERITATIS SIGLO XXI AVISO LEGAL Para acceder a los servicios que la ASOCIACIÓN PROFESIONAL COLEGIAL ASOPER PERITATIS SIGLO XXI (en adelante 'ASOPER') le ofrece a través de nuestro sitio Web, deberá proporcionarnos los datos de carácter personal que se indican en el registro de contacto/formulario on-line. En cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (en adelante, 'LOPD'), ASOPER, le informa de que, al rellenar este Formulario de Contacto, sus datos personales quedaran incorporados y serán tratados en los ficheros de ASOPER, con el fin de poderle prestar, ofrecer nuestros servicios y darles trámite, enviarle información y publicidad sobre las ofertas, promociones y recomendaciones de ASOPER. Asimismo, le informamos de la posibilidad de que ejerza los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición de sus datos de carácter personal, siendo el responsable del fichero que los trata la propia ASOPER, con domicilio en calle La Huerta Oficina Principal Petrel (Alicante) Para su mayor comodidad, podrá ejercer los derechos antes mencionados también por correo electrónico en la dirección [email protected], en los términos establecidos en la LOPD. En cumplimiento de lo establecido en el artículo 21 de la Ley 34/2002, de 11 de julio, de servicios de la sociedad de la información y del comercio electrónico, mediante la aceptación de este aviso legal, usted nos está solicitando y/o expresamente autorizando, para que le enviemos comunicaciones publicitarias o promociónales por correo electrónico. Como destinatario de dichas comunicaciones, usted tiene el derecho de revocar este consentimiento, en cualquier momento, con la simple notificación de dicha voluntad mediante correo postal o electrónico. He leído y acepto el aviso legal Firma: Para cumplir los protocolos de la LOPD protección de datos, precisamos sus firmas originales. Página 5 de 7

6 ASOCIACIÓN PROFESIONAL COLEGIAL ASOPER PERITATIS SIGLO XXI Además del cuestionario rellenado y firmado, son imprescindibles los siguientes documentos: Copia de los títulos de las especialidades declaradas otorgados por otras Asociaciones Profesionales o Centros de Enseñanza, Universidades, etc. Currículum Vitae. Fotocopia del D.N.I. (Ambas caras por favor, compruebe que se pueda leer bien). Fotografía digitalizada (con fondo blanco) para su carnet profesional. [bmp, jpg, png]. Resguardo de su ingreso en la cuenta bancaria en concepto de "Adscripción". Ingreso de 45 euros en la cuenta bancaria IBAN: ES (BANCO SABADELL), cuyo titular es la propia Asociación bajo el acrónimo ASOPER, en concepto de derechos de inscripción. IMPORTANTE: La domiciliación bancaria deberá estar firmada y sellada por su banco. Opcionalmente, pero sin coste alguno para usted, esta Asociación pone a su disposición una dirección de correo electrónico desde el que podrá enviar y recibir sus correos profesionales: "[email protected]". Si usted desea utilizar esta dirección de correo, por favor, Para agilizar el trámite, envíenos sus documentos a: [email protected] Envíelos, también, por correo a: ASOCIACIÓN PROFESIONAL COLEGIADA ASOPER PERITATIS SIGLO XXI Oficina C/ la Torre nº 19, 3ºE dp 50002, Zaragoza [email protected] Página 6 de 7

7 ASOCIACION PROFESIONAL COLEGIAL ASOPER PERITATIS SIGLO XXI C/ La Huerta Oficina Principal ( Petrel) (Alicante). Seleccione las Provincias de su Comunidad en las que desea ser dado de alta ANDALUCÍA ARAGÓN CANARIAS CANTABRIA CASTILLA Y LEÓN CASTILLA - LAMANCHA CATALUNYA MADRID NAVARRA VALENCIANA EXTREMADURA GALICIA ISLAS BALEARES LA RIOJA PAÍS VASCO ASTURIAS MURCIA CEUTA MELILLA ANDORRA ASOPER Me interesa participar en asuntos de Asistencia Jurídica Gratuita. No me interesa participar en asuntos de Asistencia Jurídica Gratuita. DECLARACIÓN JURADA: DECLARO BAJO JURAMENTO. No haber sido sancionado civil, o penal ni profesionalmente. Y, para que conste donde proceda, lo firmo en lugar y fecha. D. /Dª D.N.I.: Firma FORMULARIO PARA IMPRIMIR Antes de enviar este formulario, por favor, verifique que todas sus hojas de la 1 a la 7 estén debidamente cumplimentadas y firmadas. (con su firma de su D.N.I.). Asoper Formulario de adscripción protegida por Derechos de Autor Página 7 de 7