PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA

Transcripción

1 1 PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA La NAVM es aquella que se produce en pacientes con intubación endotraqueal (o traqueotomía) y que no estaba presente, ni en periodo de incubación, en el momento de la intubación. En esta definición se incluyen las neumonías diagnosticadas las 72 horas posteriores a la extubación o retirada de la traqueotomía. Conlleva asociada una alta morbi-mortalidad. La bibliografía refleja que un episodio de NAVM aumenta los días de ingreso entre 4,3 y 17,8 días, aumenta los costes sanitarios y aumenta la mortalidad entre un 20 y un 41%. Asimismo, implica un alto coste indirecto derivado de la discapacidad, el dolor y el sufrimiento que puede producir, en el entorno del paciente. El registro ENVIN (registro informatizado de la incidencia de infección nosocomial para los Servicios y Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)) reflejaba, en el año 2010, que la NAVM era la infección nosocomial más frecuente entre los pacientes ingresados en las unidades de Cuidados Intensivos, alcanzando el 41,71% de las infecciones adquiridas en la UCI. Las tasas de NAV calculadas en este registro, han oscilado entre 14 y 17 episodios por 1000 días de VM, hasta el año 2009 en el que disminuyó hasta 12 episodios, coincidiendo con la implementación del proyecto Bacteriemia Zero. El conocimiento de la etiopatogenea es importante para aplicar las medidas preventivas. Tiene una estrecha relación con la presencia del tubo endotraqueal (TET): Su inserción, es una maniobra agresiva que puede producir lesiones en la mucosa traqueal e implantar un inóculo bacteriano exógeno o endógeno. Elimina algunos de los mecanismos naturales de defensa de la vía aérea (tos). Vehiculiza los microorganismos al interior de la vía aérea. La acumulación en el espacio subglótico de secreciones procedentes de la orofaringe o del tracto gastrointestinal es un hecho constatado. Su colonización (endógena o exógena) por parte de bacterias patógenas es prácticamente inevitable. El diagnóstico de la NAV es complejo, se basa en una combinación de manifestaciones sistémicas de infección (fiebre>de 38ºc, leucocitosis, esputo purulento), infiltrados en la radiografía de tórax (infiltrado pulmonar, extensión de un infiltrado previo, imagen compatible en TAC) y resultados de muestras bacteriológicas (aspirado bronquial y hemocultivos). Medidas preventivas La primera medida preventiva es el cese de la VM en cuanto esta no sea necesaria. Para ello se recomienda: 1. Implementar protocolos de retiradaza de ventilación mecánica. 1

2 2 2. Suspender todos los días la sedación en los pacientes estables. 3. Evitar la extubación no planeada. 4. Intubación orotraqueal. En segundo lugar, para evitar la colonización de la orofaringe se deben aplicar estrictamente las medidas higiénicas de manos, boca, dispositivos ventilatorios, y medidas de asepsia en la manipulación del TET. 1. Higiene de manos. 2. Higiene bucal. Se recomienda realizar cuidados de la cavidad oral por lo menos tres veces al día, con el uso de un antiseptico, clorhexidina. 3. Aspiración de secreciones. Realizar la técnica de aspiración únicamente cuando sea estrictamente necesario, con adecuadas medidas de asepsia y no instilar suero fisiológico. 4. Equipos respiratorios. El cambio de tubuladuras de los respiradores nunca debe efectuarse por rutina. Se recomienda el uso de intercambiadores de calor-humedad (HME) para la humidificación en la ventilación mecánica. En tercer lugar, evitar el paso a la vía aérea inferior de las secreciones acumuladas en el espacio subglótico 1. Cuidados del neumotaponamiento. Se recomienda mantener una presión del neumotaponamiento entre 20 y 30 cm H2O y para favorecer el drenaje de secreciones el uso de TOT con aspiración subglótica. 2. Posición del paciente ventilado. Elevación del cabecero de la cama de 30 a 45º en decúbito supino. 3. Evitar la sobredistensión gástrica (B-III). En cuarto lugar, disminuir la colonización endógena 1. Descontaminación selectiva del tracto digestivo (SDD). Estrategia Partiendo de la premisa de que las infecciones asociadas a los cuidados sanitarios son errores prevenibles en su mayoría, desde distintas Asociaciones Científicas y organismos oficiales se están impulsando diversos programas preventivos que inciden en 3 aspectos principalmente: Formación del personal en aspectos de seguridad. Elaboración de guías de práctica clínica. Seguimiento y registro de las incidencias que puedan aparecer. El uso de bundles o paquetes de medidas ha demostrado su eficacia, mejorando los resultados frente a las medidas aplicadas individualmente. Los paquetes de medidas aplicados para prevenir NAV se incluyeron por primera vez en la campaña americana The 100k lives campaign, aunque en este caso las medidas se eligieron conjuntamente con otras dirigidas a prevenir diferentes complicaciones en pacientes con NAV (profilaxis e la úlcera péptica, interrupción diaria de la sedación, elevación de la cama 30º, y profilaxis de la trombosis venosa profunda), se observó una reducción del 59% en la tasa de NAV en aquellas unidades que habían cumplido más del 95% de las medidas propuestas. Posteriormente se han publicado otros estudios con el mismo o diferentes paquetes de intervenciones y en todos se ha demostrado una disminución de la incidencia de NAV. 2

3 3 En España, el Ministerio de Sanidad y Consumo ha puesto en marcha el programa preventivo de NAVM denominado Neumonía Zero, a través de su Agencia de Calidad, las Comunidades Autónomas, la SEMYCIUC (Sociedad Española Medicina Intensiva y Unidades Coronarias) y la SEEIUC (Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias). Su objetivo principal es reducir la tasa media estatal de la densidad de incidencia (DI) de la NAV a menos de 9 episodios de NAV por días de ventilación mecánica, que representa una reducción del 40% respecto a la tasa media de los años de las UCI españolas y una reducción del 25% con respecto a la de los años Como objetivos secundarios persigue Promover y mejorar la cultura de seguridad en las UCI del SNS. Mantener y reforzar la red de UCIs que aplican prácticas seguras de efectividad demostrada. Las medidas básicas de aplicación obligatoria son 7 2. Formación y entrenamiento apropiado en la manipulación de la vía aérea. 3. Higiene estricta de las manos antes de manipular la vía aérea. 4. Higiene bucal utilizando clorhexidina (0,12%- 0,2%). 5. Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento (> 20 cm H2O). 6. Evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supino a 0º. 7. Favorecer los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la intubación y/o su duración. 8. Evitar los cambios programados de las tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales. Las medidas optativas altamente recomendables son 3 1. Aspiración continúa de secreciones subglóticas. 2. Descontaminación selectiva del tubo digestivo (completa u orofaríngea). 3. Antibióticos sistémicos (dos días) durante la intubación en pacientes con disminución del nivel de conciencia. Para finalizar, quiero compartir con Uds la experiencia vivida en la UCI A del CHN con un programa de prevención de la NAVM que comenzó casi 2 años antes de que se desarrollara el Proyecto Neumonía Zero. Frena la neumonía En Marzo del año 2009 se creó un grupo de trabajo multidisciplinar, formado por auxiliares de enfermería, enfermeras y médicos intensivistas, con el objetivo de analizar las prácticas habituales y actualizar los protocolos de la unidad, siguiendo las directrices de la evidencia científica y teniendo como prioridad la seguridad de paciente. Como resultado, el equipo investigador llevó a cabo, durante un periodo de 15 meses, el programa para la prevención de la NAVM, denominado Frena la Neumonía, que reforzaba el conocimiento de las acciones preventivas de NAVM que se seguían en el servicio e introdujo nuevos protocolos de higiene oral, todo ello enmarcado en un ciclo de mejora continua. 3

4 4 El programa constó de varias fases en las que se combinó: 1. la formación de todo el personal que atendía al paciente. 2. la implementación de un nuevo sistema de higiene oral y de 3 medidas preventivas de NAVM (elevación del cabecero de la cama >30º, realización de higiene bucal por turno y el control de la presión del neumotaponamiento de los tubos y cánulas traqueales). 3. la monitorización mensual del cumplimiento de las medidas propuestas. 4. la introducción de medidas correctoras según la necesidad detectada en las auditorías. 5. el cálculo de la tasa de NAVM anual. Los resultados obtenidos fueron altamente satisfactorios. En cuanto al nivel de conocimientos adquiridos por el personal de la UCI sobre la NAVM, destacó que la puntuación media obtenida en el tercer cuestionario se mantuvo más alta que la basal, a pesar de que, durante el periodo en estudio, se habían producido numerosas incorporaciones de personal nuevo. Ello nos indica que las sesiones educativas presenciales y on-line aumentan los conocimientos de las enfermeras y que el programa ha incidido muy positivamente en la cultura general del personal, produciéndose un efecto sinergia entre ellos, a favor de trabajar disminuyendo los riesgos asociados al ingreso en la UCI y por la seguridad del paciente crítico. El programa incidió directamente en la higiene oral como medida preventiva de la NAVM y ha modificado la cultura del personal acerca de su importancia, pasando de ser considerada como una medida de confort, a ser entendida como una medida de prevención. Ello, junto con el empleo de un nuevo sistema de higiene oral, más fácil de usar y mejor tolerado por los pacientes, ha conseguido una buena adhesión a los nuevos protocolos de higiene establecidos. Respecto a la elevación del cabecero de la cama, aunque se mejoró significativamente en su frecuencia de realización, no se consiguió aplicar en el 100% de los pacientes. Quisiera señalar que en nuestro estudio, esta medida solo se consideró como correctamente realizada si la angulación era superior a 30º, mientras que Neumonía Zero es mucho más flexible y exige favorecer la posición semiincorporada siempre que sea posible y evitar la posición de decúbito supino a 0º. En cuanto a la medición de la presión del neumotaponamiento, en las auditorías se detectaron 2 aspectos a mejorar; por un lado, que los globos frecuentemente se mantenían en el límite inferior de presión, por lo que se retiró la llave de 3 pasos conectada al manómetro para minimizar las posibles fugas de aire, y por otro lado, que los pacientes provenían de quirófano con el neumotaponamiento hiperinsuflado, actuación que se ha corregido tras una sesión de trabajo con el equipo de anestesia. Respecto a la tasa de NAVM anual en nuestra unidad descendió de forma sustancial en el año 2009 y se estabilizó en el 2010 (7,5 episodios), manteniéndose siempre muy por debajo de las tasas objetivo de Neumonía zero. Finalmente, concluiré señalando que el programa Frena la Neumonía, si bien se desarrolló siguiendo las directrices recomendadas para la implantación de un paquete de medidas de práctica asistencial y para aumentar la cultura sobre seguridad de los pacientes críticos, está en perfecta sintonía con las líneas de trabajo marcadas actualmente por el proyecto Neumonía zero. Ello ha facilitado de una manera muy importante la adhesión de nuestra unidad a dicho estudio ya que va a representar la continuación y el refuerzo del proyecto que nuestro equipo investigador comenzó hace 3 años. 4

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