Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare

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2 ELA Royal - Rubí (HMO) (ofrecido por Triple- S Advantage, Inc., una organización de cuidado coordinado (HMO, por sus siglas en inglés) con un contrato con Medicare.) Resumen de Beneficios 1 de enero de de diciembre de 2016 Este folleto le provee un resumen de nuestra cubierta y lo que usted debe pagar. Este no enumera todos los servicios que cubrimos, todas las limitaciones, ni todas las exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, por favor llámenos y pida la Evidencia de Cubierta". Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (pagopor-servicio). Medicare Original es administrado directamente por el Gobierno Federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare suscribiéndose a un plan de salud de Medicare (como ELA Royal - Rubí (HMO)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto Resumen de Beneficios le provee un resumen de lo que ELA Royal - Rubí (HMO) le cubre y lo que usted paga. Si usted desea comparar nuestro plan con otros planes de salud Medicare, pídale a los otros planes su folleto, Resumen de Beneficios. O, utilice el Buscador de Planes de Medicare en Si desea conocer más acerca de la cubierta y los costos de Medicare Original, consulte su manual actual Medicare y Usted. Véalo en línea en o obtenga una copia al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Y0082_1127_16_13_EGWP_S

3 Secciones en este folleto Lo que debe saber sobre ELA Royal - Rubí (HMO) Prima mensual, Deducible, y los Límites de la cantidad que usted paga por los servicios cubiertos Beneficios cubiertos de médicos y hospitales Beneficio de Medicamentos Recetados Este documento está disponible en otros formatos tales como Braille y letra grande. Este documento puede estar disponible en otros idiomas que no son español. Para información adicional, llámenos al TTY/TDD This document is available in other formats such as Braille and large print. This document may be available in a non-spanish language. For additional information, call us at TTY/TDD Lo que debe saber sobre ELA Royal - Rubí (HMO) Horarios de Servicio Nos puede llamar los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Hora del Atlántico. Números de teléfono y página de internet de ELA Royal - Rubí (HMO) Si usted es beneficiario del plan, llámenos libre de cargos al TTY/TDD Si usted no es beneficiario, llame libre de cargos al TTY/TDD Nuestra página de Internet es: Y0082_1127_16_13_EGWP_S

4 Quién se puede afiliar? Para afiliarse a ELA Royal - Rubí (HMO) debe tener derecho a Medicare Parte A y/o estar suscrito en Medicare Parte B, ser retirado del Estado Libre Asociado de Puerto Rico o sea un dependiente elegible por Medicare de un retirado del gobierno de Puerto Rico, y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes municipios en Puerto Rico: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa, and Yauco. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? ELA Royal - Rubí (HMO) ha organizado una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si opta por ir a un proveedor fuera de nuestra red, nuestro plan podría no pagar por estos servicios. Generalmente, usted debe utilizar farmacias de la red para obtener sus suministros de medicamentos recetados de la Parte D. Algunas farmacias de nuestra red tienen un costo compartido preferido. Usted puede pagar menos si utiliza alguna de estas farmacias. Usted puede ver el Directorio de Proveedores y Farmacias del plan en nuestra página de Internet ( O, llámenos y le enviaremos una copia del Directorio de Proveedores y Farmacias. Qué es lo que cubrimos? Como todo plan de salud de Medicare, nosotros cubrimos todos los servicios cubiertos por Medicare Original y más. Los beneficiarios de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, usted podría pagar más con 3 Triple- S Advantage- ELA Royal - Rubí (HMO)

5 nuestro plan de lo que pagaría con el Medicare Original. Para otros beneficios, usted podría pagar menos. Los beneficiarios de nuestro plan también reciben más de lo que cubre Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales están resumidos en este folleto. Cubrimos medicamentos recetados de la Parte D. Además, cubrimos algunos medicamentos recetados de la Parte B tales como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver el formulario completo (listado de medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier restricción en nuestra página de Internet O, llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo podré determinar el costo de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco niveles. Usted necesitará utilizar su formulario para localizar en qué nivel se encuentra el medicamento para determinar cuánto pagará por él. La cantidad que usted paga depende del nivel del medicamento y la etapa beneficio que usted haya alcanzado. Más adelante en este documento le informamos sobre las etapas de beneficio que ocurren: Cubierta Inicial, Cubierta en la Brecha, y Cubierta Catastrófica. 4 Triple- S Advantage- ELA Royal - Rubí (HMO)

6 Resumen de Beneficios ELA Royal - Rubí (HMO) 1 de enero de de diciembre de 2016 Prima mensual, Deducible, y Límites de Cuanto Usted Pagará por Servicios Cubiertos Cuánto es la prima mensual? $100 por mes. Además, usted debe seguir pagando su prima de Medicare parte B. Triple-S Advantage reducirá su prima de la Parte B de Medicare $20 Costo del plan: $ Aportación patronal/sistema de Retiro: $100 Diferencia a pagar por usted: $0 Cuánto es el deducible? Este plan no tiene deducible. Hay algún límite en cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege al tener límites anuales en los gastos que salen de su bolsillo por cuidados médicos y hospitalarios. Su límite(s) anual en este plan : $3,250 por servicios que usted reciba en proveedores dentro de la red. Si usted alcanza el límite de los gastos que salen de su bolsillo, usted continua recibiendo servicios médicos y hospitalarios y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que todavía tendrá que pagar sus primas mensuales y los costos compartidos por sus medicamentos recetados de la Parte D. 5 Triple- S Advantage- ELA Royal - Rubí (HMO)

7 Hay un límite de cuánto pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Contáctenos para los servicios que aplican. Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos Nota: Servicios con un 1 pueden requerir pre-autorización. Servicios con un 2 pueden requerir referidos de parte de su doctor Cuidado y Servicios Ambulatorios Acupuntura $5 copago Máximo de seis (6) visitas cada año. Ambulancia 1 Usted no paga nada. Requiere pre-autorización para transportación no emergencia. Aparatos Prostéticos y suplidos médicos relacionados ( braces, extremidades artificiales, etc.) 1 Aparatos Prostéticos: Usted no paga nada Suplidos médicos relacionados: Usted no paga nada Artículos sin leyenda Federal (OTC, pos sus sigla en inglés) 1 Por favor visite nuestra página de Internet para que vea nuestra lista de artículos OTC cubiertos. -$25 cada tres meses para medicamentos OTC, requiere receta. -Monitor de Presión Arterial (1) cada 5 años, requiere pre-autorización. -Silla de baño (1) cada 5 años, requiere preautorización. 6 Triple- S Advantage- ELA Royal - Rubí (HMO)

8 Cirugía Ambulatoria 1 Centro de cirugía ambulatoria: Usted no paga nada Servicios ambulatorios en el hospital: Usted no paga nada Cuidado de Emergencia $65 copago Si usted es admitido al hospital dentro de 24 horas, usted no tiene que pagar su parte del costo del cuidado de Emergencia. Vea la sección Cuidado para pacientes Hospitalizados sección de este folleto para otros costos. Si usted llama a Teleconsulta- nuestra línea de enfermería y se le recomienda que visite una sala de emergencia, se le proveerá un número de referencia y usted paga $0. $25 copago por cobertura Mundial para emergencia está sujeto a reembolso de acuerdo a tarifa de PR. Cuidado de los pies (servicios de podiatría) 1 Exámenes y Tratamientos de los pies si usted tiene daño en los nervios relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: Usted no paga nada Cuidado rutinario de los pies (hasta 6 visitas cada año): Usted no paga nada Requiere pre-autorización luego de la 6ta visita. Cuidado de Salud en el Hogar 1 Usted no paga nada Cuidado de Salud Mental Hospitalización: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para el cuidado de la salud mental como paciente recluido en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado hospitalario no aplica a servicios de hospitalización psiquiátricos recibidos en un hospital general. Los copagos de hospital y centros de enfermería diestra (SNF) se basan en períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día que usted es admitido como paciente interno y termina cuando usted no 7 Triple- S Advantage- ELA Royal - Rubí (HMO)

9 ha recibido ninguna atención hospitalaria (o cuidado especializado en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si usted va a un hospital o un centro de enfermería diestra después de un período de beneficios que ha terminado, comenzará un nuevo período de beneficios. Usted debe pagar el deducible de hospitalización por cada período de beneficios. No hay límite a la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días por una estadía en el hospital. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida. Estos son días "adicionales" que cubrimos. Si su estadía en el hospital es de más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, la cobertura de su hospitalización estará limitada a 90 días. Usted no paga nada por estadía Visitas de terapias grupales ambulatorias: Usted no paga nada Visitas de terapias individual ambulatorias: Usted no paga nada Hospitalización Parcial: Usted no paga nada Cuidado de Urgencia Usted no paga nada $25 copago por cobertura Mundial para emergencia está sujeto a reembolso de acuerdo a tarifa de PR. Diálisis Renal Usted no paga nada Servicios incluyen diálisis y educación para el tratamiento de enfermedades renales cubiertos por Medicare y adiestramiento en auto-diálisis para el asegurado y el cuidador. Equipo Médico Duradero (silla de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Usted no paga nada 8 Triple- S Advantage- ELA Royal - Rubí (HMO)

10 Medicina Alternativa $15 copago Máximo de seis (6) visitas cada año. Pruebas Diagnósticas, Rayos X, Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiología 1 Servicios Diagnósticos de Radiología (tales como MRIs, CT scans): Usted no paga nada Procedimientos y Pruebas diagnósticas: Usted no paga nada Servicios de Laboratorio: Usted no paga nada Rayos-X Ambulatorios: Usted no paga nada Servicios Radiológicos Terapéuticos (como la radioterapia para el cáncer): Usted no paga nada Servicio Ambulatorio para el Abuso de Sustancias Visitas de terapia grupal: Usted no paga nada Visitas de terapia individual: Usted no paga nada Servicios de Rehabilitación Ambulatoria 1 Servicio de rehabilitación cardiaca (corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día 36 sesiones de hasta 36 semanas): Usted no paga nada Visitas para Terapia Ocupacional: : Usted no paga nada Visita para Terapia física y del habla: Usted no paga nada Servicios de Audición Examen para diagnosticar y tratar la audición y problemas de equilibrio: Usted no paga nada Examen rutinario de audición (hasta 1 cada año): Usted no paga nada Evaluación/Ajuste de prótesis auditiva (hasta 1 por 9 Triple- S Advantage- ELA Royal - Rubí (HMO)

11 cada año): Usted no paga nada Aparatos auditivos: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $400 cada 2 años para aparatos auditivos Servicios de Quiropráctico 1 Manipulación de la espina dorsal para corregir una subluxación (cuando uno o más de los huesos de su espina dorsal esta fuera de posición): Usted no paga nada Visitas de Rutina al Quiropráctico (hasta 15 cada año): Usted no paga nada Servicios de Visión Examen para diagnosticar, tratar enfermedades y condiciones del ojo (incluye el examen anual del glaucoma): Usted no paga nada Examen de la vista rutinario (hasta 1 cada año): Usted no paga nada Espejuelos (monturas y lente), o lentes de contacto, o montura de espejuelos, o lentes de espejuelos (hasta 1 cada año): Usted no paga nada Los espejuelos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $300 cada dos (2) años para espejuelos o lentes de contacto. Servicios Dentales 1 Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con el cuidado, el tratamiento, el relleno, extracción o remplazo de dientes): Usted no paga nada 10 Triple- S Advantage- ELA Royal - Rubí (HMO) Servicios Dentales: Usted no paga nada por: Limpieza (hasta 1 cada seis meses)

12 Rayos-X dentales Tratamiento de Fluoruro (hasta 1 cada seis meses) Examen oral (hasta 1 cada seis meses) Servicios dentales comprensivos: Usted no paga nada. Servicios incluyen: Endodoncia Prostodoncia Removible Cirugía oral y maxilofacial Restaurativa Periodoncia Servicios Adicionales Cubierta Máxima de Servicios Dentales Comprensivos: $750 por año. Requiere Preautorización para servicios compresivos. Servicios y Suplidos para la Diabetes Suplidos para monitoreo de diabetes: Usted no paga nada Adiestramiento para auto-control de Diabetes: Usted no paga nada Zapatos terapéuticos o plantillas: Usted no paga nada Transportación 1 Usted no paga nada $0 copago por hasta 1 viaje de ida y vuelta al año a una localidad aprobada por el plan. Hasta un máximo de $40. Visitas a Oficina de los Médico Visitas al médico de cuidado primario: Usted no paga nada Visitas al especialista: Usted no paga nada 11 Triple- S Advantage- ELA Royal - Rubí (HMO)

13 Cuidado Preventivo Usted no paga nada Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, que incluyen: Cernimiento para Aneurisma Aórtico Abdominal Consejería para reducir el mal uso del alcohol Densitometría Ósea Cernimiento para Cáncer del seno (mamografía) Enfermedad Cardiovascular (terapia conductual) Cernimiento Cardiovascular Cernimiento de Cáncer Cervical y Vaginal Colonoscopia Cernimiento para Cáncer Colorectal Evaluación de la Depresión Cernimiento para Diabetes Prueba de sangre oculta en heces Sigmoidoscopia Flexible Cernimiento para VIH Servicios de terapia nutricional medica Evaluación y consejería para la obesidad Cernimiento para cáncer de la Próstata (PSA) Consejería y cernimiento de Infecciones de transmisión sexual Consejería para cesar en uso del Tabaco (consejería para personas sin signos de enfermedades relacionada con el tabaco) Vacunas, incluyen vacunas contra la gripe, Vacunas contra la Hepatitis B, vacuna contra el neumococos Bienvenido a Medicare" visita preventiva (una sola vez) Visita anual de Bienestar Cualquiera de los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año de contrato serán cubiertos. Teleconsulta línea de enfermería para consultas de salud, disponible las 24 horas, los 7 días de la semana Membresía a Gimnasios, limitado a $25 por mes y usted debe solicitar recibo por la cantidad para que sea reembolsable 12 Triple- S Advantage- ELA Royal - Rubí (HMO)

14 Hospicio Usted no paga nada por el cuidado de hospicio en un hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y asistencia al cuidador. Cuidado Hospitalario Hospitalización Los copagos de hospital y centros de enfermería diestra (SNF) se basan en períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día que usted es admitido como paciente interno y termina cuando usted no ha recibido ninguna atención hospitalaria (o cuidado especializado en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si usted va a un hospital o un centro de enfermería diestra después de un período de beneficios que ha terminado, comenzará un nuevo período de beneficios. Usted debe pagar el deducible de hospitalización por cada período de beneficios. No hay límite a la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para una estadía en el hospital. Usted no paga nada Hospitalización de Salud Mental Para el cuidado de la salud mental para pacientes internados, vea la sección "Cuidado de la Salud Mental" de este folleto. Facilidad de Enfermería Diestra (SNF) 1 Nuestro plan cubre hasta 100 días en Centro de Enfermería Diestra. Usted no paga nada 3 días de hospitalización previo admisión de Centro de Enfermería Diestra (SNF) requerida 13 Triple- S Advantage- ELA Royal - Rubí (HMO)

15 Beneficio de Medicamentos Recetados Cuánto tengo que pagar? Para los medicamentos de la Parte B como la quimioterapia 1 : Usted no paga nada Otros medicamentos de la Parte B 1 : Usted no paga nada Cobertura inicial Usted paga lo siguiente hasta que el costo total anual de medicamentos alcance $ 3,310. Los costos totales anuales de medicamentos son el total de costos pagados en medicamentos por usted y por el plan de la Parte D. Usted puede obtener sus medicamentos en la Red Farmacias al detal y Farmacias de venta por correo. Costo compartido preferido al detal Nivel Suministro de 1-mes Suministro de 3-meses Nivel 1 (Genérico Preferido) Nivel 2 (Genérico No Preferido) Nivel 3 (Marca Preferida) Nivel 4 (Marca- No Preferida) $2 copago $4 copago $5 copago $10 copago $15 copago $30 copago $25 copago $50 copago Nivel 5 (Medicamento Especializado) 25% del costo 25% del costo 14 Triple- S Advantage- ELA Royal - Rubí (HMO)

16 Costo compartido estándar al detal Nivel Suministro de 1-mes Suministro de 3-meses Nivel 1 (Genérico Preferido) Nivel 2 (Genérico No Preferido) Nivel 3 (Marca Preferida) Nivel 4 (Marca- No Preferida) $5 copago $10 copago $10 copago $20 copago $30 copago $60 copago $50 copago $100 copago Nivel 5 (Medicamento Especializado) 25% del costo 25% del costo Costo compartido estándar de pedido por correo Nivel Suministro de 3-meses Nivel 1 (Genérico Preferido) Nivel 2 (Genérico No Preferido) Nivel 3 (Marca Preferida) Nivel 4 (Marca-No Preferida) Nivel 5 (Medicamento Especializado) $4 copago $10 copago $30 copago $50 copago 25% del costo Si usted reside en un centro de cuidado a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia al detal. Usted puede obtener los medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero podría pagar más de lo que paga en una farmacia dentro de la red. 15 Triple- S Advantage- ELA Royal - Rubí (HMO)

17 Cubierta en la Brecha La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un periodo sin cobertura (también conocido como Brecha de Cubierta ) Esto significa que hay un cambio temporero en lo que usted pagará por sus medicamentos. La brecha de la cobertura comienza después de que el costo del medicamento anual total (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcance $3,310. Después de usted entrar en la Brecha de Cobertura, usted paga 45% del costo del plan para medicamentos cubiertos de marca y 58% del costo del plan para medicamentos genéricos cubiertos hasta el costo total de $4,850, que es el fin de la Brecha de cubierta. No todo el mundo va a entrar en la brecha de cubierta. Cobertura Catastrófica Después que el gasto de medicamento anual de su bolsillo (incluyendo medicamentos adquiridos a través de su farmacia al detal y a través de pedidos por correo) alcance 4,850, usted paga el mayor de: 5% del costo, o $2.95 copago por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $7.40 para todos los demás medicamentos. 16 Triple- S Advantage- ELA Royal - Rubí (HMO)