Lipomatosis simétrica múltiple: Aportación de un caso y revisión de la literatura

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1 CASO CLÍNICO Lipomatosis simétrica múltiple: Aportación de un caso y revisión de la literatura C. RODRÍGUEZ-CERDEIRA, R. DÍAZ, R. FERNÁNDEZ -HOJAS*, S. TEIJEIRA*, C. FACHAL* Servicios de Dermatología, Anatomía Patológica* y Neuropatología*. Hospital do Meixoeiro. Vigo. La lipomatosis simétrica múltiple es una enfermedad que se caracteriza por presentar múltiples y simétricas masas de tejido adiposo no encapsulado, indoloras y localizadas frecuentemente en cuello, hombros y otras partes del tronco. Habitualmente se asocia a alcoholismo y trastornos metabólicos, y puede cursar con afectación mediastínica y neuropatía. Presentamos el caso de un paciente de 63 años de edad, con importante hábito enólico. Se describen las características clínico-morfológicas, los hallazgos histopatológicos de una biopsia de grasa subcutánea y músculo esquelético, además de otras pruebas complementarias y los posibles tratamientos electivos. Se incluye, además, una amplia revisión de la literatura sobre esta patología. Palabras clave: Lipomatosis simétrica múltiple. Biopsia muscular. Tratamiento. Multiple symmetrical lipomatosis (MSL) is a disease characterized by multiple and symmetrical masses of unencapsulated adipose tissue which are painless, and that are frequently located in the neck, shoulders and upper part of the chest. It is usually associated with alcoholism, metabolic disorders and may develop into mediastinic affectation and neuropathy. We present the case of a 63-year-old patient, with a significant alcoholical habit. We also describe the clinical-morphological characteristics, the histopathological findings of a biopsy of both the fatty tissue and skeletal muscle, besides other complementary tests and the possible elected treatments. We also include a wide revision of the literature on this pathology. Key words: Multiple symmetric lipomatosis. Muscle biopsy. Treatment. Introducción La lipomatosis simétrica múltiple (LSM) es una rara alteración que fue descrita por primera vez en 1846 por Brodie (1). Madelung, en 1888, agrupó a 33 pacientes con lipomatosis cervical (2). Diez años más tarde, Launois-Bensaude describieron 25 casos de esta enfermedad, a la que denominaron "adenolipomatosis simétrica" (3). Enzi habla ya del término de LSM y en 1984 (4) estableció una relación importante entre la enfermedad y la presencia de neuropatía periférica. Actualmente más de 300 casos han sido aportados, especialmente del sexo masculino y en la edad media de vida (5). Predomina en el área mediterránea, aunque también han sido descritos casos en Rusia (6), Israel (7) y China, en este último país como consecuencia del incremento del hábito alcohólico (8). Descripción del caso Hemos estudiado a un paciente varón de 63 años de edad y con una historia de 15 años de evolución de la enfermedad antes de acudir a nuestra consulta por primera vez. Refiere una ingesta diaria de 80 gramos de etanol. El paciente fue tratado con métodos quirúrgicos en otro hospital, pero sin éxito y con recidivas totales de las lesiones. Así, a lo largo de los últimos años y de forma progresiva experimentó un crecimiento gradual de las tumoraciones subcutáneas, deformantes, de consistencia blanda, simétricas, indoloras y que afectaban, fundamentalmente, a cuello, zona retroauricular, submentoniana y región paravertebral dorsal y lumbar. También se aprecia aumento difuso de partes blandas en pectorales y ambos hombros, que le producían importantes deformidades estéticas (Figs.1 y 2). Visualmente, la piel de la zona afectada tenía aspecto tenso, en ocasiones con telangiectasias y lívedo reticularis. El resto del cuerpo, sobre todo las extremidades inferiores, contrastaba por su delgadez. En la analítica destacaron los siguientes valores: VCM: 108,3 fl; GOT: 77 UI/l; GGT: 71 UI/l; colesterol- 467

2 Vol. 4, Núm. 7. Octubre 2001 Figura 1. Tumoraciones subcutáneas indoloras, de distribución simétrica en región anterior de cuello, submentoniana y parte superior de brazos y tórax. HDL: 81 mg/dl; LDH: 379 UI/l; CPK: 237 UI/l. Los anticuerpos antinucleares, antimitocondriales, antimúsculo liso, anti-ena y crioglobulinas fueron todos ellos negativos. La serología para virus B, C y VIH fue también negativa. La tomografía axial computarizada (TAC) mostró un acúmulo de grasa subcutánea prácticamente simétrico que producía una importante deformidad, especialmente a nivel cervical, y con un límite superior a nivel de arcos cigomáticos. Dichos acúmulos se extendían a la región torácica, tanto a la parte anterior como posterior de la misma, y a la región lumbar. No se observaron acúmulos patológicos en mediastino, ni en zonas intraabdominales ni pélvicas. En ese momento tampoco observamos estrechamientos patológicos a nivel de la tráquea en región cervical. Las imágenes de la resonancia magnética nuclear (RMN) de cuello y mediastino superior mostraron importantes hipertrofias de la grasa del cuello con distribución circunferencial, bilateral y simétrica, que se acentuaban especialmente en el lado derecho con infiltración difusa a glándulas parótidas y submaxilares, Figura 3. RMN (T1) coronal, en la que se aprecian importantes tumoraciones grasas, fundamentalmente en cuello y tronco superior. y a musculatura del cuello. Percibimos también afectación de los huecos supraclaviculares y axilares. Se observó, asimismo, ligero relieve sobre la vía aérea a nivel supraglótico, la cual persistía todavía permeable. No se visualizó hipertrofia grasa a nivel del mediastino, ni datos de compresión en troncos supraaórticos (Figs. 3 y 4). La exploración clínica neurológica no evidenció patología importante; en cambio, en el electromiograma (EMG) se observó disminución axonal parcial moderadamente intensa en la zona de tronco inferior de ambos plexos braquiales, más acusada en el lado izquierdo. Los estudios histológicos de las tumoraciones grasas mostraron la existencia de masas de adipocitos maduros, no encapsulados y separados por tractos fibrosos (Fig. 5). Una biopsia de músculo trapecio del paciente reveló un aumento de mitocondrias y la existencia de un pequeño porcentaje de fibras citocromo c oxidasa (COX) negativas (Figs. 6, 7 y 8). Actualmente el paciente está pendiente de intervención quirúrgica y en tratamiento de deshabituación alcohólica. A pesar de esto no hemos percibido hasta el momento una clara mejoría clínica. Figura 2. Visión posterior del mismo paciente, con afectación de la parte posterior del cuello, área retroauricular y región paravertebral dorsal y lumbar. Figura 4. RMN (T1) axial, donde se observan las mismas tumoraciones, tanto de localización superficial como profunda. 468

3 Lipomatosis simétrica múltiple Figura 5. Fragmento de tejido compuesto por acúmulos de adipocitos maduros (no encapsulados), separados por tractos fibrosos (Hematoxilina-Eosina, 200 x). Discusión Hemos estudiado a un paciente que se encuentra dentro del rango de edad y sexo característico de esta enfermedad (9). Formas familiares de LSM han sido también comunicadas (10). Nosotros no encontramos, sin embargo, en este paciente ninguna relación familiar lo suficientemente probada. Clásicamente dos tipos básicos de LSM, en orden a la distribución de las tumoraciones cutáneas, se han descrito (4): el tipo I -que para algunos autores es la verdadera enfermedad de Madelung- se caracteriza por masas distribuidas en la parte superior del cuerpo, pérdida de peso y posibles acúmulos profundos de tejido adiposo, por ejemplo, en el mediastino; el tipo II, sin embargo, se caracteriza por acúmulos difusos de grasa subcutánea que dan a los pacientes una apariencia de simple obesidad, pero sin afectación de estructuras profundas. Otras variantes dependientes de la localización que podemos añadir a las ya clásicas son: la abdominal (11), la afectación simétrica de la lengua (12) Figura 7. Músculo esquelético que presenta una fibra teñida de azul con ausencia de actividad enzima citocromo c oxidasa (COX-SDH, 200 x). y la variante distal con afectación exclusiva de palmas (13) y plantas (14). Estas manifestaciones con afectación simétrica de una o dos localizaciones anatómicas podrían representar un fenotipo incompleto de esta enfermedad (15). Nuestro caso debe incluirse, por lo tanto, dentro del tipo I, asociado a una miopatía y una plexopatía braquial bilateral. Esta enfermedad presenta frecuentemente alteraciones metabólicas y dentro de estas destacan: la hiperlipidemia, hiperuricemia, disminución de la tolerancia a la glucosa, resistencia periférica a la insulina, acidosis tubular renal, hipertiroidismo, hipotiroidismo, hipogonadismo (4, 16). Además, la mayoría de estos enfermos ingieren cantidades importantes de alcohol. Para algunos autores existe una correlación importante con la ingesta alcohólica, llegando a manejar cifras de entre un 60-90% (9, 17). La LSM se ha asociado con tumores, especialmente de la vía aérea superior (18); Ahuja y col. piensan que esta asociación puede ser debida a la coexistencia del abuso del alcohol y el tabaco (19), hecho no constatado en nuestro paciente. La patogénesis de la LSM parece ser debida a un defecto en el metabolismo Figura 6. Músculo esquelético que muestra una discreta variabilidad en la forma y tamaño de las fibras, con un leve aumento del tejido conjuntivo endomisial (Hematoxilina-Eosina, 200 x). Figura 8. Fibras de músculo esquelético con pequeños acúmulos subsarcolémicos de mitocondrias teñidas de rojo intenso (Tricrómico de Gomori modificado, 200 x). 469

4 Vol. 4, Núm. 7. Octubre 2001 local del tejido graso, que daría como resultado una respuesta lipolítica defectuosa a la estimulación adrenérgica de dicho tejido y a una anormal movilización del mismo (20). En el tejido graso de estos pacientes se ha observado un aumento de la actividad de la lipoproteín-lipasa, lo que explicaría el aumento de la fracción HDL del colesterol (21). También en nuestro paciente esto fue observado. En cuanto a los estudios histopatológicos realizados en el tejido graso, encontramos masas de adipocitos maduros, no encapsulados y separados por tractos fibrosos, con discreto incremento de la vascularización, coincidiendo en esto con los datos aportados por la literatura (4, 14, 18). Numerosos estudios, incluido el de nuestro caso, presentan alteraciones mitocondriales asociadas a LSM, lo cual se ha diagnosticado mediante los estudios histológicos de biopsia de músculo con tinciones específicas (22, 23). Determinadas alteraciones genéticas han sido constatadas en otras publicaciones (24). Actualmente las investigaciones se dirigen hacia la búsqueda de mutaciones específicas en el DNA mitocondrial, tales como la mutación A8344G en el trna Lys (23, 25). El TAC y la RMN son de gran utilidad para el diagnóstico y localización de la extensión de la enfermedad, así como para la elección de la actitud terapéutica y para la exclusión de patología tumoral asociada (26). Diversos tratamientos han sido ensayados: dietéticos, para reducción de peso (27); extractos tiroideos (28), quimiotripsina y catalasa intralesional (29, 30). Es destacable un caso de tratamiento oral con salbutamol (31). El tratamiento corticoesteroideo en pacientes con LSM también ha sido experimentado, con el resultado de un rápido aumento de peso e importante mejoría, sobre todo cuando la polineuropatía periférica es severa (7). El tratamiento de elección y especialmente en casos severos es la cirugía. En los casos leves la liposucción es suficiente. La complicacion clásica más frecuente es la de parestesia temporal. Otras complicaciones son los hematomas, los edemas y los seromas, y menos frecuente, el shock hipovolémico (32). La extirpación de los depósitos grasos mediante lipectomía es a menudo dificultosa por la falta de límites precisos en las tumoraciones, que pueden invadir fascia, músculo, vasos, nervios y otros órganos internos. Esto hace difícil la disección por planos (33). En la lipectomía las complicaciones son más graves, como la compresión del plexo braquial por escaras tisulares (34). La localización de las lesiones debe ser cuidadosamente valorada (qué es lo que estamos haciendo con este paciente), antes de escoger la técnica a seguir. De todas formas, nosotros consideramos, como la mayoría de los autores, que la liposucción y/o la lipectomía son el tratamiento recomendado para la LSM y el de elección en este paciente. Conclusiones Queremos destacar en este trabajo la importancia que tiene el no obviar en este tipo de pacientes todas las pruebas complementarias disponibles (histopatológicas, de laboratorio, radiológicas, etc.), con el objeto no sólo de poder establecer un diagnóstico certero y un tratamiento adecuado de la enfermedad sino también para descartar otras patologías habitualmente asociadas a la misma. Bibliografía 1. Brodie BC. Lectures Illustrative of Various Subjects in Pathology and Surgery. London. Longman, 1846: Madelung OW. Über Den Fetthals (diffuses Lipom des Halses). Langecbenks Arch Klin Chir 1888; 37; Launois PE, Bensaude R. De l adenolipomatose symétrique. Bull Soc Med Hôp Paris 1898; 1: Enzi G. Multiple symmetric lipomatosis: an updated clinical report. Medicine 1984; 63: Enzi G, Ageline C, Negrin P et al. Sensory, motor, and autonomic neuropathy in patients with multiple symmetric lipomatosis. Medecine 1986, 64: Topalo VM. Benign symmetric lipomatosis localized mainly in the region of the neck (Madelung s disease). Chirurgia 1992; 3: Teplisky V, Huminer D, Dux S, Learmen Y et al. Multiple symmetric lipomatosis presenting with polyneuropathy. Irs J Med Sci 1995; 31: Loke TKL, Yung K, Chow TL, Lo S, Chan CS. Multiple symmetric lipomatosis in chinese: Ultrasound, CT and MR Imaging. Clin Radiol 1998; 53: Herrmann WP, Aulepp H, Hoffmann G. Lipomatosis symmetrica benigna mit Hyperlipoproteinämie Typ IV und Epipharyns-Karzimon. Z Hautkr 1978; 53: Muñoz-Málaga A, Bautista J, Salazar JA, Aguilera I, et al. Lipomatosis proximal Myopathy and the mitochondrial 8344 mutation. A lipid storage myopathy? Muscle nerve 2000; 23: Amon V, Yaguboglu R, Reinauer S, Ruzicka T et al. Abdominelli Variante einer benignen symmetrischen Lanunois-Bensaude. Hauzart 1995; 46:

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