- Documento de Trabajo -

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1 LISTA DE CHEQUEO DEL PROGRAMA ARTICULADO NUTRICIONAL (PAN) 1. De acuerdo al Plan Estratégico Multisectorial Multianual del Sector Desarrollo e Inclusión Social, aprobado mediante la RM N MIDIS, se establecen la misión, visión y los objetivos estratégicos del Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social. El objetivo estratégico general número 1 (OEGG1) establece: Reducir la brecha de la prevalencia de la desnutrición crónica infantil (DCI) en niños menores de 3 años. Además, en la Estrategia Nacional Incluir para Crecer se define como uno de los ejes estratégicos: la nutrición infantil de 0 a 3 años, que implica la articulación a nivel intersectorial e intergubernamental a fin de reducir la prevalencia de la desnutrición crónica infantil. 2. Según el literal b) del artículo 8 Funciones Generales de la Ley N Ley de Creación, Organización y Funciones del Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social, MIDIS se indica que una de las funciones generales del MIDIS es formular, planificar, dirigir, ejecutar, supervisar y evaluar las políticas sectoriales en materia de desarrollo e inclusión social para el mejoramiento de la calidad de vida de la población. 3. Según la Directiva N MIDIS Lineamientos para la evaluación, seguimiento y gestión de la evidencia de las políticas, planes, programas y proyectos del MIDIS, en el literal , se establece que la Dirección General de Seguimiento y Evaluación (DGSE) llevará a cabo el seguimiento de las políticas, planes y proyectos de carácter multisectorial e intergubernamental que articule el MIDIS, en materia de desarrollo e inclusión social en coordinación con los otros sectores, órganos y/o unidades orgánicas responsables de su diseño e implementación. 4. En este contexto, se realizó la consultoría: Validación de la lista de chequeo elaborada para el seguimiento del desempeño del Programa Estratégico Articulado Nutricional, el cual busca reducir la DCI en niños menores de 5 años, mediante intervenciones articuladas a nivel intersectorial e intergubernamental. A continuación los comentarios y recomendaciones sobre el informe de consultoría: que comprende los siguientes contenidos: a) Informe de Validación (que incluye la propuesta de mejoramiento del instrumento), b) Base de datos con la información de 19 establecimientos de salud del Cusco, c) Informe con tablas de contingencia, d) Informe de Seguimiento de Desempeño. a. Objetivo del estudio: validar y determinar los ajustes necesarios del Instrumento para medir la preparación y el desempeño de las buenas prácticas de los establecimientos de salud, relacionadas con los productos del PAN enfocado en la prevención, detección y manejo de la DCI 1, en 19 establecimientos de salud de primer nivel de la región Cusco, seleccionados por la DGSE. b. El instrumento mide diferentes aspectos del servicio de los establecimientos de salud: Recursos Humanos, Infraestructura, Equipamiento, Disponibilidad de medicinas, vacunas entre otros. La medición de estos aspectos permite identificar si en los establecimientos de salud existen los recursos necesarios para cumplir las normas del MINSA relacionadas al PAN y al Servicio Materno infantil (relativos al tema de prevención o tratamiento de la desnutrición). c. Asimismo, el instrumento considera la observación de tres consultas a gestantes y tres consultas a niños menores de 5 años, donde se evalúa su estado nutricional, 1 Instrumento diseñado por Luisa Sacieta (2012) para la DGSE - MIDIS, y basado principalmente en la Guía de Buenas Prácticas del Desempeño. Servicio materno infantil, salud sexual y reproductiva y planificación familiar elaborado por MINSA-USAID. 1

2 enfermedades prevalentes, consumo de hierro, suplementos, presencia de IRA, EDA, entre otros. d. El diseño del instrumento se basa en una lista de chequeo, donde se verifica objetivamente el cumplimiento de los ítems señalados (respuestas Si o No), de acuerdo a las orientaciones dadas en el instructivo. e. Si bien el instrumento es completo para medir los diferentes aspectos que inciden en la DCI, su aplicación en campo resulta compleja: se requiere observar a 3 pacientes gestantes y 3 niños, lo que toma (junto con la aplicación de otros aspectos) aprox. 5 horas 2, y no siempre vienen a consulta dichos pacientes. En la práctica estos fueron convocados por el mismo personal de salud, con el riesgo de perder objetividad en la observación. Las tres observaciones sugeridas en el instrumento no añaden valor agregado a la técnica de observación, por el contrario añaden sesgo, pues se mide el desempeño del mismo personal de salud. En la mayoría de los casos, sólo se observó a una gestante y a un niño por establecimiento de salud por limitaciones de tiempo y asistencia de los pacientes. f. Se comprobó que el instrumento mide 11 de 21 productos del PAN (factibles de ser medidos en establecimientos de salud de primer nivel), pero se podría incorporar dos productos más: Vigilancia de la calidad del agua para el consumo humano y Desinfección y/o tratamiento del agua para el consumo humano. g. Para el cumplimiento de las buenas prácticas se requiere la aprobación del 100% de los criterios del instrumento, por ello en el análisis de resultados, casi todas las buenas prácticas evaluadas tienen 0% de cumplimiento. Esto no permitiría hacer una clasificación adecuada de los establecimientos de salud, priorizando aquellos que efectivamente tienen un menor grado de cumplimiento de estándares de desempeño. En el nuevo instrumento propuesto se incluye una escala de valoración tipo likert, Está en revisión para incrementar la objetividad en la aplicación. La propuesta sería mantener el formato de lista de chequeo para verificar el cumplimiento de ítems. h. Como resultado del estudio, la consultora ha propuesto un Instrumento Mejorado, un instructivo para la aplicación del instrumento y otro para el análisis de las buenas prácticas que permiten medir el cumplimiento de las buenas prácticas del establecimiento de salud, referidas al PAN. Este prioriza la medición de variables vinculadas directamente con el PAN, pero no toma en cuenta variables relevantes para la prevención de la DCI 3, que estaban propuestas en el instrumento original. El nuevo instrumento considera la observación de la atención a una paciente gestante y un niño en cada establecimiento de salud. Asimismo, presenta cambios en la estructura del instrumento y en la calificación de buenas prácticas. 5. Es necesario revisar las buenas prácticas de interés de medición en los establecimientos de salud del primer nivel y verificar sus criterios de cumplimiento que sirvan para la medición del desempeño de los procesos y servicios críticos que contribuyen con los objetivos del PAN. 6. Se recomienda revisar el instrumento propuesto, junto con sus instructivos, respecto al instrumento original y su respectivo informe sustentatorio 4, verificando que se cumpla el objetivo principal de su aplicación, y definir las variables imprescindibles de medición, sin 2 En otros casos, la aplicación tomo casi un día. 3 No toma en cuenta el sistema de mantenimiento de vacunas dentro del establecimiento de salud. 4 Sacieta, Luisa: Consultoría para elaborar instrumentos de medición externa del desempeño de los servicios de salud relacionados con nutrición infantil,

3 extender demasiado su tiempo de aplicación. Asimismo, se requiere definir una metodología de aplicación del instrumento ya sea como lista de chequeo o escalas de Likert, entre otros aspectos. 7. Se propone revisar las buenas prácticas, el instrumento e instructivos con el apoyo de la cooperación internacional, experta en temas de nutrición infantil, la Dirección de Políticas y Estrategias del MIDIS, encargada del Eje 1 y con el Ministerio de Salud, a fin de obtener un instrumento de medición del desempeño de los establecimientos de salud del primer nivel, que esté consensuado y validado por estos actores, de acuerdo a su experiencia y a los objetivos referidos a la reducción de la DCI en el Perú. A continuación la propuesta resumida de la Lista de Chequeo PAN, considerada como documento de trabajo y susceptible de mejoras. LISTA DE CHEQUEO PARA MEDIR EL DESEMPEÑO DE LAS BUENAS PRÁCTICAS DEL PROGRAMA ARTICULADO NUTRICIONAL (PAN) EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DATOS SOCIO DEMOGRÁFICOS Código DIRESA/DISA: Red: Microrred: Nombre del establecimiento Nivel del establecimiento Número de medición Persona que realiza la medición Fecha de la medición. (dd/mm/aa) / / Hora de inicio: Hora de termino I. RECURSOS HUMANOS BUENA PRACTICA N 1.- El establecimiento cuenta con personal entrenado para brindar atención prenatal, del parto, puerperio y del niño/a en los últimos 12 meses Criterios Número de personal que brinda el servicio en atención prenatal, del parto y puerperio Médico general Médico gineco obstetra Obstetra Enfermera Nutricionista Técnico en enfermería Promotor de salud Número de personal que brinda el servicio en atención del niño/a, en los Médico general Médico gineco obstetra Obstetra Enfermera Nutricionista Técnico en enfermería Promotor de salud Número total de personal capacitado Número total de personal capacitado ATENCIÓN MATERNA II. INFRAESTRUCTURA PARA LA ATENCIÓN MATERNA BUENA PRÁCTICA Nº 2. El establecimiento dispone de ambiente diferenciado y adecuado para la atención prenatal y puerperio Criterios (1 a menor cumplimiento y 3 a mejor cumplimiento) Puerta y ventana funcionando 02. Lavatorio con agua corriente 03. Iluminación adecuada (natural o artificial) 3

4 III. EQUIPAMIENTO PARA LA ATENCIÓN MATERNA BUENA PRÁCTICA Nº 3. El Criterios establecimiento dispone de materiales y 01. Mesa ginecológica equipos adecuados y operativos para la atención prenatal y puerperio 02. Balanza de pie funcionando y calibrada 03. Tallímetro 04. Cinta métrica 05. Estetoscopio clínico 06. Estetoscopio obstétrico de Pinard o equipo de monitoreo Doppler 07. Tensiómetro 08. Gestograma 09. Historia Clínica Materna Perinatal (HCMP) 10. Formato para registro HIS 11. Formato SIS (Seguro Integral de Salud) 12. Carné perinatal 13. Formatos de referencia y contrarreferencia 14. Guías de Práctica clínica y/o medios visuales de orientación en procedimientos (Ej. Guías de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva, Lineamientos de nutrición, guías o protocolos). 15. Materiales educativos (rotafolios, trípticos, etc.) 16. Papel toalla 17. Jabón o alcohol glicerinado 18. Recipiente para punzo cortantes 19. Recipiente con bolsa negra para residuos no contaminados 20. Recipiente con bolsa roja para residuos contaminados 21. Órdenes para análisis CONSULTA A LA GESTANTE Es la primera consulta prenatal Si No N de semanas de gestación Coloque el N de Historia Clínica Médico Ginecoobstetra Atención realizada por: Médico Obstetra Enfermera General Técnico en Enfermería IV. ANTECEDENTES DE DEFICIENCIA ALIMENTARIA Y ABORDAJE DE ENFERMEDAD EN LA GESTANTE Criterios BUENA PRÁCTICA Nº 4. Se pregunta por historia nutricional, hiperemesis gravídica, infecciones, anemia, parasitosis, inmunización antitetánica y contra virus de la hepatitis B BUENA PRÁCTICA Nº 5: Se indaga sobre infección urinaria Durante la atención prenatal se pregunta por síntomas de infección urinaria Solicita examen de orina BUENA PRÁCTICA Nº 6: Se detecta anemia y se da tratamiento preventivo Pregunta y evalúa síntomas y signos de anemia Solicita hemoglobina y hematocrito Ofrece suplemento de hierro y ácido fólico a partir de las 20 semanas BUENA PRÁCTICA Nº 7. Se pesa y talla a la gestante (la talla es en la primera atención) Mide a la gestante utilizando la técnica correcta Pesa a la gestante con la técnica correcta Calcula el índice de masa corporal Diagnostica y registra en la HC Materno Perinatal (HCMP) y en carné el estado nutricional SE CONTRIBUYE A LA INGESTA ADECUADA DE NUTRIENTES EN LA GESTANTE BUENA PRÁCTICA Nº 8: Se contribuye a la adecuada ingesta de nutrientes y se da orientación y consejería nutricional Pregunta por historia nutricional, nauseas, vómitos, infecciones, anemia, parasitosis Se diagnóstica y registra en la HC situación nutricional Se da orientación /consejería nutricional Se da la atención en el idioma de la usuaria 4

5 BUENA PRÁCTICA Nº 9: Promueve la Lactancia Materna (aplica a partir de las 20 semanas) Informa sobre las ventajas de la lactancia materna Enseña técnica de amamantamiento V. SE PROMUEVE EL ESPACIAMIENTO DE EMBARAZOS BUENA PRÁCTICA Nº 10: Se da orientación/consejería sobre métodos anticonceptivos para el espaciamiento de los nacimientos Ofrece orientación/consejería para espaciar los nacimientos Entrega material informativo sobre planificación familiar Cumple con los 5 pasos de la consejería SE DETECTA Y PREVIENE RIESGOS DEL EMBARAZO BUENA PRÁCTICA Nº 11: Se da tratamiento preventivo y se detecta preclampsia y eclampsia durante la atención prenatal. Para gestantes de 20 y más semanas Durante la atención prenatal (a partir de las 20 semanas de gestación) se pregunta por síntomas y signos de preclampsia/eclampsia y síndrome de HELLP Ha indicado tratamiento preventivo con calcio durante el embarazo ATENCIÓN PEDIATRICA VI. INFRAESTRUCTURA PARA LA ATENCIÓN PEDIATRICA Criterios (1 a menor cumplimiento y 3 a mejor cumplimiento del criterio) BUENA PRÁCTICA Nº 12.. El establecimiento dispone de ambiente o consultorio para la atención del niño o niña 01. Puerta y ventana funcionando 02. Lavatorio con agua corriente 03. Iluminación adecuada (natural o artificial) VII. EQUIPAMIENTO PARA LA ATENCIÓN PEDIATRICA BUENA PRÁCTICA Nº 13. El establecimiento dispone de materiales y equipos adecuados y operativos para la atención del niño o niña Criterios 01. Mesa pediátrica /camilla 02. Balanza de bandeja operativa y calibrada, o balanza de reloj 03. Balanza de pie funcionando y calibrada 04. Tallímetro de decúbito o infantometro 05. Tallímetro de pie 06. Cinta métrica 07. Estetoscopio clínico pediátrico y neonatal 09. Historia Clínica Estandarizada conteniendo: plan atención, datos de filiación y antecedentes, evaluación de la alimentación y formato de consulta 10. Formato para registro HIS 11. Formato SIS (Seguro Integral de Salud) 12. Carné de atención integral del menor de 5 años 13. Guías de Práctica clínica y/o medios visuales de orientación en procedimientos (Manual del curso clínico de AIEPI, cuadros de procedimientos de AIEPI, Esquema de vacunaciones, Norma Técnica CRED, manual de consejería nutricional, Lineamientos de nutrición materno infantil del Perú y Manual de Manejo nutricional del niño malnutrido, guía de sesiones demostrativas, Kit de sesiones demostrativa (vajilla, menaje, equipos, etc.), técnicas de lactancia materna 14. Materiales educativos (rotafolios, trípticos, etc.) 15. Papel toalla 16. Jabón o alcohol glicerinado 17. Recipiente para punzo cortantes 18. Recipiente con bolsa negra para residuos no contaminados 19. Recipiente con bolsa roja para residuos contaminados 20. Refrigeradora para conservación de vacunas Cajas térmicas 5

6 CONSULTA AL NIÑO O NIÑA Coloque el N de Historia Clínica Edad en meses Atención realizada por: Médico pediatra Médico General Enfermera Técnico en Enfermería VIII. SE REALIZA EL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO Y ORIENTA A LA MADRE BUENA PRÁCTICA Nº 14: Se monitorea la ganancia de peso y talla del niño/niña Si=3 Realiza higiene de manos antes y después de atender al niño o niña con agua y jabón Realiza medición de peso y talla en cada consulta Registra y grafica peso y talla en la historia clínica y en el carné Evalúa alimentación del niño Diagnostica estado nutricional usando patrones de crecimiento de la OMS Realiza orientación/ consejería nutricional según edad y diagnóstico del estado nutricional SE PROMUEVE Y ENSEÑA SOBRE LA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA BUENA PRÁCTICA Nº 15: Promueve la lactancia exclusiva hasta los 6 meses de edad Si=3 Pregunta sí está recibiendo lactancia materna exclusiva, en niños y niñas menores de 6 meses Pregunta cuantas veces al día da de lactar al niño/niña Informa sobre las ventajas de la lactancia materna exclusiva Enseña técnicas de amamantamiento y de extracción de leche (si es del caso). IX. SE INDAGA SOBRE ANEMIA, INDICA Y MONITOREA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES BUENA PRÁCTICA Nº 16: Indica, registra y monitorea la suplementación con micronutrientes (sulfato ferroso, vitamina a, multimicronutrientes) Pregunta por síntomas de anemia Evalúa signos de anemia Solicita dosaje de hemoglobina o hematocrito a todo niño o niña mayor de 6 meses hasta los 4 años de edad, una vez al año Prescribe suplementación preventiva de micronutrientes para todas las niñas y niños mayores de 6 meses de edad Prescribe tratamiento en casos de anemia Si=3 X. VACUNACIÓN BUENA PRÁCTICA Nº 17: Se evalúa el cumplimiento del esquema de inmunización Si=2 Pregunta sobre vacunas que ha recibido Verifica información revisando el carné de atención integral del niño o niña menor de 5 años Indica la vacuna correspondiente y /o da orientación y consejería respecto a la importancia del cumplimiento del esquema de vacunación INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS Y COMPLICACIONES BUENA PRÁCTICA Nº 18: Se detecta y se toma de decisiones adecuadas en casos de infecciones respiratorias agudas (IRA) e infecciones respiratorias agudas con complicaciones En caso de tos o dificultad respiratoria, determina sí es el primer episodio o sí es recurrente Examina y clasifica la gravedad de la enfermedad aguda según guía AIEPI Trata adecuadamente las IRA según guía AIEPI Brinda consejería nutricional para mantener una buena alimentación durante la enfermedad Recomienda regresar inmediatamente en caso que el cuadro clínico se agrave Da cita para el control ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS Y COMPLICACIONES BUENA PRÁCTICA Nº 19: Se detecta y se toma de decisiones adecuadas en casos de enfermedades diarreicas agudas (EDA) y enfermedades diarreicas agudas con complicaciones Pregunta desde cuándo está con diarrea y sus características (frecuencia, presencia de sangre) Si=2 Si=2 6

7 Examina y clasifica la gravedad de la enfermedad según cuadro de procedimiento de AIEPI Trata adecuadamente las EDA según guía AIEPI Brinda consejería nutricional para mantener una buena alimentación durante la enfermedad Recomienda regresar inmediatamente en caso que el cuadro clínico se agrave. Da cita para el control ATENCION DE NIÑOS CON PARASITOSIS INTESTINAL Distrito endémico de parasitosis Sí No BUENA PRÁCTICA Nº 20: Se previene, detecta y trata los casos de parasitosis Si=2 Realiza detección de parasitosis en niños y niñas mayores de un año (solicita examen de laboratorio una vez al año) En área priorizada por criterio epidemiológico, da tratamiento profiláctico cada 6 meses XI. AFILIACIÓN AL SIS Y REFERENCIA BUENA PRÁCTICA Nº 21: Se evalúa el cumplimiento del esquema de inmunización Los proveedores de salud identifican a los niños y niñas menores de 36 meses en situación de pobreza y extrema pobreza y los afilian al SIS Según la condición del niño/a hace la referencia ACTIVIDADES EXTRAMURALES BUENA PRÁCTICA Nº 22: Familia saludables con conocimientos para el cuidado infantil, lactancia materna exclusiva y la adecuada alimentación y protección del menor de 36 meses El establecimiento de salud dispone de un Plan Operativo Institucional (POI) que incorpora actividades con las familias El personal de salud realiza visitas a las familias y realiza orientación y consejería en prácticas saludables BUENA PRÁCTICA Nº 23: El Establecimiento de salud realiza la vigilancia y desinfección/ tratamiento del agua para consumo humano en su ámbito El establecimiento de salud dispone de un registro de actividades de vigilancia, supervisión y monitoreo de la calidad del agua en las diversas zonas de su jurisdicción El establecimiento de salud dispone de un registro de actividades de desinfección/ tratamiento del agua para consumo en las diversas zonas de su jurisdicción BUENA PRÁCTICA Nº 24: Comunidades saludables promueven el cuidado infantil y la adecuada alimentación El establecimiento de salud dispone de un Plan Operativo Institucional (POI) que incorpora actividades con la comunidad relacionadas al cuidado integral de salud y adecuada nutrición de niños y niñas Se realiza monitoreo, seguimiento y evaluación de las actividades del Plan Operativo a nivel comunitario, relacionadas con el cuidado infantil y adecuada alimentación BUENA PRÁCTICA Nº 25: Municipios saludables promueven el cuidado infantil y la adecuada alimentación El establecimiento de salud dispone de un Plan Operativo Institucional (POI) que incorpora actividades orientadas a garantizar la implementación y ejecución del Programa de Municipios y Comunidades Saludables nutrición de niños y niñas Se han emitido ordenanzas municipales a favor de la nutrición infantil acogiendo propuestas del Comité Multisectorial Se realiza monitoreo, seguimiento y evaluación de las actividades del Programa de Municipios y Comunidades Saludables XII. DISPONIBILIDAD DE MEDICAMENTOS PARA EL PAN BUENA PRÁCTICA Nº 26: El establecimiento dispone de principales medicamentos para la adecuada atención del niño(a) y de la madre Para la madre 01. Fumarato/folato ferroso x 200mg tab. 02. Ampicilina x 500mg tab. 7

8 03. Cefalexina x 500 mg tab. 04. Gentamicina x 40 mg iny. 05. Cálcio x 500mg tab Para el niño(a) 06. Sulfato o glutamato ferroso 75 mg x 5ml jarabe 07. Multimicronutrientes en sobres (chispitas). 08. Paracetamol gotas 09. Vitamina A (Retinol) x cápsulas bebibles por 100,000 y 200,000 UI tab. 10. Cloranfenicol x 1g, iny. 11. Cloranfenicol x 1g, iny. 12. Penicilina G sódica x 1,000,000 iny 13. Amoxicilina x 250mg/5ml, jarabe 14. Sales de rehidratación oral XIII. VACUNAS BUENA PRACTICA Nº 27. El establecimiento dispone de las vacunas según el Esquema Nacional de Vacunación 01. BCG. 02. Contra la poliomielitis 03. DPT. (Difteria; Tos convulsiva, Tétanos) 04. Contra rotavirus 05. Antiamarilica 06. SPR (Sarampión, Parotiditis y Rubéola) 07. HVB (Hepatitis B) 08. Pentavalente (Difteria, Tos convulsiva, Tétanos, Hepatitis B, Haemophilus influenza tipo B) 09. Haemophilus influenza Tipo B 10. Antineumocócica 11. Toxoide tetánico SI NO 8