CLASE DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR ANA MARIA HIGUITA-CIRUJANA GENERAL UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE PEREIRA

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1 CLASE DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR ANA MARIA HIGUITA-CIRUJANA GENERAL UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE PEREIRA Fisiopatología Los divertículos son pequeñas herniaciones de la mucosa que se protruyen a través de las capas intestinales y el musculo liso a través de los orificios naturales creados por los vasos rectos de la pared del colon. Pueden ocurrir en cualquier parte del tracto gastrointestinal pero generalmente se dan en el colon. El colon sigmoides tiene mayor presión intraluminal y es el más comúnmente afectado. La diverticulosis se define como una condición donde se tienen divertículos no inflamados. La causa de la diverculosis no es clara, pero puede aparecer asociada a dieta baja en fibra, constipación y obesidad. La diverticulitis se define como una inflamación de uno o más divertículos. La materia fecal o alimentos no digeridos se pueden impactar en el divertículo ocasionando obstrucción. Esta obstrucción produce distensión y esto lleva a secreción mucosa y sobrecrecimiento bacteriano. El compromiso vascular hace que luego se presente una microperforación o macroperforación. La presentación generalmente es leve cuando la grasa pericólica y el mesenterio envuelven una perforación pequeña. Sin embargo las grandes perforaciones y la enfermedad más extensa pueden llevar a la formación de abscesos y ocasionalmente ruptura intestinal o peritonitis. La formación de fistulas es una complicación, que puede comprometer órganos adyacentes y la piel, especialmente en presencia de un absceso. En hombres, las fistulas colovesicales son más comunes. En mujeres, el útero se interpone entre la vejiga y el colon, pero se presenta luego de la histerectomía; pueden formarse las fistulas colocutáneas o colovaginales pero son raras. Los ataques recurrentes de la diverticulitis puede llevar a la formación de ulceras y obstrucción de la luz colónica. Epidemiología Frecuencia Estados Unidos La diverticulosis asintomática es común. La incidencia aumenta con la edad, menos del 5% antes de los 40 años y más del 65% a los 85 años. La diverticulitis es más común en pacientes con mayor número de divertículos, el 15-20% de las diverticulosis desarrollan diverticulitis. Internacional La diverticulosis es más frecuente en países occidentales y sociedades industrializadas. La razón es poco clara pero puede ser el estilo de vida y la dieta. Mortalidad/Morbilidad La diverticulosis, el 80-85% permanece asintomática. El 5% desarrollan diverticulitis; 15-25% de esas diverticulitis desarrollan complicaciones luego de la cirugía (abscesos, ruptura intestinal, peritonitis, y formación de fistulas). La diverticulitis puede ser más severa en

2 pacientes inmunocomprometidos, con comorbilidades severas o que toman antiinflamatorios. Los pacientes con diverticulitis con manejo conservador tienen recurrencia del 20-35%. La tasa de recurrencia luego de la cirugía es del 1-3%. Raza La genética tiene un papel en la enfermedad diverticular, como los factores de la dieta. Los divertículos del colon izquierdo predominan en Estado Unidos. Los asiáticos tienen predominio de divertículos del colon derecho. Sexo La prevalencia es similar en hombre y mujeres. Edad La enfermedad diverticular aumenta su incidencia con la edad, con una prevalencia mayor del 65% en mayores de 85 años. El promedio de edad de presentación de la diverticulitis es 60 años. Historia clínica La presentación clínica depende de la localización del divertículo afectado, la severidad del proceso inflamatorio y la presencia de complicaciones. El dolor en el cuadrante inferior izquierdo es el síntoma más común y se presenta en el 70% de los pacientes. El dolor es cólico y se asocia a cambios del hábito intestinal. Otros síntomas incluyen nauseas y emesis, constipación, diarrea, flatulencia y distensión abdominal. Los síntomas de la diverticulitis leve se pueden confundir con el síndrome de intestino irritable. Una microperforación, cubierta por las estructuras adyacentes puede no presentarse con signos sistémicos o infección. La enfermedad puede progresar a enfermedad localizada en plastrón peridiverticular y absceso. Los signos sistémicos de infección se pueden desarrollar. Los síntomas pueden simular cualquier condición clínica abdominal. La diverticulitis en el colon derecho o en el sigmoides redundante puede simular una apendicitis aguda. La diverticulitis en el colon transverso puede simular una ulcera péptica, pancreatitis o colecistitis. El compromiso retroperitoneal puede simular una enfermedad renal. En mujeres, el dolor en el cuadrante inferior puede ser difícil distinguir de un proceso ginecológico. La diverticulitis severa se puede acompañar con anorexia, nauseas, y emesis. Alteración del hábito intestinal, especialmente constipación. Un pequeño porcentaje de pacientes tiene síntomas urinarios, como disuria, urgencia miccional, y aumento de frecuencia, debido a la inflamación de las estructuras adyacentes del tracto urinario. La macroperforación con salida de contenido colónico puede ocasionar dolor abdominal generalizado y peritonitis. El dolor en miembro inferior puede asociarse a un absceso y enfisema de la extremidad por perforación retroperitoneal. Examen físico La diverticulitis se puede presentar de diferentes formas dependiendo de la severidad y la presencia de complicaciones. Una diverticulitis simple presenta dolor abdominal en el área afectada y fiebre. El dolor en el cuadrante inferior izquierdo es el síntoma más común ya que los divertículos son más comunes en el colon sigmoides.

3 En la diverticulitis complicada con formación de absceso puede tener una masa palpable. El 20% de los casos la masa puede ser abdominal, pelvis o rectal. La peritonitis debido a la perforación libre presenta también defensa abdominal generalizada con signos de rebote. El abdomen puede estar distendido y a la percusión timpánico. Los sonidos intestinales pueden estar disminuidos o ausentes. Los pacientes ancianos o algunos que toman corticoesteroides pueden tener examen físico normal o con pocos hallazgos en presencia de diverticulitis severa. Estos pacientes deben tener alto índice de sospecha. Si se forma una fistula, los hallazgos dependen del tipo de fistula. La colovesical puede presentar síntomas urinarios, como dolor suprapúbico, en flanco o costovertebral. La fecaluria puede ser observada. En mujeres con fistulas colovaginales puede presentar secreciones purulentas o fecaloides por vagina. Diagnostico diferencial Apendicitis Cólico Biliar Enfermedad biliar Colangitis Colecistitis Isquemia mesentérica Obstrucción colónica Constipación Ulcera duodenal Ulcera gástrica Gastritis aguda Gastroenteritis Dolor ginecológico Enfermedad inflamatoria intestinal Perforación intestinal Sepsis intraabdominal Síndrome de intestino irritable Absceso hepático Nefrolitiasis Quiste de ovario Pancreatitis Enfermedad pélvica inflamatoria Pielonefritis Infección urinaria Estudios de Laboratorio El diagnostico de diverticulitis aguda puede ser realizado basándose en la historia clínica y el examen físico. Los exámenes de laboratorio pueden ayudar cuando el diagnostico no es claro. Un hemograma puede mostrar leucocitosis y desviación a la izquierda, que indica infección. El 20-40% de los pacientes tienen CH normal, por ejemplo en ancianos, inmunocomprometidos o con enfermedad menos severa. El nivel de hemoglobina es importante cuando hay hematoquecia.

4 Los electrolitos se evalúan si el paciente tiene diarrea o vomito. La función renal se debe evaluar en caso de administración de contraste intravenoso. Función hepática y lipasa para excluir otras causas de dolor abdominal. Parcial de orina si hay sospecha de fistula colovesical. Sin embargo la inflamación e infección por la diverticulitis adyacente a los ureteres puede ocurrir, por lo que se debe realizar urocultivo para descartar piuria estéril vs infección polimicrobiana de la fistula. Hemocultivos antes de la administración del antibiótico empírico en pacientes con enfermedad severa o complicada. Prueba de embarazo en mujeres de edad fértil. Estudios de imágenes El diagnostico puede ser realizado clínicamente pero la TAC abdominal se considera el mejor método diagnostico para confirmar la diverticulitis. La TAC abdominal se prefiere sobre los exámenes intraluminales (colon por enema), ya que la inflamación es extraluminal. La TAC evalúa la severidad, presencia de complicaciones, y estado clínico. La sensibilidad y especificidad es mayor al 97%. Los hallazgos son: aumento de la grasa pericólica debido a inflamación, divertículos colónicos, engrosamiento de la pared intestinal, masas inflamatorias de tejidos blandos, plastrón y abscesos. Peritonitis, fistulas y obstrucción también pueden ser observadas. Además puede ser guía de drenajes percutáneos. La ecografía es ocasionalmente útil en el diagnostico de la diverticulitis aguda. Es barata, no invasiva y con adecuada disponibilidad. Puede ser usada si no hay disponibilidad de la TAC abdominal. El colon por enema no es de elección durante el episodio agudo de dolor y debe ser considerada en casos de diverticulitis leve a moderada no complicada, y existe duda diagnostica. Utilizar medio de contraste hidrosoluble, ya que la fuga de bario al peritoneo puede ser catastrófico. El colon por enema puede ser una opción cuando la TAC no diferencia entre la diverticulitis y el carcinoma de colon. Sensibilidad 82% y especificidad 81%. La radiografía de abdomen no es útil en el marco diagnostico de la diverticulitis. Sin embargo puede demostrar obstrucción, masa pélvica, o íleo. Si hay neumoperitoneo es indicativo de perforación intestinal. Gas en vena porta y niveles hidroaéreos extraluminales indican diverticulitis complicada. Gamagrafía de glóbulos rojos marcados con tecnecio-99m ( 99m Tc) se realiza para localizar el sitio del sangrado activo del tracto gastrointestinal y puede ser útil para evaluar el sangrado por enfermedad diverticular. Tiene un papel limitado en la evaluación de la diverticulitis. La angiografía puede demostrar sangrado diverticular. En la mitad de los casos de sangrado digestivo bajo, la causa es la diverticulosis colónica, aunque la mayoría de los divertículos son en el colon izquierdo, el sangrado usualmente se origina en el colon derecho. La embolización o infusión intra-arterial de vasopresina puede ser el tratamiento para el sangrado gastrointestinal. Procedimientos La endoscopia no se recomienda el episodio agudo de la enfermedad por el riesgo de empeoramiento de la diverticulitis o perforación intestinal. Luego de aliviarse la

5 diverticulitis, la colonoscopia puede ser usada para evaluar la extensión de la diverticulosis o descartar proceso maligno de la estenosis postinflamatoria benigna. Estadificación Varias estadificaciones se han propuesto basándose en la clínica, imágenes o presencia de complicaciones. La más simple es clasificarla como diverticulosis asintomática, diverticulitis no complicada y diverticulitis complicada. La clasificación de Hinchey se utiliza para cuando la diverticulitis es complicada: Enfermedad estado I absceso mesentérico o pericólico pequeño Enfermedad estado II absceso grande, limitado a la pelvis Enfermedad estado III diverticulitis perforada que causa peritonitis purulenta generalizada Enfermedad estado IV- Ruptura de divertículo a la cavidad peritoneal con contaminación fecal y peritonitis fecal generalizada Cuidados médicos El manejo de la diverticulitis depende de si esta complicada o no. La diverticulitis no complicada tiene buena respuesta con el manejo conservador en el % de los pacientes. La diverticulitis aguda es más severa en ancianos e inmunocomprometidos o con condiciones comórbidas que lo debilitan como diabetes y falla renal. Los pacientes con diverticulitis leve, estadio I, puede ser manejado con dieta líquida clara y antibiótico oral de amplio espectro de 7-10 días, que cubra anaerobios, como el Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus y Clostridium, así como aerobios como, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Streptococcus, y Enterobacter. El uso de un solo antibiótico o múltiples son igualmente efectivos, el paciente debe mejorar en las primeras horas. Ciprofloxacina o trimetropin sulfa y metronidazol. Monoterapia con Moxifloxacina o amoxicilina/ ácido clavulónico. El paciente puede pasar de dieta líquida clara a blanda según la mejoría clínica a los 2 o 3 días de inicio del tratamiento. La hospitalización es requerida cuando hay evidencia de diverticulitis severa, como signos sistémicos de infección o peritonitis. Los pacientes que no toleran la vía oral o falla el manejo medico (fiebre persistente o en aumento, dolor o leucocitosis luego de 2-3 días de tratamiento), inmunocomprometidos o con comorbilidades que pueden requerir hospitalización. El dolor puede ser severo y necesitar analgesia parenteral. Reposo intestinal e hidratación intravenosa. Antibióticos de amplio espectro luego de hemocultivos. Monoterapia con antibióticos que inhiben la betalactamasa o carbapenems de amplio espectro, son útiles en pacientes con enfermedad moderada, tales antibióticos incluyen: piperacilina/tazobactam, ampicilina/sulbactam, ticarcilina /acido clavulanico, imipenem, o meropenem. Tratamiento con múltiples antibióticos es una opción apropiada y puede consistir en metronidazol y cefalosporina de 3 generación o fluoroquinolona. Tales antibióticos son: ceftriaxona, cefotaxime, ciprofloxacina, o levofloxacina. Antes la gentamicina se recomendaba pero para evitar el riesgo de nefrotoxicidad del aminoglucósido se reemplazo por la cefalosporina de 3 generación o una fluoroquinolona.

6 Cuando hay alergia a la penicilina, la tigeciclina es una buena opción como monoterapia. Para pacientes inmunocomprometidos, se prefiere el imipenem o meropenem sobre el ertapenem para cubrir enterococos y pseudomona. El manejo del dolor, la morfina es aceptable y preferible sobre la meperidina, por los efectos adversos. El uso de aines y esteroides se ha asociado con riesgo de perforación colónica y deben evitarse en lo posible. o En los primeros 2-3 días de hospitalización, la fiebre, el dolor y la leucocitosis deben resolverse. Iniciar dieta clara y avanzarla, si tolera. Si el paciente tolera la vía oral y está clínicamente estable, puede ser dado de alta y completar 7 a 10 días de antibiótico oral. o Si hay fiebre y leucocitosis luego de 2-3 días de tratamiento o los examenes demuestran empeoramiento o se encuentran nuevos signos peritoneales, se debe repetir la tac abdominal para evaluar presencia de abscesos o alguna complicación. o Si se encuentra un absceso peridiverticular mayor de 4 cm (Hinchey II), se indica drenaje percutáneo. Esto lleva a mejoría del dolor, fiebre y leucocitosis en menos de 72 horas. o Para los abscesos de cavidades con contenido de material fecal o cuando hay perforación, se requiere cirugía. Una vez el episodio aguda se resuelva, el paciente puede avanzar la dieta y mantener ingesta rica en fibra. La colonoscopia o el colon por enema se puede realizar 2 a 3 semanas luego de la recuperación para excluir otros diagnósticos, como cáncer, isquemia y enfermedad intestinal inflamatoria. Tratamiento quirúrgico Cerca del 15-25% de los pacientes se presentan en el primer episodio con diverticulitis aguda complicada y requiere cirugía. Con una mortalidad del 18%. Las indicaciones de cirugía en el estadio Hinchey III o IV son: o Perforación con aire libre con peritonitis fecal o Peritonitis supurativa secundaria a absceso roto o Sepsis no controlada o Absceso abdominal o pélvico (a menos que puede ser drenado por TAC) o Fistula o Obstrucción Intestinal o Falla en manejo medico o Inmunocomprometidos Episodios recurrentes de diverticulitis aguda, puede recomendarse cirugía electiva en el paciente que tiene 2 o más episodios de diverticulitis que han sido manejados medicamente con éxito. Antibiótico profiláctico en todos los pacientes antes de cirugía (imipenem/cilastin o piperacilina/tazobactam) o (ampicilina, gentamicina, y metronidazol). Una cirugía en dos etapas es el procedimiento más común en cirugía de urgencia, en caso de peritonitis fecal o en la mayoría de la peritonitis purulenta. Se realice una colostomía tipo Hartmann y en 3 meses un Segundo procedimiento para realizar la continuidad intestinal, aunque en algunos pacientes por dificultad técnica no es posible.

7 Una alternativa es la resección del colon enfermo y realizar anastomosis primaria, y dejar un estoma proximal de protección, ya sea una colostomía o ileostomía. El segundo procedimiento seria realiza el cierre del estoma. Esto se puede realizar cuando hay una contraindicación relativa de la anastomosis primaria pero no hay peritonitis y el intestino no esta edematizado. La ventaja consiste en evitar la dificultad técnica para el cierre de colostomía Hartmann en el segundo procedimiento. En un estudio de Fleming y Gillen, de 76 pacientes a los que se les cerró la colostomía tipo Hartmann, 18 de ellos (25%) tuvieron complicaciones. Los factores de riesgo que identificaron fueron el cigarrillo, los bajos niveles de albumina y tiempo prolongado entre el Hartmann y el cierre. La decisión para realizar una cirugía electiva debe considerar la edad, la condición medica, la frecuencia y severidad de los episodios de diverticulitis y la presencia de algún síntoma persistente luego del episodio agudo. Otras indicaciones para colectomía electiva incluyen la imposibilidad de descartar el carcinoma luego del episodio de diverticulitis complicada tratada medicamente o luego del absceso diverticular drenado en forma percutánea. Luego de un episodio agudo, un tercio de los pacientes presentan un segundo episodio. Luego del segundo episodio, un tercio pueden desarrollar el tercero. Una cirugía en un tiempo con resección y anastomosis primaria es a menudo posible en cirugía si la enfermedad está localizada. El intestino debe estar bien vascularizado, no edematizado, libre de tensión. No deben removerse todos los divertículos del colon. La cirugía en 3 etapas esta poco indicada por la alta morbilidad y mortalidad y solo se considera en situaciones críticas en la que la resección no puede ser realizada o La cirugía inicial es drenaje del segmento enfermo y colostomía proximal sin resección. La segunda cirugía es a las 2-8 semanas donde se reseca y se realiza una anastomosis primaria. Una tercera cirugía a las 2-4 semanas para el cierre del estoma. El aumento de la experiencia en laparoscopia hace que haya ventajas como menos dolor, menos cicatrices y recuperación mas corta. No hay diferencias en las complicaciones tempranas o tardías, los costos y resultados, con la cirugía abierta. Este abordaje se puede utilizar en pacientes luego de la resolución del episodio agudo de la diverticulitis y en estadios I o II. Consideraciones especiales en algunas formas de diverticulitis complicada. Para la peritonitis difusa, iniciar antibiótico empírico simple como imipenem/cilastatina o piperacilina/tazobactam o múltiple con ampicilina, gentamicina, y metronidazol. La obstrucción necesita diferenciarse del carcinoma, y si la biopsia es negativa, debe resecarse para excluir el diagnostico. Los abscesos sin peritonitis pueden ser drenados en forma percutánea que usualmente se realiza por pared abdominal anterior, pero puede ser también transglutea o a través del recto o vagina, dependiendo de la localización. Las fistulas no cierran espontáneamente, pero pueden ser manejados con cirugía electiva en una etapa en la mayoría de los casos. Cuidados posteriores del paciente

8 Luego de la recuperación de la diverticulitis aguda al paciente debe examinársele el colon para descartar malignidad. Los estudios incluyen colonoscopia, colon por enema y colonoscopia virtual. Realizar biopsia en lesiones sospechosas o estenosis durante la colonoscopia. La colonoscopia virtual combina insuflación del colon con una tomografía computarizada en una imagen tridimensional. No está ampliamente disponible y no puede tomar muestra de lesión sospechosa. Complicaciones Absceso Fistula Intestinal Perforación Intestinal Obstrucción Intestinal Peritonitis Sepsis y shock séptico Sangrado Diverticular (mas común en diverticulosis que en diverticulitis) Pronostico El pronóstico depende de la severidad de la enfermedad, la presencia de complicaciones, y alguna comorbilidad médica. Los pacientes jóvenes con diverticulitis pueden tener enfermedad más severa, posiblemente debido al retardo en el diagnostico y tratamiento.