HUNTERDON MEDICAL CENTER POLÍTICA ADMINISTRATIVA Y MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

Transcripción

1 Página: 1 De: 12 POLÍTICA: La política del Hunterdon Medical Center ( HMC ) es la de proporcionar atención médicamente necesaria o de emergencia a todas las personas, independientemente de su capacidad de pago. HMC no toma en cuenta la raza, el género, la edad, la orientación sexual, la afiliación religiosa, la condición social ni la situación de inmigrante para asegurarse de que todas las cuentas de pacientes se traten con imparcialidad, respeto y de forma coherente. El objetivo de esta FAP es satisfacer los requisitos de atención de beneficencia y asistencia financiera, según lo estipulado en las reglas del Estado de Nueva Jersey (NJ) y las reglas federales conforme a la Sección 501(r) del Código de Rentas Internas. Además, esta FAP tiene como objetivo asistir a aquellos pacientes que estén experimentando dificultades financieras, sin importar si califican o no para los programas patrocinados por el estado. En función de la determinación de la elegibilidad para la FAP, se les cobrará a los individuos elegibles, por atención de emergencia u otra atención médicamente necesaria, el menor de los montos generalmente facturados (definidos a continuación) a los individuos que cuentan con seguros que cubren tal atención o cualquier tasa de descuento disponible según esta FAP. HMC proporciona Servicios de Atención de Emergencia conforme a la Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y de Mujeres en Parto Activo ( EMTALA, por sus siglas en inglés), sin importar el seguro o la situación financiera del paciente. Los descuentos en Servicios de Atención de Emergencia se determinan después de cumplir las obligaciones de EMTALA. Hay servicios de asesoramiento financiero a disposición de todos los pacientes a través del Departamento de Cuentas de Pacientes durante o después de la prestación de servicios. En el caso de un paciente sin cita, el HMC cumplirá con su política con respecto a la ley EMTALA (estabilización y traslado de pacientes con una condición médica de emergencia a otro hospital, NO.II-96-62). DEFINICIONES: Montos generalmente facturados ( AGB, por sus siglas en inglés) son los montos que por lo general se cobra por la atención médicamente necesaria o de emergencia a los individuos que tienen un seguro que cubre esa atención. Porcentaje AGB es el porcentaje de cargos brutos que un establecimiento hospitalario utiliza para determinar los AGB para cualquier atención médicamente necesaria o de emergencia que brinda a un individuo que es elegible para asistencia según esta FAP.

2 Página: 2 De: 12 Atención de beneficencia es la atención gratuita o a costo reducido proporcionada a los pacientes que demuestren incapacidad para pagar. La consideración para recibir atención de beneficencia se basa en el cumplimiento de ciertos criterios de elegibilidad determinados por el Programa de Asistencia para Pagar por Atención Hospitalaria del Departamento de Salud del Estado de Nueva Jersey. La atención de beneficencia está disponible para los servicios de emergencia u otros servicios médicamente necesarios proporcionados a todos los pacientes elegibles hospitalizados, ambulatorios y de atención de emergencia. Las medidas de cobro extraordinarias ( ECA, por sus siglas en inglés) incluyen cualquiera de las siguientes medidas tomadas por el HMC en contra de un individuo para obtener un pago por una factura de atención cubierta por esta FAP. Las ECA incluyen, entre otras, las medidas que requieren un proceso legal o judicial, reportar información negativa a las agencias de informes de crédito del consumidor o agencias de crédito, colocar un gravamen y/o un cierre sobre los bienes inmuebles, adjuntar o confiscar una cuenta bancaria, embargo de sueldo o postergar, negar o solicitar un pago antes de brindar atención médica en situaciones que no son de emergencia debido al incumplimiento del pago de una deuda por atención médica brindada con anterioridad y cubierta por esta FAP. Médicamente necesarios: servicios o suministros de atención médica ordenados por un proveedor médico con licencia que son necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, condición o sus síntomas y que cumplen con los estándares aceptados de la medicina. Atención de urgencia: la atención de urgencia es para condiciones que requieren atención rápida pero que no representan una amenaza seria ni inmediata para la vida o la salud del paciente. Atención de emergencia: es la atención médica prestada para condiciones médicas repentinas e inesperadas que podrían poner en peligro la vida de un paciente o dañar gravemente su salud si un profesional médico con licencia no las trata inmediatamente. Idiomas principales: son los idiomas hablados por los individuos con un dominio limitado del inglés que abarcan más del cinco (5) por ciento o 1,000 residentes, lo que sea menor, de la comunidad que sirve el HMC. Resumen en lenguaje simple de la FAP ( PLS, por sus siglas en inglés): es una declaración escrita que notifica a un individuo que el HMC le ofrece asistencia financiera bajo esta FAP y brinda la siguiente información adicional en un idioma que sea

3 Página: 3 De: 12 comprensible, conciso y fácil de entender. Pacientes no asegurados: son los pacientes sin seguro ni ayuda de terceros para enfrentar sus responsabilidades financieras ante proveedores de atención de salud. Pacientes con seguro insuficiente: son los pacientes que tienen cobertura de seguro pero que tienen gastos considerables de su propio bolsillo y que demuestran estar pasando por dificultades financieras. PROGRAMAS ESPECÍFICOS: Los pacientes sin seguro o con seguro insuficiente pueden presentar una solicitud para cualquiera de los programas indicados a continuación y su elegibilidad se evaluará de acuerdo con los criterios de cada programa: a. Programa Medicaid del Estado de Nueva Jersey b. Ley de fijación de precios del Estado de NJ (legislación Reinhardt) c. Programa de Asistencia para Pagar por Atención Hospitalaria de Nueva Jersey (beneficencia) d. Atención familiar de NJ e. Educación sobre el Cáncer y Detección Temprana de Nueva Jersey ( NJCEED, por sus siglas en inglés) f. Oficina de Compensación a las Víctimas del Crimen de Nueva Jersey g. Programa de Ayuda del HMC Hunterdon. HMC puede consultar o basarse en fuentes o recursos de inscripción en programas externos cuando falte documentación para respaldar la elegibilidad de un paciente y determinar si un paciente califica para la asistencia más generosa disponible. Si se determina presuntamente a un individuo elegible para una asistencia menor que la más generosa disponible bajo esta FAP, entonces el HMC: 1. Notificará al individuo con respecto al fundamento para la presunta determinación de elegibilidad para la FAP y le explicará cómo solicitar una asistencia más generosa; 2. Otorgará al individuo un período de tiempo razonable (30 días) para solicitar una asistencia más generosa antes de iniciar las ECA para obtener el monto descontado calculado; 3. Volverá a determinar el estado de elegibilidad para la FAP del individuo si se recibió una Solicitud completa.

4 Página: 4 De: 12 Todas las solicitudes de asistencia deberán incluir los siguientes documentos: Una solicitud completa Una copia de la declaración de impuestos más reciente del paciente o del individuo financieramente responsable Copias de todos los formularios W-2 aplicables Comprobantes de ingresos para los tres meses previos a la fecha de servicio (estos pueden ser la información solicitada en la solicitud adjunta incluyendo, sin limitación, los comprobantes de sueldo, una declaración del empleador con el membrete de la empresa o una copia del comprobante de cheque de desempleo) Estados de cuenta mensuales como comprobantes de activos líquidos según se definen en la solicitud (no incluye el Programa de descuento sin seguro) Identificación con foto y comprobante de residencia en NJ. Nota: La atención de emergencia es una excepción al requisito de residencia. La solicitud completa se debe enviar junto con los documentos requeridos a: Patient Accounts Department Hunterdon Medical Center 2100 Wescott Dr. Flemington, NJ Después de recibir la Solicitud completa, un Asesor Financiero revisará la Solicitud para determinar la elegibilidad para la FAP. Los pacientes, o el individuo financieramente responsable, serán notificados por escrito de todas las determinaciones. Si el HMC recibe una Solicitud incompleta, se dará una notificación por escrito al paciente, o al individuo financieramente responsable, donde se describirá la información adicional y/o documentación necesaria para determinar la elegibilidad para la FAP. Los pacientes, o el individuo financieramente responsable, tendrán el mayor entre 30 días o la cantidad de días que resten del Período de Solicitud (240 días desde la fecha del primer estado de cuenta posterior al alta) para enviar una Solicitud completa que incluya cualquier información adicional solicitada por el HMC. INFORMACIÓN SOBRE EL PROGRAMA Y ELEGIBILIDAD:

5 Página: 5 De: 12 Los programas definidos a continuación se aplican solamente a servicios médicamente necesarios o de emergencia. Los procedimientos cosméticos electivos y todos los demás servicios para los que el HMC ha establecido tarifas de pago por cuenta propia están excluidos de esta FAP. A. Programa Medicaid del Estado de NJ (Medicaid): Para ser apto para el programa Medicaid, los ingresos no deberán ser más del 138 % del nivel federal de pobreza. A los pacientes que cumplan los requisitos de elegibilidad se les entregarán solicitudes de Medicaid. La agencia estatal revisará la elegibilidad para los siguientes programas: Medicaid, Asistencia General o el programa Healthy Start de la Ayuda para Familias con Hijos Dependientes (AFDC). La agencia estatal tiene 30 días para contestar con aprobación o rechazo. Las cuentas que no reúnan los criterios de aptitud serán referidas a otros programas. B. Ley de fijación de precios del Estado de NJ (legislación Reinhardt): Los pacientes sin seguro que tengan ingresos de menos del 500 % del nivel federal de pobreza podrían calificar para un descuento bajo el programa de Descuento sin seguro. Los bienes de la persona no se incluyen al determinar la elegibilidad y aprobación. Los pacientes deberán llenar una solicitud (Anexo A) en la que se requiere su información financiera y documentos que comprueben su residencia en NJ para determinar la elegibilidad. Cuando se determine que es elegible, la responsabilidad del paciente se revisará para que refleje una cantidad equivalente al 115 % de la tarifa de pago correspondiente bajo el programa federal de Medicare o lo menor de los AGB. Después de determinar esta cantidad, el cobro seguirá los procedimientos estándares de seguimiento de las reclamaciones que se pagan por cuenta propia. C. Programa de Asistencia para Pagar por Atención Hospitalaria de Nueva Jersey (beneficencia): Los pacientes con ingresos menores al 300 % del nivel federal de pobreza y que no sean elegibles para otros programas podrían calificar para Atención de Beneficencia. En el proceso de elegibilidad y aprobación se consideran ciertos bienes permitidos desde la fecha del servicio y estos se limitan a un valor de $7,500 por una persona y $15,000 por pareja o familia. Las solicitudes de asistencia se pueden presentar al momento de recibir el servicio

6 Página: 6 De: 12 o después de haberlo recibido. Las solicitudes se pueden presentar para un período de hasta 12 meses después del primer estado de cuenta posterior al alta. La elegibilidad para el programa de Atención de Beneficencia se determinará en un plazo de 30 días a partir de haber recibido la solicitud. El paciente será notificado mediante una carta de determinación. Si la atención es aprobada, al paciente se le requiere visitar el Departamento de Cuentas de Pacientes para ser entrevistado en persona a fin de finalizar cualquier documento solicitado pendiente y obtener una tarjeta de identificación con foto. HMC cumple con todas las regulaciones del Estado de NJ en relación al programa Atención de Beneficencia. La base para determinar la elegibilidad de los ingresos son los límites federales de pobreza publicados según se define a continuación: Elegibilidad para el programa de Atención de beneficencia de NJ: Límites federales de pobreza % de responsabilidad del paciente Menor o igual a 200 % 0 % Mayor que 200 % pero menor que 225 % 20 % Mayor que 225 % pero menor que 250 % 40 % Mayor que 250 % pero menor que 275 % 60 % Mayor que 275 % pero menor que 300 % 80 % Atención de Beneficencia Catastrófica: los pacientes con un descuento de Atención de Beneficencia parcial que tengan gastos de su propio bolsillo permitidos de más de un 30 % de los ingresos familiares son elegibles para obtener cobertura catastrófica. La cantidad en exceso de un 30 % es elegible para obtener el descuento completo de atención de beneficencia. D. Atención familiar de NJ: La atención familiar de NJ es el programa de seguro de salud financiado públicamente que incluye el CHIP, Medicaid y las poblaciones en crecimiento de Medicaid. La atención familiar de NJ es un programa de seguro de salud financiado federal y estatalmente, creado para ayudar a los residentes calificados de Nueva Jersey de cualquier edad a acceder a un seguro de salud asequible. La atención familiar de NJ es para las personas que no tienen seguro de empleador. La elegibilidad financiera para los individuos que buscan elegibilidad para la atención familiar de NJ estará basada en sus ingresos brutos ajustados

7 Página: 7 De: 12 modificados o MAGI (por sus siglas en inglés). Puede encontrar información adicional en E. Educación sobre el Cáncer y Detección Temprana de Nueva Jersey ( NJCEED ): El programa NJCEED brinda una divulgación integral, educación y servicios de examen de cáncer de mama, cervical, colorrectal y de próstata. El paciente debe estar sin seguro o con seguro insuficiente y debe tener un ingreso bruto familiar igual o menor a 250 % de FPG para ser elegible. Puede encontrar información adicional en F. Oficina de Compensación a las Víctimas del Crimen de Nueva Jersey: El Estado de Nueva Jersey fundó la Oficina de Compensación a las Víctimas del Crimen de Nueva Jersey para compensar a las víctimas de crímenes por las pérdidas y gastos, incluyendo ciertos gastos médicos que resultan de determinados actos criminales. Para ser elegibles por la Oficina de Compensación a las Víctimas del Crimen de Nueva Jersey, el crimen debe haber ocurrido en Nueva Jersey o debe estar relacionado con un residente de Nueva Jersey que fue víctima fuera del Estado, la víctima deber haber informado a la policía sobre el crimen dentro de los 9 meses y la víctima debe cooperar con la investigación y el procesamiento del crimen. Se debe presentar el reclamo dentro de los 3 años de la fecha del crimen y el paciente debe ser una víctima inocente del crimen. Puede encontrar información adicional en G. Programa de Ayuda del HMC Hunterdon: Paciente sin seguro: Los pacientes que tengan ingresos de más de un 500 % del nivel de pobreza serán elegibles para recibir un descuento en servicios ambulatorios. La responsabilidad financiera de un paciente, o del individuo financieramente responsable, será equivalente al monto reembolsable de los AGB sin exceder los AGB del 36 % de los cargos en bruto facturados. La responsabilidad del paciente por servicios en el hospital reflejará el reembolso promedio basado en el doble de la tarifa DRG de Medicaid o los AGB, lo que sea menor. Paciente con seguro insuficiente: Los pacientes con seguro insuficiente cuyos ingresos sean más del límite de un 500 % para los programas patrocinados por el

8 Página: 8 De: 12 gobierno podrían calificar para descuentos por pagar puntualmente. Consulte la Política de facturación y cobros de HMC aparte. Los pacientes que fueron determinados como elegibles para cualquiera de los programas de asistencia financiera descritos anteriormente deberán pagar los AGB menores o la tasa de descuento disponible a través de esos programas para los cuales pueden calificar. DIVULGACIÓN AMPLIA DE LA FAP, LA SOLICITUD Y EL PLS: Todos los pacientes que busquen atención tendrán información sobre asesoramiento financiero a su disposición. A los pacientes con una orden para servicios médicamente necesarios se les ofrecerá información sobre asistencia financiera durante el proceso de admisión si son pacientes ambulatorios o durante su hospitalización, no importa si tienen seguro o no. Se entregará a todos los pacientes un aviso por escrito de los programas de asistencia financiera en inglés y en cualquier idioma que represente un idioma principal. La FAP, la Solicitud y el PLS están disponibles en inglés y en cualquier idioma que represente un idioma principal. Se harán todos los esfuerzos razonables para garantizar que estos documentos se comuniquen de manera clara a los pacientes cuyo idioma no constituye un idioma principal. La FAP del HMC, la Solicitud y el PLS están disponibles en las siguientes ubicaciones/formas: a. Descargue la FAP, la Solicitud y el PLS en nuestro sitio web: b. Hay copias de la FAP, de la Solicitud y del PLS disponibles a pedido por correo, sin cargo, y se entregan en varias áreas a través de HMC incluyendo la Oficina de Admisión de Pacientes, el Departamento de Emergencias, el Área de Servicios Financieros y todas las Prácticas de Médicos de Atención Médica de Hunterdon. c. Si necesita asistencia para obtener copias impresas de la FAP, la Solicitud, el PLS o con el proceso de Solicitud, comuníquese con el Departamento de Cuentas de Pacientes de HMC al (908) o visite o comuníquese con los asesores financieros del Departamento de Cuentas de Pacientes. d. Se colocarán carteles o avisos en inglés y español en las ubicaciones de hospitales públicos, incluyendo áreas de admisión, departamentos

9 Página: 9 De: 12 de emergencia, y la oficina de servicios financieros, que notificarán e informarán a los pacientes sobre la disponibilidad de ayuda financiera. e. Se facilitará un PLS a todos los pacientes como parte del proceso de ingreso. MONTOS GENERALMENTE FACTURADOS: HMC utilizó el método retroactivo de Medicare de tasa por servicio más los aseguradores de salud privados para calcular su porcentaje de AGB. El porcentaje de AGB se calcula todos los años en base a todos los reclamos aceptados por Medicare, Medical Advantage y los aseguradores de salud privados en un período mayor a 12 meses, dividido por la suma de cargos brutos asociados por esos reclamos. A través de este método, se determinan los AGB al multiplicar los Cargos Brutos para una emergencia u otra atención médicamente necesaria que brinda a un individuo elegible para la FAP por el Porcentaje de AGB. Los Gastos Brutos significan el precio total y establecido de Hunterdon para la atención médica que se les cobra a los pacientes antes de solicitar una prestación contractual, descuentos o deducciones. El porcentaje de AGB de HMC es de 36 %. Si el porcentaje de AGB calculado resulta en un monto menor del monto que el paciente debe, el paciente solo será responsable por el monto calculado con los AGB. LISTA DE PROVEEDORES: La ayuda financiera y los descuentos están disponibles solo para los servicios médicamente necesarios o de emergencia. Algunos servicios están separados de los cargos del hospital y pueden no ser elegibles para ayuda financiera a través de HMC. En el Anexo A podrá encontrar una lista de todos los proveedores, que no sean del HMC, que brindan atención médicamente necesaria o de emergencia en el establecimiento hospitalario, por establecimiento, especificando cuáles proveedores están cubiertos por esta FAP y cuáles no. Las listas de proveedores se revisarán cada tres meses y se actualizarán de ser necesario. FACTURACIÓN Y COBRO: Planes de pago: HMC toma en consideración la capacidad de cada persona para aportar al costo de su

10 Página: 10 De: 12 atención. Los pacientes que no califiquen para ninguno de los planes de asistencia tendrán la opción de participar en uno de nuestros dos planes de pago. Planes extendidos de hasta 24 meses: Los pacientes deberán comunicarse con el Departamento de Cuentas de Pacientes para establecer un plan de pago formal por escrito para impedir que la cuenta sea enviada a una agencia de cobros externa. Planes extendidos de más de 24 meses: Es posible establecer planes de pago de más de 24 meses y estos son referidos a una agencia externa. Los acuerdos de pago establecidos tendrán un pago mensual no mayor de un 10 % del ingreso bruto mensual del paciente. Para usar esta opción se requiere proporcionarle la información de los ingresos a la agencia externa. Consulte la Política de facturación y cobros de HMC aparte. Proceso de cobro de los saldos de pacientes: HMC se asoció con un proveedor externo para llevar a cabo la facturación inicial y el seguimiento de cobro para los saldos de los pacientes como una extensión de la oficina de negocios. El socio empresarial les enviará a los pacientes por correo un estado inicial claro y detallado una vez que se determine que el paciente es responsable de pagar de su propio bolsillo. A continuación se les enviará una serie de estados de cuenta (un mínimo de tres) además de intentar comunicarnos por teléfono. Los estados y las llamadas serán realizados durante este Período de Notificación de 120 días desde la fecha del primer estado de cuenta posterior al alta. Si después de este Período de Notificación de 120 días no hay una comunicación activa entre el HMC o su representante designado y el paciente con respecto a su responsabilidad financiera, se le enviará al paciente una carta final antes de referir la cuenta al proceso de cobro por una agencia externa. Si la cuenta sigue sin resolverse después de 30 días desde la carta previa al cobro final, esta será asignada a una agencia externa de cobros por un período adicional de 6 a 9 meses en un intento de resolver el saldo pendiente. Observe que se incluirá una copia del PLS con la carta previa al cobro final. Ni el HMC, ni cualquier parte que actúe en su nombre, pueden involucrarse en ninguna ECA antes del vencimiento del período de Notificación. Los pacientes tendrán un mínimo de 240 días desde la fecha del primer estado de cuenta posterior al alta del paciente para solicitar la asistencia financiera bajo esta FAP. En el caso de que una Solicitud se reciba durante este Período de Aplicación, el HMC o cualquier tercero que actúe en su nombre:

11 Página: 11 De: 12 a. Suspenderá cualquier ECA en contra del individuo b. Llevará a cabo y documentará una determinación de elegibilidad para la FAP de manera oportuna c. Notificará a la parte responsable o al individuo por escrito sobre la determinación y el fundamento para la determinación Si se considera que el paciente es elegible para la FAP, el HMC: a. Brindará un estado de cuenta que indique el monto que debe el individuo elegible para la FAP, cómo se determinó tal monto y cómo se puede obtener la información con respecto a los AGB. b. Reembolsará cualquier pago en exceso realizado por el individuo c. Los terceros tomarán todas las medidas razonables disponibles para revertir todas las ECA tomadas en contra de los pacientes para cobrar la deuda. Para obtener información adicional sobre nuestro proceso de cobro, consulte la Política de facturación y cobro de HMC. INFORMACIÓN ADICIONAL: Revisión anual: Esta política y las tarifas con descuento descritas en ella serán revisadas anualmente por el Departamento de Finanzas del HMC. Descargo de responsabilidad: En circunstancias atenuantes, el Director de Finanzas o el Director Ejecutivo pueden hacer excepciones a esta política Autoridad: Los cambios significativos a esta política tendrán la aprobación de la Junta de fideicomisarios de HMC, un comité de la Junta de fideicomisarios u otro cuerpo autorizado.

12 Página: 12 De: 12 Publicación: 5/28/03 Revisión/Modificación: 03/05, 4/05,4/08, 1/09, 11/13, 11/15 Aprobado: firma en archivo Palabra clave: financiera, necesidad médica, atención de beneficencia, pago, asistencia, AGB